-
張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝占位是什么？臨床上肝臟位病變是指在B超或CT檢查時(shí)，肝臟時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)異常回升區(qū)或密度區(qū)，造成這種情況的原因有很多，惡性腫瘤就是比較嚴(yán)重的原因之一，如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌，當(dāng)然不全是惡性的，良性腫瘤也會(huì)引起肝內(nèi)占位足、肝血管瘤、肝腺瘤。除此之外，還有一部分腫瘤樣病變也會(huì)導(dǎo)致，如肝囊腫、肝硬化、再生結(jié)節(jié)等等，以及局燥性結(jié)節(jié)性增生。這些疾病都是導(dǎo)致肝內(nèi)暫位病變的原因之一。需要糾正一個(gè)誤區(qū)時(shí)，肝臟位性病變并不是肝癌的代名詞，對(duì)于診斷為肝占位性病變的患者，原因采取積極態(tài)度診治，一旦發(fā)現(xiàn)自己有肝裂暫位性病變，就需要進(jìn)一步的檢查，查明病因。 才能制定一個(gè)最佳的治療方案。2021年11月28日
1341
0
5
-
田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 熒光“GPS”實(shí)時(shí)導(dǎo)航，精準(zhǔn)“殲滅”肝臟腫瘤（實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航的腹腔鏡肝切除術(shù)）田遠(yuǎn)虎北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌是目前常見(jiàn)且惡性程度高的腫瘤，全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，死亡率居第3位。我國(guó)是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居于第2位[1]，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。目前，國(guó)際上公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌的首選方法和最有效的措施是肝臟切除術(shù)[2]。肝癌的手術(shù)方式有開(kāi)腹肝切除術(shù)(open hepatectomy, OH)與腹腔鏡肝切除術(shù)(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年國(guó)外學(xué)者報(bào)道世界首例LH[3]，國(guó)內(nèi)學(xué)者1994年首先報(bào)道了LH[4]，經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，LH在國(guó)內(nèi)外得到廣泛開(kāi)展，在一些國(guó)際或國(guó)內(nèi)知名的肝膽外科中心，腹腔鏡肝切除病例數(shù)已超過(guò)開(kāi)腹肝切除術(shù)，LH占各類(lèi)肝切除手術(shù)的比例已達(dá)80％以上[5]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的蓬勃發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的興起，微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，科學(xué)理念發(fā)生了深刻變革，以“最小創(chuàng)傷獲取最佳康復(fù)”已成為現(xiàn)代外科追求的目標(biāo)。肝臟外科借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)平臺(tái)跨入精準(zhǔn)肝切除時(shí)代，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)成為現(xiàn)階段治療肝癌的一種全新理念及技術(shù)體系[6]。目前可以借助的術(shù)中引導(dǎo)手段有術(shù)中超聲、美蘭染色和術(shù)中熒光成像等，其中術(shù)中實(shí)時(shí)熒光成像技術(shù)由于其分辨率高，對(duì)人體無(wú)輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展十分迅猛，術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科手術(shù)（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]將進(jìn)入臨床，可能成為未來(lái)肝膽外科常用的診療技術(shù)。目前術(shù)中熒光成像引導(dǎo)使用最為廣泛的是吲哚氰綠(indocyanine green, ICG)。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長(zhǎng)750～810 nm的外來(lái)光激發(fā)，發(fā)射波長(zhǎng)850 nm左右的近紅外光。由于近紅外光的組織穿透能力較其他波段的光更強(qiáng)，因而ICG具有作為人體組織光學(xué)成像介質(zhì)的重要條件。ICG已經(jīng)被美國(guó)食品及藥品監(jiān)督管理局和中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于人體，其作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)介質(zhì)在人體應(yīng)用已經(jīng)有50多年的歷史[8]。近年來(lái)，ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。ICG在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用不僅利用了它的熒光特性，更利用它能夠在肝癌組織中特異性聚集的特點(diǎn)，使癌組織與背景的正常組織形成光強(qiáng)對(duì)比，實(shí)時(shí)顯示肝癌病灶的位置和大小。該項(xiàng)技術(shù)不僅能顯示原發(fā)性肝癌，也能顯示肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌灶(如直腸癌肝轉(zhuǎn)移)及原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[8]。ICG在肝臟聚集和滯留的被動(dòng)靶向效應(yīng)可能的原理歸納如下：在沒(méi)有膽汁分泌障礙的正常肝臟，靜脈注射ICG后，ICG迅速被肝臟攝取，并在肝臟表面顯示熒光。但數(shù)小時(shí)后ICG即被完全排泄入膽道，不會(huì)進(jìn)入腸肝循環(huán)，因而肝臟表面的熒光會(huì)減弱和消失。然而，當(dāng)肝硬化、肝再生結(jié)節(jié)形成、肝癌等部分肝臟功能不全時(shí)，病變肝組織內(nèi)肝細(xì)胞的分泌、排泄功能受損，使ICG滯留在病變組織，同時(shí)該處的熒光也會(huì)延遲消失。對(duì)于低分化肝癌組織和外源性的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，由于其中的癌細(xì)胞幾乎完全喪失肝細(xì)胞的正常功能或本身不具備肝細(xì)胞功能，因而不能攝取ICG，不顯示熒光，但表現(xiàn)為環(huán)繞癌組織的環(huán)形熒光[9]。肝癌細(xì)胞、癌周肝細(xì)胞的排泄功能異常，應(yīng)當(dāng)在這一現(xiàn)象中起著決定性作用。同時(shí)ICG具有良好的安全性，過(guò)敏性反應(yīng)的發(fā)生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁組織聚集的現(xiàn)象是2007年國(guó)外一個(gè)研究小組在肝癌手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，并于2009年首次公開(kāi)報(bào)道了應(yīng)用該手段導(dǎo)航肝癌切除手術(shù)[11]。其他的類(lèi)似臨床試驗(yàn)還證實(shí)，即使1-2 mm的原發(fā)性肝癌微小癌灶，也能被ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)技術(shù)偵測(cè)到[12]。另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也支持上述結(jié)論，并且還檢測(cè)到原發(fā)性肝癌病灶侵犯或壓迫膽管所導(dǎo)致的區(qū)域性膽汁瘀滯[13]。隨著ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測(cè)設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)近紅外熒光的偵測(cè)，這也進(jìn)一步擴(kuò)大了該方法在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用范圍。此外，ICG的注射可以反復(fù)進(jìn)行，避免了用亞甲藍(lán)等染料標(biāo)示肝區(qū)不能重復(fù)實(shí)施的缺點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[14、15]約40%的肝癌患者術(shù)中殘留腫瘤細(xì)胞，對(duì)于肉眼無(wú)法觀察到的衛(wèi)星灶，術(shù)中影像學(xué)技術(shù)也不能發(fā)現(xiàn)，往往導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而ICG對(duì)于實(shí)體腫瘤具有高度敏感性，術(shù)者能夠觀察到最小1mm的腫瘤灶。術(shù)中ICG實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航，就像開(kāi)車(chē)用的“GPS”導(dǎo)航一樣。ICG使肝臟腫瘤組織產(chǎn)生熒光，可以區(qū)分腫瘤組織及正常肝組織，引導(dǎo)術(shù)者最大程度切除腫瘤，同時(shí)又避免切除過(guò)多的正常肝組織，極大提升患者R0切除的可能，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。（附件pdf：熒光導(dǎo)航手術(shù)病例介紹，為避免引起不適，手術(shù)照片均做了模糊處理）參考文獻(xiàn)[1] 美國(guó)、亞太和中國(guó)肝癌共識(shí)比較[J]. 臨床肝膽病雜志,2011(04):346-347.[2] 肝細(xì)胞癌外科治療相關(guān)規(guī)范與指南解讀[J]. 臨床肝膽病雜志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)三例報(bào)告[J]. 肝膽胰外科雜志,1994(01):3-5.[5]國(guó)內(nèi)外腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)指南解讀與比較[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017(05):539-542.[6] 精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]計(jì)算機(jī)輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)在肝臟腫瘤診斷和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在解剖性肝切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁綠近紅外熒光顯像技術(shù)在肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(5):490-495.2021年09月05日1611
0
3
-
高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細(xì)胞癌占90%，我國(guó)東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細(xì)胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴(yán)重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長(zhǎng)期飲用污染水、藻類(lèi)異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見(jiàn)癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可牽涉至右肩背部。患者肝臟會(huì)進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面布滿(mǎn)凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來(lái)的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門(mén)靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲(chóng)病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標(biāo)志物升高，為了更準(zhǔn)確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪(fǎng)、增強(qiáng)CT/MRI，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長(zhǎng)速度取決于肝腫瘤細(xì)胞的分化程度。一般來(lái)說(shuō)，良性腫瘤分化高，生長(zhǎng)速度較慢，甚至可緩慢生長(zhǎng)幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長(zhǎng)速度快，可在較短時(shí)間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長(zhǎng)的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個(gè)癌結(jié)節(jié)加起來(lái)最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國(guó)資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達(dá)72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對(duì)于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對(duì)于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過(guò)穿刺肝臟吸取活組織進(jìn)行病理檢查，用來(lái)協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實(shí)質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細(xì)胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過(guò)穿刺肝膿腫進(jìn)行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時(shí)常取仰臥位，穿刺點(diǎn)選在右側(cè)腋前線(xiàn)第8、9肋間，或腋中線(xiàn)第9、10肋間肝實(shí)音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個(gè)孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進(jìn)入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負(fù)壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無(wú)菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況。活檢取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)。如血藥濃度過(guò)高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過(guò)敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時(shí)放射到右肩。穿刺點(diǎn)局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點(diǎn)也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴(yán)重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時(shí)需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當(dāng)或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。以上嚴(yán)重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個(gè)以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開(kāi)腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過(guò)60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時(shí)可以凝固腫瘤周?chē)曫B(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對(duì)于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對(duì)于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭(zhēng)取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對(duì)于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點(diǎn)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周?chē)?cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對(duì)于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個(gè)的患者，或有嚴(yán)重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費(fèi)用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是射頻消融可多次反復(fù)實(shí)施，前階段的射頻對(duì)之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進(jìn)行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對(duì)腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細(xì)胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因?yàn)樯漕l針穿過(guò)肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過(guò)膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過(guò)程中胸壁、肺實(shí)質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細(xì)胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時(shí)溫度升高，壓力無(wú)法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門(mén)靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細(xì)胞過(guò)多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進(jìn)入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長(zhǎng)位置與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定，可咨詢(xún)腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進(jìn)一步加重；還可能因?yàn)榍谐g(shù)后殘留的肝組織太少，一時(shí)間殘肝無(wú)法代償，低蛋白血癥進(jìn)一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無(wú)效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護(hù)理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測(cè)患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評(píng)估全身狀況，再查體有無(wú)壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時(shí)告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時(shí)告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時(shí)可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺(jué)，應(yīng)禁食禁水，防止進(jìn)食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動(dòng)，在床上活動(dòng)手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護(hù)扶持下坐起，慢走。促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細(xì)胞癌根據(jù)肝功能進(jìn)行評(píng)分，分為兩級(jí)：Child-Pugh評(píng)分A級(jí)（≤7分），一級(jí)推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（＜7分）和C級(jí)的患者，一級(jí)推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對(duì)腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日994
0
4
-
2021年08月09日936
0
6
-
胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見(jiàn)的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見(jiàn)的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無(wú)需治療；而對(duì)于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應(yīng)選擇擇期手術(shù)治療。此外，對(duì)于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變?cè)鲩L(zhǎng)較快有破裂出血危險(xiǎn)者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應(yīng)選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無(wú)癥狀，無(wú)肝病背景，肝癌的腫瘤標(biāo)志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。小于5 cm的肝血管瘤無(wú)需任何治療，只需定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長(zhǎng)速度來(lái)決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長(zhǎng)大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長(zhǎng)將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無(wú)需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來(lái)自胃腸道，通過(guò)腸鏡、胃鏡檢查常可找到原發(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學(xué)診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值與意義。超聲檢查對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，盡管有一定的定性診斷價(jià)值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價(jià)格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪(fǎng)觀察。增強(qiáng)CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類(lèi)的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強(qiáng)MRI 等特殊檢查則對(duì)慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價(jià)值要優(yōu)于增強(qiáng)CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對(duì)已知目標(biāo)病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達(dá)成臨床診斷。通常情況下，當(dāng)病變大小≥2 cm 時(shí)，影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率可在90％ 以上。當(dāng)確定性影像學(xué)檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時(shí)，如臨床上確有必要，則可考慮病理學(xué)檢查（細(xì)針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝臟占位病變本身的診斷價(jià)值總體上不如增強(qiáng)CT 、增強(qiáng)MRI 及超聲造影，其對(duì)良性腫瘤診斷與鑒別診斷價(jià)值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認(rèn)為惡性腫瘤，從而誤導(dǎo)臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過(guò)度治療，增加病人負(fù)擔(dān)。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長(zhǎng)期破壞肝實(shí)質(zhì)和肝細(xì)胞病理性再生相交替的過(guò)程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時(shí)，與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相平行的生活習(xí)慣的演變，導(dǎo)致過(guò)量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國(guó)肝癌發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說(shuō)法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動(dòng)的表明，肝臟是一個(gè)“沉默器官”，由于它的位置長(zhǎng)在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無(wú)法觸及，同時(shí)肝臟沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒(méi)有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會(huì)疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時(shí)，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時(shí)疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無(wú)節(jié)食的體形消瘦、無(wú)故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預(yù)防肝癌。05預(yù)防普及肝癌預(yù)防的知識(shí)，我認(rèn)為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預(yù)防的，問(wèn)題是我們老百姓，甚至很多專(zhuān)業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國(guó)家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長(zhǎng)出來(lái)的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來(lái)源。我們每年42萬(wàn)新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬(wàn)人。所以，當(dāng)知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個(gè)月檢查一次，我建議勤快點(diǎn)，每四個(gè)月檢查一次。檢查時(shí)一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗(yàn)。堅(jiān)持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級(jí)預(yù)防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺(jué)不好的時(shí)候?yàn)闀r(shí)已晚，非?？上?，所以我們也希望通過(guò)媒體擴(kuò)大宣傳肝癌的預(yù)防知識(shí)。那么我們還有一級(jí)預(yù)防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國(guó)90年代開(kāi)始普及乙肝疫苗，可以預(yù)見(jiàn)九零后到中年，肝癌發(fā)病率會(huì)比現(xiàn)在大幅下降?，F(xiàn)在我國(guó)人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了?？刂浦靖危簾o(wú)論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預(yù)防肝癌。遠(yuǎn)離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護(hù)肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對(duì)于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當(dāng)?shù)倪^(guò)多用藥都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導(dǎo)致肝癌。專(zhuān)家簡(jiǎn)介胡逸人主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心高級(jí)訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者中國(guó)肝癌門(mén)靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會(huì)委員中國(guó)中藥協(xié)會(huì)腫瘤研究專(zhuān)業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)加速康復(fù)學(xué)分會(huì)委員溫州市中西結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委溫州市結(jié)直腸疾病康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長(zhǎng)肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺(tái)三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金、廳局級(jí)醫(yī)學(xué)科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專(zhuān)著的編寫(xiě)。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利7項(xiàng)，溫州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)多項(xiàng)。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來(lái)曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門(mén)診時(shí)間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日1553
0
1
-
陶其飛主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 “醫(yī)生，B超發(fā)現(xiàn)我有肝占位應(yīng)該怎么辦呀？” 平時(shí)有很多病人體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異常，比如檢查報(bào)告上報(bào)：肝內(nèi)占位、肝實(shí)性占位、肝內(nèi)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)低密度灶等等，建議進(jìn)一步檢查。這時(shí)很多人精神都會(huì)非常的緊張，其實(shí)我們需要重視它，但是也不需要過(guò)度的緊張。因?yàn)榇蟛糠指蝺?nèi)結(jié)節(jié)，肝內(nèi)占位，肝內(nèi)低密度灶為良性的疾病，比如肝血管瘤，肝囊腫，肝內(nèi)鈣化灶等。這些良性的疾病基本上大部分都不需要特殊處理。所以精神上不需要過(guò)度緊張。 但是我們應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)一步檢查明確病變性質(zhì)，也就是辨別是良性的疾病還是惡性腫瘤，這樣萬(wàn)一是惡性腫瘤的話(huà)，可以及時(shí)的處理。那么一般需要做哪些檢查呢？肝炎指標(biāo)，包括乙肝五項(xiàng)和丙肝，病毒定量。由于肝臟腫瘤好發(fā)于有基礎(chǔ)肝病患者，比如乙肝，丙肝，肝血吸蟲(chóng)病等。我國(guó)絕大部分肝癌是因?yàn)橐倚透窝?，明確有肝炎的患者一定要查乙肝病毒定量也叫HBV-DNA。腫瘤標(biāo)志物，包括甲胎蛋白，甲胎蛋白抑制體，異常凝血酶原，CEA，CA199等。肝癌會(huì)伴腫瘤標(biāo)志物會(huì)升高，有診斷價(jià)值。當(dāng)然，腫瘤標(biāo)志物陰性也不能完全排除腫瘤。肝臟增強(qiáng)的磁共振或者增強(qiáng)CT。由于增強(qiáng)磁共振對(duì)小的病灶辨別更加清楚，所以?xún)?yōu)先選擇增強(qiáng)磁共振，實(shí)在做不了磁共振的可以選擇增強(qiáng)CT或者是超聲造影。良惡性腫瘤因?yàn)檠┎煌?，在增?qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT上表現(xiàn)不同，是區(qū)分良惡性的重要手段。但務(wù)必要記住一定要做平掃加增強(qiáng)。肝腎功能和血常規(guī)。查肝腎功能血常規(guī)可以對(duì)一些疾病有輔助的診斷作用，同時(shí)也可初步判斷全身情況，為下一步治療的選擇提供參考。找出既往體檢報(bào)告或者是檢查的結(jié)果。既往的體檢結(jié)果里面可以與最近的檢查結(jié)果做個(gè)對(duì)比分析。所以平時(shí)體檢檢查的結(jié)果不要丟。 做完以上檢查基本上就可以初步的判斷病變的良惡性，但有時(shí)很少一部分病人仍不能完全判斷良惡性，尤其是比較小的病灶（＜1cm），這時(shí)就需要找肝膽專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，做進(jìn)一步的檢查，匯總各種檢查之后綜合判斷。2020年12月26日4693
0
7
-
張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肺部CT檢查卻發(fā)現(xiàn)肝臟長(zhǎng)了個(gè)“東西”，我該怎么辦？張勇 主任醫(yī)師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科一場(chǎng)新冠疫情改變了很多事情：既包括世界大勢(shì)，也涉及普通老百姓的健康與生活。這段時(shí)間由于排查新冠肺炎的需要，大量的老百姓接受了肺部CT的檢查。由于肺部與肝臟有一部分的距離是很近的，因此很多肺部CT的報(bào)告上面都會(huì)有這樣一句話(huà)：“肝臟可見(jiàn)可疑低密度影，建議進(jìn)一步檢查?！边@句話(huà)語(yǔ)句不長(zhǎng)，卻嚇壞了大家，甚至包括那些復(fù)工體檢的醫(yī)生同行。我?guī)缀趺刻於家獮榇酥貜?fù)的解釋無(wú)數(shù)遍，覺(jué)得很有必要跟大家科普一下這個(gè)原因，于是有了此篇的誕生。首先需要解釋的是：為啥做肺部CT，結(jié)論上卻有肝臟的描述呢？那是因?yàn)榉蔚南虏扛闻K是挨著的，所以把肺部全部掃描完，圖像上就一定會(huì)有“部分”的肝臟?？墒?，你并沒(méi)有繳納做肝臟CT的費(fèi)用啊，所以做檢查的時(shí)候，肺部掃描結(jié)束就停止了，剩下大部分的肝臟是看不到的。問(wèn)題就來(lái)了：肝臟CT“平掃”最大的特點(diǎn)是：只能發(fā)現(xiàn)有無(wú)，不好判斷是啥！如果肝臟是完整的圖像，醫(yī)生還可以根據(jù)其上下的走形趨勢(shì)大致判斷圖像上的東西是正常的管道結(jié)構(gòu)還是新生的“腫塊”。作為影像科的醫(yī)生，在完成肺部的檢查后，肝臟上的東西咋辦呢？看見(jiàn)了，不報(bào)告吧，也不好。雖然患者并有繳納肝臟的費(fèi)用，但萬(wàn)一有問(wèn)題漏掉了，于心不忍；可要是報(bào)告吧，肝臟圖像又不是完整的。于是便出現(xiàn)了上面的報(bào)告方法。在這里多一句嘴，可能會(huì)有好事者說(shuō)：“醫(yī)院就不能把肝臟掃描完整嗎？都鉆錢(qián)眼了！”可等肝臟掃描完，腎臟的部分圖像又出現(xiàn)了，以此類(lèi)推。如果按照上面的邏輯，所有患者都只用來(lái)做全腹部CT了。書(shū)歸正傳！根據(jù)我們以上的分析，以上結(jié)果出現(xiàn)有兩種可能性：1、其實(shí)肝臟上啥也沒(méi)有；2、可能的確有東西！那看到這種結(jié)果，需要害怕么？首先，我們必須知道，肝臟上有點(diǎn)“異?！钡臇|西其實(shí)并不少見(jiàn)！當(dāng)然，老百姓最害怕的是聞風(fēng)喪膽的“肝癌”，所以拿到這個(gè)結(jié)果第一時(shí)間就會(huì)聯(lián)想到這個(gè)疾病。由于其“癌中之王”的稱(chēng)號(hào)早已深入人心，很多患者在就醫(yī)前會(huì)心神不寧。當(dāng)然，謹(jǐn)慎沒(méi)錯(cuò)，但我們也應(yīng)該了解到：我國(guó)的肝癌絕大多數(shù)是跟乙肝或者丙肝相關(guān)的！也就是說(shuō)，如果你知道自己沒(méi)有肝炎、沒(méi)有肝硬化，那平白無(wú)故就得肝癌的幾率是非常非常低的！如果不是肝癌，那可能是啥呢？最常見(jiàn)的就是：肝囊腫或肝血管瘤！這兩種是肝臟最容易得“良性腫塊”。就我的經(jīng)驗(yàn)而言，這兩種疾病的發(fā)病率還不低，就是“不少人都有”。至于這兩個(gè)東西怎么處理咱們以后單聊，否則就有點(diǎn)離題了。如果你是乙肝或者肝炎患者呢？當(dāng)然就需要更加重視，但咱們也可以換個(gè)角度看問(wèn)題：能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)就能早點(diǎn)治療！治好的幾率也就越高！這也是不辛中的萬(wàn)幸！在這里呢，我也提醒一下有每年做體檢的患者，當(dāng)你做肺部CT發(fā)現(xiàn)肝臟有東西時(shí)，你應(yīng)該把以前的體檢報(bào)告拿出，看看“肝臟B超”這一部分的結(jié)果，其實(shí)很多人早就發(fā)現(xiàn)了，只不過(guò)沒(méi)細(xì)看或者忘記了，如果上面早就寫(xiě)了：肝囊腫或者肝血管瘤。您就更不用緊張了。那下一步該怎么辦呢？應(yīng)該做什么檢查呢？應(yīng)該怎么選擇檢查方法，是有一定技巧的！我發(fā)現(xiàn)一些基層的醫(yī)生往往會(huì)跟患者再開(kāi)一個(gè)針對(duì)肝臟的CT平掃。這種選擇也符合患者的心理預(yù)期，但我覺(jué)得卻并不是很適合。因?yàn)槲仪懊嬉呀?jīng)提到了CT“平掃”的特點(diǎn)了，僅僅“平掃”是不容易判斷肝臟里的東西到底是啥，甚至有時(shí)候還不如肝臟B超。比如對(duì)肝囊腫的判斷。所以一般而言，我會(huì)建議患者先做一個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)肝臟B超，如果是肝囊腫，就可以又快又便宜的做出診斷了。但有些患者不容易接受，覺(jué)得我是CT發(fā)現(xiàn)的，你卻反過(guò)來(lái)讓我去做B超？在他們心里，似乎B超是比CT要“低端”的檢查，其實(shí)并非都是如此！如果做完B超，結(jié)果是肝臟有個(gè)“實(shí)性病灶”，那應(yīng)該怎么辦呢？現(xiàn)在B超的報(bào)告大都不會(huì)是非?？隙ǖ模荴XX可能，比如“肝血管瘤可能”。說(shuō)到這里，咱們就得來(lái)好好聊聊所謂的影像學(xué)診斷了，不說(shuō)清楚，大家后面也不好理解。影像學(xué)診斷---不管B超，還是CT,或是磁共振---都是“照片”，還是隔著肚子拍的“照片”。大家可以看看那些照片，是不是都像“黑白素描”，我常說(shuō)“還不如你手機(jī)拍的照片分辨率高”。這就是科學(xué)技術(shù)水平的限制，我們沒(méi)辦法把攝像頭伸到肚子里去看！所以請(qǐng)大家牢記：影像學(xué)診斷都是“僅供參考”的！不是能確診的方法！雖然對(duì)于很多疾病影像學(xué)的準(zhǔn)確率可以說(shuō)非常非常高，但其根本的性質(zhì)決定了。臨床上唯一確診的方法是：病理學(xué)檢測(cè)！說(shuō)白了就是把那個(gè)“東西”拿出來(lái)看！但我們不可能啥疾病都靠病理，對(duì)于那些很小的良性的甚至不需要治療的小病，沒(méi)誰(shuí)愿意去冒風(fēng)險(xiǎn)。因此，影像學(xué)診斷雖然不能確診，但對(duì)我們來(lái)說(shuō)卻非常重要！當(dāng)我們需要做影像學(xué)檢查的時(shí)候，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)主流的有B超、CT和磁共振，價(jià)格也時(shí)由低到高。其工作原理咱就不細(xì)說(shuō)了，基本就是“人不識(shí)貨錢(qián)識(shí)貨”，多出的錢(qián)大部分情況是不會(huì)白花的！所以基本（我說(shuō)的是基本，前面我但到了有時(shí)候B超會(huì)更好，那是比較特殊的情況）排序就是磁共振強(qiáng)于CT，CT強(qiáng)于B超。因此如果B超發(fā)現(xiàn)肝臟的病灶比較大，3~4cm以上，增強(qiáng)CT就可以解決大部分問(wèn)題，請(qǐng)記住：一定是增強(qiáng)CT！在檢查時(shí)間上CT掃描比較快，所以每天可以做的患者數(shù)量相對(duì)比較多，等待排隊(duì)的時(shí)間也短一點(diǎn)！但是如果增強(qiáng)CT結(jié)果不明確，說(shuō)明這個(gè)病就沒(méi)那么簡(jiǎn)單了！下一步就是做磁共振了！如果B超現(xiàn)實(shí)腫塊比較小，1cm左右或者更小，我就不建議做CT了，而是直奔磁共振了。因?yàn)椋簩?duì)于肝臟小病灶，磁共振更好。說(shuō)到磁共振，也是有講究的。首先，如果你的身體里面有金屬植入物，那就麻煩了！因?yàn)榇殴舱袷菑?qiáng)磁場(chǎng)，所以醫(yī)生必須弄清楚你的植入物是不是忌諱磁場(chǎng)！弄不清楚肯定不會(huì)給你做，可大部分患者在被植入金屬物的時(shí)候都沒(méi)去關(guān)心這個(gè)問(wèn)題（比如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、金屬牙等），所以很難弄明白，只好放棄做這種檢查；其次，做磁共振的時(shí)候，對(duì)憋氣的能力要求很高，為啥呢？因其磁共振掃描很慢（慢工出細(xì)活！現(xiàn)在知道為啥要多花錢(qián)了吧？為啥小病灶磁共振更好了吧？如果憋不住提前喘氣了，那圖像就是模糊的！錢(qián)就白花了！所以，對(duì)于有嚴(yán)重肺部情況的患者，憋氣能力很差，那也就別做磁共振了。不便宜，做了拿到的結(jié)果模擬兩可也可惜。如果沒(méi)有以上兩種情況，就可以考慮做磁共振了。我把現(xiàn)在的磁共振分三大類(lèi)：平掃，增強(qiáng)，普美顯增強(qiáng)（一種特殊的增強(qiáng)，目前不是所有的醫(yī)院都開(kāi)展，也是最貴的一種），對(duì)于肝臟腫塊而言，平掃我一般會(huì)直接略過(guò)，甚至一般的增強(qiáng)我都會(huì)略過(guò)，直奔最貴的普美顯增強(qiáng)。為啥？且聽(tīng)我娓娓道來(lái)!患者來(lái)找我看病，是希望得到明確診斷的！可是醫(yī)生都肉眼凡胎，看不透人的肚子，醫(yī)生診斷靠的是檢查。然后把各種檢查結(jié)果綜合起來(lái)，分析后給你一個(gè)答案。（如果您非要說(shuō)：醫(yī)生不靠檢查就看不了病了么？那您看到這里也就不用往下繼續(xù)閱讀了?。┧詸z查結(jié)果，尤其是影像報(bào)告對(duì)我們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，但說(shuō)到影像檢查，我前面分析的很清楚了，都是間接證據(jù)，是可能有錯(cuò)誤的！說(shuō)白了：影像醫(yī)生是可能報(bào)錯(cuò)的！現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境：誰(shuí)有犯錯(cuò)的勇氣？于是乎便出現(xiàn)了一下場(chǎng)景：B超報(bào)告：肝臟占位病變，XX可能性大，建議CT檢查。遇到個(gè)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，又開(kāi)了一個(gè)CT平掃,結(jié)果是：肝臟占位病變，建議CT增強(qiáng)；等患者做完增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示：肝臟占位病變，XX可能性大，但腫瘤不排除，建議磁共振；做完磁共振，結(jié)果顯示：XX可能性大，建議磁共振增強(qiáng)；等再做完磁共振增強(qiáng)，結(jié)果上又建議去做磁共振普美顯了。我把這個(gè)比喻成：爬臺(tái)階！我在門(mén)診會(huì)遇到不少這樣“爬臺(tái)階的患者”。為啥會(huì)如此？很簡(jiǎn)單，如果一項(xiàng)檢查背后有更強(qiáng)大的檢查的時(shí)候，如今的醫(yī)生不敢也不愿意去說(shuō)：“就是它了！”萬(wàn)一錯(cuò)了，一句話(huà)就能擊潰醫(yī)生：“明明還有XX檢查可以進(jìn)一步明確，你為何不建議去做？你這是耽誤病情，草菅人命！”我唯一在磁共振普美顯的結(jié)果上不會(huì)看到建議再做啥別的檢查了，因?yàn)榫湍壳暗目萍妓剑巾斄?，推無(wú)可推了！它要是還弄不明白，也只好老老實(shí)實(shí)的寫(xiě)：建議定期復(fù)查！所以，對(duì)于我自己的初診患者，我會(huì)分兩種情況處理：低肝癌風(fēng)險(xiǎn)的小病灶，我就建議：舍不得花錢(qián)可以就用B超復(fù)查，變化如果太快不對(duì)勁了，咱再去話(huà)大錢(qián)；如果患者有肝炎肝硬化，肝癌高風(fēng)險(xiǎn)的，省略中間檢查，直奔磁共振普美顯。別看它貴，但實(shí)際上是節(jié)約了時(shí)間，節(jié)約了金錢(qián)，更節(jié)約了心靈的煎熬！一步到位！那磁共振普美顯做了是不是能確診？再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍：隔著肚子做的檢查都是“可能”。前文已經(jīng)提到了唯一確診的方法是：病理檢查。小病灶我就不在啰嗦了，說(shuō)說(shuō)不能明確性質(zhì)的大病灶。當(dāng)所有檢查都不能明確性質(zhì)，但又高度懷疑肝癌的患者，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)建議穿刺活檢！往往會(huì)有家屬反對(duì)，主要是害怕所謂的活檢會(huì)引起“腫瘤轉(zhuǎn)移”，我想說(shuō)的是：話(huà)沒(méi)錯(cuò)，但方向錯(cuò)了！穿刺是可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，可不穿刺，就不能明確診斷，治療就上不去。腫瘤都是有大量的血管的，時(shí)時(shí)刻刻有大量的血液流過(guò)腫瘤，也就是說(shuō)時(shí)時(shí)刻刻都有可能腫瘤細(xì)胞脫落隨著血液流向全身。如果把大量的時(shí)間花在不同醫(yī)院教授之間的奔波過(guò)程中，其間腫瘤往全身轉(zhuǎn)移的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于穿刺活檢！??！最后說(shuō)一下抽血檢查，為了明確腫瘤的性質(zhì)，醫(yī)生一般都會(huì)跟患者抽血，主要是一方面排除肝炎，一方面查腫瘤標(biāo)記物，這都是來(lái)輔助影像學(xué)診斷的！在這里我說(shuō)一點(diǎn)腫瘤標(biāo)記物：陽(yáng)性。有可能或者很可能是！陰性，不能肯定說(shuō)不是！所以，血液結(jié)果也是：僅供臨床醫(yī)生參考！沒(méi)想到一下子又寫(xiě)了這么多，該結(jié)束這篇科普文章了！說(shuō)明一下：我是外科醫(yī)生，以上是我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的小結(jié)，不一定準(zhǔn)確！尤其是不知道影像科醫(yī)生是否同意我的觀點(diǎn)！此文不是讓讀者自己給自己看病，是希望患者去醫(yī)院的時(shí)候目的更明確。與醫(yī)生溝通更和諧，有病看醫(yī)生！------這才是一切的關(guān)鍵！2020年06月27日15476
7
51
-
趙新主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肝膽外科 肝癌術(shù)后復(fù)查，這樣做是合理的不少早期肝癌患者行手術(shù)切除治愈了肝癌，但是手術(shù)切除肝癌后還存在著復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，所以出院前醫(yī)生一定會(huì)告訴患者要定期復(fù)查。如果能夠定期隨訪(fǎng)，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，盡早通過(guò)手術(shù)再次手術(shù)、局部消融或其他處理方法，讓能取得較好的療效。但再治療的基礎(chǔ)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，而早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的方法是定期隨訪(fǎng)。術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查？一般術(shù)后第一個(gè)月就要復(fù)查一次，如果沒(méi)有問(wèn)題，3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次。3年以后復(fù)查的危險(xiǎn)性減少，可每半年進(jìn)行檢查。肝癌術(shù)后需終身隨訪(fǎng)，也有術(shù)后超過(guò)10年以上的復(fù)發(fā)，值得患者注意，不可掉以輕心。術(shù)后復(fù)查什么項(xiàng)目？肝癌切除術(shù)后的定期隨訪(fǎng)可采用血清甲胎蛋白、腹部B超、腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁，以及胸部X線(xiàn)或胸部CT檢查。對(duì)于術(shù)前甲胎蛋白陽(yáng)性的患者，在手術(shù)切除肝癌甲胎蛋白會(huì)降至正常，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)又再度升高，并排除慢性活動(dòng)性肝病，則提示肝癌復(fù)發(fā)。對(duì)于肝癌切除術(shù)前甲胎蛋白陰性的病人，即使腫瘤復(fù)發(fā)甲胎蛋白一般也不會(huì)升高，所以一定要行腹部影像學(xué)檢查以排除復(fù)發(fā)可能；部分術(shù)前甲胎蛋白陰性的患者復(fù)發(fā)時(shí)可以轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，所以扔應(yīng)該隨訪(fǎng)甲胎蛋白。B超具有靈敏、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，是肝癌復(fù)發(fā)檢測(cè)的重要手段。在B超胸部X線(xiàn)攝片，必要時(shí)肺部CT以檢測(cè)肺部有無(wú)復(fù)發(fā)灶。如扔懷疑有其他部位轉(zhuǎn)移灶，可行全身同位素掃描檢查。2020年04月25日2791
0
1
-
李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、肝細(xì)胞腺瘤是什么?肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一種十分少見(jiàn)的良性腫瘤，由各種類(lèi)型的克隆性良性肝細(xì)胞增殖組成， 包括多個(gè)分子亞型。1958年Edmondson最早將肝細(xì)胞腺瘤定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。這些病變有特異性形態(tài)學(xué)特征及并發(fā)癥的明顯風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥主要是破裂出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率在北美及歐洲約3~4/l0萬(wàn)，在亞洲國(guó)家發(fā)病率更低，上世紀(jì)60、70年代隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而被認(rèn)識(shí)；常見(jiàn)于35~40歲的女性，男女比例為1：10。肝細(xì)胞腺瘤通常為單發(fā)，有時(shí)帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達(dá)30厘米。根據(jù)遺傳學(xué)異常、病理學(xué)檢查以及臨床特征，將肝細(xì)胞腺瘤分為4種不同的分子亞型，即HNFlA突變型腺瘤、b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤、炎癥型腺瘤及未分類(lèi)型腺瘤。1. 肝細(xì)胞核因子1a（HNF la）基因突變型腺瘤：具有HNFla基因突變的肝腺瘤稱(chēng)為HNFlA突變型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常發(fā)生在女性，可以單發(fā)或多發(fā)。2. b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突變的腺瘤稱(chēng)β-肝細(xì)胞腺瘤。好發(fā)于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但在糖原沉積癥基礎(chǔ)上發(fā)生的腺瘤常為多發(fā)，具有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又稱(chēng)血管擴(kuò)張型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。這種類(lèi)型腺瘤幾乎僅見(jiàn)于口服避孕藥的中青年女性，可以伴有肥胖。以多發(fā)性結(jié)節(jié)為主，也可以為單發(fā)性病變。4. 未分類(lèi)的腺瘤：約10％的肝細(xì)胞腺瘤無(wú)相關(guān)基因的突變，其發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。二、肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病與哪些因素有關(guān)?本病發(fā)生的真正原因未明，多項(xiàng)研究的結(jié)果支持性激素對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生可能有一定的作用。據(jù)推測(cè)，在長(zhǎng)期口服避孕藥的人群中，肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率比其他人群升高30~40倍，偶爾可見(jiàn)停藥后腫瘤縮小；因此，進(jìn)一步強(qiáng)化了口服避孕藥與女性肝細(xì)胞腺瘤風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)聯(lián)性。肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時(shí)間和劑量有直接關(guān)系，絕經(jīng)后婦女極少發(fā)病。男性的肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病率升高與其使用運(yùn)動(dòng)相關(guān)合成代謝物質(zhì)或健美運(yùn)動(dòng)員使用合成代謝類(lèi)雄激素相關(guān)。另外，也有研究表明肝細(xì)胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及長(zhǎng)期使用抗驚厥藥卡馬西平等有關(guān)。三、得了肝細(xì)胞腺瘤有什么癥狀? 多數(shù)肝細(xì)胞腺瘤患者無(wú)癥狀，常常因?yàn)轶w檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者單純發(fā)現(xiàn)上腹包塊，無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無(wú)壓痛，腫塊隨呼吸上下移動(dòng)。當(dāng)腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時(shí)，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。也有部分患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，這主要是因?yàn)榱鰞?nèi)出血所致，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝包膜破裂大出血而出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。四、肝細(xì)胞腺瘤怎么診斷? 由于肝細(xì)胞腺瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又無(wú)特異的血清學(xué)標(biāo)志物，故其術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。術(shù)前通過(guò)B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查大多僅能明確肝占位病變的部位、數(shù)量和大小，但難以做到定性診斷。CT及核磁共振表現(xiàn)具有一定特征性。典型的肝細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為病灶邊緣光整，有包膜，周?chē)梢?jiàn)“透明環(huán)”影，病灶內(nèi)部呈混雜密度，與肝細(xì)胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)，這一特異性表現(xiàn)常可提示肝細(xì)胞腺瘤。 臨床上肝細(xì)胞腺瘤很難與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，有無(wú)肝炎病史往往可以作為一個(gè)重要的鑒別依據(jù)。注：由于肝細(xì)胞腺瘤內(nèi)血管豐富，穿刺極易導(dǎo)致出血，因此不建議將穿刺活檢作為常規(guī)檢查手段。五、什么樣的肝細(xì)胞腺瘤容易出血和癌變? 研究表明，肝細(xì)胞腺瘤直徑大于5厘米后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；另外，腫瘤呈外生性生長(zhǎng)也是出血的高危因素之一。出血包括瘤內(nèi)出血和破裂出血，瘤內(nèi)出血一般對(duì)人體沒(méi)有大的影響，但是破裂出血可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，是需要急診住院治療的緊急情況。 肝細(xì)胞腺瘤癌變主要與其分子亞型有關(guān)，b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而這種類(lèi)型肝細(xì)胞腺瘤主要發(fā)生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌變發(fā)生率顯著升高。另外，直徑大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌變的高危因素，需要引起重視。六、肝細(xì)胞腺瘤需要治療嗎?由于肝細(xì)胞腺瘤出血與腫瘤大于5厘米和外生性突出有關(guān)，因此，在決定是否需要治療時(shí)，腫瘤的大小和有無(wú)外生性特征是需要注意的重要因素。對(duì)于男性患者，無(wú)論大小如何，都建議手術(shù)切除或采用治愈性治療，因?yàn)槟行曰颊叩南倭霭┳兊陌l(fā)生率顯著升高。對(duì)于女性患者，初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以下的，由于很少會(huì)破裂出血，且癌變較少見(jiàn)。因此，暫時(shí)不用治療，可以改變生活方式，包括停用口服避孕藥和控制體重；半年后再次復(fù)查，如果腫瘤增大則建議手術(shù)切除，如果腫瘤無(wú)增大甚至減小則無(wú)需治療。初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后復(fù)查，如果腫瘤仍然大于5厘米則手術(shù)切除，如果腫瘤明顯縮小到小于5厘米則無(wú)需治療。對(duì)于不能耐受手術(shù)切除的患者，可以考慮射頻消融治療或者肝動(dòng)脈栓塞等非手術(shù)治療方法。對(duì)于肝細(xì)胞腺瘤破裂出血的急診患者，可以先急診行肝動(dòng)脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除治療。七、肝細(xì)胞腺瘤怎么定期復(fù)查?對(duì)于所有的診斷明確的肝細(xì)胞腺瘤患者，都應(yīng)該每半年復(fù)查一次，建議行增強(qiáng)核磁共振檢查，如果因?yàn)樘厥庠虿荒苄泻舜殴舱駲z查的則建議行增強(qiáng)CT檢查。而且，檢查結(jié)果建議讓肝膽專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估下一步處理方案。如果是孕婦患有肝細(xì)胞腺瘤，需要經(jīng)常做超聲檢查（每 2個(gè)月1次），密切隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)腫瘤大小變化。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤快速增大，伴有破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生合作給予終止妊娠；如果腫瘤瘤直徑小于5厘米，非外生性，也沒(méi)有增大，則無(wú)需處理。八、得了肝細(xì)胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝細(xì)胞腺瘤與口服避孕藥物密切相關(guān)，因此，患者應(yīng)當(dāng)立即停止口服避孕藥物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等與肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生和發(fā)展有明顯的相關(guān)性，患者應(yīng)盡可能地控制體重，低糖、低熱量飲食。2020年04月18日2428
0
1
-
車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 肝癌患者的預(yù)后如何？根治性手術(shù)后的肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，復(fù)發(fā)可能是局部性的、區(qū)域性的或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或三者均有。我國(guó)肝癌患者的5年生存率僅約12.5%，這個(gè)數(shù)值在日本是30.1%，在韓國(guó)是27.2%。肝膽腫瘤患者需要定期復(fù)查l 對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，出院后定期復(fù)查非常重要：① 腫瘤治療多采用綜合治療，所以在完成第一階段治療(往往是住院手術(shù)治療)后，還需要依據(jù)患者的個(gè)體情況由醫(yī)生制定相應(yīng)的術(shù)后治療方案(化療、放療、分子靶向治療等)；② 同時(shí)，通過(guò)定期復(fù)查，醫(yī)生能及時(shí)了解患者的情況(如營(yíng)養(yǎng)狀況、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等)，采取相應(yīng)措施，促進(jìn)康復(fù)。肝膽腫瘤患者定期復(fù)查包括哪些內(nèi)容？以下是臨床上常用的方案，具體復(fù)查內(nèi)容和時(shí)間請(qǐng)遵從醫(yī)生的意見(jiàn)l 復(fù)查項(xiàng)目可包括病史、查體、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199等)、血常規(guī)、肝腎功能，胸部CT，腹部B超，肝臟核磁共振檢查等；復(fù)查周期：l 術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次胸腹盆增強(qiáng)CT或肝MRI復(fù)查，其后2年內(nèi)每3個(gè)月查一次CT或MRI檢查；l 術(shù)后2-5年，隨診可延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次，術(shù)后5年后可每年一次。新冠防疫期間為何推遲復(fù)查？l 第一，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化療等抗腫瘤治療過(guò)程可能會(huì)不同程度造成對(duì)患者免疫功能的進(jìn)一步降低。l 第三，新型冠狀病毒肺炎是一種急性的、嚴(yán)重的傳染性疾病。腫瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，腫瘤患者更容易被感染，感染以后出現(xiàn)重癥肺炎的機(jī)會(huì)也較高。此時(shí)需要權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否近期必須去醫(yī)院復(fù)查。新冠防疫期間如何選擇復(fù)查？需要根據(jù)病人個(gè)體的不同情況來(lái)決定，不能一概而論。根據(jù)病人所處不同的治療時(shí)期，大體分三種情況：1.已完成腫瘤治療如何復(fù)查？l 患者既往已經(jīng)完成手術(shù)、放療、化療等針對(duì)腫瘤的治療，處于定期復(fù)查階段，復(fù)查的目的在于觀察是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對(duì)于這種情況，可以推遲一定時(shí)間再?gòu)?fù)查，一般不影響預(yù)后。對(duì)于治療前腫瘤標(biāo)志物升高的患者，可每月動(dòng)態(tài)查腫瘤標(biāo)志物，替代影像學(xué)的CT，核磁檢查。如腫瘤標(biāo)志物連續(xù)兩月升高，再做影像學(xué)檢查。2.腫瘤治療期間如何復(fù)查？這是指病人接受兩次介入治療或消融治療之間，或化療、靶向藥物及免疫藥物治療期間。這部分病人應(yīng)該做CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物等評(píng)價(jià)療效，同時(shí)需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等評(píng)價(jià)安全性。注意事項(xiàng)：建議盡量只做必須的、急需的醫(yī)療檢查和醫(yī)療操作，其他項(xiàng)目和操作盡可能擇期補(bǔ)做。① 若為評(píng)價(jià)腫瘤情況，先查腫瘤標(biāo)志物，同前相仿者，影像學(xué)檢查酌情推遲，明顯升高者，再進(jìn)一步影像學(xué)檢查；② 檢查期間，避免人員聚集，注意分散等候，正確區(qū)分發(fā)熱與非發(fā)熱患者檢查區(qū)域，全程佩戴口罩，隨時(shí)保持手衛(wèi)生，必要時(shí)全套防護(hù)；③ 狀況良好，可適當(dāng)推遲；④ 就近檢查，或網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)主管醫(yī)師；⑤ 根據(jù)病情選擇不良反應(yīng)相對(duì)較輕的口服藥、靶向藥等治療方案，作為過(guò)渡期或維持治療，等疫情好轉(zhuǎn)后再?gòu)?fù)查。3.急癥重癥患者如何復(fù)查？如果腫瘤患者出現(xiàn)急癥，或者腫瘤發(fā)展快，需要迅速評(píng)價(jià)腫瘤情況、調(diào)整方案，必須去醫(yī)院復(fù)查的，建議盡量前往新冠肺非定點(diǎn)醫(yī)院就診。l 佩戴口罩，盡量避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。l 在路上和醫(yī)院時(shí)，人和人之間盡可能保持距離（>1m）。l 盡量減少陪同人員去醫(yī)院。如家屬有發(fā)熱，不能作為陪同人員。2020年03月19日1505
0
1
肝腫瘤相關(guān)科普號(hào)
朱凱醫(yī)生的科普號(hào)
朱凱 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝膽腫瘤與肝移植外科
296粉絲4069閱讀
崔忠敏醫(yī)生的科普號(hào)
崔忠敏 副主任醫(yī)師
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
消化內(nèi)科
1.7萬(wàn)粉絲387.9萬(wàn)閱讀
胡逸人醫(yī)生的科普號(hào)
胡逸人 主任醫(yī)師
溫州市人民醫(yī)院
普通外科
13粉絲9806閱讀