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吳凡副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 超聲醫(yī)學(xué)科 作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲中心 吳凡 肝臟是原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。由于很多因素的制約，只有30%左右的患者存在外科切除的機會。外科手術(shù)的局限性導(dǎo)致了多種替代性治療方法的出現(xiàn)，效果最好的首推熱消融（射頻/微波）術(shù)。 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)是一種微創(chuàng)腫瘤的原位治療技術(shù)，借助超聲儀器引導(dǎo)電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻/微波能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫（80-110度），干燥并最終凝固和滅活軟組織和腫瘤。在大多數(shù)研究中，通過熱消融術(shù)治療肝腫瘤的患者超過一半都沒有復(fù)發(fā)。徹底消除小型肝腫瘤的成功率大于85%。熱消融術(shù)既可經(jīng)皮局部麻醉下進行，也可在全麻無痛下完成。 *特點： 超聲引導(dǎo)下肝腫瘤熱消融術(shù)具有微創(chuàng)（無需外科手術(shù)式的大切口，只需在皮膚上開個小切口，術(shù)后不須縫合）、定位精準（在超聲儀器引導(dǎo)監(jiān)視下進行）、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢，擁有媲美外科手術(shù)根治性切除的良好療效。 *術(shù)前準備： 1.最近兩周內(nèi)出凝血時間測定相對正常； 2.肝腫瘤病理已明確或經(jīng)過至少兩種影像學(xué)（超聲造影、增強CT、增強MRI、PET-CT等）診斷的病灶（單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或≤3個病灶且最大病灶≤3cm）； 3.術(shù)前兩周需停用抗血小板藥和抗凝藥，例如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等； 4. 肝功能Child A級或部分B級； 5. 評估患者心肺腎腦等功能，若有心肺腎腦功能不全或哮喘、咳嗽不止、胸悶氣促、患者不能平臥，這些不宜行熱消融治療； 6. 術(shù)前8小時嚴格禁食禁水； 7. 術(shù)前反穿病號服； 8. 不要佩戴可活動假牙及金屬飾品； 9. 患者提前告知手術(shù)醫(yī)生基礎(chǔ)疾病、曾患病、過敏史等。 *術(shù)后注意事項：1.術(shù)后嚴密觀察生命體征（血壓、心率等）及腹部情況（有無腹痛、腹脹等），防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2.消融后局部腹脹或發(fā)熱較為常見，匯報臨床醫(yī)生后一般采取對癥治療即可。 3.術(shù)后醫(yī)生將為患者進行腹帶加壓包扎，包扎時間一般持續(xù)6小時以上，若無術(shù)后出血或其他不良反應(yīng)，則6小時后可解開腹帶。 4.手術(shù)后初期胃腸道功能可能暫時下降，術(shù)后排氣后方可逐步恢復(fù)飲食，前提是需遵照臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行，采用少量多餐并漸進式的進食方法（初期以清淡流質(zhì)為主，隨著病情穩(wěn)定逐漸改為半流質(zhì)、普通飲食）。 5.術(shù)后定期復(fù)查（術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月）超聲造影及增強CT，查AFP、相關(guān)腫瘤標志物、血常規(guī)和肝腎功能變化，決定是否需行補充治療。2022年01月14日
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田遠虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 熒光“GPS”實時導(dǎo)航，精準“殲滅”肝臟腫瘤（實時熒光導(dǎo)航的腹腔鏡肝切除術(shù)）田遠虎北京大學(xué)國際醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌是目前常見且惡性程度高的腫瘤，全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，死亡率居第3位。我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居于第2位[1]，嚴重威脅著人們的健康和生命。目前，國際上公認的治療原發(fā)性肝癌的首選方法和最有效的措施是肝臟切除術(shù)[2]。肝癌的手術(shù)方式有開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy, OH)與腹腔鏡肝切除術(shù)(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年國外學(xué)者報道世界首例LH[3]，國內(nèi)學(xué)者1994年首先報道了LH[4]，經(jīng)過30年的發(fā)展，LH在國內(nèi)外得到廣泛開展，在一些國際或國內(nèi)知名的肝膽外科中心，腹腔鏡肝切除病例數(shù)已超過開腹肝切除術(shù)，LH占各類肝切除手術(shù)的比例已達80％以上[5]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的蓬勃發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的興起，微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，科學(xué)理念發(fā)生了深刻變革，以“最小創(chuàng)傷獲取最佳康復(fù)”已成為現(xiàn)代外科追求的目標。肝臟外科借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)平臺跨入精準肝切除時代，腹腔鏡精準肝切除術(shù)成為現(xiàn)階段治療肝癌的一種全新理念及技術(shù)體系[6]。目前可以借助的術(shù)中引導(dǎo)手段有術(shù)中超聲、美蘭染色和術(shù)中熒光成像等，其中術(shù)中實時熒光成像技術(shù)由于其分辨率高，對人體無輻射損傷等優(yōu)點，近年來發(fā)展十分迅猛，術(shù)中熒光成像引導(dǎo)外科手術(shù)（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]將進入臨床，可能成為未來肝膽外科常用的診療技術(shù)。目前術(shù)中熒光成像引導(dǎo)使用最為廣泛的是吲哚氰綠(indocyanine green, ICG)。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm左右的近紅外光。由于近紅外光的組織穿透能力較其他波段的光更強，因而ICG具有作為人體組織光學(xué)成像介質(zhì)的重要條件。ICG已經(jīng)被美國食品及藥品監(jiān)督管理局和中國食品藥品監(jiān)督管理局批準應(yīng)用于人體，其作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)介質(zhì)在人體應(yīng)用已經(jīng)有50多年的歷史[8]。近年來，ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴展。ICG在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用不僅利用了它的熒光特性，更利用它能夠在肝癌組織中特異性聚集的特點，使癌組織與背景的正常組織形成光強對比，實時顯示肝癌病灶的位置和大小。該項技術(shù)不僅能顯示原發(fā)性肝癌，也能顯示肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌灶(如直腸癌肝轉(zhuǎn)移)及原發(fā)性肝癌的遠處轉(zhuǎn)移灶[8]。ICG在肝臟聚集和滯留的被動靶向效應(yīng)可能的原理歸納如下：在沒有膽汁分泌障礙的正常肝臟，靜脈注射ICG后，ICG迅速被肝臟攝取，并在肝臟表面顯示熒光。但數(shù)小時后ICG即被完全排泄入膽道，不會進入腸肝循環(huán)，因而肝臟表面的熒光會減弱和消失。然而，當肝硬化、肝再生結(jié)節(jié)形成、肝癌等部分肝臟功能不全時，病變肝組織內(nèi)肝細胞的分泌、排泄功能受損，使ICG滯留在病變組織，同時該處的熒光也會延遲消失。對于低分化肝癌組織和外源性的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，由于其中的癌細胞幾乎完全喪失肝細胞的正常功能或本身不具備肝細胞功能，因而不能攝取ICG，不顯示熒光，但表現(xiàn)為環(huán)繞癌組織的環(huán)形熒光[9]。肝癌細胞、癌周肝細胞的排泄功能異常，應(yīng)當在這一現(xiàn)象中起著決定性作用。同時ICG具有良好的安全性，過敏性反應(yīng)的發(fā)生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁組織聚集的現(xiàn)象是2007年國外一個研究小組在肝癌手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的，并于2009年首次公開報道了應(yīng)用該手段導(dǎo)航肝癌切除手術(shù)[11]。其他的類似臨床試驗還證實，即使1-2 mm的原發(fā)性肝癌微小癌灶，也能被ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測技術(shù)偵測到[12]。另外一項臨床試驗也支持上述結(jié)論，并且還檢測到原發(fā)性肝癌病灶侵犯或壓迫膽管所導(dǎo)致的區(qū)域性膽汁瘀滯[13]。隨著ICG介導(dǎo)的近紅外光檢測設(shè)備的改進，腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)實現(xiàn)近紅外熒光的偵測，這也進一步擴大了該方法在肝癌手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用范圍。此外，ICG的注射可以反復(fù)進行，避免了用亞甲藍等染料標示肝區(qū)不能重復(fù)實施的缺點。文獻報道[14、15]約40%的肝癌患者術(shù)中殘留腫瘤細胞，對于肉眼無法觀察到的衛(wèi)星灶，術(shù)中影像學(xué)技術(shù)也不能發(fā)現(xiàn)，往往導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而ICG對于實體腫瘤具有高度敏感性，術(shù)者能夠觀察到最小1mm的腫瘤灶。術(shù)中ICG實時熒光導(dǎo)航，就像開車用的“GPS”導(dǎo)航一樣。ICG使肝臟腫瘤組織產(chǎn)生熒光，可以區(qū)分腫瘤組織及正常肝組織，引導(dǎo)術(shù)者最大程度切除腫瘤，同時又避免切除過多的正常肝組織，極大提升患者R0切除的可能，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。（附件pdf：熒光導(dǎo)航手術(shù)病例介紹，為避免引起不適，手術(shù)照片均做了模糊處理）參考文獻[1] 美國、亞太和中國肝癌共識比較[J]. 臨床肝膽病雜志,2011(04):346-347.[2] 肝細胞癌外科治療相關(guān)規(guī)范與指南解讀[J]. 臨床肝膽病雜志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)三例報告[J]. 肝膽胰外科雜志,1994(01):3-5.[5]國內(nèi)外腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)指南解讀與比較[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):539-542.[6] 精準肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用[J]. 中國實用外科雜志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]計算機輔助聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)在肝臟腫瘤診斷和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用專家共識[J]. 中國實用外科雜志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在解剖性肝切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精準肝切除治療原發(fā)性肝癌近期療效的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁綠近紅外熒光顯像技術(shù)在肝細胞癌肝切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(5):490-495.2021年09月05日1610
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 肝腫瘤的誘因原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導(dǎo)致基因異常、細胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學(xué)物也可促發(fā)肝癌。肝內(nèi)膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關(guān)。肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關(guān)。2. 肝腫瘤的早期癥狀肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面布滿凹凸不平的結(jié)節(jié)。若肝表面結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導(dǎo)致休克。肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。全身癥狀有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。轉(zhuǎn)移至其他器官可體現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。3. 肝腫瘤是肝癌嗎？肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。肝惡性腫瘤影像學(xué)上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標志物升高，為了更準確鑒別肝腫瘤性質(zhì)，可行超聲隨訪、增強CT/MRI，必要時在超聲引導(dǎo)下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。4. 肝腫瘤的生長速度取決于肝腫瘤細胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內(nèi)增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導(dǎo)致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。5. 早期肝腫瘤能治好嗎？早期肝癌是指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結(jié)節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術(shù)后，患者生存率達72.9%；＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術(shù)的療效。6. 什么情況需要做肝穿刺？對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應(yīng)癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實質(zhì)性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細胞病的患者。肝穿刺抽膿術(shù)是通過穿刺肝膿腫進行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應(yīng)癥為：超聲顯示液化充分的肝內(nèi)膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。7. 肝臟穿刺活檢怎么做？穿刺活檢前應(yīng)先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點選在右側(cè)腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內(nèi)可能進入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內(nèi)并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。8. 肝臟穿刺活檢的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關(guān)的危險。如血藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。少數(shù)病人可引起過敏。穿刺屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重?zé)o菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當或意外，可造成內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。以上嚴重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外還有穿刺失敗、腫瘤細胞隨針道轉(zhuǎn)移的可能。9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術(shù)方法射頻消融術(shù)是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個以下的肝癌病人。在影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)中，將消融電極插入肝癌組織內(nèi)，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調(diào)整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復(fù)發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。10. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)優(yōu)點最顯著的優(yōu)點是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術(shù)后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個的患者，或有嚴重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術(shù)的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費用低、肝功能恢復(fù)快，且能在幾天之內(nèi)恢復(fù)正常生活狀態(tài)。另一個優(yōu)點是射頻消融可多次反復(fù)實施，前階段的射頻對之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉(zhuǎn)移灶，在腹腔鏡下手術(shù)切除原發(fā)灶后，再進行消融，可避免再次手術(shù)。11. 肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)并發(fā)癥肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術(shù)中將電極插入肝組織內(nèi)，對腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細胞、凝固飼養(yǎng)血管。手術(shù)并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關(guān)的。經(jīng)皮穿刺可能因為射頻針穿過肺組織而導(dǎo)致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內(nèi)正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實質(zhì)與膈肌的損傷可導(dǎo)致血胸，而穿刺到血管瘤可能導(dǎo)致腹腔出血。腫瘤細胞也可能沿穿刺道種植播散。其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導(dǎo)致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細胞過多損傷，可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進入消融灶可導(dǎo)致感染。具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎(chǔ)情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗而定，可咨詢腫瘤介入科。12. 肝葉切除術(shù)后腹水增多怎么辦？肝葉切除術(shù)后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術(shù)應(yīng)激后進一步加重；還可能因為切除術(shù)后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。若出現(xiàn)腹水，應(yīng)臥床休息，使用保肝藥物，補充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝葉切除術(shù)后的護理肝葉切除術(shù)后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術(shù)后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質(zhì)，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。術(shù)后數(shù)小時可能由于麻醉藥反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應(yīng)禁食禁水，防止進食后嘔吐誤吸。術(shù)后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復(fù)可在看護扶持下坐起，慢走。促進消化功能的恢復(fù)。14. 肝腫瘤晚期怎么辦？依據(jù)指南，應(yīng)將晚期肝細胞癌根據(jù)肝功能進行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應(yīng)用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。2021年08月12日993
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胡逸人主任醫(yī)師 溫州市人民醫(yī)院 普通外科 01常見的肝臟良性、惡性腫瘤有哪些良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其他包括肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、炎性假瘤等多無需治療；而對于具有惡變可能的病變，例如異型增生結(jié)節(jié)、膽管內(nèi)乳頭狀瘤、肝臟囊腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等應(yīng)選擇擇期手術(shù)治療。此外，對于巨大良性腫瘤伴有影響生活質(zhì)量的癥狀者，或者病變增長較快有破裂出血危險者，或者不能與肝臟惡性腫瘤相鑒別者亦應(yīng)選擇手術(shù)治療。肝血管瘤患者一般無癥狀，無肝病背景，肝癌的腫瘤標志物AFP(甲胎蛋白)陰性，大多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)。MRI(核磁)是診斷肝血管瘤的金標準。小于5 cm的肝血管瘤無需任何治療，只需定期復(fù)查，監(jiān)測其大小變化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手術(shù)切除。5 cm到10 cm之間的血管瘤則需視其生長速度來決定，如果患者年輕、腫瘤不斷長大且處于手術(shù)較為困難的部位、持續(xù)生長將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險時，建議手術(shù)切除。肝囊腫絕大多數(shù)無需任何治療。肝臟惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手術(shù)治療。肝轉(zhuǎn)移癌多來自胃腸道，通過腸鏡、胃鏡檢查?？烧业皆l(fā)灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，需要全身系統(tǒng)治療加手術(shù)治療。02選擇B超？CT還是MRI？毋容置疑，影像學(xué)檢查對評估良性腫瘤能夠起到十分重要的作用，但在影像學(xué)診斷方法的選擇上，還需要了解不同影像學(xué)檢查的診斷價值與意義。超聲檢查對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，盡管有一定的定性診斷價值，但由于其受主觀因素的影響較大，從安全性和價格考慮，主要用于良性腫瘤的篩查即發(fā)現(xiàn)病變和后期的隨訪觀察。增強CT 或MRI 檢查是良性腫瘤診斷和分類的重要方法，可以較為全面了解肝臟病灶的部位、大小、數(shù)目，是確定病變性質(zhì)的重要依據(jù)，而諸如普美顯肝臟增強MRI 等特殊檢查則對慢性肝病基礎(chǔ)上小結(jié)節(jié)或占位病變的鑒別定性意義重大，其價值要優(yōu)于增強CT，可以發(fā)現(xiàn)5mm以上的微小病灶 。超聲造影則對已知目標病灶或占位病變的定性診斷有重要作用。臨床上經(jīng)常需要至少聯(lián)合增強CT 、增強MRI 、超聲造影三種確定性檢查方法中的兩種檢查，才能做出綜合判斷，初步達成臨床診斷。通常情況下，當病變大小≥2 cm 時，影像學(xué)檢查的準確率可在90％ 以上。當確定性影像學(xué)檢查出現(xiàn)矛盾或不能明確診斷時，如臨床上確有必要，則可考慮病理學(xué)檢查（細針穿刺活檢）以明確診斷。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝臟惡性腫瘤的淋巴或遠隔臟器的轉(zhuǎn)移情況，對肝臟占位病變本身的診斷價值總體上不如增強CT 、增強MRI 及超聲造影，其對良性腫瘤診斷與鑒別診斷價值不大，輕易選用還可能“困擾”診斷，如將一些炎性病變或良性占位誤認為惡性腫瘤，從而誤導(dǎo)臨床決策，致使臨床醫(yī)生采取不必要的過度治療，增加病人負擔(dān)。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黃曲霉素、飲用被污染的水等都是引發(fā)肝癌的重要原因。從世界范圍看，亞洲太平洋地區(qū)人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者數(shù)量較大，在慢性肝炎長期破壞肝實質(zhì)和肝細胞病理性再生相交替的過程中，肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成。同時，與經(jīng)濟文化發(fā)展相平行的生活習(xí)慣的演變，導(dǎo)致過量飲酒和繼發(fā)于肥胖的代謝性綜合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝臟損害和肝硬化的主要原因。在上述病理改變的基礎(chǔ)上，肝細胞炎癥一腫瘤轉(zhuǎn)化，構(gòu)成了亞洲，特別是我國肝癌發(fā)生的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。04癥狀是怎么樣的？民間有種說法“胃是喇叭，肝是啞巴”，其生動的表明，肝臟是一個“沉默器官”，由于它的位置長在右上腹深處、肋骨下方，出現(xiàn)小腫塊，無法觸及，同時肝臟沒有痛覺神經(jīng)，即使發(fā)生病變，早期沒有痛感，不像胃腸那樣稍微受損會疼痛、出血，等到患者出現(xiàn)右上腹隱痛、飽脹、消瘦等癥狀時，往往提示肝臟腫瘤較大或有轉(zhuǎn)移。像上述患者，右肩痛是肝癌壓迫到肺部下的膈肌、膈神經(jīng)所致。很多人只知道肝區(qū)痛、黃疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者發(fā)病時并不會出現(xiàn)典型癥狀。由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%~80%的肝癌患者已屬中晚期，失去了最佳的手術(shù)時機。當出現(xiàn)食欲下降，比如腹脹、惡心、消化不良、嘔吐等消化道癥狀；肝區(qū)疼痛，有時疼痛可轉(zhuǎn)移到后背和右肩；代謝異常，如腹水、蜘蛛痣、黃疸等；無節(jié)食的體形消瘦、無故疲憊的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更積極預(yù)防肝癌。05預(yù)防普及肝癌預(yù)防的知識，我認為是醫(yī)生最該做的事。肝癌是可以預(yù)防的，問題是我們老百姓，甚至很多專業(yè)醫(yī)生都不知道。我們國家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上長出來的，乙肝病毒攜帶者是肝癌最重要的來源。我們每年42萬新發(fā)的肝癌病人，死亡人數(shù)將近40萬人。所以，當知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血緣關(guān)系的親屬因患肝癌病逝的，特別是中年男性，應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查。診療規(guī)范要求每六個月檢查一次，我建議勤快點，每四個月檢查一次。檢查時一定要做超聲波、B超檢查、血液化驗。堅持定期檢查，就可以讓肝癌較早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也能夠治愈，這屬于二級預(yù)防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后還喝酒、勞作，不去醫(yī)院檢查，等到感覺不好的時候為時已晚，非?？上?，所以我們也希望通過媒體擴大宣傳肝癌的預(yù)防知識。那么我們還有一級預(yù)防就是為新生兒注射乙肝疫苗，阻斷乙肝傳播。打了乙肝疫苗以后，母嬰之間的乙肝傳播99%以上就能終止，那么這一代人肝癌發(fā)生就少了。我國90年代開始普及乙肝疫苗，可以預(yù)見九零后到中年，肝癌發(fā)病率會比現(xiàn)在大幅下降?，F(xiàn)在我國人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝臟的“毒藥”，可導(dǎo)致肝細胞內(nèi)脂肪沉積、炎癥壞死、纖維增生，最終可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化離肝癌就很近了。控制脂肪肝：無論是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。因此，控制脂肪肝可有效預(yù)防肝癌。遠離致癌物：不吃發(fā)霉的食物，霉變食物中含有的黃曲霉素極容易引發(fā)肝癌；還有不喝污染的水。飲食上多攝入高蛋白質(zhì)食物，以及新鮮的蔬果，盡量少攝入高糖、高脂肪的食物。最后，不要亂服保健品和不明成份的中成藥，很多保健品，包括一些所謂“護肝保健品”，為了療效，摻有一些致癌藥物成分，尤其是馬兜鈴酸對于肝臟有較大的致癌毒性作用，不適當?shù)倪^多用藥都會對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔(dān)，誘發(fā)藥源性肝病，甚至導(dǎo)致肝癌。專家簡介胡逸人主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師溫州市人民醫(yī)院普外科副主任，溫州市人民醫(yī)院肝癌綜合診治中心副主任美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心高級訪問學(xué)者中國肝癌門靜脈癌栓聯(lián)盟理事中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會腔鏡微創(chuàng)技術(shù)分會委員中國中藥協(xié)會腫瘤研究專業(yè)委員委員浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)分會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會委員浙江省抗癌協(xié)會腫瘤消融專業(yè)委員會委員浙江省胃食管反流聯(lián)盟委員溫州市醫(yī)學(xué)會加速康復(fù)學(xué)分會委員溫州市中西結(jié)合學(xué)會肛腸專業(yè)委員會常委溫州市結(jié)直腸疾病康復(fù)專業(yè)委員會委員浙江省醫(yī)壇新秀，溫州市551人才擅長肝膽胰、胃腸腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜肝癌的微波消融術(shù)及消化道惡性腫瘤的綜合治療，獲溫麗臺三地普外科首屆手術(shù)大賽第一名，主持多項國家自然科學(xué)基金、廳局級醫(yī)學(xué)科研課題，發(fā)表SCI十余篇，最高影響因子15.02分，參與《現(xiàn)代外科疾病診療指南》專著的編寫。注重醫(yī)療創(chuàng)新，獲國家發(fā)明專利7項，溫州市科技進步獎多項。完成溫州市首例改良ALPPS術(shù)，為晚期肝癌患者帶來曙光；熒光腹腔鏡下3D技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)的精準肝段切除術(shù)，腹腔鏡下特殊肝段腫瘤微波消融術(shù)，胃腸癌同時伴肝轉(zhuǎn)移患者同期行腹腔鏡下根治術(shù)，熒光腹腔鏡的胃腸癌淋巴結(jié)示蹤根治術(shù)，腹腔鏡胰體尾腫瘤的kimura術(shù)等多項技術(shù)處于省內(nèi)領(lǐng)先水平。門診時間：信河院區(qū)：周三上午婁橋院區(qū)：周一上午2021年04月10日1553
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李靜副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 一、肝細胞腺瘤是什么?肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一種十分少見的良性腫瘤，由各種類型的克隆性良性肝細胞增殖組成， 包括多個分子亞型。1958年Edmondson最早將肝細胞腺瘤定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。這些病變有特異性形態(tài)學(xué)特征及并發(fā)癥的明顯風(fēng)險，并發(fā)癥主要是破裂出血和轉(zhuǎn)化為惡性病變。肝細胞腺瘤的發(fā)病率在北美及歐洲約3~4/l0萬，在亞洲國家發(fā)病率更低，上世紀60、70年代隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而被認識；常見于35~40歲的女性，男女比例為1：10。肝細胞腺瘤通常為單發(fā)，有時帶蒂，病灶大小不一，小的只有幾毫米，大的可達30厘米。根據(jù)遺傳學(xué)異常、病理學(xué)檢查以及臨床特征，將肝細胞腺瘤分為4種不同的分子亞型，即HNFlA突變型腺瘤、b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤、炎癥型腺瘤及未分類型腺瘤。1. 肝細胞核因子1a（HNF la）基因突變型腺瘤：具有HNFla基因突變的肝腺瘤稱為HNFlA突變型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常發(fā)生在女性，可以單發(fā)或多發(fā)。2. b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突變的腺瘤稱β-肝細胞腺瘤。好發(fā)于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但在糖原沉積癥基礎(chǔ)上發(fā)生的腺瘤常為多發(fā)，具有癌變的風(fēng)險。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又稱血管擴張型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。這種類型腺瘤幾乎僅見于口服避孕藥的中青年女性，可以伴有肥胖。以多發(fā)性結(jié)節(jié)為主，也可以為單發(fā)性病變。4. 未分類的腺瘤：約10％的肝細胞腺瘤無相關(guān)基因的突變，其發(fā)病機制有待于進一步研究。二、肝細胞腺瘤發(fā)病與哪些因素有關(guān)?本病發(fā)生的真正原因未明，多項研究的結(jié)果支持性激素對于肝細胞腺瘤的發(fā)生可能有一定的作用。據(jù)推測，在長期口服避孕藥的人群中，肝細胞腺瘤的發(fā)病率比其他人群升高30~40倍，偶爾可見停藥后腫瘤縮??；因此，進一步強化了口服避孕藥與女性肝細胞腺瘤風(fēng)險升高的關(guān)聯(lián)性。肝細胞腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關(guān)系，絕經(jīng)后婦女極少發(fā)病。男性的肝細胞腺瘤發(fā)病率升高與其使用運動相關(guān)合成代謝物質(zhì)或健美運動員使用合成代謝類雄激素相關(guān)。另外，也有研究表明肝細胞腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及長期使用抗驚厥藥卡馬西平等有關(guān)。三、得了肝細胞腺瘤有什么癥狀? 多數(shù)肝細胞腺瘤患者無癥狀，常常因為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者單純發(fā)現(xiàn)上腹包塊，無任何癥狀，體檢時可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動。當腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀。也有部分患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等，這主要是因為瘤內(nèi)出血所致，有時會導(dǎo)致肝包膜破裂大出血而出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。四、肝細胞腺瘤怎么診斷? 由于肝細胞腺瘤發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，又無特異的血清學(xué)標志物，故其術(shù)前診斷較為困難，誤診率高。術(shù)前通過B超、CT、核磁共振等影像學(xué)檢查大多僅能明確肝占位病變的部位、數(shù)量和大小，但難以做到定性診斷。CT及核磁共振表現(xiàn)具有一定特征性。典型的肝細胞腺瘤表現(xiàn)為病灶邊緣光整，有包膜，周圍可見“透明環(huán)”影，病灶內(nèi)部呈混雜密度，與肝細胞腺瘤易出血、壞死及脂肪變有關(guān)，這一特異性表現(xiàn)?？商崾靖渭毎倭?。 臨床上肝細胞腺瘤很難與肝細胞癌進行鑒別，有無肝炎病史往往可以作為一個重要的鑒別依據(jù)。注：由于肝細胞腺瘤內(nèi)血管豐富，穿刺極易導(dǎo)致出血，因此不建議將穿刺活檢作為常規(guī)檢查手段。五、什么樣的肝細胞腺瘤容易出血和癌變? 研究表明，肝細胞腺瘤直徑大于5厘米后出血風(fēng)險明顯增加；另外，腫瘤呈外生性生長也是出血的高危因素之一。出血包括瘤內(nèi)出血和破裂出血，瘤內(nèi)出血一般對人體沒有大的影響，但是破裂出血可能會出現(xiàn)生命危險，是需要急診住院治療的緊急情況。 肝細胞腺瘤癌變主要與其分子亞型有關(guān)，b-連環(huán)蛋白突變型腺瘤的癌變風(fēng)險明顯升高，而這種類型肝細胞腺瘤主要發(fā)生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌變發(fā)生率顯著升高。另外，直徑大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌變的高危因素，需要引起重視。六、肝細胞腺瘤需要治療嗎?由于肝細胞腺瘤出血與腫瘤大于5厘米和外生性突出有關(guān)，因此，在決定是否需要治療時，腫瘤的大小和有無外生性特征是需要注意的重要因素。對于男性患者，無論大小如何，都建議手術(shù)切除或采用治愈性治療，因為男性患者的腺瘤癌變的發(fā)生率顯著升高。對于女性患者，初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以下的，由于很少會破裂出血，且癌變較少見。因此，暫時不用治療，可以改變生活方式，包括停用口服避孕藥和控制體重；半年后再次復(fù)查，如果腫瘤增大則建議手術(shù)切除，如果腫瘤無增大甚至減小則無需治療。初次發(fā)現(xiàn)的腫瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后復(fù)查，如果腫瘤仍然大于5厘米則手術(shù)切除，如果腫瘤明顯縮小到小于5厘米則無需治療。對于不能耐受手術(shù)切除的患者，可以考慮射頻消融治療或者肝動脈栓塞等非手術(shù)治療方法。對于肝細胞腺瘤破裂出血的急診患者，可以先急診行肝動脈栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除治療。七、肝細胞腺瘤怎么定期復(fù)查?對于所有的診斷明確的肝細胞腺瘤患者，都應(yīng)該每半年復(fù)查一次，建議行增強核磁共振檢查，如果因為特殊原因不能行核磁共振檢查的則建議行增強CT檢查。而且，檢查結(jié)果建議讓肝膽專科醫(yī)生進行會診，評估下一步處理方案。如果是孕婦患有肝細胞腺瘤，需要經(jīng)常做超聲檢查（每 2個月1次），密切隨訪，監(jiān)測腫瘤大小變化。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤快速增大，伴有破裂風(fēng)險，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生合作給予終止妊娠；如果腫瘤瘤直徑小于5厘米，非外生性，也沒有增大，則無需處理。八、得了肝細胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝細胞腺瘤與口服避孕藥物密切相關(guān)，因此，患者應(yīng)當立即停止口服避孕藥物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等與肝細胞腺瘤的發(fā)生和發(fā)展有明顯的相關(guān)性，患者應(yīng)盡可能地控制體重，低糖、低熱量飲食。2020年04月18日2428
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 肝癌患者的預(yù)后如何？根治性手術(shù)后的肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達70%，復(fù)發(fā)可能是局部性的、區(qū)域性的或遠處轉(zhuǎn)移，或三者均有。我國肝癌患者的5年生存率僅約12.5%，這個數(shù)值在日本是30.1%，在韓國是27.2%。肝膽腫瘤患者需要定期復(fù)查l 對于患者來說，出院后定期復(fù)查非常重要：① 腫瘤治療多采用綜合治療，所以在完成第一階段治療(往往是住院手術(shù)治療)后，還需要依據(jù)患者的個體情況由醫(yī)生制定相應(yīng)的術(shù)后治療方案(化療、放療、分子靶向治療等)；② 同時，通過定期復(fù)查，醫(yī)生能及時了解患者的情況(如營養(yǎng)狀況、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等)，采取相應(yīng)措施，促進康復(fù)。肝膽腫瘤患者定期復(fù)查包括哪些內(nèi)容？以下是臨床上常用的方案，具體復(fù)查內(nèi)容和時間請遵從醫(yī)生的意見l 復(fù)查項目可包括病史、查體、腫瘤標志物(AFP、CA199等)、血常規(guī)、肝腎功能，胸部CT，腹部B超，肝臟核磁共振檢查等；復(fù)查周期：l 術(shù)后1個月進行首次胸腹盆增強CT或肝MRI復(fù)查，其后2年內(nèi)每3個月查一次CT或MRI檢查；l 術(shù)后2-5年，隨診可延長至每6個月一次，術(shù)后5年后可每年一次。新冠防疫期間為何推遲復(fù)查？l 第一，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著千絲萬縷的聯(lián)系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化療等抗腫瘤治療過程可能會不同程度造成對患者免疫功能的進一步降低。l 第三，新型冠狀病毒肺炎是一種急性的、嚴重的傳染性疾病。腫瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，腫瘤患者更容易被感染，感染以后出現(xiàn)重癥肺炎的機會也較高。此時需要權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益和風(fēng)險，以決定是否近期必須去醫(yī)院復(fù)查。新冠防疫期間如何選擇復(fù)查？需要根據(jù)病人個體的不同情況來決定，不能一概而論。根據(jù)病人所處不同的治療時期，大體分三種情況：1.已完成腫瘤治療如何復(fù)查？l 患者既往已經(jīng)完成手術(shù)、放療、化療等針對腫瘤的治療，處于定期復(fù)查階段，復(fù)查的目的在于觀察是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對于這種情況，可以推遲一定時間再復(fù)查，一般不影響預(yù)后。對于治療前腫瘤標志物升高的患者，可每月動態(tài)查腫瘤標志物，替代影像學(xué)的CT，核磁檢查。如腫瘤標志物連續(xù)兩月升高，再做影像學(xué)檢查。2.腫瘤治療期間如何復(fù)查？這是指病人接受兩次介入治療或消融治療之間，或化療、靶向藥物及免疫藥物治療期間。這部分病人應(yīng)該做CT、MRI、腫瘤標記物等評價療效，同時需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等評價安全性。注意事項：建議盡量只做必須的、急需的醫(yī)療檢查和醫(yī)療操作，其他項目和操作盡可能擇期補做。① 若為評價腫瘤情況，先查腫瘤標志物，同前相仿者，影像學(xué)檢查酌情推遲，明顯升高者，再進一步影像學(xué)檢查；② 檢查期間，避免人員聚集，注意分散等候，正確區(qū)分發(fā)熱與非發(fā)熱患者檢查區(qū)域，全程佩戴口罩，隨時保持手衛(wèi)生，必要時全套防護；③ 狀況良好，可適當推遲；④ 就近檢查，或網(wǎng)絡(luò)咨詢主管醫(yī)師；⑤ 根據(jù)病情選擇不良反應(yīng)相對較輕的口服藥、靶向藥等治療方案，作為過渡期或維持治療，等疫情好轉(zhuǎn)后再復(fù)查。3.急癥重癥患者如何復(fù)查？如果腫瘤患者出現(xiàn)急癥，或者腫瘤發(fā)展快，需要迅速評價腫瘤情況、調(diào)整方案，必須去醫(yī)院復(fù)查的，建議盡量前往新冠肺非定點醫(yī)院就診。l 佩戴口罩，盡量避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。l 在路上和醫(yī)院時，人和人之間盡可能保持距離（>1m）。l 盡量減少陪同人員去醫(yī)院。如家屬有發(fā)熱，不能作為陪同人員。2020年03月19日1504
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 （適用于出院到術(shù)后1月）肝臟手術(shù)后回到家里，我們怎么處理傷口？如何運動、飲食，怎么逐步過渡到正常的生活？相信這是很多肝臟術(shù)后患者都很關(guān)心的問題。由于平時忙于手術(shù)、教學(xué)和科研，真心分身乏術(shù)，難以逐一指導(dǎo)所有患者朋友的起居，在此一并總結(jié)，希望能對肝臟患者有所助益。當然以下的內(nèi)容是按大多數(shù)患者的平均水平來講，放到個人還需要根據(jù)具體的病情和身體狀況來決策。如果患者或家屬實在難以拿準，歡迎通過二維碼聯(lián)系我，我會在閑暇時間盡快予以回復(fù)解答。肝臟術(shù)后患者出院后的傷口處理指導(dǎo)：傷口一般在術(shù)后10-14天拆線傷口徹底愈合前，建議每3天左右換藥一次，可以回我院或在當?shù)蒯t(yī)院進行換藥拆除敷料前，應(yīng)注意保持敷料的干燥，不要抓撓或揭除敷料拆線后2周最好每天觀察您的傷口，如果出現(xiàn)紅腫、化膿等情況，請及時聯(lián)系主管大夫如果傷口出現(xiàn)問題，建議可以對傷口拍照并發(fā)給主管大夫，這樣有助于醫(yī)生了解情況在術(shù)后4周內(nèi)如果要接觸傷口，務(wù)必要先洗手消毒，因為眾所周知，我們手上有很多細菌，這樣能夠避免引起傷口感染術(shù)后1年內(nèi)傷口及周圍可能會出現(xiàn)輕微麻木、針刺或其他不適感，屬于正常現(xiàn)象，一般會逐步緩解消失肝臟術(shù)后患者出院后的運動指導(dǎo)：出院時只要不覺得勞累，可以盡可能多的散步原則上出院時應(yīng)當一天可以繞病房走7圈或以上每天可以根據(jù)前一天的運動量逐步增加，通過4-6周恢復(fù)到術(shù)前水平服用止痛藥期間不要開車4周內(nèi)忌飲酒；不要游泳；不要進行重體力運動；不要彎腰超過90度8周以內(nèi)不要提超過5kg的重物12周內(nèi)可以回到正常工作中肝臟術(shù)后患者出院后的飲食指導(dǎo)：可恢復(fù)到正常飲食若飲食仍較差，可每天進食6次，每次少量；逐步過渡到正常飲食飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白為主（具體可見我的肝癌術(shù)后飲食文章）可以適當添加酸奶，補充腸道益生菌必要時可添加經(jīng)口營養(yǎng)補充劑希望以上內(nèi)容能夠有助于患者或家屬了解肝臟術(shù)后恢復(fù)的過程，盡快恢復(fù)到正常生活和工作。當然，如果有嚴重的問題，還請您隨時聯(lián)系您的主管大夫或門急診就診。如果您是我負責(zé)治療的患者，可以通過掃描二維碼在APP中及時和我聯(lián)系。2019年05月19日3640
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肝腫瘤相關(guān)科普號
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