肝血管瘤

由于影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及普及，無癥狀的肝血管瘤病例顯著增多。肝血管瘤是最常見的肝臟良性實(shí)性腫瘤，多數(shù)不生長或生長緩慢，無需治療。絕大部分都為海綿狀血管瘤，超聲下表現(xiàn)為稍高回聲且邊界清晰，如果病灶＜2cm，定期復(fù)查彩超即可，不需要進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或磁共振檢查。如果超聲下表現(xiàn)不典型，比如為低回聲，或者患者合并慢性肝病比如乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝、肝硬化，或者病灶超過2cm，可行超聲造影、增強(qiáng)CT或磁共振檢查進(jìn)一步明確。增強(qiáng)檢查血管瘤通常表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，向心性強(qiáng)化的特點(diǎn)。表現(xiàn)典型者三者準(zhǔn)確性相當(dāng)，不典型者，增強(qiáng)磁共振因有更多的序列，準(zhǔn)確性更佳，且沒有放射性，也可以更好的區(qū)分常見的肝臟實(shí)性腫瘤比如肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生以及肝癌。確診的肝血管瘤，1年內(nèi)可適當(dāng)隨訪頻繁一些，因?yàn)槎疾荒鼙ＷC百分百準(zhǔn)確（具體隨訪間隔前面已有文章詳細(xì)講述，此處不在贅述），1年后可不需要隨訪或者每年復(fù)查肝膽彩超即可。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

患者體檢查出來血管瘤很常見，部分患者很緊張，會(huì)糾結(jié)于報(bào)告中的每個(gè)字的描述。以下是一名腸癌患者，肝臟一枚典型血管瘤的CT和MRI表現(xiàn)。接下來是磁共振MRI表現(xiàn)

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，大多數(shù)是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，即使大血管瘤也沒什么明顯的癥狀。只有當(dāng)大的腫瘤壓迫周圍胃腸道等器官或合并蒂扭轉(zhuǎn)、出血等時(shí)才會(huì)引起疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。一般情況下，超聲就可以診斷肝血管瘤，而對(duì)于小的或者不典型的血管瘤，可能需要聯(lián)合CT、磁共振、動(dòng)脈造影等檢查。由于肝血管瘤屬于良性腫瘤，且生長緩慢，因此沒有癥狀和并發(fā)癥的是不需要治療的。只有那些特別巨大，有癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥的肝血管瘤才需要治療。對(duì)于需要治療的肝血管瘤，可以采取肝切除、肝動(dòng)脈栓塞等治療方法。

閆加艷，楊欣榮，周儉復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科＆肝移植科；復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，上海200032許多患者在體檢時(shí)，在腹部超聲檢查中發(fā)現(xiàn)了肝血管瘤，聽“瘤”色變，焦慮無比，查閱網(wǎng)上資料，越查越怕。實(shí)際上，肝血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤，因?yàn)樗橇夹阅[物，患者不必過于擔(dān)心，但也應(yīng)該重視其存在，定期復(fù)查，必要時(shí)也需接受手術(shù)治療。在這里我們基于臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)研究證據(jù)，對(duì)肝血管瘤的來龍去脈、臨床癥狀和潛在危害及未來就診建議等逐一介紹，以期增加廣大患者對(duì)肝血管瘤的了解，對(duì)減輕心理負(fù)擔(dān)和正規(guī)就診有幫助作用。什么是肝血管瘤？它是癌嗎？患者大多通過體檢超聲發(fā)現(xiàn)了肝血管瘤，看到這個(gè)“瘤”字心驚膽戰(zhàn)。其實(shí)大家并不用過于擔(dān)心。臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)告訴我們，肝血管瘤，是最常見的肝臟良性腫物，是胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形，從病理學(xué)上其中絕大多數(shù)（96%）是海綿狀血管瘤，其實(shí)它是一種血管增生。大多數(shù)肝血管瘤生長緩慢，很少出現(xiàn)破裂出血。體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，是個(gè)罕見疾病嗎？肝血管瘤并不罕見，人群中發(fā)生率可達(dá)0.35%~2%。肝血管瘤可發(fā)生于任何年齡段，年齡多見于30~50歲，患者以成年女性居多。肝血管瘤是如何形成的？目前肝血管瘤形成的原因并不明確，潛在的遺傳學(xué)病因可能發(fā)揮重要作用。已有研究顯示，激素刺激下包括女性青春期、懷孕、口服避孕藥等都有可能會(huì)促進(jìn)肝血管瘤的增生。我們可以通俗易懂地將其理解為：部分人在出生時(shí)肝臟上就已經(jīng)播種了一些肝血管瘤種子，在一些刺激因素比如使用雌激素、避孕藥、懷孕等影響下，種子就生根發(fā)芽，“開花結(jié)果”，體積不斷增大。肝血管瘤會(huì)導(dǎo)致不舒服嗎?肝血管瘤生長較慢，病程較長，大多數(shù)患者無明顯不適感覺，大部分人肝功能也保持正常。若肝血管瘤不斷長大，直徑大于5cm，可能會(huì)壓迫鄰近肝組織或其他臟器產(chǎn)生以下臨床癥狀：上腹隱痛或不適，食欲不振、惡性、嘔吐、反酸等；少數(shù)病人因肝血管瘤巨大或其處于肝門部壓迫膽道引起皮膚和鞏膜黃染、發(fā)熱、肝功能損害；少數(shù)病人肝血管瘤壓迫肝靜脈或下腔靜脈導(dǎo)致肝臟靜脈回流困難，可能出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹水和肝臟腫大等癥狀或體征；極少病人會(huì)由于腫瘤巨大導(dǎo)致破裂出血，引起腹痛，但是肝血管瘤破裂臨床并不常見。通過哪些檢查確定有沒有肝血管瘤？肝血管瘤沒有特異性的臨床表現(xiàn)，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括B超、CT檢查、磁共振檢查（MRI）和肝動(dòng)脈造影等。腹部超聲因檢查方便、價(jià)格低廉且對(duì)身體無輻射影響是肝血管瘤檢查的首選方法，超聲下肝血管瘤多表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)，較大的肝血管瘤的表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部回聲雜亂和強(qiáng)弱不均的占位，超聲造影對(duì)較小病灶的發(fā)現(xiàn)更有優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)CT檢查顯示腫塊的造影劑“快進(jìn)慢出”征表現(xiàn)，即注入造影劑后腫塊邊緣先增強(qiáng)，隨著時(shí)間推移造影劑逐步向腫塊內(nèi)充填；增強(qiáng)MRI對(duì)于肝血管瘤有特殊的診斷價(jià)值，診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)92%，通過造影也顯示出“快進(jìn)慢出”征表現(xiàn)，T2加權(quán)表現(xiàn)為“燈泡征”樣的高信號(hào)影；如果利用上述手段仍難明確時(shí)，肝動(dòng)脈造影、肝活檢也是非常重要的檢查方式。肝血管瘤會(huì)不會(huì)癌變？如何隨訪?肝血管瘤是一種良性腫瘤，無惡變傾向，原則上以長期隨訪觀察為主。當(dāng)然，患者應(yīng)盡量避免不必要的口服避孕藥和激素等可能誘發(fā)肝血管瘤增大的因素?？啥ㄆ谌绨肽昊蛐幸淮胃共砍暀z查觀察肝血管瘤是否增大，同時(shí)如果病人存在腹痛、惡心或嘔吐等癥狀，應(yīng)排除其他胃腸道疾病。哪些肝血管瘤患者為高危患者？肝血管瘤本身并不可怕，但如果患者有慢性肝病如乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝損傷、肝硬化等，需要重點(diǎn)排除肝癌，因?yàn)檫@類人群也是原發(fā)性肝癌的高危人群，要避免把肝癌誤診為肝血管瘤而延誤治療。通常門診醫(yī)生會(huì)依據(jù)腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）等結(jié)合腹部超聲、CT或MRI影像來進(jìn)一步排除肝癌的可能。肝血管瘤在哪些情況下需要手術(shù)切除？一般來說，直徑小于5cm且無明顯癥狀的肝血管瘤病人是不需要治療的。如果發(fā)現(xiàn)肝血管瘤體積較大且合并以下危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮治療：肝血管瘤直徑大于5cm且有明顯的增大傾向，或肝血管瘤引起癥狀明顯；并發(fā)血管瘤血小板減少綜合征等；肝血管瘤直徑雖小于5cm，但具有明顯的生長傾向，且位置與肝內(nèi)的血管、膽管關(guān)系密切，未來增大會(huì)明顯損傷肝功能或增加治療難度的。手術(shù)切除肝血管瘤是目前療效最好的治療方法，可根據(jù)患者情況和醫(yī)院的技術(shù)熟練程度選擇開腹或微創(chuàng)手術(shù)，具體手術(shù)方法包括肝血管瘤剝除、肝切除術(shù)等。局部消融術(shù)和肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)也是治療肝血管瘤的重要方法。手術(shù)切除肝血管瘤術(shù)后康復(fù)如何？手術(shù)切除是肝血管瘤的主要治療方法，可在有必要的情況下行手術(shù)治療，其對(duì)身體的損害程度有限。肝切除手術(shù)是目前較為成熟的外科手段，并且肝臟具有較強(qiáng)的再生能力，在肝切除后可迅速再生，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)生活影響較小。手術(shù)切除肝血管瘤盡管效果明確，但一部分多發(fā)的肝血管瘤病人手術(shù)切除后的殘留小血管瘤也可能會(huì)進(jìn)一步增大，因而術(shù)后的定期隨訪也很重要。相關(guān)鏈接：體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，就是肝癌先兆？到底該留不該留？

很多患者朋友們對(duì)肝血管瘤這個(gè)病情不是很了解，今天給大家普及一下這種病情。肝血管瘤主要有三大危害：1、肝血管瘤一旦超過3公分以上要特別注意了，瘤體越大，破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)性越大，一旦破裂，出血會(huì)蔓延整個(gè)腹腔，如果搶救不及時(shí)，會(huì)失去生命。2.瘤體會(huì)局部壓迫其它臟器：可壓迫腸道、膽囊、胃部。3.并發(fā)肝動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致門脈壓力增高，導(dǎo)致肝動(dòng)靜脈出血。

一句話科普：肝血管瘤為啥變成肝癌了？（2）門診有時(shí)候患者會(huì)問，醫(yī)生，以前檢查的血管瘤，過了一段時(shí)間為啥變成肝癌了？肝血管瘤不會(huì)變成肝癌，原因是一開始就沒有明確診斷清楚，把肝癌當(dāng)成了血管瘤。絕大部分血管瘤第一次發(fā)現(xiàn)就是彩超檢查。彩超檢查主要是發(fā)現(xiàn)肝臟有沒有肝臟腫瘤，結(jié)節(jié)，等占位性質(zhì)的病變。對(duì)于肝臟占位病變的性質(zhì)只是一個(gè)初步判斷或者篩查，有一定的誤差。具體肝臟占位性質(zhì)的病變需要平掃加增強(qiáng)磁共振等進(jìn)一步檢查，有時(shí)候比較小的病變（1厘米甚至更?。┻€需要結(jié)合腫瘤標(biāo)記物和肝臟病史綜合判斷。所以，肝血管瘤不會(huì)變成肝癌，第一次彩超發(fā)現(xiàn)肝血管瘤最好做一次確定性診斷，即使不方便確定，也要密切隨訪定期復(fù)查，以免延誤病情。

一句話科普，肝臟血管瘤會(huì)變成肝癌嗎？（1?）肝臟血管瘤，也被稱為肝臟海綿狀血管瘤，一種較為常見的肝臟良性腫瘤。不是惡性的，不影響壽命，不會(huì)變成癌癥。肝臟血管瘤的具體病因還不清楚，多一般認(rèn)為與先天性發(fā)育異常有關(guān)，即胚胎發(fā)育過程中，肝內(nèi)血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形，或者與激素刺激等有關(guān)。也可以認(rèn)為“主要看運(yùn)氣”。整體人群中肝血管瘤的發(fā)病率大約為1.5%。大部分是體檢彩超發(fā)現(xiàn)的，所以體檢發(fā)現(xiàn)肝臟血管瘤不要恐懼和驚慌。

?巨大肝血管瘤的傳統(tǒng)治療手段是外科切除，但創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大；?動(dòng)脈介入栓塞、微波或射頻熱消融治療也是可用的治療選項(xiàng)；?腹腔鏡下微波消融治療巨大肝血管瘤，具有安全性高、無需備血及輸血、微創(chuàng)無切口疤痕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得優(yōu)先推薦。1.微波消融原理及優(yōu)點(diǎn)肝臟微波消融術(shù)（microwaveablation,MWA）與家用微波爐原理相似，就是通過微波加熱導(dǎo)致靶區(qū)腫瘤組織發(fā)生凝固型性壞死，達(dá)到“燒死”腫瘤細(xì)胞的目的。微波消融采用915MHz或2450MHz兩種頻率，在超聲/CT等影像技術(shù)引導(dǎo)或開腹/腹腔鏡直視下，將微波針穿刺進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，在微波電磁場(chǎng)的作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動(dòng)，造成分子之間的相互碰撞摩擦，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60℃-150℃的高溫，進(jìn)而導(dǎo)致組織的凝固性壞死。相較于射頻消融等傳統(tǒng)熱消融技術(shù)，微波消融具有升溫快、可在更短消融時(shí)間內(nèi)獲得更大消融體積，可減少操作相關(guān)并發(fā)癥。2.腹腔鏡微波消融治療巨大肝血管瘤的顯著優(yōu)勢(shì)一直以來，腹腔鏡或開腹肝切除術(shù)或剜除術(shù)是巨大肝血管瘤的主要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至偶有報(bào)道因術(shù)中大出血而發(fā)生死亡的個(gè)案，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前已有很多臨床研究支持將MWA作為肝血管瘤的一線微創(chuàng)治療手段。其中腹腔鏡下微波消融對(duì)巨大肝血管瘤的治療更是具有極大的應(yīng)用前景。相較于經(jīng)皮熱消融，腹腔鏡入路的技術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯：（1）不受腸管/肺葉遮擋或毗鄰膽囊腸管等空腔臟器的影響；（2）能使用腔鏡器械輔助推開周圍組織，充分暴露瘤體，避免熱副損傷；（3）更大優(yōu)勢(shì)是可以阻斷第一肝門，減少熱沉降效應(yīng)（heatsinkingeffect），避免熱量被血流帶走，有效提高熱消融效果和縮短治療時(shí)間。3.微波消融治療肝血管瘤的安全性和有效性在安全性方面，文獻(xiàn)報(bào)道微波消融的并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-8.9%，主要有血紅蛋白尿、急性腎損害、膽漏、腹腔出血、周圍組織器官熱副損傷等。但根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，上述并發(fā)癥都是可以預(yù)防的。比如針對(duì)血紅蛋白尿和急性腎損害，微波消融治療開始后，即開始加快補(bǔ)液、利尿和碳酸氫鈉注射液堿化尿液；腹腔鏡下直視操作，可采用濕紗布條隔離保護(hù)胃腸道、大網(wǎng)膜、膈肌等，可以有效規(guī)避周圍組織器官熱損傷。術(shù)中阻斷第一肝門，可以顯著縮短消融時(shí)間和降低消融并發(fā)癥。我們治療多個(gè)直徑超過20cm的巨大肝血管瘤的體會(huì)是，體積大小并不和并發(fā)癥相關(guān)。熱消融操作時(shí)，盡可能避開肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)和第二肝門的大血管，如果擔(dān)心熱損傷膽囊壁，可以預(yù)防性切除膽囊。對(duì)于超級(jí)巨大肝血管瘤，可采用分點(diǎn)多次的距離正常肝實(shí)質(zhì)2-3cm處操作，避免損傷正常肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)。消融結(jié)束后燒灼針道，直視下確認(rèn)無活動(dòng)性出血才結(jié)束操作，肝血管瘤熱消融通常不需要輸血。巨大肝血管瘤熱消融術(shù)后，當(dāng)天即拔除胃管，留置一天尿管以觀察尿量。術(shù)后會(huì)有一過性肝轉(zhuǎn)氨酶升高，一般1-2周內(nèi)完全恢復(fù)正常。患者無腹部切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院3-4天即可出院。4.小結(jié)肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，巨大肝血管瘤（多指直徑≥5-10cm）多合并有一定癥狀，是外科干預(yù)適應(yīng)證。傳統(tǒng)治療手段是外科切除，但創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大，甚至偶有死亡個(gè)案報(bào)道。經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞、微波或射頻熱消融治療也是可用的治療選項(xiàng)。根據(jù)我們及同行經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腹腔鏡下微波消融治療巨大肝血管瘤，具有安全性高、無需備血輸血、微創(chuàng)無切口疤痕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得優(yōu)先推薦。