肝血管瘤

彩超是目前日常體檢或就診過(guò)程中，除了抽血，最常使用的檢查手段，因此，發(fā)現(xiàn)各種肝結(jié)節(jié)的頻率越來(lái)越高。肝內(nèi)的結(jié)節(jié)經(jīng)常會(huì)表述為高回聲結(jié)節(jié)或者低回聲結(jié)節(jié)。那么啥是高回聲結(jié)節(jié)呢？需要指出的是，高回聲結(jié)節(jié)是一種超聲下的描述，超聲下表現(xiàn)為比周圍正常的肝組織更亮，超聲波遇到這個(gè)病灶后，會(huì)更容易被反射回來(lái)，本身不是對(duì)病灶性質(zhì)的判斷，比如是不是肝癌等，判斷性質(zhì)需要結(jié)合超聲造影、增強(qiáng)CT或磁共振，病史及化驗(yàn)等綜合判斷。肝內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)包括：1、良性病變：最常見(jiàn)的是肝血管瘤以及肝內(nèi)鈣化或結(jié)石。鈣化或結(jié)石回聲更強(qiáng)，后伴聲影。還有少見(jiàn)的比如肝腺瘤等病癥也可提示肝內(nèi)高結(jié)節(jié)回聲，這些疾病均屬于良性病變，一般并不嚴(yán)重，遵醫(yī)囑做好定期復(fù)查即可。2、惡性病變：肝癌一般表現(xiàn)為低回聲，但不典型的病灶也可能表現(xiàn)為肝內(nèi)高回聲，如果常規(guī)彩超無(wú)法提示良惡性，1cm以內(nèi)的病灶可以考慮2月后復(fù)查，更大的病灶建議進(jìn)一步進(jìn)行肝區(qū)超聲造影、增強(qiáng)CT、核磁共振等檢查，明確性質(zhì)，避免漏診、誤診。這些常見(jiàn)的疾病，我在前面均有專門的文章介紹。但大家也不需要過(guò)度緊張，沒(méi)有肝硬化基礎(chǔ)病的患者，得肝癌的很少見(jiàn)。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

劉笑雷????中日友好醫(yī)院大部分肝血管瘤患者，因瘤體體積較小，不需要手術(shù)治療，目前對(duì)于血管瘤的手術(shù)指征還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)跒檠芰龌颊咧贫ㄖ委煼桨笗r(shí)，主要考慮三方面的因素：第一，血管瘤的大?。坏诙?，血管瘤的位置；第三，患者的年齡。如果血管瘤患者的年紀(jì)較輕，且瘤體直徑已經(jīng)偏大，還是建議積極手術(shù)切除，因?yàn)樵谥暗奈恼轮形乙呀?jīng)分享過(guò)我們的研究結(jié)論：血管瘤的生長(zhǎng)速度和年齡有關(guān)。因此，年輕患者的手術(shù)策略應(yīng)該更積極。本篇文章為大家分享我們近期手術(shù)成功切除的1例起源于肝尾狀葉的巨大血管瘤病例?；颊吲裕?5歲，新冠疫情前發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，位于肝尾狀葉的尾狀突，大小約5cm，因疫情原因多年未做體檢，疫情后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)血管瘤，最大血管瘤體積明顯增大，最大直徑約12cm，并沿下腔靜脈前壁向頭側(cè)生長(zhǎng)，擠壓、包裹肝右靜脈及前裂靜脈。該患者的現(xiàn)實(shí)情況與我們之前的研究結(jié)論相吻合，即年輕患者有更大的可能出現(xiàn)較快速度的瘤體生長(zhǎng)。?根據(jù)既往在巨大肝血管瘤領(lǐng)域的豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前我們對(duì)患者的肝臟瘤體、血管及膽管系統(tǒng)進(jìn)行了充分的影像學(xué)評(píng)估，并總結(jié)出該患者手術(shù)中應(yīng)特殊注意的情況：1.右肝動(dòng)脈在膽囊動(dòng)脈發(fā)出部位，分出一支較細(xì)的左內(nèi)葉動(dòng)脈（雖然手術(shù)不涉及此部位，但應(yīng)注意）；2.右肝動(dòng)脈走行較長(zhǎng)，易于解剖；3.門靜脈右支僅有主干，走行較長(zhǎng)，易于解剖；4.右后葉膽管匯入左肝管；5.第二肝門處臍裂靜脈先與肝左靜脈匯合，再與肝中靜脈匯合，再與前裂靜脈匯合；6.血管瘤擠壓肝中靜脈及前裂靜脈，肝中靜脈V、VI段分支無(wú)法保留，只需保留IV段分支；7.前裂靜脈無(wú)法保留，前裂靜脈與肝中靜脈匯合處是手術(shù)要點(diǎn)。????由于血管瘤瘤體已完全包裹肝右靜脈及前裂靜脈根部，血管瘤剝除在技術(shù)層面難以實(shí)現(xiàn)，即便勉強(qiáng)剝除，剩余的VI段肝組織必然面臨因回流障礙導(dǎo)致的淤血壞死，因此右半肝切除成為該患者最佳的手術(shù)選擇方案。患者同時(shí)合并左肝血管瘤，考慮同期切除，因此需詳細(xì)評(píng)估殘余左肝體積的大小，以避免術(shù)后因剩余肝體積不足，導(dǎo)致肝功能衰竭。術(shù)前肝臟影像三維重建顯示：左肝體積748cm3，血管瘤體積609cm3，右肝擬切除的正常肝組織體積542cm3，擬切除的正常肝組織體積約占全肝正常肝組織的40%，患者體重60公斤，無(wú)基礎(chǔ)肝臟疾病，剩余左肝體積完全足夠。??通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)地影像分析，我們規(guī)劃出以下手術(shù)要點(diǎn)：一、第二肝門處是手術(shù)難點(diǎn)，最后處理，而第三肝門的充分處理，是安全處理第二肝門的前提；二、斷肝時(shí)的顯露處理順序：肝中靜脈–右Glisson蒂–尾狀突，都處理顯露清楚后，再走向第二肝門；三、左右肝交界處血管瘤根據(jù)情況決定處理時(shí)機(jī)，剝除時(shí)注意保護(hù)IV段匯流肝中靜脈分支。術(shù)中情況與術(shù)前預(yù)判情況基本一致，手術(shù)按預(yù)定方案進(jìn)行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管瘤與下腔靜脈前壁粘連明顯，手術(shù)中細(xì)致分離將瘤體與下腔靜脈完全分離。手術(shù)全程7小時(shí)，術(shù)中出血不足300ml。患者術(shù)后恢復(fù)非常順利，無(wú)任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，肝功能恢復(fù)非常好，術(shù)后10天出院，順利康復(fù)。肝血管瘤的手術(shù)方式有多種，治療方式的選擇應(yīng)建立在充分、細(xì)致的影像學(xué)評(píng)估技術(shù)之上，通過(guò)精準(zhǔn)地影像學(xué)分析，將術(shù)中可能遇到的困難提前預(yù)判出來(lái)，并制定相應(yīng)的策略規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，以保證手術(shù)安全完成。血管瘤是一種良性疾病，因此我們?cè)谧雠R床決策時(shí)，始終把患者的安全性放在第一位；而術(shù)中盡可能的減少失血，是保證患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵所在。我們?cè)谶@例患者的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃中，充分評(píng)估和考慮了手術(shù)中的難點(diǎn)，并提前做好了各種預(yù)案，這是手術(shù)順利完成、術(shù)后患者順利康復(fù)的關(guān)鍵所在。

主要有3種：第一種：微創(chuàng)肝血管瘤切除術(shù)（圖1）。優(yōu)點(diǎn)是徹底，一般能完整切除，不會(huì)復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)較大，同肝癌切除相差不大，甚至很多時(shí)候出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)檠芰鲅┴S富，都是曲張血管。適合左外葉血管瘤可行左外葉切除，接近占滿半肝的血管瘤可以行標(biāo)準(zhǔn)的半肝切除，5段或6段的血管瘤可行局部切除等，這種手術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科中心，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控。第二種：微創(chuàng)肝血管瘤消融術(shù)（圖2）。就是利用高溫燙死腫瘤。這是目前我們選用最多的術(shù)式，因該術(shù)式可以平衡效果和風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)較切除小得多，手術(shù)較小，恢復(fù)較快。缺點(diǎn)是有些無(wú)法消融徹底，因?yàn)樘?，靠近重要血管和膽管的地方投鼠忌器，為了避免副損傷，會(huì)有殘留。這也是為何對(duì)于大肝癌，消融達(dá)不到根治的目的。但血管瘤不同，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢甚至不生長(zhǎng)，少量殘留影響不大。第三種：介入栓塞（圖3）。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)最小。缺點(diǎn)是效果最差，因?yàn)檠芰鲅┴S富，很難徹底栓塞，而且動(dòng)靜脈畸形（類似血管短路）較多，普通栓塞材料直接流出，就像抄近路，直接繞過(guò)血管瘤，導(dǎo)致有時(shí)甚至完全無(wú)效。僅作為不適合手術(shù)或消融的患者選用。每個(gè)患者均有特殊性，具體手術(shù)指征和治療方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

很多患者會(huì)拿著彩超、增強(qiáng)CT或核磁診斷的肝血管瘤來(lái)咨詢是否需要治療。肝血管瘤雖然也是腫瘤，但它是良性的，不會(huì)惡變，大多沒(méi)有癥狀，原則上以隨訪觀察為主。但肝血管瘤有些情況下也是需要治療的，治療方法有：外科切除、局部消融和肝動(dòng)脈介入栓塞等。?一般來(lái)說(shuō)，肝血管瘤較大（5cm以上）且合并以下情況時(shí)，建議酌情治療：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自發(fā)破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已經(jīng)壓迫門靜脈、膽管、肝靜脈或下腔靜脈等出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；3、肝血管瘤迅速增長(zhǎng)（每年直徑增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型臨床不能除外肝癌等惡性腫瘤；5、備孕前巨大肝血管瘤可能影響胎兒。????對(duì)于有高危肝癌風(fēng)險(xiǎn)人群、肝癌標(biāo)記物（甲胎蛋白或異常凝血酶原等）異常升高且嚴(yán)重焦慮的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考慮進(jìn)行治療。

前一篇提到血管瘤需要每年復(fù)查彩超隨訪，前提是：非?？隙ň褪茄芰觥Ｈ绾未_定呢?如果血管瘤大小超過(guò)2cm，一般增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振（MRI）會(huì)有明確判斷，報(bào)“考慮血管瘤”。但多數(shù)患者初次發(fā)現(xiàn)都是通過(guò)彩超，很難定性，只能有個(gè)大致判斷，如果小于2cm就更難確定。而且，這么小的血管瘤，即使做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振，一般影像學(xué)表現(xiàn)不典型，也不好判斷。那么最好的辦法就是密切隨訪觀察。通常的建議是首次發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后、6個(gè)月后、1年后復(fù)查彩超，后每年復(fù)查彩超，無(wú)論大小。即使增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振考慮血管瘤，因?yàn)榉遣±頇z查，都不能百分百肯定。我見(jiàn)過(guò)增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振都報(bào)了考慮血管瘤，1年后就診已經(jīng)是肝癌晚期，雖然這種可能性1%都不到。這不屬于血管瘤癌變，而是一開(kāi)始就是癌癥，但影像學(xué)表現(xiàn)像血管瘤。也許有人擔(dān)心，萬(wàn)一真是肝癌，隨訪安全嗎？應(yīng)該說(shuō)，首次發(fā)現(xiàn)第一年隨訪如此頻繁，就是有此擔(dān)心，確保安全。即使是肝癌，3個(gè)月后由1-2cm長(zhǎng)到3-4cm，仍然屬于小肝癌，治療的方式和效果差別不大。但如果隨訪半年沒(méi)有明顯長(zhǎng)大，可以排除肝癌。更大的血管瘤，我會(huì)隨訪的間隔更短。如果有肝癌高危因素（比如存在各種慢性肝病導(dǎo)致的肝硬化）或肝癌的特異性腫瘤標(biāo)記物高，我會(huì)直接推薦做更好的檢查去明確診斷，而不是被動(dòng)隨訪，甚至?xí)紤]穿刺活檢或者直接手術(shù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體手術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

血管瘤屬于良性腫瘤，同肝囊腫一樣。Itdepends（看情況）.如果所有檢查都不能排除惡性，需要像惡性腫瘤一樣及時(shí)手術(shù)切除。當(dāng)然，較大的血管瘤容易確診。較小的腫瘤比如1cm以內(nèi)，CT或磁共振可能表現(xiàn)不典型，無(wú)法明確，但即使真的是肝癌，觀察2-3個(gè)月也很安全。血管瘤是一種血管畸形，屬于發(fā)育異常?？梢允窍忍斓?，也可以是后天生長(zhǎng)出來(lái)的，就像皮膚上面的痣，具體成因不明。小血管瘤即不會(huì)有不適的癥狀，也不會(huì)有什么危害，更不會(huì)癌變，全世界還沒(méi)有血管瘤癌變的病例，所謂的血管瘤癌變，最終都被證實(shí)為一開(kāi)始就診斷錯(cuò)誤。小血管瘤即不需要手術(shù)，更不需要吃藥（吃藥無(wú)效；吃藥無(wú)效；吃藥無(wú)效；重要的事情說(shuō)三遍）。不過(guò)總有患者說(shuō)小血管瘤導(dǎo)致不適，其實(shí)往往跟血管瘤沒(méi)有關(guān)系，原因見(jiàn)第9篇，不再贅述。遇到此種情況，我總會(huì)耐心的跟患者解釋，消除恐懼和焦慮。但是，亦有部分血管瘤建議手術(shù)：第一，血管瘤巨大，比如超過(guò)10公分?？隙ㄊ沁M(jìn)行性增大的血管瘤；第二，生長(zhǎng)過(guò)快的血管瘤，比如每年直徑增加1-2cm甚至更多，這種血管瘤可以短短幾年內(nèi)超過(guò)10cm；第三，考慮血管瘤是引起不適的主要原因，比如左邊肝臟的血管瘤，可以壓迫胃，引起腹脹、進(jìn)食減少甚至營(yíng)養(yǎng)不良。這類血管瘤往往不小，小血管瘤，無(wú)論長(zhǎng)在哪里，都不可能有不適。第四，從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)比如極限運(yùn)動(dòng)、拳擊等，因?yàn)楸┝θ菀讓?dǎo)致血管瘤破裂，手術(shù)適應(yīng)征可適當(dāng)放寬，但也僅限于相對(duì)較大的血管瘤。最后強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，不手術(shù)的患者至少每年復(fù)查一個(gè)肝膽彩超（不包括發(fā)現(xiàn)的第一年，具體原因見(jiàn)下一篇），了解血管瘤的生長(zhǎng)情況。每個(gè)患者均有特殊性，具體手術(shù)指征和隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

肝臟血管瘤一般是海綿狀血管瘤，是常見(jiàn)的良性腫瘤，極少部分需要與肝血管肉瘤鑒別。建議：1.一般認(rèn)為如果瘤體最大直徑小于5cm，患者沒(méi)有感覺(jué)可以不用治療，每半年至1年超聲隨訪復(fù)查。2.如果瘤體超過(guò)5cm，或者有肝區(qū)脹痛不適，或者短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大，或者有巨大心理陰影，還是應(yīng)該給予積極治療干預(yù)。如果血管瘤靠近肝臟邊緣，一旦遭受意外撞擊也有破裂大出血的危險(xiǎn)，還是積極治療為好。3.治療方法有手術(shù)切除、介入栓塞、消融治療等。?4.需要注意的是沒(méi)有藥物可以消除血管瘤,包括中藥。