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朱蕊主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 生殖遺傳中心 胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體生理水平的胰島素對葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實(shí)際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數(shù)來評估。胰島素是胰島細(xì)胞對于糖代謝需求的一種保護(hù)性代償，即當(dāng)胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時(shí)，機(jī)體為調(diào)節(jié)血糖在正常水平，胰島β細(xì)胞代償性分泌過多的胰島素。 一般說來，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達(dá)40%～50%。多項(xiàng)研究表明，PCOS患者的自然流產(chǎn)率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關(guān)。 什么情況下會發(fā)生胰島素抵抗及高胰島素血癥呢？ 高胰島素血癥的病因比較復(fù)雜。 1遺傳因素 如胰島素受體及胰島素的信號傳導(dǎo)通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。 2環(huán)境因素及個(gè)人生活方式 如運(yùn)動(dòng)量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進(jìn)高胰島素血癥的發(fā)生。值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個(gè)重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也會增加患高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗容易導(dǎo)致最后糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥如何影響女性發(fā)生自然流產(chǎn)？據(jù)國外研究報(bào)道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產(chǎn)率是無胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產(chǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1對女性生殖功能的影響 女性出現(xiàn)高胰島素可通過胰島素受體或胰島素樣生長因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，產(chǎn)生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長停滯，無優(yōu)勢卵泡排卵或稀發(fā)排卵。 2對代謝功能的影響 經(jīng)過持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細(xì)胞漸漸無法產(chǎn)生足夠的胰島素，來保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導(dǎo)致這部分患者的不良妊娠結(jié)局。 值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會顯著降低。已有研究結(jié)果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產(chǎn)之間具有相關(guān)性。 胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥該如何治療？胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關(guān)疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。 1一般治療 高胰島素血癥患者應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體力活動(dòng)，以增加組織對胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對于肥胖的患者更應(yīng)積極通過體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時(shí)可增加不孕患者促排卵治療的效果。 2藥物治療 臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過減少肝糖生成并促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時(shí)二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進(jìn)排卵，降低患者的自然流產(chǎn)率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長抑素如奧曲肽對人體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺體有抑制作用，通過抑制生長激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。 3不孕患者的處理 在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時(shí)，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應(yīng)用克羅米芬、來曲唑、或人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，提高妊娠率。 轉(zhuǎn)載自江蘇省人民醫(yī)院生殖中心2017年01月04日
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桑艷梅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝中心 想知道患兒是否得了先天性高胰島素血癥，除了細(xì)致的病歷資料采集，應(yīng)該于患兒低血糖發(fā)作時(shí)抽血化驗(yàn)下列相關(guān)指標(biāo)：如胰島素、游離脂肪酸、β-羥丁酸、C-肽、血氨等。除此之外，還應(yīng)進(jìn)行尿篩查、血串聯(lián)質(zhì)譜等檢查除外遺傳代謝病、進(jìn)行胰腺的影像學(xué)檢查除外胰島素瘤，等等，以協(xié)助診斷與鑒別診斷。 如果患兒于低血糖發(fā)作時(shí)，存在不恰當(dāng)?shù)摹⑦^高的胰島素分泌，并除外了遺傳代謝病、胰島素瘤等情況，基本可診斷為先天性高胰島素血癥。 先天性高胰島素血癥患兒確診后，為進(jìn)一步了解病因，可留取患兒和父母的血標(biāo)本，請公司對患兒家系進(jìn)行先天性高胰島素血癥相關(guān)致病基因的測序分析。 不同遺傳學(xué)類型的患兒，其臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后也不盡相同。盡早對患兒進(jìn)行致病基因突變分析對制定患兒的治療方案、評估預(yù)后、優(yōu)生優(yōu)育等均有重要的指導(dǎo)意義。 基因測序公司對患兒進(jìn)行致病基因檢測一般需要2-3個(gè)月。值得一提的是，只有約50%的病人能檢測到致病基因，另有約一半的病人發(fā)病機(jī)制未明，提示本病有著復(fù)雜的遺傳發(fā)病機(jī)理。 胰島素是由胰腺B細(xì)胞分泌的。根據(jù)胰腺組織學(xué)特征的不同，本病患兒可分為下列三種類型：彌散型、局灶型、非典型型。不同的胰腺組織學(xué)類型，對患兒所采取的治療方案也不盡相同。 18F-L-Dopa 胰腺 PET 掃描 是迄今檢測患兒胰腺組織學(xué)類型的最佳手段。我國目前僅香港具備此項(xiàng)技術(shù)。對藥物治療無效的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行胰腺掃描。如患兒的胰腺病變?yōu)榫衷钚?，可盡早選擇性地切除病變的胰腺部位，從而達(dá)到臨床治愈的目的。 本文系桑艷梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月17日6104
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