高甘油三酯血癥

今天上午和一名年輕醫(yī)生討論一個急診的病人，患者急性胰腺炎，膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯都高，但甘油三酯高的更多，達(dá)到了15mmol/L以上。一看就知道，他的急性胰腺炎是因?yàn)閲?yán)重的高甘油三酯血癥引起的。大家都重視膽固醇的升高，甘油三酯升高會有哪些危害？和膽固醇相比，哪個危害更大？超過多少需要治療呢？甘油三酯受到飲食的影響很大，如果您前一天晚上吃很多肥肉、喝較多的白酒等，第二天早晨抽血，上面飄著厚厚的一層油，這主要就是甘油三酯的成分。即使你吃的不是油，如果吃很多高糖和高熱量的食物，也會在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成甘油三酯，導(dǎo)致指標(biāo)升高。甘油三酯升高常見于肥胖超重的人，因?yàn)檫@類人會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，增加甘油三酯的水平。高甘油三酯血癥還有遺傳因素，有家族性高甘油三酯血癥的人，即使飲食很注意，吃得很清淡，甘油三酯也可能會升高。還有一些引起甘油三酯升高的原因，大家可以對照看看，比如有高血壓、糖尿病的人，經(jīng)常不運(yùn)動的人，喝酒過多的人，經(jīng)常吃避孕藥等藥物的人，有慢性腎病的人，甲狀腺機(jī)能減退的人，都有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的高甘油三酯血癥。甘油三酯的升高會對健康帶來較大影響：首先是增加動脈粥樣硬化的程度，引起冠心病、中風(fēng)以及外周血管硬化等。雖然沒有膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇對動脈粥樣硬化的影響嚴(yán)重，但仍然是心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。其次是會增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甘油三酯超過11.29mmol/L時(shí)，急性胰腺炎的發(fā)病率大約為5%；如果高達(dá)22.58mmol/L，發(fā)生率則高達(dá)10%-20%。研究還顯示，高于10mmol/L的甘油三酯多數(shù)和遺傳有關(guān)，單靠飲食起控制很難降下來。第三是增加脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)。不少高甘油三酯血癥都合并脂肪肝，引起轉(zhuǎn)氨酶升高，進(jìn)而有發(fā)生肝硬化或者肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。第四增加胰島素抵抗和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對于甘油三酯升高的人，容易出現(xiàn)胰島素抵抗，出現(xiàn)2型糖尿病。并不是所有甘油三酯的升高都需要吃藥，這里劃2條橫線：第一條劃在2.3mmol/L以下，超過1.7mmol/L小于2.3mmol/L，屬于輕度升高，可以通過飲食控制，加強(qiáng)鍛煉來調(diào)節(jié)，不需要吃降脂藥。第二條線劃在5.6mmol/L，介于2.3mmol/L到5.6mmol/L為中度升高，可以加強(qiáng)生活方式管理，吃點(diǎn)降脂藥，如果和生活方式關(guān)系密切，可以先不吃藥，單靠生活方式調(diào)整來控制。當(dāng)超過5.6mmol/L，說明達(dá)到了重度升高了。那一定要吃降脂藥了。因?yàn)檫@已經(jīng)有引起急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)了。我開始講過，甘油三酯和膽固醇不同，受到飲食因素的影響較大，如果第一次檢查明顯升高，尤其是抽血的前一天沒有管住嘴，那么，最好再復(fù)查一次。抽血前一天要注意控制飲食，吃的清淡一點(diǎn)，并且8點(diǎn)鐘以后不要吃任何食物。降甘油三酯吃什么藥最好呢？主要的藥物有三大類：貝特類、煙酸類、高純度ω-3脂肪酸。如果單純的甘油三酯升高，膽固醇等基本正常，可以首選非諾貝特、高純度ω-3脂肪酸等治療。如果甘油三酯和膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇都高，只是甘油三酯升高的明顯，超過5.6mmol/L，那么，可以先降甘油三酯。如果患者是冠心病的高危人群，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎使用他汀類加貝特類聯(lián)合，需要密切觀察藥物的副作用。總之，甘油三酯升高危害也很大，首先需要控制飲食和飲酒，在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上，再針對性用藥，效果會更好。#甘油三酯##高甘油三酯血癥#

最近有多個專家共識都指出，甘油三酯的升高需要高度重視，在我國已經(jīng)有15%的人存在甘油三酯的升高。它是動脈粥樣硬化性心血管病和急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一。甘油三酯升高的人，常合并肥胖、糖尿病、腎臟病等。需要加強(qiáng)管理，減少心腦血管事件的發(fā)生。甘油三酯的升高分為4種情況，1.7-2.3mmol/L是輕度升高，2.3-5.7mmol/L是升高，5.7-11.3mmol/L是重度升高，11.3mmol/L以上是極重度升高。導(dǎo)致甘油三酯升高的原因主要有以下幾種：一是家族遺傳，這種家族性高脂血癥在年輕時(shí)就可能發(fā)生。二是飲食導(dǎo)致，尤其是過量飲酒和能量攝入過多，像添加糖和脂肪的大量攝入。三是疾病導(dǎo)致，像超重、肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、腎病綜合征、甲狀腺機(jī)能減退等，都可以導(dǎo)致甘油三酯的升高。四是藥物因素。有些洛爾類降壓藥、噻嗪類利尿劑像氫氯噻嗪片、激素類藥物等都會造成甘油三酯的代謝紊亂。發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高，應(yīng)該怎樣調(diào)整治療呢？最新我國發(fā)布的《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識》，強(qiáng)調(diào)了高甘油三酯血癥要早期發(fā)現(xiàn)、加強(qiáng)生活方式改變和終生管理的臨床意義，包括以下幾個方面：1、飲食控制：改變飲食習(xí)慣是治療高甘油三酯的重要措施。限制高脂肪、高膽固醇和高糖的食物攝入，增加高纖維食物（如水果、蔬菜和全谷物）的攝入量。避免飲食中的加工食品和高度加工的油炸食品。要少吃精制的面粉、精米等碳水化合物及添加糖的食物。有胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的重度高甘油三酯升高的患者需要嚴(yán)格限制脂肪的攝入。要增加蛋白質(zhì)的攝入。2、鍛煉：增加體力活動可以幫助降低甘油三酯水平。根據(jù)個人情況，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、跑步、游泳等，也可以進(jìn)行每周75min高強(qiáng)度運(yùn)動。此外，增加力量訓(xùn)練也是有益的。3、控制體重：如果超重或肥胖，減輕體重可以改善甘油三酯水平。通過飲食和運(yùn)動結(jié)合的方式逐漸減少體重，可以有助于降低血脂水平。4、避免酒精和吸煙：酒精和吸煙會對血脂水平產(chǎn)生不良影響。限制酒精攝入，并盡量戒煙，有助于控制甘油三酯的升高。專家建議甘油三酯≥5.7mmol/L的患者需完全戒酒。5、藥物治療：對于一些嚴(yán)重的高甘油三酯患者，飲食和生活方式改變可能無法達(dá)到足夠的降脂效果，醫(yī)生可能會考慮使用藥物治療。常用的藥物包括貝特類藥物像非諾貝特、維生素B3（煙酸）他汀類藥物如辛伐他汀、阿托伐他汀等。藥物治療需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并根據(jù)個人情況進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)測。貝特類藥物是高甘油三酯血癥的首選藥物。能夠?qū)⒏视腿ハ陆?5%-50%。如果既有膽固醇升高又有甘油三酯升高的混合型高脂血癥，他汀類藥物是最合理的選擇。6、治療原發(fā)病。如果明確甘油三酯的升高是有其它疾病造成的比如代謝異常、甲減、腎病綜合征等，需要積極治療原發(fā)病，同時(shí)兼顧血脂的管理。總之，甘油三酯也需要認(rèn)真管理，對于甘油三酯在1.7-5.7mmol/L的患者，要積極調(diào)整生活方式，評估風(fēng)險(xiǎn)，如果是心血管高危人群，2.3mmol/L以上就要吃貝特類。如果大于5.7mmol/L，需要立即治療。

大家對于血脂高并不陌生，近來關(guān)心最多的還是膽固醇，心血管醫(yī)生對低密度脂蛋白膽固醇更加重視，因?yàn)榈兔芏戎鞍啄懝檀忌?，是公認(rèn)的心血管病危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要原因。但甘油三酯升高，同樣會帶來很多心血管健康問題。甘油三酯是人體脂肪酸存在的最主要的一種形式。在肝臟和小腸中合成。咱們吃進(jìn)去的脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)，如果消耗不掉，都可以通過甘油三酯和脂肪的形式儲存在身體內(nèi)。于是您的皮下脂肪就厚了，肝臟也肥了，出現(xiàn)了脂肪肝，腸道外周的“板油”，心臟、腎臟外周的包膜，甚至血液里都有大量的甘油三酯存在。甘油三酯在體內(nèi)的含量，大多數(shù)都是飲食過量造成的。吃得熱卡越多，消耗不掉，甘油三酯的儲存就越多。這些高熱卡的食物有：動植物油、各種甜食、各種飲料、堅(jiān)果類、酒類尤其是烈度白酒等，都會合成大量的甘油三酯。甘油三酯還有一種是內(nèi)源性產(chǎn)生的，這和遺傳因素有關(guān)，存在甘油三酯的合成和分解障礙。這種情況發(fā)生的比較少。甘油三酯對人體的危害，會造成動脈粥樣硬化，肥胖，脂肪肝，血糖異常等，如果甘油三酯過高，超過5.6mmol/L，會增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于甘油三酯升高，也要十分重視。通過以上的分析，大家可以看到，甘油三酯的升高和飲食等不當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣密切相關(guān)。對于甘油三酯升高的人來說，吃藥排在第二位，飲食控制才是最重要的環(huán)節(jié)。首先，注意總熱量的控制?？偀崃康目刂朴欣跍p重，預(yù)防肥胖，減少營養(yǎng)物質(zhì)向甘油三酯轉(zhuǎn)變，減少脂肪的儲存。一個成年人一天所需的熱量一般為25-40千卡每千克體重。對于一個60公斤重的坐辦公室的輕體力勞動者，每天需要的熱卡大概在1800千卡左右。其次，重視飲食的比例。減少碳水化合物的攝入。少吃糕點(diǎn)、甜食飲料、罐頭等；減少脂肪的攝入。少吃肥肉、動物內(nèi)臟，少吃植物油；嚴(yán)格控制飲酒。飲酒尤其是烈性白酒，非常容易造成甘油三酯的升高。平時(shí)增加蔬菜水果和粗糧的攝入。含纖維素較多的食物有利于降低甘油三酯的水平。第三，加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，每天進(jìn)行有氧運(yùn)動，能夠減少脂肪的堆積，降低甘油三酯的水平。所以，對于甘油三酯升高，一般情況下的輕度升高，可以暫時(shí)不吃藥，通過上述的方案進(jìn)行調(diào)節(jié)，多數(shù)可以恢復(fù)正常。但如果甘油三酯升高超過5.6mmol/L，需要在飲食控制的基礎(chǔ)上，加用貝特類或者煙酸類藥物進(jìn)行干預(yù)，防止發(fā)生急性胰腺炎。

Omega-3脂肪酸主要包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。α-亞麻酸來源于植物，EPA和DHA主要來源于海洋中的魚類、磷蝦和魷魚等。omega-3脂肪酸可顯著降低血液中的TG水平，從而影響TRL-C的血液含量。FDA分別于2004年和2012年，批準(zhǔn)EPA+DHA制劑和IPE，用于成人嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L[500mg/dL]）患者降低TG水平的適應(yīng)證。同時(shí)，omega-3脂肪酸也獲得國內(nèi)外指南和/或共識推薦，在排除其他原因并接受他汀類藥物和其他藥物治療后，TG≥5.6mmol/L（500mg/dL）甚至11.3mmol/L（1000mg/dL）的嚴(yán)重患者，應(yīng)加用omega-3脂肪酸（IPE或EPA+DHA制劑）以降低TG水平。由于嚴(yán)重高甘油三酯血癥是急性胰腺炎的病因之一，部分指南還推薦在嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者中使用omega-3脂肪酸以預(yù)防急性胰腺炎，但其對胰腺炎急性期的影響尚不清楚。值得注意的是，2019年AHA科學(xué)建議指出，含有DHA的omega-3脂肪酸制劑會升高LDL-C水平。高甘油三酯血癥患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用omega-3脂肪酸應(yīng)以改善心血管風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，并按照ASCVD防治的建議合理使用。ASCVD高危/極高危患者，在接受嚴(yán)格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，如TG仍大于1.5mmol/L（135mg/dl），建議使用大劑量IPE（4g/d）進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。從目前有限的證據(jù)來看，Omega-3脂肪酸輕度降低心衰患者住院率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，對心律失?；颊叩墨@益不一致，對心肌病患者可能有益，對高血壓患者具有輕微血壓降低作用。Omega-3脂肪酸在心律失常、心肌病、高血壓、心臟性猝死等方面的循證證據(jù)尚不充分或僅有輕度獲益，不足以支持相關(guān)指南作出推薦，因此，Omega-3脂肪酸在這些疾病領(lǐng)域的作用有待進(jìn)一步觀察。摘自《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中國專家共識》