肝損傷

膽囊炎為常見疾病，急性發(fā)作時可引起上腹痛等癥狀，但一般不會引起較重的肝損傷，但我們也遇到少數(shù)急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作引起嚴(yán)重肝損傷的情況。舉1例女，53歲，右上腹部疼痛伴腰背部脹痛2天入院，詢問病史，病人無服藥史，無飲酒史，無肝炎病史等。急癥CT查膽囊腫大伴片狀結(jié)石影（圖1）。入院后磁共振提示膽囊炎，膽囊結(jié)石（膽管無擴(kuò)張，直徑2.77mm）（圖2），血生化提示轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，尤其是ALT,GDH明顯增高（圖3），說明肝損傷嚴(yán)重，病人總膽汁酸正常，說明不存在膽道梗阻（雖然總膽紅素有升高，應(yīng)為病人肝損所致），不宜馬上手術(shù)，復(fù)查后仍有升高，再復(fù)查，ALT在500U/L以下后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊存在水腫，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步下降，順利出院。膽囊炎發(fā)作雖然一般不會引起嚴(yán)重肝損傷，但也會有少數(shù)病人會出現(xiàn)。所以，對每一個膽囊炎發(fā)作病人都要引起重視，不要用肝損的藥物，要查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)和防止病情加重。

抗腫瘤藥物，部分為引起肝損傷，藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)有暫時性的氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，也有導(dǎo)致死亡的暴發(fā)性肝衰竭（這個大家不用恐慌，發(fā)生率極低）。轉(zhuǎn)氨酶升高可引起腹脹、食欲下降、惡心、嘔吐，因為抗腫瘤治療期間，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和癥狀讓定期復(fù)查肝生化。首先要強(qiáng)調(diào)一下，并不是所有的轉(zhuǎn)氨酶升高都是藥物所致，休息不好、運動之后、飲酒之后也可能轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)較輕，無明顯得癥狀。但如果存在活動性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶有可能會重度升高。當(dāng)肝臟有原發(fā)或繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤時，也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。先給大家看看肝生化中咱們需要密切關(guān)注的指標(biāo)，圖中紅線框標(biāo)注的是關(guān)鍵指標(biāo)?？鼓[瘤藥物引起的肝損害治療原則：1、一旦診斷明確，根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶升高程度，確定是否停止抗腫瘤藥物治療。但應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險。??當(dāng)不存在肝轉(zhuǎn)移時，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，可口服保肝藥物，是正常值的2.5倍時，需停藥；如果存在肝轉(zhuǎn)移，是正常值的5倍時需停藥。2.?主要的保肝利膽藥物有：???1）抗炎類藥物：異甘草酸鎂、甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸銨。甘草酸類制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用，而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)。臨床研究表明，該類藥品可改善各類肝炎所致的AST、ALT升高等生化異常，對慢性肝炎、藥物性肝損傷均有較好作用。長期使用會出現(xiàn)低血鉀和高血壓以及水鈉潴留等假性醛固酮癥。2）抗炎類藥物：多烯磷脂酰膽堿。多烯磷脂酰膽堿可增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟能量代謝，同時還具有減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)等功能。其注射劑在配制時只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋，制備工藝中使用了苯甲醇作為溶媒，因此禁用于兒童肌肉注射。3）解毒類藥物：代表藥物為谷胱甘肽及硫普羅寧等。該類藥物從多個方面保護(hù)肝細(xì)胞。4）抗氧化類藥物：代表藥物有水飛薊素和雙環(huán)醇。水飛薊素對四氯化碳等毒物引起的各類肝損傷具有不同程度的保護(hù)和治療作用。雙環(huán)醇具有抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機(jī)制，臨床上可快速降低ALT、AST。5）利膽類藥物：”代表藥物有腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸。主要建議膽紅素升高時，此類藥物可增加膽汁酸分泌、抑制膽固醇在腸內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中分泌，可防止肝內(nèi)膽汁淤積。需注意腺苷蛋氨酸針劑不可與堿性溶液或含鈣溶液混合，腸溶片必須正片吞服，不得嚼碎。中藥茵梔黃也能顯著降低膽紅素。如果膽道梗阻，可引起嚴(yán)重的膽紅素升高，患者皮膚黏膜會發(fā)黃，這時候主要是利膽，如果必要，需要放入內(nèi)支架。如果是免疫藥物引起的肝損傷，單純保肝藥物治療效果不佳，需加入激素治療?？傮w的原則，但轉(zhuǎn)氨酶不超過100時，口服為主；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高＞100時，可繼續(xù)口服藥物聯(lián)用；也可靜脈輸液，以盡快降低轉(zhuǎn)氨酶。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶非常高時，可能需要透析治療。

1.甲亢時組織耗氧量增加，肝耗氧量也增加，但肝血流量并不增加，造成肝相對缺氧，引起轉(zhuǎn)氨酶升高。 2.甲亢營養(yǎng)物質(zhì)消耗過多，尤其是維生素的消耗超過機(jī)體的吸收，造成肝營養(yǎng)缺乏,糖、脂肪、蛋白質(zhì)及膽色素代謝障礙。 3.甲亢合并充血性心力衰竭時，可發(fā)生肝靜脈瘀血和肝小葉中央壞死;甲亢合并感染、休克時，可加重肝損害。 甲狀腺疾病不論是疾病本身，還是治療服藥，都可能會引發(fā)肝臟的問題，所以，甲狀腺患者一定要密切關(guān)注肝臟健康，護(hù)肝和護(hù)甲狀腺同步進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)肝功能異常，要及時找醫(yī)生調(diào)整用藥。

甲狀腺作為人體中最重要的腺體，在我們的身體中占有舉足輕重的地位，其擁有合成和分泌的甲狀腺激素能夠調(diào)控物質(zhì)和能量代謝，促進(jìn)生長發(fā)育，并維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。而肝臟作為甲狀腺激素作用的靶器官。生理狀態(tài)下，甲狀腺激素能調(diào)控肝臟中的能量代謝過程。由此可見，甲狀腺和肝臟的關(guān)系是互為表里，相輔相成的關(guān)系。所以，當(dāng)甲狀腺或者肝臟出現(xiàn)疾病時就會出現(xiàn)相互影響的癥狀。 1、甲狀腺功能亢進(jìn)會造成怎樣的肝臟損傷？ 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）導(dǎo)致肝損害的機(jī)制非常復(fù)雜，可能包括以下幾個方面： （1）如果身體里擁有過多的甲狀腺激素反而會讓肝細(xì)胞代謝過快和ATP消耗過多，導(dǎo)致肝細(xì)胞中氧化應(yīng)激的增加；同時加重肝糖原和蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)不良而變性壞死。 （2）甲亢時機(jī)體代謝增高，內(nèi)臟和組織耗氧量明顯增加，但肝臟血流并不增加，使肝臟出現(xiàn)缺氧狀況。 （3）過量的甲狀腺導(dǎo)致肝臟內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活性降低，肝小葉壞死，這些變化導(dǎo)致膽紅素結(jié)合障礙及排泄受阻，使血中膽紅素增高。 （4）甲亢引起甲亢心臟病時，心功能衰竭可引起肝靜脈淤血、肝腫大等。 （5）甲亢時肝臟合成甲狀腺球蛋白減少，導(dǎo)致循環(huán)中游離甲狀腺激素增加，可進(jìn)一步加重肝損。 當(dāng)肝臟出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷時，反而又會使甲亢的治療出現(xiàn)困難。所以，對于甲亢患者甲亢患者一定在檢測病原時也需要監(jiān)測其肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝損害，要及時分析原因，以制定合理的治療方案。 目前來說，甲亢性肝損害的治療以抗甲狀腺治療為主，輔以保肝治療。此外，在治療甲亢的過程中，抗甲狀腺的藥物也有可能引起藥物性的肝損傷。所以，在治療甲亢的過程中一定要隨時檢查。一旦出現(xiàn)問題請在醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥或者換藥。 2、肝臟疾病會導(dǎo)致甲狀腺疾病嗎？ 當(dāng)肝臟發(fā)生疾病時，同樣會導(dǎo)致出現(xiàn)甲狀腺疾病。特別是病毒性肝炎患者合并自身免疫性甲狀腺疾病時，死亡風(fēng)險會出現(xiàn)顯著升高的情況。在HCV感染患者中，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率約為對照組的2倍，而甲減的發(fā)生率是對照組的3倍。HBV和HCV感染后能合成某些與人體類似的蛋白質(zhì)（即“擬態(tài)分子”），直接作用于甲狀腺細(xì)胞，引起甲狀腺細(xì)胞損傷。同時，肝炎病毒感染會持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)的異常，從而誘導(dǎo)自身免疫性甲狀腺疾病的出現(xiàn)。 目前對于同時合并的甲狀腺疾病和肝臟疾病的診治缺乏相應(yīng)的規(guī)范，臨床醫(yī)生應(yīng)注意學(xué)科間的交叉和交流，盡量對潛在的患者早期診斷,并根據(jù)患者肝功能及甲狀腺功能水平建立個體化的治療方案。

醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)消化肝病 藥師華子 有朋友在用藥的時候擔(dān)心傷肝，問華子要怎么辦，華子說，可以定期檢測肝功能，主要看轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)。一般來說，沒有超過正常值3倍就沒什么大問題。但朋友問華子，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)有兩個，一個是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），一個是天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），哪個更重要？ 華子說，ALT與AST都分布在肝細(xì)胞中，兩者的生化意義基本相同，同等重要，升高都意味著肝功能損傷。除了兩者的水平，兩者之間的比值也常用來對肝功能進(jìn)行診斷和鑒別。 一、ALT與AST的意義 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要分布在肝細(xì)胞的胞漿之中，當(dāng)疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時，ALT釋放增加。而天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要存在于肝細(xì)胞的線粒體中，當(dāng)疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，或是壞死時，AST的釋放增加。ALT與AST的水平，都可以反映肝細(xì)胞的損傷程度，而且損傷程度與指標(biāo)成正比。但是除了肝臟本身的疾病之外，急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等疾病會導(dǎo)致肝臟淤血，還有骨骼肌病、胰腺炎、肺栓塞、外傷、燒傷、休克等疾病也會導(dǎo)致ALT與AST的水平升高。 二、造成轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因 1、病毒性肝炎：由肝炎病毒導(dǎo)致的傳染性疾病，有甲、乙、丙、丁、戊等不同分型。在我國乙型肝炎感染率很高，慢性乙型肝炎是造成轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因。在肝炎的活動期，通常ALT大于300U/L，AST大于200UL/L，AST與ALT的比值常小于1。 要注意的是，對于病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)高低不能作為肝炎嚴(yán)重程度的評判指標(biāo)。需要檢查乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。 2、酒精性肝病：酒精的代謝主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行，代謝中間產(chǎn)物乙醛有毒性，對肝臟的傷害大。所以長期大量飲酒的人轉(zhuǎn)氨酶會升高，如果AST與ALT的比值超過2，則提示可能有酒精性肝病。 3、脂肪肝：脂肪肝指的是由于過度攝入熱量，肝細(xì)胞被脂肪占據(jù)。但輕度脂肪肝一般不會影響肝功能，轉(zhuǎn)氨酶不會升高，不過中度脂肪肝或是重度脂肪肝可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但一般僅是輕度升高，不會超過300U/L，且AST與ALT的比值常小于1。 4、化學(xué)性肝損傷：使用藥物或是接觸有毒化學(xué)物質(zhì)時，有可能造成肝臟損傷。超量用藥，或是使用自制中草藥造成的肝損傷較為常見。接觸化學(xué)品，或是使用不合規(guī)的化妝品、染發(fā)劑等產(chǎn)品，也有可能造成肝損傷，使ALT、AST的水平升高。 5、其他原因：多種全身性疾病，比如嚴(yán)重感染或是缺血性疾病，都可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。還有過度勞累、劇烈運動、熬夜等情況，也會導(dǎo)致生理性的轉(zhuǎn)氨酶升高，但通過充足的休息之后就會恢復(fù)正常。 三、保護(hù)肝臟要怎么做 人體的肝臟是人體的解毒器官，與各種毒性物質(zhì)打交道，所以容易受到傷害，但肝臟也有強(qiáng)大的再生能力。只要消除傷害肝臟的因素，就可以修復(fù)自身，所以保護(hù)肝臟的關(guān)鍵，就是在于“養(yǎng)”。 注意防范肝炎病毒的感染，沒有抗體者，建議接種疫苗。避免大量飲酒，習(xí)慣飲酒者，每日酒精量不要超過25克?？刂企w重，堅持規(guī)律運動，避免脂肪肝的發(fā)生。 不要濫用藥物，不要亂用偏方，用藥時遵照醫(yī)囑和說明書，定期檢查肝功能，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時咨詢醫(yī)生。正常服用藥物時，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過正常上限3倍，問題就不大，絕大多數(shù)人在停藥之后會恢復(fù)正常。 總結(jié)一下，轉(zhuǎn)氨酶ALT與AST同等重要，兩者升高都意味著肝臟出現(xiàn)損傷，肝功能有了異常。不同情況，造成兩者升高程度不同，通過檢測數(shù)值與比值，可以作為診斷疾病的參考。我們平時要注意遠(yuǎn)離損傷肝臟的因素，就可以好好保護(hù)自己的肝臟了。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識。

藥物性肝損傷是藥物最常見、最嚴(yán)重的副作用之一，嚴(yán)重可致命。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)，導(dǎo)致人類死亡的原因中，藥物性肝損傷位列第五位。在所有的肝病患者中，藥物性肝損傷約占10%，轉(zhuǎn)氨酶升高的成年人中，有10-50%是由藥物引起。 在我國，導(dǎo)致肝損傷的藥物有很多種，已有收錄的藥物已達(dá)400多種。根據(jù)我國的臨床數(shù)據(jù)顯示，位列前三位的分別是：各類中草藥和保健品（占 26.81%），抗結(jié)核藥物（占 21.99%），抗腫瘤藥或免疫調(diào)整劑（占 8.34%）。 1.感冒藥對乙酰氨基酚 如一位年僅27歲的患者，最初就是因為小小的一個感冒，自行用藥后仍舊發(fā)熱，之后因為連續(xù)一周高熱伴有腹瀉，來到醫(yī)院，結(jié)果檢查顯示多臟器功能衰竭，中毒性肌肉溶解，最終不治身亡。而導(dǎo)致患者死亡的罪魁禍?zhǔn)拙褪腔颊咚缘母忻八?。?jù)悉，患者買了藥店能買到的所有常見感冒藥，然后全部吃下。醫(yī)生表示，患者就是因為混吃感冒藥，使得對乙酰氨基酚攝入過量，引發(fā)肝衰竭而導(dǎo)致死亡。 對乙酰氨基酚，即為撲熱息痛，這是最常見的一種解熱鎮(zhèn)痛藥，感冒、頭痛、發(fā)熱、牙痛等等，大家可能都吃過?？删褪沁@樣一種常見的藥物卻也是導(dǎo)致肝損傷的元兇。對乙酰氨基酚有90-95%經(jīng)肝臟代謝，常規(guī)劑量服用不會有問題，但是若大劑量服用，其代謝產(chǎn)物會與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重可致肝腎衰竭，甚至直接致命。 2.無辨證治療的中草藥和保健品 說到中草藥和保健品，大家總覺得這些都是純天然的成分，對身體只有好處，沒有壞處。但是這些位居藥物性肝損傷的首位。 中草藥和保健品并非無毒，像是老年人偏愛的保健品，尤其是一些三無保健品，其中所添加的成分未知，可能也有傷肝的化學(xué)成分，如無中醫(yī)辨證論治的長期大量吃，肯定對肝臟帶來傷害，因為保健品也得經(jīng)過肝臟的代謝。還有中草藥并非絕對的安全，像是何首烏、黃獨、疳積散、雷公藤、蛇莓、炒白果、天花粉，附子，龍葵，蜈蚣等，若濫用也會導(dǎo)致肝損傷。當(dāng)然，這與長時間用藥、用藥過量、中藥材炮制不當(dāng)、誤用假冒偽劣藥物、與西藥聯(lián)用不當(dāng)?shù)榷加嘘P(guān)。 3.減肥藥——減肥反傷肝 減肥藥是年輕人偏愛的一種產(chǎn)品，正因為需求廣泛，所以市場龐大。目前，市面上的減肥藥、減肥茶、減肥保健品等等，各種各樣的減肥產(chǎn)品琳瑯滿目。而且絕大多數(shù)的減肥產(chǎn)品都是三無產(chǎn)品，成分不明，效果未知。 減肥藥傷肝主要是因為有很多的減肥產(chǎn)品中添加了違禁藥物，而這些藥物就有肝損傷的風(fēng)險，若長期大量服用，必然會導(dǎo)致藥物性肝損傷，嚴(yán)重可致命。所以奉勸大家減肥藥一定不要亂吃，目前唯一被批準(zhǔn)的只有奧利司他，其他都不建議服用。 4.其他可導(dǎo)致藥物性肝損傷的藥物 除了上述三種常用、常見但是不安全的藥物外，還有些藥物具有明確的肝毒性，也是醫(yī)生慎重開處方的藥物，但是對于相關(guān)疾病的患者來說，還是必須要服用的。也就是說，雖然有毒性，但是為了治病，也必須服用。為了預(yù)防肝損傷，患者要做的就是嚴(yán)格尊醫(yī)囑用藥，切忌擅自用藥，更不能擅自增減藥量。 目前，臨床公認(rèn)的可能導(dǎo)致肝損傷的藥物主要有：抗結(jié)核藥，如利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等；抗腫瘤藥物，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等；抗生素類，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺類藥物等；神經(jīng)系統(tǒng)用藥，如氯丙嗪、三氟拉嗪等；抗癲癇藥，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等；性激素類藥物，如甲地孕酮、炔雌醇、炔諾酮等；心血管疾病用藥，如胺碘酮、奎尼丁、非諾貝特、他汀等；消化系統(tǒng)用藥，如西咪替丁、門冬酰胺酶等。服用上述藥物時，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，肝功能不全的患者要慎用。

轉(zhuǎn)氨酶檢查是臨床上觀察肝損傷的重要參考指標(biāo)，不論是平時的健康體檢，還是住院看病，基本上都要檢查轉(zhuǎn)氨酶。但是許多人以看到自己的轉(zhuǎn)氨酶升高就非常擔(dān)心，總擔(dān)心這是不是肝炎引起的呢？那么，轉(zhuǎn)氨酶升高多少才算是肝損傷呢？又有哪些因素會引起轉(zhuǎn)氨酶升高呢？ 一、什么是轉(zhuǎn)氨酶？ 不妨拿起肝功能化驗單看看上面的項目，上面的ALT和AST就是我們平時說的轉(zhuǎn)氨酶，ALT叫谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST叫谷草轉(zhuǎn)氨酶，這兩個項目是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)，不過它們的意義也有一些差別。 1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于各種組織的細(xì)胞中，而且在分布上肝臟是最多的，第二是腎臟，第三是心臟，最后是肌肉。而且在肝臟里面，ALT全部都存在于肝細(xì)胞漿中，血液中含量是非常少的，可以說整個肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量約為血中含量的100倍，并且肝細(xì)胞內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶的濃度甚至比血清高1000～3000倍。 也就是說，只要肝組織受到損傷或者壞死，那么就有大量的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）會進(jìn)入到血液中，那怕只有1%的肝細(xì)胞壞死，那么血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）就可以增高1倍，所以說谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）這個指標(biāo)對于肝細(xì)胞損害是一個非常敏感的。 2、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）也是存在于各種組織的細(xì)胞中，但是在分別上卻是心臟是最多的，第二才是肝臟，第三是肌肉，最后是腎臟。而且在肝臟上的含量谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80%都存在于線粒體內(nèi)只有20%在胞漿內(nèi)。所以，只有在肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷或者壞死時，線粒體內(nèi)的AST才能釋放出來，這樣才會使血清中的AST含量顯著升高。如果肝臟組織只是一點點的損傷，這個谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）并不會升高太多，它的敏感性比谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）差太多了。 二、轉(zhuǎn)氨酶升高多少才算是肝損傷？ 在正常情況下血液中的轉(zhuǎn)氨酶含量是比較低的。所以正常人的轉(zhuǎn)氨酶一般低于40U/L，這在我們的肝功能化驗單上就可以知道，這兩個轉(zhuǎn)氨酶的參考值都是正常10倍時，那么肯定存在肝損害；如果ALT>正常值20倍時，那么這只能是由肝膽病所引起的，并且都是由于肝細(xì)胞的急性損傷所造成的；當(dāng)ALT值>正常25倍時，并且持續(xù)半個月以上，那么就很大可能是患有肝膽疾病。 三，轉(zhuǎn)氨酶升高就說明肝損傷？ 這是不一定的，雖然說轉(zhuǎn)氨酶升高大部分都是肝損傷造成的，特別是轉(zhuǎn)氨酶異常升高的時候，但是轉(zhuǎn)氨酶并不是肝臟的一個特異性指標(biāo)，從上面的介紹我們就知道，除了肝臟內(nèi)含有轉(zhuǎn)氨酶之外，心臟、腎臟、肌肉等器官組織也同時存在轉(zhuǎn)氨酶，所以一些膽石癥、膽囊炎、心肌炎、心肌梗塞、流感、肺炎、休克等等都可以引起轉(zhuǎn)氨酶的升高。 但是有一點不同的就是這些疾病引起的轉(zhuǎn)氨酶升高一般都沒有肝臟損傷或者壞死所造成的數(shù)值高，如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶>正常10倍以上的，那么肯定就是肝損害所造成的，不會是以上的這些疾病造成。 最后，除了某些疾病可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高之外，還有一些生理性的因素也同樣會引起轉(zhuǎn)氨酶升高，比如晚上沒有休息好熬夜、過度疲勞、檢查時未空腹、抽血檢查前劇烈運動等等，這些情況轉(zhuǎn)氨酶都會出現(xiàn)一過性偏高（暫時性升高），而且升高的數(shù)值并不會太高，一般不會超過1.5倍的正常值。 另外，一些藥物、平時飲酒都可以導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的升高，只要停止繼續(xù)服食這些藥物或者停止飲酒，那么轉(zhuǎn)氨酶就會恢復(fù)正常。還有一些懷孕的女性朋友，轉(zhuǎn)氨酶也會出現(xiàn)生理性的偏高。 因此，對于轉(zhuǎn)氨酶升高是否為肝損傷造成的，那就要綜合分析了，這個我們還要結(jié)合肝功能化驗單上的其他項目以及另外的一個檢查，比如肝臟彩超、乙肝病毒定量檢查等。我們千萬不要認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高就一定是肝損傷造成的，更多情況下還需要結(jié)合多個檢查項目來綜合分析。

在臨床上, 許多危重患者由于不能從胃腸道攝取充足的營養(yǎng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良, 從而影響對疾病的治療。全胃腸外營養(yǎng) (total parenteral nutrition, TPN) 的實施, 對提高胃腸道功能障礙患者(如腸梗阻、短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸道疾病、多發(fā)性內(nèi)臟損傷、急性胰腺炎、惡病質(zhì)、大面積燒傷敗血癥等) 的治愈率, 提高術(shù)前亟需改善營養(yǎng)狀況患者的手術(shù)成功率起到了積極作用。但是, 隨著TPN臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)大, 并發(fā)癥也日見增多, 尤其是長期應(yīng)用者更容易發(fā)生。肝損害是應(yīng)用TPN常見的并發(fā)癥, 隨著TPN應(yīng)用時間的延長, 發(fā)生率相應(yīng)增高。TPN引起的肝損害成人以肝脂肪變性最為常見, 兒童 (主要是嬰兒) 以膽汁淤積為主。由于接受TPN者往往患有較嚴(yán)重的原發(fā)疾病, 一旦發(fā)生肝損害, 不僅需要中斷TPN治療, 還對原發(fā)病產(chǎn)生不良影響, 嚴(yán)重者甚至危及生命。了解TPN引起的肝損害的臨床特點、發(fā)病機(jī)制、病理改變及預(yù)防和治療, 有利于提高全胃腸外營養(yǎng)治療的安全性。1 TPN引起肝損害的臨床特點1.1 肝內(nèi)膽汁淤積TPN致肝損害的基本病變?yōu)槟懼俜e, 其他肝臟病變均為長期膽汁淤積的結(jié)果。膽汁淤積多見于兒童, 不同研究報道的發(fā)生率明顯不同, 為7.4%~84% (以直接膽紅素>150 mg/L為判斷標(biāo)準(zhǔn))。膽汁淤積需要一定的過程和時間, 一般在TPN應(yīng)用后約2周出現(xiàn);其程度與TPN用量、使用時間和營養(yǎng)配方有關(guān)。膽汁淤積主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶 (AKP) 、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (γ-GT) 和膽紅素 (Bil) 升高, γ-GT和AKP同時異常升高為診斷膽汁淤積的主要指標(biāo)。有實驗報告膽汁淤積最快出現(xiàn)于應(yīng)用TPN后第12天。Teitelbaum等報道23例長期應(yīng)用TPN的短腸綜合征患兒, 有16例 (70%) DBil>42.75 μmol/L (>250 mg/L) 。這16例TPN相關(guān)膽汁淤積(TPN-associated cholestasis, TPNAC) 患兒中, 死于肝硬化4例?？梢婇L期應(yīng)用TPN的患兒死于肝硬化的比例較高。蔡威等對幼兔進(jìn)行全合一 (all in one) 營養(yǎng)液腸外供給試驗, 營養(yǎng)液內(nèi)含糖25 g/kg、脂肪乳劑8 g/kg、氨基酸9 g/kg、總液量240 ml/kg, 總熱量878.6 kJ/kg, 維生素、微量元素各5 ml, 10%氯化鈉4 ml、10%氯化鉀3 ml。同時以空白作對照, 觀察10 d后, TPN組的血清DBil、膽汁酸含量均明顯高于對照組。王少華等對8例長期應(yīng)用TPN造成膽汁淤積的患者進(jìn)行探索性治療。治療前檢查發(fā)現(xiàn), 患者膽囊B型超聲示膽汁淤積, 膽囊壁呈“雙邊征”, 腔內(nèi)正常膽汁透聲消失。TNP引起的膽汁淤積在停用TPN后可緩解或消失, 但如已引發(fā)肝纖維化、肝硬化等慢性肝臟病變, 則可發(fā)展為不可逆性病變。在膽汁淤積的病理過程中, 肝臟是最先受累的器官, 隨著梗阻時間延長, 肝臟損害加重, 往往造成不可逆的損傷, 即使解除梗阻, 肝臟損傷也難以恢復(fù)。膽汁淤積是造成肝臟損害的直接因素。長期應(yīng)用TPN還可引起膽泥或膽石的形成, 但多無臨床癥狀, 需經(jīng)超聲檢查確診。1.2 肝脂肪變肝脂肪變性常在使用TPN 1~4周內(nèi)發(fā)生?；颊咭话銦o明顯臨床癥狀, 偶可出現(xiàn)肝區(qū)輕度不適, 體檢可發(fā)現(xiàn)肝大。實驗室檢查:肝酶升高, 膽紅素輕度升高。超聲檢查可顯示肝臟結(jié)構(gòu)的改變。此時一般是可逆的, 如病情繼續(xù)進(jìn)展, 可發(fā)展為整個肝小葉的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的膽汁淤積和肝纖維化, 肝硬化階段可出現(xiàn)門脈高壓癥狀。有研究對47例應(yīng)用TPN的患者進(jìn)行對比觀察, TPN使用時間最長的達(dá)62 d, 最短9 d。其中22例未采取任何保肝及預(yù)防肝損害措施, 結(jié)果有7例發(fā)生肝功能異常。肝纖維化一般在TPN 應(yīng)用45 d以后才會出現(xiàn)。2 TPN致肝損害的機(jī)制TPN造成肝損害的發(fā)病機(jī)制目前還不太清楚, 一些研究從不同的角度探討了TPN致肝損害的可能機(jī)制。2.1 禁食長期禁食是TPN相關(guān)膽汁淤積的最主要原因[11], 其可能的機(jī)制是:⑴禁食期間由于消化道缺乏食物刺激, 可引起膽囊收縮素 (CCK) 分泌下降和神經(jīng)刺激減少, 影響膽汁分泌。⑵禁食可致膽汁酸的腸肝循環(huán)障礙, 使膽汁酸在腸道停留時間延長, 在腸道細(xì)菌的作用下增加石膽酸的形成, 石膽酸重吸收到肝臟, 對肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。⑶禁食導(dǎo)致胃腸液、膽汁、胰液分泌異常, CCK分泌減少;營養(yǎng)成分的高糖和高蛋白質(zhì)對肝臟、腸道細(xì)菌及其毒素對肝臟的毒性作用也是肝脂肪變性的形成機(jī)制之一。2.2 TPN成分2.2.1 TPN中某些營養(yǎng)成分過量⑴氨基酸:長期大量的氨基酸輸入, 可作用于肝細(xì)胞, 影響膽汁分泌, 直接造成膽汁淤積。某些種類氨基酸 (如牛磺酸、谷氨酰胺) 的缺乏也可引起膽汁淤積。⑵脂肪乳:可引起膽汁中膽固醇結(jié)晶, 從而增加膽汁濃度而致膽汁淤積。TPN中加入脂肪乳劑, 可以降低肝臟攝取甘油三酯, 促進(jìn)脂肪酸氧化, 增加周圍組織甘油三酯分解。但輸入過量的脂肪乳 (由脂肪供熱超過50%的營養(yǎng)液) , 可直接引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)沉積。⑶葡萄糖:TPN過分依賴葡萄糖作為熱量來源, 導(dǎo)致過剩的糖類在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為甘油三酯。高濃度的葡萄糖輸入刺激胰島素的釋放, 不僅促進(jìn)脂肪生成和葡萄糖合成甘油三酯, 而且抑制脂肪酸氧化限速酶——線粒體肉毒堿轉(zhuǎn)酞酶[6], 導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積。2.2.2 TPN中某些營養(yǎng)成分的缺乏⑴膽堿缺乏:長期TPN治療患者由于膽堿攝入不足可出現(xiàn)血漿膽堿水平降低, 膽堿缺乏可降低低密度脂蛋白的合成, 從而損傷肝臟脂肪酸的排除功能, 引起肝脂肪變性及肝功能異常。目前的脂肪乳劑中均含有一定量的膽堿, 但主要以卵磷脂 (結(jié)合膽堿) 的形式存在, 游離膽堿含量甚微。而人體內(nèi)膽堿主要由蛋氨酸代謝而成, 后者在TPN溶液中并不缺乏, 但有可能是因為TPN溶液繞過門脈系統(tǒng), 從而使蛋氨酸失去了肝臟首過效應(yīng)引起膽堿的缺乏。⑵必需脂肪酸缺乏:可導(dǎo)致長鏈脂肪酸向肝細(xì)胞線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)移功能受損, 影響脂肪酸的氧化功能, 損害脂蛋白形成和甘油三酯分泌, 引起肝臟脂肪聚集。⑶肉毒堿缺乏:肉毒堿在脂肪代謝過程中起重要作用, 是脂肪代謝的生物激動劑, 它以載體形式將脂肪酸帶入線粒體內(nèi), 促進(jìn)脂肪酸的氧化, 具有抗脂肪肝的作用。肉毒堿缺乏與肝脂肪變性的關(guān)系已被證實。2.3 腸道細(xì)菌移位長期采用TPN期間, 胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和功能則發(fā)生改變。胃腸黏膜萎縮變薄, 其屏障功能減弱, 免疫功能降低, 導(dǎo)致胃腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖移位, 腸壁對內(nèi)毒素吸收增加。內(nèi)毒素作用于肝細(xì)胞, 抑制細(xì)胞膜上Na+-Ka+-ATP酶的作用, 降低了肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞對膽鹽的攝取, 從而損害了肝功能。2.4 營養(yǎng)液配伍不當(dāng)營養(yǎng)液中糖類和氮比例失衡, 使脂蛋白合成下降, 肝臟內(nèi)甘油三酯輸出減少而大量在肝內(nèi)堆積, 從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性。以上一些觀點只是個別實驗和觀察的結(jié)果, TPN所致肝損害的機(jī)制尚待進(jìn)一步探索。但禁食時由于消化道缺乏食物刺激, 可引起CCK分泌下降、神經(jīng)刺激減少, 易形成膽汁淤積進(jìn)而損害肝功能確是不爭的事實。3 TPN致肝損害的病理改變有研究對肝組織顯微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察, 發(fā)現(xiàn)短期給予TPN后大鼠肝臟組織學(xué)改變主要為:⑴脂肪浸潤, 以全糖組表現(xiàn)較為明顯, 這與以往研究一致, 其原因主要是大量葡萄糖輸入超過了肝臟的代謝能力, 從而轉(zhuǎn)化為脂肪貯存在肝臟;⑵匯管區(qū)小膽管增生, 炎性細(xì)胞浸潤以及毛細(xì)膽管微絨毛的改變等引發(fā)早期膽汁淤積, 從病理學(xué)角度提示短期應(yīng)用TPN可致大鼠膽汁淤積的發(fā)生;⑶線粒體腫脹等早期肝細(xì)胞損傷表現(xiàn), 提示肝細(xì)胞損傷可能是大鼠短期應(yīng)用TPN后膽汁淤積發(fā)生的細(xì)胞基礎(chǔ)。膽汁淤積的最初組織學(xué)表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積, 繼續(xù)TPN治療可出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積, 與此同時, 可見門靜脈系統(tǒng)炎性細(xì)胞浸潤, 主要是嗜酸粒細(xì)胞浸潤, 門靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)在此階段無破壞。對幼兔的TPN試驗發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPN組肝組織病理學(xué)變化明顯, 可見肝細(xì)胞空泡變性、脂肪變性、局限性壞死、膽管擴(kuò)張, 并有多發(fā)性細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成等。周志韶等在完全胃腸外營養(yǎng)肝損害后3~9周行腹部手術(shù)時取活檢。發(fā)現(xiàn)肝臟病變相似, 但程度不一, 均有膽汁淤積, 見于胞質(zhì)、毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)。并認(rèn)為膽汁淤積最早出現(xiàn)于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)和經(jīng)典小葉中央?yún)^(qū)之毛細(xì)膽管內(nèi), 繼而擴(kuò)展到小膽管。王少華等報道:4例肝臟穿刺活體組織檢查結(jié)果顯示, 肝細(xì)胞內(nèi)可見膽汁淤積, 膽小管內(nèi)可見膽栓, 匯管區(qū)中度炎癥。4 TPN致肝損害的預(yù)防和治療由于TPN相關(guān)性肝損害的機(jī)制目前尚不十分清楚, 所以預(yù)防和治療也只是探索性的。4.1 預(yù)防⑴避免輸入過高熱量負(fù)荷。必需進(jìn)行TPN輔助治療的患者, 要避免輸入過高的熱量就要制定合理的個體化給藥方案, 正確預(yù)測每天所需能量和攝入時間?？赏ㄟ^Harris-Benedic公式計算或通過間接熱量測定呼吸熵來作出正確判斷。準(zhǔn)確計算TPN溶液的葡萄糖-氨基酸-脂肪的平衡;使用脂肪乳劑提供10%~30%的熱量, 既可減少葡萄糖作為非蛋白熱量的用量, 也可提供人體所需的必需脂肪酸。⑵盡早恢復(fù)口服食物。因各種原因不能進(jìn)食的患者, 應(yīng)盡可能縮短TPN應(yīng)用時間, 一旦可以進(jìn)食即應(yīng)盡早從小量開始。目前大多數(shù)研究認(rèn)為預(yù)防肝損害最有效最直接的方法是盡量利用胃腸道, 并可使用膽囊收縮素促使膽囊收縮和胃腸道正常分泌。⑶持續(xù)膽汁淤積者, 應(yīng)去除TPN溶液中的銅離子。⑷膽汁淤積的新生兒可給予苯巴比妥口服, 但作用不持久。⑸盡量采用循環(huán)法 (非持續(xù)) 輸入TPN, 循環(huán)法輸入TPN與持續(xù)輸入TPN相比較, 能減少肝脂肪變性、膽汁淤積和膽石癥的發(fā)生率。循環(huán)法TPN至少可部分模仿口服飲食時正常的代謝和激素分泌節(jié)律, 減少高胰島素血癥的出現(xiàn)及血漿胰島素/胰高糖素的比例, 使脂肪氧化率增高、儲存率下降, 從而減少肝脂肪變性的發(fā)生。⑹目前, 臨床上對TPN輔助治療的有益作用注意較多, 對其不良反應(yīng)關(guān)注較少, 尤其對一些需長期用TPN輔助治療患者尚未形成定期對肝臟和其他臟器功能進(jìn)行檢查的定式, 不良反應(yīng)一旦發(fā)現(xiàn), 肝損害往往已比較嚴(yán)重。因此, 對于長期應(yīng)用TPN的患者, 在TPN應(yīng)用2周后要注意觀察病情變化, 檢查肝膽功能及其他臟器功能, 以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)治療, 確保應(yīng)用TPN既能發(fā)揮良好的輔助治療作用又減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4.2 藥物治療⑴谷胱甘肽:臨床對照實驗發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽可降低TPN對肝功能的損害, 且與空白對照組有顯著差異。⑵腺苷蛋氨酸:應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療TNP導(dǎo)致的膽汁淤積, 可使肝細(xì)胞膜磷脂生物合成能力提高, 肝細(xì)胞膜流動性增加, 同時亦可使細(xì)胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加, 共同促進(jìn)肝細(xì)胞向膽小管分泌膽汁酸的能力。應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積及匯管區(qū)炎癥減輕, 同時膽小管膽栓溶解。⑶肉毒堿:有實驗通過補(bǔ)充肉毒堿, 觀察其對TPN致肝損害的影響。認(rèn)為長鏈脂肪酸能量轉(zhuǎn)換需肉毒堿的參與, 肉毒堿將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運入線粒體, 增加脂肪酸的氧化, 從而減輕TPN引起的肝脂肪變性。⑷谷氨酰胺、膽堿、牛磺酸、卵磷脂:有實驗證實通過不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺、膽堿、?；撬岬葼I養(yǎng)成分, 可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。動物實驗及臨床研究均表明, 口服卵磷脂或靜脈補(bǔ)充膽堿不僅可減少肝脂肪變性的發(fā)生, 并可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。⑸甲硝唑:甲硝唑可通過減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素對肝臟的毒性作用, 而降低肝脂肪變性、膽汁淤積的發(fā)生率。另外, 口服甲硝唑等抗微生物藥可抑制腸道細(xì)菌過度生長及移位, 并可減輕TPN相關(guān)性肝損傷, 如應(yīng)用TPN的新生兒給甲硝唑50 mg/ (kg·d) 可明顯降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平。⑹八肽膽囊收縮素 (CCK-8) :在動物實驗及臨床, 用CCK-8預(yù)防膽汁淤積及膽結(jié)石均取得滿意效果, 方法是每天靜脈注射CCK-8 l μg/kg。⑺熊去氧膽酸 (UDCA) :UDCA對TPN相關(guān)膽汁淤積也有療效。研究認(rèn)為小兒口服UDCA 30 mg/ (kg·d) 對TPN相關(guān)的膽汁淤積有防治作用。