肝腫瘤

肝細(xì)胞腺瘤(HCA)是肝臟的一種良性腫瘤，發(fā)生率約0.007%–0.012%，通常無(wú)癥狀。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括女性服用口服避孕藥（OCP）、使用合成類(lèi)固醇激素、肥胖、糖原貯積病和多囊卵巢綜合征。肝腺瘤通常是良性的，但有出血（高達(dá)15%）和/或惡變（高達(dá)5%）的風(fēng)險(xiǎn)。指南建議使用多期增強(qiáng)檢查（優(yōu)選磁共振）來(lái)區(qū)分肝腺瘤與其他肝臟良惡性病變。如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型或出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化的改變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行組織活檢。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

肝臟環(huán)形強(qiáng)化是指肝臟占位病變做CT或MR增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期時(shí)病變外周相對(duì)中央部位呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。環(huán)形強(qiáng)化是部分肝臟病變特征性的表現(xiàn)，在影像報(bào)告描述中并不少見(jiàn)。其病理基礎(chǔ)與病變邊緣腫瘤細(xì)胞代謝活躍、炎性肉芽組織、代償性異常灌注等因素致血供增加有關(guān)。中央?yún)^(qū)低密度（信號(hào)）與囊變、壞死、出血、脂肪浸潤(rùn)、纖維化、鈣化有關(guān)。環(huán)形強(qiáng)化病變有很多，既有良性又有惡性病變，大致分為血管性、炎性及腫瘤病變。環(huán)形強(qiáng)化病變大體診斷思路是：觀(guān)察環(huán)壁的均勻性、完整性、是否有壁結(jié)節(jié)及其他輔助征象。下面僅就三種最常見(jiàn)的環(huán)形強(qiáng)化病變的典型表現(xiàn)做簡(jiǎn)單介紹。這三種病變是遇到環(huán)形強(qiáng)化時(shí)首先考慮要排除的。①肝膿腫：環(huán)壁厚度均勻、完整、光滑，門(mén)脈期及延遲期病灶范圍逐漸縮小等。②轉(zhuǎn)移瘤：環(huán)壁不規(guī)則、中斷，或見(jiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)等。③膽管癌：環(huán)形強(qiáng)化呈向心性充填、鄰近肝包膜收縮、膽管擴(kuò)張等。三種病變均出現(xiàn)彌散受限改變，MR上DWl序列出現(xiàn)高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度膿腫＞轉(zhuǎn)移瘤＞膽管癌。環(huán)形強(qiáng)化還可見(jiàn)于原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療（栓塞、消融）術(shù)后復(fù)查影像。術(shù)后炎癥（充血、水腫）、間質(zhì)纖維化，早期（一個(gè)月內(nèi)）可出現(xiàn)線(xiàn)狀環(huán)形強(qiáng)化，屬正常反應(yīng)，特點(diǎn)是環(huán)壁?。ㄐ∮?mm）、光滑連續(xù)、無(wú)結(jié)節(jié)。此表現(xiàn)可持續(xù)存在3-6個(gè)月。反之環(huán)壁不均勻增厚、出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)及鄰近異常灌注，需排除腫瘤殘留及復(fù)發(fā)可能。不同病變的影像征象包括環(huán)形強(qiáng)化經(jīng)常有相互重疊的情況，當(dāng)遇到不典型環(huán)形強(qiáng)化及少見(jiàn)病變時(shí)，對(duì)影像科醫(yī)師是不小的挑戰(zhàn)，臨床病史包括炎性指標(biāo)、腫標(biāo)等有重要的參考價(jià)值，有些病例不得不依賴(lài)穿刺活檢才能定性。

1例（男/66歲）原發(fā)肝臟腫瘤-TOMO放療中國(guó)衛(wèi)健委肝癌診療規(guī)范和CSCO指南解讀-放療部分--20241例（男/50歲）原發(fā)肝癌廣發(fā)轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)，腹膜后及骨等）以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO治療蔣某某（CG），男，66歲（出生時(shí)間：1958-9-14）

肝腺瘤也叫做肝細(xì)胞腺瘤，是較少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。可能與應(yīng)用避孕藥有關(guān)。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期服用避孕藥者該病的發(fā)病率為萬(wàn)分之三，而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短于2年的婦女，該病的發(fā)病率僅為百萬(wàn)分之一。超過(guò)90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，男性相對(duì)少見(jiàn)，可能跟糖尿病有關(guān)。肝腺瘤通常在體檢中發(fā)現(xiàn)，確診需要增強(qiáng)CT甚至增強(qiáng)MRI。肝腺瘤通常無(wú)癥狀，但肝腺瘤有自發(fā)破裂出血和癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦確診應(yīng)行手術(shù)完整切除。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

FNH，又叫肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focalnodularhyperplasia），是一種較少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。病因不明。通常在彩超篩查中發(fā)現(xiàn)。普美顯增強(qiáng)磁共振為目前最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查手段。準(zhǔn)確性可以達(dá)到95%。但影像學(xué)不典型者，同肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等不易鑒別。診斷不明確者，小的可以密切隨訪(fǎng)，大者可選擇直接手術(shù)切除病理診斷。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或不愿意選擇手術(shù)者，可試行穿刺活檢（最后的選擇，局部活檢診斷準(zhǔn)確性不高）。目前認(rèn)為FNH很少破裂出血，也不會(huì)癌變，因此，對(duì)明確診斷為FNH的無(wú)癥狀者，可以觀(guān)察，嚴(yán)密隨訪(fǎng)。然而，對(duì)于診斷不明確、結(jié)節(jié)直徑>5cm、無(wú)法鑒別良惡性者，或者隨診觀(guān)察過(guò)程中腫瘤逐漸增大者，需要及時(shí)治療。手術(shù)切除是目前唯一有效的治療方式，手術(shù)方式包括不規(guī)則局部肝切除術(shù)或腫塊剜除術(shù)等。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

治療前發(fā)現(xiàn)肝腫瘤3月，患者肝硬化嚴(yán)重，伴有黃疸，胸腹水，主瘤約15cm，另一個(gè)約5cm，加拿大醫(yī)生和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家都說(shuō)不能介入。治療中今天下午順利完成介入，期待順利康復(fù)。及早進(jìn)行下一次介入。治療后治療后即刻患者術(shù)中無(wú)不適，回病房。

很認(rèn)同指南中具有典型肝癌影像學(xué)特征，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病灶通常無(wú)需穿刺活檢的觀(guān)點(diǎn)。但是對(duì)于影像表現(xiàn)不典型的肝占位什么時(shí)候該活檢？如何保證活檢的準(zhǔn)確與安全，本指南仍然有完善的空間。本人1999年開(kāi)始從事腫瘤CT下介入工作，最早的手術(shù)就是腫瘤的CT下穿刺活檢，在多年臨床工作中體會(huì)到肝占位的活檢其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)極大，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)非常棘手的并發(fā)癥，讓患者蒙受重大損失，不可不慎！指南中對(duì)于＜2厘米的病灶是必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢，其實(shí)如果是小肝癌，因?yàn)橛跋癫坏湫蛦渭冞M(jìn)行活檢，哪怕最后獲得明確病理診斷也會(huì)讓患者蒙受損失。個(gè)人認(rèn)為對(duì)于小病灶，醫(yī)生需提高自己的影像診斷水平，或者多請(qǐng)教影像高手協(xié)助診斷，實(shí)在不明確，也可以隨診，不急于活檢，有時(shí)候小病灶不容易診斷，但是長(zhǎng)到一定大小就可以診斷出來(lái)。結(jié)合臨床高度考慮惡性或者不除外惡性的小病灶，建議交代清楚后直接消融完全滅活腫瘤，或者介入栓塞后消融滅活即可，當(dāng)然也可消融同時(shí)嘗試取病理，但是關(guān)鍵的是要做到完全滅活腫瘤。對(duì)于＞2厘米腫瘤的活檢一般可以取得明確診斷，但是也不建議單純活檢，萬(wàn)一是肝血管瘤，活檢風(fēng)險(xiǎn)巨大。實(shí)在需要病理可以采取活檢同步消融的方案，明確診斷同時(shí)完全滅活腫瘤，或者消融輔助下活檢的做法，最少做到穿刺道完全止血保證安全。如果病灶血供不豐富，或?yàn)榱斯?jié)約醫(yī)療費(fèi)用，不采取消融輔助下活檢的話(huà)，建議拔針前用明膠海綿充分封堵針道。肝活檢應(yīng)該采取套管針技術(shù)，套管針盡量經(jīng)過(guò)一段正常肝組織，套管針技術(shù)一次穿刺可多次取材，并可以拔針前用明膠海綿封堵針道進(jìn)一步減少活檢并發(fā)癥，保證患者安全。我們十幾年來(lái)采取消融輔助下活檢的做法，以前一直未被主流認(rèn)同，但近幾年來(lái)已經(jīng)有越來(lái)越多的醫(yī)院認(rèn)同和采納這個(gè)方案，大大降低業(yè)界活檢的風(fēng)險(xiǎn)，遺憾的是這個(gè)方案增加了部分費(fèi)用，需和患者交代清楚后采用。特別需要強(qiáng)調(diào)的是肝血管瘤如果沒(méi)有消融輔助止血，千萬(wàn)不要輕易活檢！

腹腔鏡下多發(fā)腺瘤精準(zhǔn)肝切除：23歲未婚女性，左外葉8公分大腺瘤常規(guī)切除，中肝葉腫瘤位于V、VIII段交界深層肝實(shí)質(zhì)，血管包繞，術(shù)中B定位膈面入路，保留V、VIII段肝蒂，保留膽囊和盡量多的肝臟，最大切口3cm???????。術(shù)后不到一周出院。患者的滿(mǎn)意是我們前行最大的動(dòng)力???????????患者術(shù)后恢復(fù)滿(mǎn)意。