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王北副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟腫瘤早期患者可無任何臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)右上腹隱痛、肝功能異常、皮膚黏膜黃染等非特異性癥狀。對于肝臟腫瘤來說，主要分為肝臟良性腫瘤和肝臟惡性腫瘤；而無論是哪種性質(zhì)的肝臟腫瘤，多數(shù)情況下早期一般無明顯臨床癥狀。部分患者可由于腫瘤的增大使刺激到肝臟包膜，引起右上腹隱痛。如果腫瘤增大壓迫膽管時，也可能出現(xiàn)膽汁淤積，出現(xiàn)肝功能的損傷、膽紅素的升高，從而出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐、皮膚黏膜黃染等非特異性的癥狀；當(dāng)出現(xiàn)這種癥狀時，應(yīng)給予相關(guān)的檢查，必要時進(jìn)行穿刺活檢，以此來明確腫瘤的性質(zhì)并給予積極治療。溫馨提示：王北醫(yī)生專家門診時間：2022年04月30日
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劉衛(wèi)仁副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝臟良性腫瘤來源于肝臟本身的各種細(xì)胞和胚胎發(fā)育中殘存于肝臟中的各種肌肉、骨骼和軟骨組織等，可有囊性腫瘤和實(shí)性腫瘤之分，約占肝臟原發(fā)腫瘤的5-10%。常見良性腫瘤分成四大類：1）源自上皮的良性腫瘤：肝細(xì)胞腺瘤（HCA）、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、膽管腺瘤、膽管囊腺瘤、膽管腺纖維瘤；2）源自上皮的癌前病變：異型增生結(jié)節(jié)（DN）、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、膽管黏液囊腺瘤；3）源自間葉的良性腫瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、錯構(gòu)瘤、孤立性纖維腫瘤；4）源自生殖細(xì)胞的良性腫瘤：畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤。筆者結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道來談?wù)劜煌某Ｒ娏夹阅[瘤的診治建議：1. 肝囊腫囊腫小于 5cm，無明顯癥狀、生長緩慢者一般不需要特殊治療。對于有壓迫癥狀、生長較快的大囊腫應(yīng)給予適當(dāng)治療，對于多發(fā)性肝囊腫應(yīng)注意是否有多囊肝的情況?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：1）囊腫開窗術(shù)：該法適用于單純性囊腫，也是治療大多數(shù)肝囊腫的主要方法；2）囊腫穿刺抽液術(shù)：適用于表淺，直徑大于5cm的肝囊腫，缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)且可能需要再次治療；3）肝切除術(shù)：適用于并發(fā)感染，囊內(nèi)出血，懷疑囊腺瘤、囊腺癌等情況者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生長緩慢，病程長，多在中年之后發(fā)病，可單發(fā)或者多發(fā)。一般無臨床癥狀，多為偶發(fā)瘤，直徑小于4cm一般無臨床癥狀，直徑大于4cm可能因?yàn)閴浩纫鹕细共糠翘禺愋园Y狀。巨大血管瘤瘤體內(nèi)可能有血栓形成，導(dǎo)致消耗性癥狀（如貧血、血小板減少、低纖維蛋白原血癥）。通常無肝功能損害和惡變傾向。一般認(rèn)為，瘤體直徑大于6cm、隨訪增大或者有臨床癥狀者，可以考慮手術(shù)治療；年齡大于55歲，瘤體直徑5cm內(nèi)，手術(shù)應(yīng)該慎重；年齡偏大，隨訪增大不明顯者，可定期觀察。不建議對血管瘤進(jìn)行經(jīng)肝動脈栓塞（TAE）治療，TAE有可能影響膽管血運(yùn)，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致類似硬化性膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者需要行挽救性肝移植。手術(shù)可根據(jù)血管瘤的位置、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇腹腔鏡或者開腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）FNH是一種少見的肝細(xì)胞來源的良性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是肝細(xì)胞對局部血管異常產(chǎn)生的一種增生性反應(yīng)，而并非真正意義上的腫瘤。少部分病人可能有上腹不適、肝腫大、腹部腫塊等表現(xiàn)，F(xiàn)NH 自發(fā)破裂出血極少，一般不惡變。對于有臨床癥狀或者診斷不明確的病例可考慮積極手術(shù)治療。4. 肝腺瘤（HCA）肝細(xì)胞腺瘤進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤大小及有無并存情況。瘤體較大可能有壓迫表現(xiàn)（上腹不適、惡心、食欲減退等），瘤體內(nèi)出血可能發(fā)生腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，瘤體外出血可能會出現(xiàn)急腹表現(xiàn)。主要并發(fā)癥為腺瘤出血及惡變。腺瘤常見的分子亞型分為：1）肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）失活型HCA；2）炎癥型HCA；3）β-連環(huán)蛋白活化型HCA（此型容易惡變，一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)切除）；4）未分類的HCA。HCA多與使用激素藥物有關(guān)，多數(shù)無病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潛在惡變風(fēng)險，一經(jīng)診斷應(yīng)積極手術(shù)治療。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）AML屬于較為罕見的間葉來源的良性腫瘤，但腫瘤本身具有潛在惡性行為：包括侵襲性生長、切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其病理成分由畸形血管、平滑肌細(xì)胞、成熟的脂肪細(xì)胞。AML分成四型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。對于AML，因其具有潛在惡變的風(fēng)險，建議選擇擇期手術(shù)切除。 總之，診斷為肝臟良性腫瘤后不必過于緊張，因根據(jù)疾病的不同類型選擇針對性的治療或者隨訪方案。對于無惡變風(fēng)險、不影響生活質(zhì)量的良性腫瘤可以定期隨訪。對于具有潛在惡變風(fēng)險、腫瘤壓迫肝門等可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評估手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果定期隨訪檢查。2021年08月14日1528
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強(qiáng)CT/MRI，必要時在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況。活檢取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險。如血藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日993
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 自第一例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)實(shí)施以來，腹腔鏡肝切除術(shù)至今已快30年的歷史了。近10年來，腹腔鏡肝切除技術(shù)進(jìn)步突飛猛進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已成功應(yīng)用于各種肝膽良惡性疾病的治療，在很大程度上逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢，日益受到廣大外科醫(yī)生和患者青睞?？v觀大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)成熟者的軌跡，腹腔鏡肝切除經(jīng)歷了艱難曲折的學(xué)習(xí)過程，從量變到質(zhì)變，從成熟到卓越。這個過程通常被專業(yè)人士稱之為“學(xué)習(xí)曲線”?？梢韵胂蟾骨荤R先行者為了追求卓越付出了多少艱辛的汗水。現(xiàn)在腹腔鏡肝切除術(shù)日趨成熟，有的醫(yī)生已走向卓越。今天，張繼紅醫(yī)生興奮地將腹腔鏡肝切除術(shù)再次重點(diǎn)地介紹給廣大患者，以期堅(jiān)定廣大患者合理選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療相關(guān)疾病的信心。一、腹腔鏡肝切除術(shù)分類1、根據(jù)是否解剖肝門分類國內(nèi)外腹腔鏡肝切除相關(guān)指南達(dá)成共識，分為非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除術(shù)不解剖肝門血管而直接進(jìn)行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，適用于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比較表淺的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。（2）解剖性肝切除術(shù)預(yù)先解剖處理第一、二肝門部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括肝左外葉切除（LLS）、左半肝切除、肝右后葉切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其適應(yīng)于惡性腫瘤的切除。2、根據(jù)手術(shù)操作對腹腔鏡利用程度分類根據(jù)手術(shù)操作對腹腔鏡利用程度不同，國內(nèi)外基本都將腹腔鏡肝切除術(shù)分為全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡輔助肝切除術(shù)三類。（1）全腹腔鏡肝切除術(shù)（PLLR）完全在腹腔鏡下完成肝切除。（2）手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)（HALS）將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除。（3）腹腔鏡輔助肝切除術(shù)（hybrid procedures）在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁切口完成。PLLR為當(dāng)今主流選擇，但HALS 和 hybrid proce-dures兩種類型在某些特殊情況諸如復(fù)雜病例肝切除、供肝切取以及腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)過程中等尚擁有一定優(yōu)勢，可在某種程度上提高手術(shù)安全性并顯著縮小傷口。3、根據(jù)肝切除的范圍和難度分類國外指南根據(jù)肝切除的范圍和難以程度，建議將肝切除的手術(shù)方式分為小范圍肝切除、大范圍肝切除和有難度的肝切除。（1）小范圍肝切除（minor resections），指＜3個肝段的切除，包括楔形切除、左外葉切除和肝前葉切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范圍肝切除（major resections），即≥3個肝段的切除，包括半肝切除、肝三葉切除。（3）有難度的肝切除：指肝后葉、肝上葉切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。機(jī)器人肝切除術(shù)是腹腔鏡肝切除術(shù)的延伸。二、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證理論上腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證與開腹肝切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該一致，關(guān)鍵是術(shù)者應(yīng)結(jié)合病變或腫瘤的大小和位置、操作空間和難度、自身經(jīng)驗(yàn)與水平而靈活掌握。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是把確保將病人安全放在第一位。我國指南適應(yīng)證為：（1）良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。（2）惡性疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及其他少見的。對于惡性疾病，國外觀點(diǎn)：對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，包括腫瘤<5 cm、腫瘤位于肝臟外周、如為多發(fā)腫瘤手術(shù)應(yīng)能確保徹底切除；對于其他惡性腫瘤（如肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、非結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）和供肝切取，尚存在爭議。2、禁忌證綜合現(xiàn)有國內(nèi)外指南，腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證主要有：（1）不能耐受氣腹者；（2）腹腔內(nèi)粘連難以暴露分離病灶者；（3）病變緊貼或直接侵犯大血管者；（4）病變緊貼三個肝門者；（5）肝門部受侵犯或病變本身需要行大范圍的肝門部淋巴結(jié)清掃者；（6）原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血者或手術(shù)中容易造成腫瘤破裂者，因有導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播撒的風(fēng)險，不建議行腹腔鏡下手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以往曾被認(rèn)為是禁忌證的情況可能逐漸轉(zhuǎn)為適應(yīng)證。打破腹腔鏡肝切除技術(shù)上的禁忌證只是時間問題，但對復(fù)雜病例仍需采取個體化原則，謹(jǐn)慎選擇，遵循“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。三、腹腔鏡肝切除的技術(shù)關(guān)鍵腹腔鏡肝切除的基本步驟是游離肝臟、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面、阻斷肝血流、離斷肝實(shí)質(zhì)、創(chuàng)面止血和引流。技術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中出血控制和肝實(shí)質(zhì)離斷，必要時。（一）術(shù)中出血控制1、術(shù)中出血控制方法術(shù)中出血控制是關(guān)鍵，國內(nèi)外指南均指出術(shù)中出血控制關(guān)鍵因素為：（1）氣腹壓力維持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童病人的氣腹壓力建議維持在 9～10 mmHg。（2）持續(xù)性低中心靜脈壓<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）預(yù)先控制出入肝血流。（4）熟練掌握各種肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和器械應(yīng)用。（5）熟練掌握腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。關(guān)于空氣栓塞的預(yù)防，各個指南均未提及。雖然臨床影像學(xué)資料和動物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)過程中體內(nèi)CO 2 氣體栓塞的存在，但引起臨床癥狀者極其罕見，可能與CO 2本身擴(kuò)散性超強(qiáng)和術(shù)中氣腹壓力控制有關(guān)。2、入肝血流控制入肝血流阻斷包括全肝入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法。全肝入肝血流阻斷法即肝門阻斷法（Pringle法），阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈和門靜脈血流。區(qū)域性入肝血流阻斷國內(nèi)外指南推薦3種方法：（1）鞘內(nèi)解剖法又稱肝門解剖法（individual），于Glisson 鞘內(nèi)解剖處理肝門血管。經(jīng)典方式，但分離時存在一定風(fēng)險。（2）鞘外解剖法又稱肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian ap-proach），操作簡便，但有損傷對側(cè)肝管的風(fēng)險，推薦有經(jīng)驗(yàn)者使用。（3）肝內(nèi)Glisson鞘處理法先離斷肝實(shí)質(zhì)（可阻斷或不阻斷肝門），在直視下處理Glisson鞘，操作安全，但技術(shù)難度要求相對較高。術(shù)者須根根據(jù)個人習(xí)慣及肝臟管道的解剖學(xué)，以及術(shù)中具體情況靈活選用。我們認(rèn)為肝內(nèi)Glisson鞘處理法是避免損傷變異膽管和血管的最佳方法，術(shù)前沒有進(jìn)行三維重建者，建議使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝靜脈解剖相應(yīng)肝靜脈，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左靜脈易于解剖，特別適用于解剖性左半肝或左肝外葉切除術(shù)。肝中靜脈和肝右靜脈雖然可以解剖分離出來但有引起肝靜脈破裂的風(fēng)險，不常規(guī)應(yīng)用于控制出肝血流，腹腔鏡手術(shù)中一般不強(qiáng)求解剖分離右、中肝靜脈。（2）降低中心靜脈壓（3）增加氣腹壓力4、離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的出血控制肝實(shí)質(zhì)離斷過程中一般應(yīng)用電外科器械止血。超聲刀具有較強(qiáng)的止血效果；雙擊電凝有利于創(chuàng)面止血，并可以在生理鹽水沖洗下止血；難以器械止血的較大血管破裂出血需縫合止血。上述方法均不能控制出血時，要當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹止血。（二）離斷肝實(shí)質(zhì)首先要確定肝切除范圍，確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，然后在控制血流的情況下循肝實(shí)質(zhì)離斷平面離斷肝實(shí)質(zhì)。1、確定切肝范圍一般來說，肝臟良性病變切除肝臟病灶即可，如肝血管瘤切除術(shù)、肝腺瘤切除術(shù)等。肝臟惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)肝切除的徹底性和安全性(參見本網(wǎng)站文章《原發(fā)性肝癌的外科治療》)。徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。2、確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面解剖性肝切除需要準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，方法有肝蒂阻斷法、術(shù)中超聲、熒光顯像確定肝切除的范圍和畫切肝線，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中循肝靜脈解剖可以準(zhǔn)確確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。非解剖性肝切除依據(jù)病灶性質(zhì)和累及范圍而定。近年來，門靜脈流域理論對肝癌肝切除徹底性提出了新的要求。熒光顯像指引下的切除范圍接近于門靜脈流域范圍（流域理論）。在沒有術(shù)中超聲和熒光顯像的情況下，肝臟表面沿缺血線、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)循肝靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)基本符合門靜脈流域范圍（流域理論）。3、離斷肝實(shí)質(zhì)一般采取超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。肝實(shí)質(zhì)離斷過程中管道顯露清晰、結(jié)扎可靠是有效控制創(chuàng)面出血的基本要領(lǐng)，超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的秘訣是“小口咬，快步走”。肝靜脈是實(shí)質(zhì)離斷平面的“指路明燈”，循肝靜脈途徑離斷肝實(shí)質(zhì)即可保證肝實(shí)質(zhì)離斷平面準(zhǔn)確又可防止靜脈損傷引起的大出血。對于不需要準(zhǔn)確肝實(shí)質(zhì)離斷平面的良性病變肝切除，可以利用術(shù)中B超或解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面。肝實(shí)質(zhì)離斷技巧掌握得當(dāng)可以顯著減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹率，和術(shù)中出血控制相輔相成。術(shù)中出血控制良好有利于切肝過程中解剖顯露，肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)嫻熟又可大大減少術(shù)中出血。（三）中轉(zhuǎn)開腹中轉(zhuǎn)開腹是對難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的病例的手術(shù)繼續(xù)。通常合并肝硬化病人中轉(zhuǎn)開腹率偏高。行腹腔鏡肝切除時，如出血難以控制或病人難以耐受氣腹，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保障手術(shù)的安全和手術(shù)的順利完成。中轉(zhuǎn)開腹前對于出血的控制是必須的，可以減少術(shù)中出血。熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)是應(yīng)對突發(fā)情況的安全保障。四、腹腔鏡肝切除的療效評價對于肝臟良性疾病，腹腔鏡肝切除術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，療效等同于開腹肝切除術(shù)，熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生和病人均樂于接受。對于肝臟惡性疾病的療效與開腹手術(shù)的差異尚無定論。就目前的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性疾病的療效和開腹肝切除術(shù)無顯著差異，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人感受良好，熟練腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生和病人也樂于接受。張繼紅醫(yī)生認(rèn)為：在能確保無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤。任何技術(shù)都有一個成熟過程，當(dāng)你掌握了技術(shù)關(guān)鍵，再難的操作也能得心應(yīng)手。而今，腹腔鏡肝切除技術(shù)在我國各大醫(yī)院已日趨成熟，有的已然得心應(yīng)手，逐漸得到廣大外科醫(yī)師和患者的歡迎。但“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，隨著技術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸達(dá)到甚至超過開腹肝切除術(shù)的治療效果，而并發(fā)癥卻顯著低于開腹肝切除術(shù)，這就是其微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢。張繼紅醫(yī)生提示：只要經(jīng)過充分術(shù)前評估、合理選擇適應(yīng)證、靈活應(yīng)用術(shù)中出血控制技術(shù)、熟練掌握肝實(shí)質(zhì)離斷技巧、循解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，腹腔鏡肝切除術(shù)是完全可靠的。然而，任何技術(shù)都有其固有局限性，腹腔鏡手術(shù)不是萬能的,術(shù)式選擇時要始終堅(jiān)持“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，在不利于全腹腔鏡手術(shù)的情況下（如病灶過大），腹腔鏡輔助肝切除是合理選擇；術(shù)中出現(xiàn)威脅病人生命安全的情況要果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免手術(shù)風(fēng)險。2020年10月17日3090
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 （適用于出院到術(shù)后1月）肝臟術(shù)后患者剛剛回家除了一些常見的問題以外，還要注意圍手術(shù)期相關(guān)的并發(fā)癥情況。如果出現(xiàn)了以下列出的情況，建議患者或家屬及時和主管大夫聯(lián)系或者去門急診就診，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。體溫高于38.5℃?zhèn)诨蛞鞴芸准t腫、化膿、散發(fā)臭味或者引流出膿液普通止痛藥難以控制的嚴(yán)重疼痛，或疼痛進(jìn)行性加重嚴(yán)重或持續(xù)性的惡心、嘔吐嚴(yán)重的腹瀉或便秘咳嗽咳痰超過24小時連續(xù)兩天清晨體重增加超過2公斤手指、腳趾或口周麻木或刺痛便血或者嘔血胃部疼痛不適，并伴有嘔吐呼吸、吞咽或進(jìn)食困難其他嚴(yán)重的不適如果您出院后，在手術(shù)30天之內(nèi)出現(xiàn)了以上的癥狀，請及時和主管大夫聯(lián)系或及時門急診就診。如果您是我負(fù)責(zé)治療的患者，可以通過掃描二維碼在APP中及時和我聯(lián)系。2019年05月19日2176
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 肝臟在消化和代謝上都有著非常重要的作用，一般情況下，肝臟疾病的主訴癥狀多是會出現(xiàn)一些消化不良的癥狀，肝臟上的癥狀倒是很少見，不過若是出現(xiàn)肝區(qū)疼痛癥狀的時候，一定意味著出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的肝臟疾病了，那么肝區(qū)疼痛可能會是肝腫瘤這個肝臟最嚴(yán)重的疾病的癥狀嗎？肝腫瘤的癥狀表現(xiàn)主要是以下幾點(diǎn)：1、疼痛：肝區(qū)疼痛是肝腫瘤的首發(fā)癥狀，疼痛位置多位于右肋部或劍突下，性質(zhì)多為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛，疼痛可時輕時重，也可短期自行緩解，但肝區(qū)疼痛前患者可有明顯的右上腹不適癥狀，此為肝腫瘤的晚期癥狀。2、消化道癥狀：食欲下降、曖氣、消化不良、惡心、飯后上腹飽脹感等，這些都是肝腫瘤的常見癥狀，其中以食欲減退和腹脹最為常見。3、發(fā)熱：出汗、發(fā)熱是多數(shù)時候不是肝腫瘤的癥狀之一，但是中低度發(fā)熱，或者持續(xù)的高熱，這才是肝腫瘤的癥狀表現(xiàn)。4、消瘦乏力：莫名的消瘦、乏力亦是肝腫瘤癥狀，最為常見，且乏力、消瘦癥狀非常明顯。隨著病情的發(fā)展，消瘦程度可加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡病質(zhì)。腫瘤綜合治療的特點(diǎn)：腫瘤綜合治療體系是結(jié)合了目前國內(nèi)外腫瘤主要診療技術(shù)的優(yōu)勢及作用，如：腫瘤生物免疫細(xì)胞治療、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療、放化療等國際上廣受認(rèn)可的最新科研技術(shù)，根據(jù)患者的機(jī)體情況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以最大限度地提高治愈率、提高生存質(zhì)量。本文系錢祝銀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月02日15925
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