感染

日常生活中，當自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時，人們常常會到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會要求醫(yī)生或藥店的服務(wù)人員開點高級的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級（越貴），抗感染的效果越好呢？有時會遇到明明是細菌感染但使用了抗菌藥物治療無效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問，需要大家了解細菌的耐藥知識。細菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細菌的天然耐藥譜對合理選擇經(jīng)驗治療（沒有獲得藥敏報告之前的治療）的藥物具有重要價值。今天就來扒一扒臨床上常見細菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對抗菌藥物耐藥性，反映一個種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點：天然耐藥發(fā)生在同一種細菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預(yù)測的，例如肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥。因此，對細菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進行藥敏試驗。如果進行試驗，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應(yīng)報告耐藥。二、常見細菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥

降鈣素原（PCT）是目前臨床工作中經(jīng)常監(jiān)測的指標，有較好的參考價值。從輕到重，為了便于記憶，大致可以分五個等級水平（單位:ng/ml或者ug/L）。第一級水平，小于0.05的水平：提示基本上沒有細菌感染的健康人；第二級水平，大于等于0.05小于0.5的水平：提示輕度局部感染或者細菌感染早期或者病毒感染；第三級水平，大于等于0.5小于2的水平：提示可能為全身細菌感染（較輕的膿毒癥）；?第四級水平，大于等于2小于10的水平：提示為較重的全身細菌感染（較重的膿毒癥）；?第五級水平，大于等于10的水平：提示為嚴重的全身細菌感染（嚴重的膿毒癥）或者是膿毒性休克；

哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強作用，++：較強作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數(shù)時，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。

嗜麥芽窄食單胞菌的特點：嗜麥芽窄食單胞菌是一種需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一；嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗菌素天然耐藥（固有耐藥）；嗜麥芽窄食單胞菌是多重耐藥菌，對青霉素、頭孢菌素（頭孢他定除外）、氨基糖甙類基本耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素耐藥率最低；嗜麥芽窄食單胞菌可能敏感的抗菌素如下：頭孢他定、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、氯霉素、替卡西林/克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑等。

感染性標志物包括白細胞計數(shù)及分類（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、前蛋白酶（P-SEP）等。這些標志物的出現(xiàn)大大提高了感染性疾病的診斷與治療。那么，如何更好地運用它們呢？熟知每一個項目的來源、去路、生理作用與病理意義便顯得尤為重要，也是將項目得到最佳應(yīng)用的關(guān)鍵。本文將介紹CRP的相關(guān)知識，內(nèi)容僅供參考。1.?C反應(yīng)蛋白（CRP）概述1.1C反應(yīng)蛋白的特性：C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，主要由肝細胞中白細胞介素6（IL-6）誘導(dǎo)生成，在健康人血清中CRP濃度很低，一般<5mg/L，在炎癥開始后，體內(nèi)CRP合成在4-6小時內(nèi)迅速增加，24-48小時達高峰，經(jīng)合理治療后，3-7天迅速降至正常，且此變化不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。1.2C反應(yīng)蛋白的作用：C反應(yīng)蛋白可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護作用。C反應(yīng)蛋白為非特異性炎癥標志物，具體情況還需要結(jié)合個體的病史、癥狀、其他檢查結(jié)果等來綜合判斷。1.3C反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用：①應(yīng)用于急慢性炎癥性疾病，評估疾病活動性：如感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等患者體內(nèi)，CRP水平往往表現(xiàn)為非特異性升高，且其升高水平與炎癥發(fā)展程度呈正相關(guān)。CRP為10-50mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示較嚴重的疾病，它的嚴重程度在必要時需靜脈注射。CRP>100mg/L表示嚴重的疾病過程，并且常表示細菌感染的存在。②鑒別細菌性感染和病毒性感染：細菌性感染時，CRP水平明顯升高，革蘭陰性菌感染，可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達500mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型時CRP在100mg/L左右。CRP＜10mg/L基本可排除細菌感染。病毒性感染時，CRP不升高或輕度升高。③應(yīng)用于用藥療程的參考：若感染者血清CRP數(shù)值較用藥前明顯下降，表明當前抗感染治療有效，且CRP數(shù)值可為評估抗感染療程提供參考?？筛鶕?jù)CRP水平變化來決定抗炎藥物的劑量，在CRP下降至正常時，中斷抗菌素治療。④心血管疾病危險因子：CRP有促進動脈粥樣硬化、血液凝滯、斑塊形成的作用，且心血管疾病的病理過程包括白細胞侵入和血管內(nèi)壁炎癥。超敏CRP（hs-CRP）可作為危險因子用于評估冠心病和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險。hs-CRP升高者發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發(fā)生心肌梗死的概率是正常者的3倍。在心血管中疼痛開始數(shù)小時內(nèi)，CRP開始升高，3-4天達高峰，在CK-MB回到正常后7-10天也降至正常。⑤在組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷中：病毒、細菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，在組織損傷的急性期，CRP作為一種非特異性標志物顯著升高，術(shù)后病人CRP若在5-7天仍持續(xù)高水平者，提示可能術(shù)后并發(fā)感染或血栓栓塞。⑥在自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中的應(yīng)用：RA的發(fā)病與巨噬、肥大細胞活化后誘導(dǎo)IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）以及CRP產(chǎn)生、釋放有關(guān)。RA患者CRP數(shù)值變化趨勢對評估其藥物治療反應(yīng)、病情進展等具有意義。⑦在惡性腫瘤中的應(yīng)用：惡性腫瘤活動期患者CRP會升高。因此，惡性腫瘤患者常規(guī)隨訪CRP可輔助評估其病情進展與否。⑧評估胰腺炎的嚴重程度：當CRP<110mg/L時發(fā)生壞死性胰腺炎的概率較低。當CRP>250mg/L時，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。⑨監(jiān)測器官移植排異反應(yīng)：器官移植后3天內(nèi)，CRP水平升高，隨后開始下降，若其濃度不降低，則提示存在早期排異反應(yīng)。⑩其他：CRP還能反映人群的健康狀況，超重、肥胖人群、吸煙者CRP水平較普通人群高。2.?超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）概述：2.1超敏C反應(yīng)蛋白特性：超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）檢測是指實驗室采用了超敏感檢測技術(shù)，準確地檢測極低濃度的C反應(yīng)蛋白，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標。所謂超敏主要是在10mg/L以下低濃度時的檢測方法敏感性高。2.2超敏C反應(yīng)蛋白的應(yīng)用：①用于心血管疾病危險性評估：hs-CRP<1.0mg/L為低危險度；hs-CRP在1.0-3.0mg/L之間為中危險度；hs-CRP>3.0mg/L為高危險度；hs-CRP>10.0mg/L，考慮可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制后重新采集標本檢測。②hs-CRP在糖尿病中的應(yīng)用：hs-CRP水平越高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險就越高，hs-CRP≥3mg/L的人群患糖尿病的可能性是hs-CRP<1mg/L人群的3倍左右，hs-CRP水平降低有利于糖尿病患者腎臟功能的預(yù)后。③hs-CRP在新生兒中的應(yīng)用：由于新生兒免疫系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不完善，在受到感染或嚴重感染后，有時病情發(fā)展很快，而產(chǎn)生的CRP水平很低。而此時hs-CRP就能測出這種微小變化，在新生兒細菌感染性疾病診斷中有意義。④還可用于診斷早期骨關(guān)節(jié)病：正常參考范圍<5mg/L3.?超敏C反應(yīng)蛋白、普通C反應(yīng)蛋白和全量程C反應(yīng)蛋白的解析3.1三者特性：普通CRP、超敏CRP及全量程CRP?在化學(xué)本質(zhì)上為同一種蛋白即C反應(yīng)蛋白，但在檢測方法、檢測范圍以及臨床意義等方面并不相同。3.2超敏C反應(yīng)蛋白：hs-CRP是非特異性炎癥指標，用于評估心血管疾病風(fēng)險時，應(yīng)在患者處于代謝穩(wěn)定且無炎癥、感染或創(chuàng)傷情況下進行測定。hs-CRP表達受年齡、肥胖和吸煙等因素影響需注意甄別。0.1-10mg/L范圍內(nèi)CRP微量快速增高與心血管疾病具有較好的相關(guān)性。3.3普通C反應(yīng)蛋白：普通CRP常為感染或炎癥相關(guān)的標志物，其數(shù)值對臨床評估感染病原體、患者病情嚴重程度，鑒別感染或非感染疾病等具有重要價值。3.4全量程C反應(yīng)蛋白：全量程CRP/全程CRP（WCRP）檢測是繼hs-CRP之后對CRP檢測的進一步優(yōu)化，同時包含了常規(guī)CRP和hs-CRP的檢測范圍，一次檢測可得到CRP和hsCRP兩個檢測結(jié)果，增加了CRP的臨床應(yīng)用價值。3.5檢測方法及原理：①CRP膠乳增強的免疫比濁法基本原理是將一定量的CRP抗體標記到一定粒徑大小的膠乳顆粒上制備成膠乳溶液，與待測標本混合后，標本中的CRP會和膠乳顆粒上的CRP抗體發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，膠乳顆粒凝集而形成一定的濁度，檢測濁度的變化從而用以判CRP濃度的方法。②常規(guī)CRP檢測是利用小乳膠顆粒+低反應(yīng)性抗體，hs-CRP檢測是采用大乳膠顆粒+高反應(yīng)性抗體。而WCRP則是同時運用兩種不同規(guī)格的乳膠顆粒和不同反應(yīng)性的抗體對待測標本中的CRP進行檢測，既能檢測高濃度的CRP（常規(guī)CRP），也能檢測低濃度的CRP（hs-CRP）。

感染性疾病指的是機體在遭遇細菌、真菌、病毒等病原微生物感染后，引起的一系列生理病理過程。感染可能會引起炎癥，當醫(yī)生懷疑人體存在感染性炎癥時，一般會檢查感染性炎癥指標。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白，各個醫(yī)院均可檢測。其分布廣泛，存在于血液、胸腔積液、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中，不能通過胎盤。正常人血清CRP含量<5mg/L。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標。當機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白。正常情況下人體內(nèi)含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。常于疾病初發(fā)的6-8h開始升高，24-48h達到高峰，升高幅度與感染或炎癥嚴重程度呈正相關(guān)。正是由于存在這種相關(guān)性，臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗生素治療細菌感染時，通常會監(jiān)測CRP的動態(tài)變化，相對其他臨床癥狀而言，CRP能夠及時發(fā)出警報和治療效果的判定。臨床意義：1.細菌感染時，血清CRP可呈中等至較高程度升高，革蘭陰性感染可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達500mg/L；革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的在100mg/L左右。?2.病毒感染時，CRP測定值多沒有明顯增高（除了一些嚴重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等），通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。3.抗感染治療過程中，動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效。CRP下降至正?？勺鳛橥Ｋ幍闹笜酥?。英國胸科協(xié)會制定的指南推薦[1]，監(jiān)測CRP水平是評價社區(qū)獲得性肺炎（CAP）治療成敗的有用指標。CRP≤100mg/L具有與CURB-65和肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評分類似的陰性預(yù)測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應(yīng)用血管活性藥物。因此，CRP水平低的CAP患者在門診治療是比較安全的。4.除了感染性疾病外，CRP在許多非感染性疾?。ㄈ缤鈧?、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾?。r也可顯著升高。血常規(guī)中指標和CRP綜合判定患者為細菌感染或病毒感染

C反應(yīng)蛋白(CRP)（正常值為0～10mg/L）特點：肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白之一，是敏感的炎癥指標。局限性：特異性不高。說明：某些病毒性感染如傳染性單核細胞增多癥、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高。CRP↑↑≈細菌性感染升高時期：感染后6～8h開始升高，24～48h達到高峰，半衰期約20h：當CRP為10～99mg/L時多提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L時多提示膿毒癥或侵襲性感染?！?00mg/L，強烈建議上抗生素。?降鈣素原（PCT）（健康成年人外周血中的PCT含量很低＜0.05ng/mL）老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/mL，最高可達0.1ng/mL。升高時期：感染后2～3h即可升高，6～24h達到峰值，半衰期約24h。特點：對嚴重細菌感染的早期診斷、判斷病情嚴重程度、預(yù)后、評價抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面都具有較高的臨床價值，但是某些非感染性疾病也可以引起其升高。一般情況下PCT的濃度與抗菌藥物的臨床應(yīng)用1.??????<0.1ng/mL,強烈不建議使用抗生素；2.??????0.1～0.25ng/mL，不建議使用抗生素；3.??????0.25-0.5ng/mL之間表示局部炎癥或局部感染，建議使用抗生素；4.??????0.5-2ng/mL提示存在細菌感染或膿毒癥可能，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，在排除其他原因引起PCT升高的情況下開始抗菌藥物治療，并可通過連續(xù)（2～3d）監(jiān)測PCT濃度變化，確定治療是否有效；如治療開始的前3d內(nèi)PCT值每日較前下降30%以上，則認為治療有效，繼續(xù)原抗菌藥物治療；如治療最初幾日PCT不下降，則提示治療失敗，應(yīng)結(jié)合臨床調(diào)整治療方案，同時可根據(jù)PCT監(jiān)測結(jié)果及臨床確定是否停用抗菌藥物，如果PCT水平較病初下降90%以上時，建議停用抗菌藥物。5.??????>2ng/mL表示嚴重膿毒癥或膿毒性休克；但是嚴重腎功能不全(肌酐清除率<25mL/min)的患者，建議使用0.5～1.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值；6.??????>10ng/mL表示感染性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。?但要注意，PCT的絕對值不是感染診斷的良好指標，除非在PCT值非常高的時候。但是，PCT的動態(tài)變化（升高）能夠更加準確的反應(yīng)感染的存在，因為其他因素（如創(chuàng)傷、手術(shù)等）是一次性的，PCT的升高通暢說明感染性因素的變化，PCT的動態(tài)升高更加準確地提示感染的存在。?PCT檢測結(jié)果指導(dǎo)成人下呼吸道感染臨床合理用藥非重癥的成人下呼吸道感染，考慮啟動抗菌藥物治療的PCT臨界值是0.25ng/mL，在動態(tài)檢測下，PCT<0.25ng/mL或從峰值下降80%且病情穩(wěn)定的情況下，建議停用抗菌藥物。重癥成人下呼吸道感染，考慮啟動抗菌藥物治療的PCT臨界值是0.5ng/ml。復(fù)測或動態(tài)監(jiān)測，PCT<0.5ng/ml或從峰值下降80%，建議抗菌藥物停藥。?PCT對判定膿毒癥預(yù)后及決定抗感染療程的意義動態(tài)監(jiān)測PCT有助于判斷膿毒癥患者的預(yù)后，經(jīng)過有效的抗感染治療，膿毒癥患者24h后循環(huán)中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相關(guān)，PCT水平持續(xù)增高或居高不下者提示預(yù)后不良。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整