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2022年09月27日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 引起肝炎的原因很多，最常見的原因是病毒和酒精，其它原因包括脂肪肝、藥物性肝炎和自身免疫性肝炎等。公眾最關(guān)注的病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁和戊型，其中危害最大是乙型肝炎和丙型肝炎。統(tǒng)計(jì)顯示，全球約3.54億的人患有慢性病毒性肝炎，每年約有100萬人死于乙型肝炎病毒相關(guān)的疾病。今年世界肝炎日給出的最新數(shù)據(jù)是，每30秒會(huì)有一人死于肝炎相關(guān)性疾病!為了紀(jì)念乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)者，諾貝爾獎(jiǎng)得主巴魯克·塞繆爾·布隆伯格教授，提高人們對(duì)病毒性肝炎及其所致疾病的認(rèn)識(shí)和了解，世界衛(wèi)生組織及合作伙伴自2011年開始把布隆伯格教授的生日7月28日定為世界肝炎日。我國在乙肝病毒的防治中取得了巨大成功。乙肝疫苗的接種率超過了95%，1-4歲乙肝病毒感染率從1992年的9.67%降低到了0.32%。然而，由于我國既往已感染的病人基數(shù)大，目前感染乙肝病毒的人數(shù)仍然高達(dá)8600萬左右，其中2800萬為慢性乙肝，肝硬化和肝癌的人數(shù)約270萬。因此，肝炎不像我們想象的那么遙遠(yuǎn)。今天，7月28日，是第12個(gè)世界肝炎日，讓我們一起行動(dòng)起來，認(rèn)識(shí)肝炎，早期檢測，早期預(yù)防。1.病毒性肝炎是怎樣傳播的？為什么現(xiàn)在入學(xué)和入職體檢不讓檢查乙肝？不同肝炎病毒的傳播途徑是不同的。甲肝和戊肝是糞口傳播，可以通過污染的手、食物或水源傳播；乙肝、丙肝和丁肝則主要通過母嬰、血液和血制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。甲肝病毒可在環(huán)境中長期存在，注意個(gè)人衛(wèi)生可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，接種甲肝疫苗也能避免感染。戊型肝炎的傳播途徑主要是污染的水源。乙肝患者日常生活工作中與同事握手，同桌共餐等是不會(huì)傳播給他人的，因此，既往入學(xué)和入職體檢檢測乙肝是不合適的。平常正常體檢和單位體檢鼓勵(lì)檢測乙肝，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期檢測和早期治療。2.乙肝的癥狀有哪些？肝炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、進(jìn)食后腹脹，沒有饑餓感，特別是厭吃油膩食物等。一般不會(huì)有劇烈的腹痛，可以有上腹部不適。當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)一步受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色發(fā)黃，皮膚瘙癢等。病程遷延的慢性乙肝病人還會(huì)出現(xiàn)皮膚晦暗，牙齦容易出血。進(jìn)入肝硬化期的，則會(huì)出現(xiàn)蜘蛛痣、腹水、消化道出血以及肝性腦病等嚴(yán)重癥狀和并發(fā)癥。3.乙肝病毒攜帶、乙肝大三陽和小三陽是怎么回事？慢性乙肝病毒攜帶者是指乙肝病毒表面抗原為陽性，無慢性肝炎癥狀，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上血清轉(zhuǎn)氨酶均無異常，且肝組織學(xué)檢查正常者。篩查乙肝最常用的是乙肝5項(xiàng)，而大三陽和小三陽是一種通俗的說法。當(dāng)乙肝表面抗原，E抗原和核心抗體都陽性時(shí)，表示病毒復(fù)制，有較強(qiáng)的傳染性，如果伴有肝功能異常，需要根據(jù)專家建議選擇抗病毒治療。小三陽指的是乙肝表面抗原，E抗體，核心抗體都陽性，表示病毒復(fù)制活動(dòng)及傳染性較弱。由于病毒可能存在變異，即便是“小三陽”，病毒仍進(jìn)行復(fù)制，因此，應(yīng)進(jìn)一步檢測乙肝病毒的水平(HBV-DNA)來做出判斷。4.注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體會(huì)一直存在嗎？乙肝表面抗體是乙肝表面抗原刺激人體免疫系統(tǒng)后產(chǎn)生的抗體。這一抗體的水平和體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間與每個(gè)人的免疫反應(yīng)有關(guān)。因此，隨著時(shí)間的增長，這一抗體水平會(huì)減低，甚至消失。乙肝疫苗的最主要的意義是保護(hù)未成年人。胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒，約有90%～95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病毒，只有3%～6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。對(duì)于乙肝抗體轉(zhuǎn)陰的成年人，也不需要過于擔(dān)心；對(duì)于有顧慮、免疫力低下的，可以選擇再次注射乙肝疫苗。5.哪些人容易感染丙型肝炎？有丙肝疫苗嗎？丙肝高危人群包括：靜脈內(nèi)注射過毒品者，尤其是共用注射器者；不安全性行為者；1992年前使用過血液制品或者器官移植的；使用不潔工具紋身或紋眉者；HIV感染者；接受過手術(shù)、輸血、血液透析或介入性治療患者；感染丙肝病毒的母親所生的新生兒；接觸丙肝病毒的醫(yī)護(hù)人員，特別是有針刺傷的人員；1945年-1965年出生的人（這個(gè)時(shí)期的丙肝感染率最高）等。與乙肝病毒不同，丙肝病毒的分型多，疫苗研發(fā)困難大，目前仍沒有有效的丙肝疫苗。6.什么是酒精性肝炎？乙肝感染者可以飲酒嗎？酒精性肝炎是酒精性肝病的一個(gè)階段。酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。早期沒有特殊癥狀，疾病進(jìn)展后期可以出現(xiàn)黃疸、腹水和消化道出血等。長期飲酒史指的是，飲酒超過5年，折合乙醇量男性≥40克/天，女性≥20克/天，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80克/天。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，酒精相關(guān)疾病造成的死亡占全球所有疾病的死亡原因的6%，約50%的肝硬化的原因與飲酒有關(guān)。因此，病毒性肝炎的病人如果飲酒，無疑是雪上加霜。7.什么是藥物性肝炎?哪些藥物最容易引起肝損害？藥物性肝損傷指的是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和中草藥、天然藥、保健品以及膳食補(bǔ)充劑等。不同藥物可以導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。我國人口基數(shù)大，人群不規(guī)范用藥較為普遍，一項(xiàng)研究顯示，中國大陸藥物性肝損傷的發(fā)生率為每年23.8/10萬，因此不能忽視。大多數(shù)藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)為急性過程，停藥1～2個(gè)月可以恢復(fù)正常，少數(shù)患者(約占10％～15％)肝損傷嚴(yán)重，可進(jìn)展為肝衰竭，需要肝移植挽救生命。亦有部分患者(6%～20%)發(fā)病6月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續(xù)異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)，臨床診斷為慢性肝損傷。8.如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌？原發(fā)性肝癌是指從肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤；一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡人數(shù)的45％。慢性肝病是原發(fā)性肝癌的最主要原因，包括乙肝病毒和丙肝病毒感染引起的慢性病毒性肝炎、黃曲霉毒素B1引起的慢性肝損害、酒精性肝病。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群建議6個(gè)月或1年檢查腹部超聲以及血清甲胎蛋白是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要手段。其中，監(jiān)測甲胎蛋白(AFP)尤其重要。在亞洲成人中，約70%的原發(fā)性肝癌患者血清中出現(xiàn)AFP升高。血清甲胎蛋白及其異質(zhì)體AFP-L3是臨床上應(yīng)用最廣泛和特異性最強(qiáng)的原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，國內(nèi)常用于肝癌患者的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。對(duì)于甲胎蛋白≥400ng/ml超過1個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病的患者，應(yīng)高度考慮肝細(xì)胞癌，其診斷特異性高達(dá)99%，而敏感性僅為17%。研究顯示，在甲胎蛋白不升高的情況下，有34.3%的肝癌患者，在確診1年前即出現(xiàn)AFP-L3升高。當(dāng)以10%為AFP-L3的臨界值時(shí)，其對(duì)早期肝細(xì)胞癌的檢測敏感性為22%～33%，特異性為93%～94%。對(duì)于甲胎蛋白陰性（＜20ng/ml）肝細(xì)胞肝癌患者，AFP-L3的檢測敏感性為12%～21%，特異性為97%～98%。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)將AFP-L3監(jiān)測應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌的預(yù)警，并把AFP-L3≥10%作為診斷肝細(xì)胞癌的高特異性指標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1.ACGClinicalGuideline:AlcoholicLiverDisease.AmJGastroenterol.2018,113(2):175-194.doi:10.1038/ajg.2017.469.2.Asian-PacificclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisB:a2015update.HepatolInt(2016)10:1-98.DOI10.1007/s12072-015-9675-4.3.HepatitisCGuidance2018Update:AASLD-IDSARecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisCVirusInfection.ClinicalInfectiousDiseases,2018,67(10):1477-92.4.HepatitisBVirus:AdvancesinPrevention,Diagnosis,andTherapy.ClinMicrobiolRev,2020,33:e00046-19.https://doi.org/10.1128/CMR.00046-19.5.藥物性肝損傷診治指南.中華肝臟病雜志，2015,23(11):810-820.6.劉毓鍵,馬明洋.血清標(biāo)志物在肝細(xì)胞肝癌早期診斷中的研究進(jìn)展及應(yīng)用前景.醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(7):1325-1336.7.Hepatocellularcarcinomasurveillance:Anevidence-basedapproach.WorldJGastroenterol,2019,25(13):1550-1559.2022年07月28日1623
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 ????大多數(shù)人都不太了解自身免疫性肝炎是怎么一回事！????從前在臨床工作中，常有一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的肝病患者，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，為臨床醫(yī)師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這部分患者往往在完善了相關(guān)檢查，且排除了細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后，仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。????自身免疫性肝炎是肝病中的一種特殊類型，與自身免疫紊亂有直接關(guān)系。????自身免疫肝炎的表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似。????首先就是肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶上升；其次就是可能出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肝硬化，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等癥狀。因此，常常與病毒性肝炎混淆，與病毒性肝炎相比，自身免疫肝病是非常有個(gè)性的。01?對(duì)年齡在15至40歲的年輕女性“情有獨(dú)鐘”。????據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病80%以上為年輕女性。當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時(shí)，應(yīng)高度懷疑該病。02?自身免疫肝炎善于偽裝，可以不動(dòng)聲色地吞噬肝細(xì)胞，患者難于覺察。????它發(fā)病一般比較慢，初期只是覺得乏力，檢查為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)展到一定時(shí)期會(huì)有黃疸。此后再發(fā)現(xiàn)可能已發(fā)展為重癥肝炎甚至肝硬化，治療上大多為時(shí)已晚。03?在癥狀方面，肝臟首當(dāng)其沖，由于免疫細(xì)胞“亂砍亂殺”，其它器官也飽受株連、難逃厄運(yùn)。????自身免疫肝炎常常伴有其它病變，比如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、腎炎、心肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥等等，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。????由于自身免疫肝炎和遺傳因素密切相關(guān)，還難于明確制定切實(shí)可行的預(yù)防方案。該病雖難以預(yù)防但卻是可以控制的，所以及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療更為重要。2022年04月15日1437
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)文表示，每30秒鐘就有一人死于肝炎相關(guān)疾病。而據(jù)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)等發(fā)布的《中國肝癌一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)2018》顯示，2012年全世界約有78.2萬例新發(fā)肝癌患者，74.6萬例肝癌死亡。其中，我國新發(fā)肝癌占50.5%，肝癌死亡占51.3%。其實(shí)在發(fā)生肝癌前，身體給過提醒，只不過我們沒有在意。肝癌發(fā)生與乙肝病毒、丙肝病毒感染密切相關(guān)，50%-80%以上的肝癌因持續(xù)的乙肝病毒感染所致，25%因持續(xù)的丙肝病毒感染。我國慢性乙肝患者中，經(jīng)過慢性發(fā)展，約25%-40%最終發(fā)生嚴(yán)重的肝硬化或合并肝癌。肝炎有多種致病因素，由于病因不同肝炎可分多種類型，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等。其中，只有病毒性肝炎具有傳染性，病毒性肝炎又包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。乙肝、丙肝患者是肝癌的高危因素，一定要引起足夠重視，接受正規(guī)治療。一、從肝炎到肝癌僅三步從肝炎到肝癌的演變過程，是典型的三部曲，即肝炎-肝硬化-肝癌。第1步：肝炎感染了乙肝病毒，病毒在體內(nèi)增殖會(huì)激活機(jī)體免疫，在清除病毒的過程中，會(huì)造成免疫損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，進(jìn)而形成肝臟炎癥。第2步：肝硬化乙肝病毒增殖會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)清除病毒，兩者間不斷斗爭，會(huì)導(dǎo)致肝損傷、肝臟炎癥的持續(xù)存在。肝臟受損后只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化緩慢進(jìn)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。第3步：肝癌肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，內(nèi)分泌紊亂，人體的內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)的功能異常，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)監(jiān)督腫瘤發(fā)生的功能下降，不能清除變異的肝細(xì)胞，就可能會(huì)發(fā)生癌變。二、養(yǎng)肝護(hù)肝不可忽視1、睡眠充足《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬物以榮,夜臥早起,……，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。”中醫(yī)講究夜間11點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)是經(jīng)脈運(yùn)行到肝膽的時(shí)間。睡眠過程中，人體會(huì)進(jìn)入自我修復(fù)模式，如果經(jīng)常熬夜導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力就會(huì)下降，肝臟無法排毒，影響其夜間的自我修復(fù)。2、合理飲食“五味入五臟”，“五色入五臟”，青色入肝,多吃綠色蔬菜適宜養(yǎng)肝：其可適量吃一些甘味食物,如山藥、薏苡仁、白扁豆等,補(bǔ)益脾氣,氣血生化之源充足,肝血亦足。酸味入肝,具收斂之性,過食酸辣之品不利于陽氣的升發(fā)和肝氣的疏泄,忌酸忌辣,少飲酒，少吃火鍋、羊肉、燒烤、油炸食品等。3、心態(tài)平和肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，因此容易生悶氣的人常肝氣郁結(jié)，易怒者則會(huì)肝氣橫逆、肝陽上亢，這兩類不良情緒都會(huì)傷肝。因此我們需要學(xué)會(huì)釋放不良情緒，可以多培養(yǎng)興趣愛好，多與朋友交流。4、適度活動(dòng)春季的早上，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)某科疱憻挘瑥亩{(diào)達(dá)肝氣，生發(fā)陽氣，我們可以選擇八段錦、十指梳頭、敲打大腿內(nèi)外側(cè)等方法。2022年03月25日1422
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肖瀟副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 自身免疫性肝炎（AIH）好發(fā)于20-30歲的女性,大多數(shù)患者都有生育的需求。AIH會(huì)對(duì)胎兒造成影響嗎？懷孕會(huì)導(dǎo)致病情惡化嗎？懷孕期間可以停藥嗎？已經(jīng)懷孕了，應(yīng)該怎么吃藥？這些都是患者經(jīng)常問的問題。下面就來和大家一起聊聊AIH女性患者懷孕的那些事。AIH患者如果維持病情穩(wěn)定超過1年，可以正常懷孕和分娩。對(duì)于病情尚未得到有效控制或是已進(jìn)展至肝硬化階段的患者則建議采取避孕措施，待病情穩(wěn)定后再懷孕。大部分AIH患者在懷孕期間可以維持病情穩(wěn)定甚至緩解，但是分娩后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此患者需要在妊娠后期及產(chǎn)后密切隨訪AIH的相關(guān)臨床指標(biāo)。然而，已有肝硬化或門脈高壓的患者在孕期出現(xiàn)肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)明顯增加，懷孕后需要在產(chǎn)科和肝病醫(yī)生的共同監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。AIH患者的妊娠不良事件發(fā)生概率較正常人群增加，如早產(chǎn)、流產(chǎn)等。但是維持病情穩(wěn)定超過1年后再妊娠的患者發(fā)生不良事件的概率則明顯降低。潑尼松屬B類妊娠用藥，因?yàn)殡y以透過胎盤而被推薦為AIH患者妊娠期間的首選。建議AIH患者妊娠期間在肝病醫(yī)生的隨訪下將潑尼松減至最小劑量維持治療。潑尼松經(jīng)母乳排泄量少,小劑量服用時(shí)可以常規(guī)哺乳。但當(dāng)劑量較大時(shí)(>20mg/天)，應(yīng)在服藥后4小時(shí)哺乳，以減少嬰兒攝入量。雖然硫唑嘌呤是D類妊娠用藥，但是目前尚無孕婦口服硫唑嘌呤導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道。因此普遍認(rèn)為當(dāng)病情需要時(shí)仍然可以在妊娠期間口服小劑量硫唑嘌呤(<2mg/kg/天)維持治療。2022年03月18日721
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 在我國慢乙肝是最常見的引起慢性肝損害的疾病，但近年來，自身免疫性肝病的發(fā)病呈上升趨勢，自身免疫性肝病通常分為三種：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），另外還有由上述幾種疾病重疊和變化引起的重疊變異綜合癥等。下面先就常見的AIH做一下闡述，以便讓懷疑或確診此病的患者，對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后有一個(gè)初步的的認(rèn)識(shí)，更好的配合相關(guān)的檢查和治療，以取得更好的療效。一、概述：1950年Waldenstrom首先發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的慢性肝炎，主要見于女性，伴有黃疸、丙種球蛋白明顯升高及閉經(jīng)，后期常發(fā)展成肝硬化。由于本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在某些相似的臨床表現(xiàn)和自身抗體，后來Mckey即將其命名為“狼瘡樣肝炎”（lupoidhepatitis）。以后發(fā)現(xiàn)本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人在臨床表現(xiàn)和自身抗體上有明顯差別。1992年，國際會(huì)議將“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎”統(tǒng)稱為“自身免疫性肝炎”（autoimmunehepatitis；AIH），并取消了病程6個(gè)月以上的限制，確定本病為非病毒感染性的自身免疫性疾病。二、定義：是一種病因不明的，以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和肝臟慢性壞死性炎癥為特點(diǎn)的疾病?；静±砀淖兪歉涡∪~周圍有碎屑?jí)乃?，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。三、流行病學(xué)：在西歐和北美國家的人群中，AIH的患病率為0.1~1.2/10萬人。在日本約為0.015~0.08/10萬人。我國尚未見有關(guān)報(bào)道。病因還不清楚，有以下幾種學(xué)說：自身免疫功能異常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遺傳因素（HLA-DR3、HLA-DR4）、病毒感染(分子模擬學(xué)說)、藥物因素、食物添加劑大量食用包裝或處理的薯片、薯?xiàng)l、玉米和小麥類零食，各種軟飲料等四、分型：通常非為三型三種AIH亞型的特點(diǎn)類型AIH1型AIH2型AIH3型標(biāo)記性抗體ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高發(fā)年齡段(歲)10~30、45~702~1430~50對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效反應(yīng)良好中等良好發(fā)展成肝硬化的機(jī)會(huì)(%)458275五、常見的自身抗體：抗核抗體(anti-nuclearantibody,ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smoothmuscleantibody,SMA)、抗肝腎微粒體抗體-1(anti-liverandkidneymicrosomeantibody-1,LKM-1抗體)、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)蛋白1抗體(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗體)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmic)、抗肝胰自身抗體(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗體(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受體抗體ASGPR抗體(anti-humanasiaglycoproteinrecepterantibodies)六、病理改變：典型的慢性活動(dòng)性肝炎的改變，伴有明顯的匯管區(qū)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(界板性肝炎，interfacehepatitis),有較少量的嗜酸及中性粒細(xì)胞。一般可見碎屑?jí)乃?PN)，相鄰的PN成橋樣壞死（ bridgingnecrosis)和全腺泡／小葉性壞死(panacinarnecrosis),嚴(yán)重的病例相鄰的全腺泡壞死相互融合為亞大塊和大塊肝壞死（submassive,massivenecrosis)。脂肪變較少見。常在發(fā)病后2年由高度活動(dòng)性病變向肝硬化過渡。最后發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。七、臨床表現(xiàn)1．起病和病程：常呈慢性遷延性病程。多數(shù)患者起病比較緩慢，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓癥。起病時(shí)多無特異性癥狀，易誤診為其他疾病，等到出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，并經(jīng)肝功能和血清自身抗體的檢測后，才診斷本病。部分患者亦可急性起病，大約有25%左右的病人發(fā)病時(shí)類似急性病毒性肝炎。2．性別和年齡：多見于女性，男女之比為1:4~6。此病多見于青少年，大約50%的患者年齡介于10~20歲之間。部分病人則發(fā)病于絕經(jīng)期婦女。3．主要癥狀和體征：患者癥狀與慢性肝炎相似，常見的癥狀有乏力、食欲減退、惡心、厭油膩食物、腹脹等。有時(shí)可有低熱、上腹或肝區(qū)疼痛。女性患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者比較常見。黃疸比較常見，多為輕度或中度，深度黃疸比較少見。大約有20%的患者可以沒有黃疸。可伴有肝脾大、蜘蛛痣和肝掌。在進(jìn)展到肝硬化時(shí)，還可出現(xiàn)腹水和下肢浮腫。肝外表現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛：對(duì)稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形；皮損：皮疹、皮下出血點(diǎn)或瘀斑、毛細(xì)血管炎；血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，Coombs試驗(yàn)陽性的溶血性貧血少見，少數(shù)可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多；胸部病變：胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化或纖維性肺泡炎、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈高壓；腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。內(nèi)分泌失調(diào)：類似Cushing體征、橋本甲狀腺炎、粘液性水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病，男性乳房增大、女性月經(jīng)不調(diào)。AIH患者伴有風(fēng)濕病者并不少見，如SS、SLE、RA等。部分病人可有潰瘍性結(jié)腸炎。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素常輕度或中度增高，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明顯增高，這是AIH的特點(diǎn)之一。免疫血清學(xué)檢查：AIH患者的血清中可以測出多種自身抗體，這是本病的特征性的臨床表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。5.歸納起來共有如下特點(diǎn)：多見于女性。多數(shù)患者的起病比較隱襲緩慢。血清γ-球蛋白水平顯著增高，以IgG為主。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高。血清中可檢測出滴度較高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗體。病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性。肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變，如匯管區(qū)碎屑樣壞死或小葉中央?yún)^(qū)與匯管區(qū)之間的橋樣壞死，伴有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。無膽管損傷。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物對(duì)肝臟的損害、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。無酗酒，新近沒有用過肝毒性藥物。對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療有效八、治療治療目的是迅速緩解病情和使患者處于持續(xù)的緩解期。1.一般治療：適當(dāng)限制體力活動(dòng)和休息。忌酒。進(jìn)食低脂、高蛋白和含維生素豐富膳食。避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。2.藥物治療：2.1腎上腺皮質(zhì)激素：常用的制劑是潑尼松或潑尼松龍。多數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后，除了臨床癥狀減輕、肝功能化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)外，肝臟的病理組織學(xué)也會(huì)有不同程度的改善，不過，多數(shù)學(xué)者追隨觀察的結(jié)果顯示，最終發(fā)展為肝硬化的幾率并無明顯降低。常用劑量為每天口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg，療程宜長，待臨床癥狀和肝功能生化指標(biāo)改善，病情獲得緩解后，劑量可以減少，但減量必須要慢，過早減量或停藥，病情容易再次加重或復(fù)發(fā)。如果單用腎上腺皮質(zhì)激素治療不能使病情緩解，則可以考慮與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療。腎上腺皮質(zhì)激素最好選用潑尼松龍，因?yàn)榭诜娔崴珊螅氃诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才能發(fā)揮治療作用，當(dāng)肝功能受損的病人，這種轉(zhuǎn)化作用可能存在障礙。腎上腺皮質(zhì)激素的副作用有滿月臉、痤瘡、多毛、骨質(zhì)疏松、體重增加、血壓增高、誘發(fā)糖尿病、容易繼發(fā)感染等。2.2硫唑嘌呤:單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，通常在腎上腺皮質(zhì)激素治療中因療效不理想、腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大或經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后病情已趨緩解，外加硫唑嘌呤聯(lián)合治療。常用劑量為每日潑尼松龍30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大劑量和長療程應(yīng)用時(shí)必須重視，應(yīng)該觀察血象的變化。此外，也可以出現(xiàn)粘膜潰瘍、惡心、食欲減退、脫發(fā)等副作用。2.3其他保肝護(hù)肝藥物：如甘草酸制劑、水飛薊制劑、有保肝護(hù)肝作用的各類中藥、熊去氧膽酸等。3.單一治療還是聯(lián)合治療：3.1單一治療：兒童，年輕女性已妊娠或意欲妊娠者；惡性腫瘤患者；白細(xì)胞明顯減少者；對(duì)硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏）3.2聯(lián)合治療：成年AIH，無應(yīng)用硫唑嘌呤禁忌癥者，如白細(xì)胞減少、藥物性淤膽等；停經(jīng)后婦女，肥胖、情緒不穩(wěn)定者；糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡等。單一治療聯(lián)合治療第一周潑尼松60mg/d潑尼松30mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第二周潑尼松40mg/d潑尼松20mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第三周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第四周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d維持量潑尼松20mg/d潑尼松10mg/d，硫唑嘌呤50mg/d3.3免疫抑制劑療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解①癥狀顯著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活組織學(xué)恢復(fù)正常，或顯示病變活動(dòng)度最低。部分緩解治療至12個(gè)月時(shí)，肝功能不能恢復(fù)至正常；或者肝功能雖恢復(fù)正常，但肝組織學(xué)仍顯示炎癥持續(xù)存在。無效不論癥狀有無改善，有下列情況之一者為無效：①治療至6個(gè)月時(shí)無進(jìn)一步改善。②肝活組織學(xué)治療前后無顯著改善。治療失敗即使提示疾病活動(dòng)性的指標(biāo)有所改善，但癥狀加重，病情惡化。復(fù)發(fā)經(jīng)治療完全緩解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活組織學(xué)顯示病變?cè)俣然顒?dòng)。九、肝移植經(jīng)藥物治療無效、病程進(jìn)入晚期的患者，可考慮肝移植治療。肝移植手術(shù)后，AIH仍會(huì)復(fù)發(fā)，所以必須繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療，以降低AIH的復(fù)發(fā)率。自身抗體持續(xù)陽性與AIH復(fù)發(fā)無明確的關(guān)系。停藥后復(fù)發(fā)的患者，仍可恢復(fù)開始時(shí)的誘導(dǎo)治療方案，一般仍可再次誘導(dǎo)完全緩解。鑒于多次復(fù)發(fā)的患者，對(duì)免疫抑制劑不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，誘導(dǎo)治療達(dá)到緩解后（臨床癥狀消失，ALT／AST恢復(fù)至正常上限2倍以下），應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑維持治療，長期用藥以維持緩解。硫唑嘌呤單一用藥不能誘導(dǎo)緩解，但可維持緩解。AIH患者對(duì)免疫抑制劑治療的反應(yīng)已知與基因背景有關(guān)，HLA-DR3陽性患者完全緩解者少復(fù)發(fā)者多，陰性則相反。十、預(yù)后自身免疫性肝炎的預(yù)后與炎癥活動(dòng)嚴(yán)重程度及宿主遺傳素質(zhì)有關(guān)，重癥患者不經(jīng)治療10年死亡率為90％。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委?，在高度活?dòng)性的自身免疫性慢性肝病患者中約60%在3年內(nèi)病變靜止，5年的存活率平均為90%。2022年02月21日1145
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 家人得了肝癌，自己會(huì)不會(huì)中招？大家要知道，肝癌是一種癌變的細(xì)胞，它不是細(xì)菌，不是病毒，它沒有辦法在人與人之間細(xì)胞傳播。我們不必?fù)?dān)心接觸了肝癌的病人就會(huì)得肝癌，我們要擔(dān)心的是不要被病毒所感染，也就是乙肝病毒或者丙肝病毒。為什么說要特別警惕肝炎病毒的感染呢？因?yàn)槲覀儑腋伟┑闹饕獊碓淳褪且腋尾《净蛘弑尾《镜母腥菊咭腋尾《尽? 是怎么傳播的呢？最最常見的就是母嬰傳播，就是媽媽有肝炎病毒攜帶，生孩子的時(shí)候就把這個(gè)病毒傳給了他生的每一個(gè)孩子，現(xiàn)在我們新出生的新生兒無一例外的都打了乙肝病毒疫苗，有效的阻斷了母嬰傳播，因此母嬰傳播在我們現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)不是肝炎傳播的一個(gè)主要方式，現(xiàn)在的主要方式就是日常生活當(dāng)中的病毒傳播，這個(gè)乙肝病毒或者丙肝病毒只有一個(gè)傳播途徑。 就是進(jìn)血液或者體液傳播，比如說接觸了有病毒的物體或者液體或者體液，你正好又有皮膚或者黏膜的破損，這些病毒就通過破損的黏膜和皮膚傳播給你，所以日常生活當(dāng)中要注意的不是用共用用碗筷。 要注意的就是不要有那些個(gè)讓自己皮膚和粘膜破損的東西去接觸到自己，比如說是共用牙刷，比如說是分享剃須刀，這一點(diǎn)稍微注意就不會(huì)有乙肝病毒傳播了，今天就和大家聊2022年01月25日1582
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劉敬禹副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院 影像介入科 中國是肝癌大國，提到肝癌的病因就不能不提肝炎?，F(xiàn)在大眾很多都聽說過肝炎，也知道肝炎最終可能會(huì)導(dǎo)致肝癌，但是肝炎是怎么得的？對(duì)肝臟會(huì)產(chǎn)生什么影像？會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？應(yīng)該看哪個(gè)科室？做什么檢查？怎么治療？等等。這一系列的問題估計(jì)能盡數(shù)說清的就沒幾個(gè)人了。下面結(jié)合本人10年的工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，對(duì)以上問題進(jìn)行闡述。2021年09月27日736
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 這是7年前（2014年）的事情了，我們當(dāng)?shù)匾粋€(gè)藥房的店長到我們醫(yī)院綜合門診部體檢，我仔細(xì)看了她的一系列檢查結(jié)果后，告訴她：“您可能有肝炎。”她顯然有點(diǎn)慌亂地說：“我怎么會(huì)有肝炎呢？我不厭油，尿也不黃，人也很舒服，怎么會(huì)有肝炎呢？”我耐心解釋道：“您比較胖，彩超提示脂肪肝，您的乙肝和丙肝檢查都是陰性的，您不喝酒，最近也沒有用過中西藥和保健品，這種情況下女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過19，您是38，這種情況要考慮是脂肪性肝炎?！边@個(gè)藥房店長其實(shí)和我比較熟悉，聽了我的解釋后半信半疑地走了。第二天她又來了，當(dāng)時(shí)我正在給別的患者看病。她怒斥我：“你會(huì)看化驗(yàn)單嗎？我把肝功能化驗(yàn)單拿給三甲醫(yī)院的肝病和消化科專家看了，他們說我的肝功能化驗(yàn)數(shù)值都在參考范圍以內(nèi)，沒有肝炎??！”我斜視了她一眼，不做任何解釋，繼續(xù)看病，和患者認(rèn)真交流。藥房店長見我不搭理她，罵罵咧咧地走了，當(dāng)然以后她再也沒有找我看過病，在她心里我就是一個(gè)連肝功能化驗(yàn)單也不會(huì)看的庸醫(yī)吧！脂肪性肝炎其實(shí)是威脅國人健康的一大隱形殺手，如果不經(jīng)過規(guī)范治療，很少單純通過減肥就能逆轉(zhuǎn)，并可通過肝臟纖維化進(jìn)展為肝硬化和肝癌。脂肪性肝炎長期存在，不能獲得及時(shí)診斷和有效治療，還會(huì)大大增加糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、老年癡呆等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一晃七年過去了，藥房店長的肝臟纖維化估計(jì)是持續(xù)進(jìn)展的，這點(diǎn)應(yīng)該可以確定！血糖是否升高？血管粥樣硬化是否進(jìn)展？……唉，無奈！怪誰？誰之錯(cuò)？所謂的“磚家”是“功不可沒”的?。?！谷丙轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT）是反映肝細(xì)胞炎癥最常用、較靈敏的化驗(yàn)指標(biāo)，它的參考范圍 0~~40 U/L究竟是如何確定的呢？20世紀(jì)50年代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)道一些供血員與輸血后肝炎有關(guān)，對(duì)供血員進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶篩查可以降低輸血后肝炎的發(fā)生率。基于此，1955年建立了可以用于臨床的谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測法，并且逐步開展對(duì)供血員的ALT篩查。結(jié)果顯示，ALT ＞40 U/L的供血員導(dǎo)致輸血后肝炎的發(fā)病率明顯升高。因此將谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值定為＜40 U/L，也有定為40~~50 U/L。1955年還不知道乙肝病毒為何物（乙肝病毒是1963年發(fā)現(xiàn)的），更不知道丙肝病毒是何方神圣，對(duì)于脂肪性肝炎就更是懵懂，所以這些ALT ＜40 U/L的供血員當(dāng)中可能有慢性乙肝患者，可能有脂肪性肝炎患者，可能有慢性丙肝患者。所謂谷丙轉(zhuǎn)氨酶參考值0~~40 U/L是不正確的，是高估了的。2002年一篇學(xué)術(shù)文章指出，對(duì)大數(shù)量獻(xiàn)血員的多年觀察，除去各種干擾因素比如超重、藥物、酒精和病毒感染等，建議將谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍調(diào)整為男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。2006年4月，美國以Keeffe教授為首的8名資深肝病專家，明確建議將谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考范圍調(diào)整為男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。以后國外專家反復(fù)推薦了這一觀點(diǎn)，甚至降得更低。但是目前中國的指南和亞太的指南，以及最新的歐洲乙肝指南仍然是建議把0~~40 U/L作為谷丙轉(zhuǎn)氨酶的傳統(tǒng)參考范圍。2018年2月美國更新了乙肝指南，建議把谷丙轉(zhuǎn)氨酶參考值調(diào)整為男性＜35 U/L，女性＜25 U/L。在最近舉行的第四次全國肝病相關(guān)感染學(xué)術(shù)會(huì)議上，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝院士做了關(guān)于“慢性乙型肝炎啟動(dòng)治療的ALT閾值探討”的報(bào)告，明確指出“按照現(xiàn)行乙肝指南的治療標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)部分需要治療的慢性乙肝患者沒有接受治療，導(dǎo)致發(fā)生肝硬化、肝癌或者死亡等。谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平受多種因素影響，確定谷丙轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)該考慮多種因素，所謂的參考范圍＜40 U/L可能是不正確的，值得進(jìn)一步研究。慢性乙肝病毒感染者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶高低和肝臟炎癥、纖維化、肝硬化、肝癌和肝病相關(guān)死亡密切相關(guān)。建議將慢性乙肝啟動(dòng)治療的谷丙轉(zhuǎn)氨酶閾值調(diào)整為男性＞30 U/L，女性 ＞19 U/L，可以明顯減少乙肝相關(guān)肝硬化、肝癌和肝病相關(guān)死亡，有助于實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的到2030年乙肝死亡率下降65% （≤4/10萬）的目標(biāo)?！边@篇科普文章希望那位藥房店長可以看到，也希望更多的醫(yī)生能夠看到，我不是庸醫(yī)！！2021年08月15日1216
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肝炎相關(guān)科普號(hào)
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肖瀟 副主任醫(yī)師
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