肝硬化

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結果，這一過程中肝臟結構不斷地重塑，根據損傷和修復之間的平衡，組織學變化可能會進展，也可能會逆轉，處于一個動態(tài)變化的過程，需及時干預治療可逆轉，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經過數(shù)十年的時間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標準是以肝活組織病理半定量評分來確定的，主要評分方法包括Knodell評分、Scheuer評分、Ishak評分和Metavir評分等體系。目前大多采用Metavir評分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。

各種慢性肝病經過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時彈性成像技術是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評估方法，并可用于隨訪和預測慢性肝病相關并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結果，這一過程中肝臟結構不斷地重塑，根據損傷和修復之間的平衡，組織學變化可能會進展，也可能會逆轉，處于一個動態(tài)變化的過程，需及時干預治療可逆轉，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經過數(shù)十年的時間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標準是以肝活組織病理半定量評分來確定的，主要評分方法包括Knodell評分、Scheuer評分、Ishak評分和Metavir評分等體系。目前大多采用Metavir評分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時彈性成像技術瞬時彈性成像技術（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術基礎上創(chuàng)造了無創(chuàng)評估肝臟纖維化的新技術，稱為“振動控制瞬時彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動器發(fā)出的50Hz低頻振動經FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據。4瞬時彈性成像技術E值與肝穿刺病理學分期對照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進展期慢性肝病。5世界醫(yī)學和生物學超聲聯(lián)合會（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學和生物學超聲聯(lián)合會（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時彈性成像有助于不同肝病纖維化評估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時彈性成像可以評估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時測定，肝硬度≥10kPa時應進行脾硬度檢測，以更精確評估門脈高壓和曲張靜脈嚴重程度。6腹水疑難病例進一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經半年腹水-手術-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經仔細詢問病史，認真查體，翻閱各項實驗室和影像學檢查。進一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復檢查，缺乏依據，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉移酶升高。肝硬化不能除外，應給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復查除外胃腫瘤。現(xiàn)將肝彈性檢測報告如圖8。肝彈性檢測結果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標準。至此，肝硬化腹水診斷應基本明確。那么，胃鏡復查會有意想不到結果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會？敬請期待。參考文獻[1][2]

肝硬化是一種嚴重的肝臟疾病，肝臟是人體非常重要的代謝和解毒器官。它的出現(xiàn)會導致大量的毒素積累，損害身體的各個器官，嚴重影響患者的健康。肝硬化是一種慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。目前，肝硬化仍是世界上最常見的慢性肝病之一，占慢性肝病患者的10%~15%。肝硬化可以分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化兩種類型，其中代償期肝硬化主要以肝功能減退、腹水和黃疸為主要表現(xiàn)。肝硬化的病因1、病毒性肝炎：乙型肝炎和丙型肝炎是常見的肝硬化病因。其中，乙型肝炎的主要表現(xiàn)是乙肝病毒引起的慢性活動性肝炎，通常會導致慢性活動性肝炎，從而導致肝硬化。2、酒精性肝病：長期大量飲酒會導致酒精性肝病，進而導致肝硬化。這種疾病是一種長期積累的過程，很難在短時間內治愈。3、營養(yǎng)不良會影響肝細胞的再生和修復，降低肝臟的免疫力和抵抗力，進而影響肝臟的健康。如果不及時進行治療，會導致肝細胞壞死，引起肝硬化。4、寄生蟲感染：血吸蟲病是一種常見的寄生蟲感染，可以引起血吸蟲病。這種疾病會損害肝臟，導致肝硬化。5、工業(yè)毒物或藥物：長期接觸工業(yè)毒物或長期使用藥物也會導致肝硬化。早期肝硬化癥狀1、食欲不振：肝硬化患者早期會有食欲不振的癥狀，這主要是由于肝臟受損導致的。因此，如果你發(fā)現(xiàn)你的食欲下降，你應該警惕是否有肝臟問題。2、疲勞和虛弱：如果你經常感到疲勞和虛弱，那也可能是肝硬化的征兆。這是由于肝臟功能下降導致體內蛋白質合成減少，從而影響肌肉組織?；颊邥胁煌潭鹊钠诤吞撊?。3、體重減輕：肝硬化患者早期也會有體重減輕的癥狀，這是因為肝臟受損后，人體代謝功能受到影響，導致人體內脂肪堆積過多。因此，患者會有明顯的體重減輕癥狀。4、面色發(fā)黃：如果你發(fā)現(xiàn)自己的皮膚發(fā)黃，這也可能是由于肝臟受損導致的。因為當肝功能下降時，人體對膽紅素的代謝就會受到影響，從而導致血液中膽紅素濃度升高。如果膽紅素無法及時排出體外，就會積聚在血液中，從而導致臉色發(fā)黃。如何治療肝硬化1、對于乙型肝炎引起的肝硬化，通常使用抗病毒藥物來治療乙型肝炎，這是一種有效的治療方法，可以有效地控制慢性乙肝。抗病毒藥物可以抑制病毒復制，減少肝臟損傷。2、營養(yǎng)不良引起的肝硬化通常需要通過飲食來改善營養(yǎng)，尤其是蛋白質和維生素，以維持身體健康。對于酒精引起的肝硬化，通常需要戒酒或減少飲酒量。此外，還需要通過藥物來促進肝臟的健康。3、寄生蟲感染引起的肝硬化通常需要通過藥物和手術進行治療，以控制寄生蟲的生長和繁殖。對于血吸蟲病引起的肝硬化，可以通過藥物和手術進行治療。早期診斷1.臨床表現(xiàn)：早期肝硬化患者通常沒有任何癥狀，但也有一些早期肝硬化的癥狀。這些癥狀可能包括疲倦、食欲不振、腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕和其他不適。這些癥狀并不一定都是肝硬化的常見表現(xiàn)。但是，如果有這些癥狀，則應懷疑是否是肝硬化。通常，早期肝硬化患者會出現(xiàn)食欲不振和體重減輕的情況，如果這種情況持續(xù)一段時間并沒有改善，則應引起重視。2.實驗室檢查：血清轉氨酶升高是早期肝硬化最常見的表現(xiàn)之一。ALT通常在升高10倍以上，特別是在ALT升高的早期階段。在這個時候，它可能不是肝硬化。3.影像學檢查：在臨床上，早期肝硬化患者通常沒有癥狀，所以要做一些檢查來確定他們是否有早期肝硬化的跡象。主要的影像學檢查包括腹部CT和MRI檢查，以了解肝臟的大小和形狀、門靜脈血流和肝內血管分布情況。根據目前的研究結果顯示，B超檢查對于早期肝硬化患者是一種有效的輔助手段。例如，當患者出現(xiàn)黃疸時，醫(yī)生通常會要求他們做一些血液學檢查；如果患者出現(xiàn)腹水或腹部膨隆等癥狀時，醫(yī)生通常會要求他們做腹部CT或MRI；如果患者出現(xiàn)下肢水腫、肝脾腫大、黃疸、發(fā)熱等癥狀時，醫(yī)生通常會要求他們做一些相關檢查來確定是否存在肝纖維化或其他肝臟疾病。5.血清酶和代謝指標：由于早期肝硬化患者的肝臟內沒有脂肪沉淀和肝細胞壞死，所以血清酶和代謝指標很難被檢測到。目前的研究表明，轉氨酶和堿性磷酸酶在早期肝硬化患者中普遍升高，但如果是晚期肝硬化患者，他們的水平很低或沒有升高。6.肝臟活檢：在臨床上，肝臟活檢通常是指對肝小葉結構和功能進行評估的方法。如果有條件的話可以進行肝臟活檢以確定是否存在肝纖維化或其他肝臟疾病。由于肝臟活檢是一種侵入性的操作，所以不建議患者進行這種操作。7.肝穿刺：如果確診為早期肝硬化，則應考慮進行肝穿刺活檢來進一步確定病情。該方法是從患者身上取出一些組織樣品并通過顯微鏡檢查來確定腫瘤的性質和大小。其優(yōu)點是可以在不進行手術的情況下觀察到病變并確定病變類型。8.肝纖維化度：通過肝纖維化檢查可以了解肝臟纖維化程度。如果發(fā)現(xiàn)肝纖維化度達到50%以上，則應考慮進行肝移植手術以治療肝硬化或其他疾病。但是由于肝纖維化度超過50%會影響肝臟移植的成功率以及長期使用肝移植可能導致的副作用治療肝硬化的方法1、如果患者的肝臟損害較輕，可以通過保守治療，比如戒煙戒酒、避免辛辣食物，調整飲食結構等。如果患者的肝臟損害較重，可以選擇手術治療，比如肝移植。2、如果患者的肝臟損害嚴重，可以進行藥物治療，比如氨甲喋呤、苯妥英鈉、氯丙嗪等藥物。這些藥物能夠抑制細胞凋亡和再生，促進肝細胞修復和再生。這些藥物能夠有效抑制腫瘤細胞生長，提高機體免疫力。否則會對肝臟造成進一步傷害，增加疾病的治療難度。?

肝硬化患者細菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見的感染類型為腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常見并發(fā)癥，一般會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉等。那么，肝硬化腹腔感染一定會發(fā)熱嗎？答案是不一定。有以下兩種情況肝硬化腹腔感染可不出現(xiàn)發(fā)熱：1、普通腹腔感染，患者沒有發(fā)熱，但有其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查支持腹腔感染；2、嚴重腹腔感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染，感染太嚴重體溫反應不起來，表現(xiàn)精神萎靡、心率快、四肢濕冷或花斑、休克等。具體可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。

肝硬化患者如果出現(xiàn)腹腔感染（自發(fā)性腹膜炎），有可能迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。那么，肝硬化患者出現(xiàn)腹腔感染具體可能會有哪些危害呢？1、肝、腎功能損害甚至衰竭；2、肝性腦病，感染是肝硬化肝性腦病最常見原因，而其中腹腔感染最重要；3、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭等；4、低白蛋白血癥，感染加快蛋白分解消耗；5、腹水控制不順利；6、嚴重可導致死亡。具體需要進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生。

肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質紊亂、肝性腦病等，也需要注意預防。具體需要進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。

Child-Pugh分級抗凝方案對于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推薦首選低分子肝素預防VTE，劑量為標準劑量。肝功能C級可謹慎使用低分子肝素、磺達肝癸鈉，但C級出血風險也是很高的，根據病情評估，有時候甚至需要暫?？鼓委?。華法林在A級無需調整劑量，B級華法林效果會增加，C級禁用。新型口服抗凝藥文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

肝病患者出現(xiàn)腹脹，可能是腸脹氣引起，也可能是出現(xiàn)了腹水。那么，肝病患者能自己初步判斷腹脹是腹水還是腸脹氣嗎？答案是可以的。首先，看體重和尿量。若近期體重增加、尿量減少，則考慮腹水可能大，尤其是以前出過腹水的失代償期肝硬化患者。而腸脹氣因為氣體質量輕，對體重無影響，尿量也不受影響。其次，平躺和站立腹部表現(xiàn)。腹水患者平躺呈蛙狀腹或腹部膨隆，晃動雙側腹部有液體波動的感覺，叩擊腹部為濁音，站立會有下墜感。而腸脹氣患者平躺腹部膨隆，叩擊腹部為鼓音；其他，雙下肢水腫多支持腹水，排氣、排便少或無提示腸脹氣。當然，腹水、腸脹氣有時也不好區(qū)別，腹脹也可能同時存在腹水和腸脹氣，這需要醫(yī)生體檢或進一步檢查（如超聲、CT或核磁等）確定。

肝硬化是由一種或多種病因引起的、以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的疾病狀態(tài)。肝硬化在臨床上分為代償期和失代償期。代償期患者一般無癥狀或癥狀較輕，失代償期可出現(xiàn)黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等肝功能減退和門脈高壓表現(xiàn)。傳統(tǒng)觀念認為肝硬化不可逆。然而，近年來多項研究發(fā)現(xiàn)部分失代償肝硬化患者經過病因治療后肝功能逐漸好轉并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化可以逆轉至代償期，稱為“肝硬化再代償”。案例分享患者，段，女性，46歲，患者于2017年發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經藥物治療后好轉，具體診斷及用藥不詳。2021年出現(xiàn)“胃出血”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，行內鏡下止血治療。同時完善病因檢查，查自身抗體：ANA1:320（核顆粒型），AMA-M2陰性。綜合相關結果，診斷“自身免疫性肝炎肝硬化（AIH肝硬化）”。待消化道出血穩(wěn)定后開始加用激素（甲潑尼龍）等藥物治療，隨后病情持續(xù)穩(wěn)定，未再出現(xiàn)消化道出血、腹水等并發(fā)癥，可以認為獲得肝硬化再代償。以下為治療前后肝功能及相關指標對比????，除了消化道出血未再復發(fā)外，其余肝功能指標均較前明顯好轉。2.什么是肝硬化再代償？臨床上，肝硬化分為代償期和失代償期，代償期肝硬化可完全沒有臨床癥狀，或僅有輕微的乏力、腹部不適、消化不良等表現(xiàn)。失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)包括腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。肝硬化代償期患者中位生存時間約為10～12年，如進展至失代償期中位生存時間僅約2～4年。部分失代償肝硬化患者經過病因治療后肝功能逐漸好轉并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化患者病情可以逆轉至代償期，進而能夠改善生活質量和降低并發(fā)癥風險，稱為“再代償”。肝硬化失代償?shù)臋C制是病情持續(xù)進展，肝細胞大量壞死，成纖維化細胞大量增生，造成纖維間隔形成和肝小葉結構紊亂，從而導致肝功能減退、門靜脈高壓、肝硬化失代償。再代償?shù)臋C制包括肝小葉結構重建、門靜脈高壓減輕和系統(tǒng)性炎癥改善等。3.再代償?shù)臉藴适鞘裁矗扛鶕W洲肝臟學會分會門靜脈高壓Baveno協(xié)作組發(fā)布的門靜脈高壓的新共識(BavenoⅦ共識)定義，肝硬化再代償需同時滿足以下3個標準：第一，不使用利尿劑或肝性腦病預防性藥物狀態(tài)下，腹水和肝性腦病得到緩解，并至少12個月內不出現(xiàn)復發(fā)性食管胃底靜脈曲張出血；第二，去除和抑制導致肝病發(fā)生的主要病因；第三，肝功能獲得改善，血清白蛋白、國際標準化比值和膽紅素指標好轉。同時滿足上述三個標準時，即可認為機體達到肝硬化再代償狀態(tài)。但目前國際上關于肝功能等指標還未有統(tǒng)一標準?？偨Y：肝硬化的治療需要病因治療。對失代償期肝硬化患者給予積極病因治療及其他有效治療后有機會爭取肝硬化再代償，從而達到改善生活質量，減少并發(fā)癥和延長生存時間的目的。