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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)讀血液透析清除毒素存在一定局限性，長期維持透析患者易出現(xiàn)代謝產(chǎn)物體內(nèi)潴留，該病可引起鈣磷代謝紊亂。血透患者為什么會發(fā)生高磷血癥？當腎功能受損時， 排泄磷的能力就會逐漸下降，血清中的磷就會逐漸增加，透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用， 但是由于血液透析次數(shù)有限， 清除磷的能力也有限，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。食物是磷的主要來源， 每餐都會有一定量的磷被人體吸收。磷的攝入量大于磷的排除量血磷升高的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響人體功能；心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險；血磷升高會導(dǎo)致皮膚瘙癢；造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化；骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛，骨折的發(fā)生血磷每升高1mg/dl：二尖瓣鈣化增加62%胸主動脈鈣化增加33%主動脈鈣化增加25%冠狀動脈鈣化增加21%死亡風險增加18%對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.5年透析患者控磷“3D”治療Diet：選擇相對含磷量低的食物， 減少磷的攝入：Dialysis：充分透析以清除體內(nèi)多余的磷Drugs：服用磷結(jié)合劑， 減少每日食物磷的吸收磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附， 再經(jīng)糞便排出體外， 從而減少人體對磷的吸收， 起到降低血磷的作用。傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣，醋酸鈣）含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭碳酸/鹽酸司維拉姆總結(jié)透析患者易發(fā)生高磷血癥；血磷升高嚴重危害透析患者生命健康；合理低磷飲食；充分透析（每周3次，每次4小時）；正確使用磷結(jié)合劑；高血磷癥在慢性腎衰竭是很常見的病發(fā)癥，慢性腎衰竭患者需配合飲食、藥物、及透析等方法，嚴格控制血磷值，使血磷值小于4.5mg/dl。參考文獻：[1] 管培蘭,孫洪芹,郭玲,等.限磷飲食對改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志,2016,22(15):103-104.[2] 田雪,全蕾,許戎,等.限磷飲食下碳酸鑭與醋酸鈣降低腹膜透析患者高磷血癥的效果比較[J].中國血液凈化,2016,15（5）:269-274.[3] 黃柳燕， 沈麒云.低磷飲食護理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進展[J].護理研究，2016，30(14):1679-1681.[4] 蘇慧玲.低磷飲食教育對血液透析患者骨礦物質(zhì)代謝的影響[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2018（2）：23，198.[5] 韓燕.磷攝入護理教育對尿毒癥透析患者鈣磷水平及骨礦物質(zhì)代謝紊亂的干預(yù)作用[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2017，2（46）：22，24.文章來源于微信公眾號 透析圈2021年01月13日
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 食物中攝入的磷主要由腎臟排泄，慢性腎病因腎功能減退，排磷功能下降，故可使血磷上升。 血磷上升有很多壞處。可引起血鈣下降、甲狀旁腺素(PTH)上升，從而引起腎性骨病。高血磷還會引起慢性腎病進展加快，腎功能下降速度增加。更重要的是會引起血管硬化，心血管併發(fā)征增加，死亡率增加。 高血磷的治療分二方面。第一方面是減少食物中磷的攝入。奶制品、干果、海鮮、動物內(nèi)臟等都含磷較高，應(yīng)減少食入，尤其是腎功能巳明顯減退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷藥物。最常用的有碳酸鈣、醋酸鈣，應(yīng)進食時或飯后立即嚼碎咽下，可與食物中磷結(jié)合而使磷不易吸收。如血鈣升高，則不宜使用這類降磷藥。可選司維拉姆、碳酸鑭降磷。應(yīng)定期查血鈣、磷、PTH調(diào)整用藥及劑量。但應(yīng)在專家指導(dǎo)下應(yīng)用！2019年07月03日3999
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李強主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科 透析中心門診規(guī)律透析的患者很快就要超過250人了，大部分患者經(jīng)過規(guī)律透析以及促紅素、鐵劑的補充，尿毒癥癥狀、貧血都能得到明顯改善。但患者普遍存在的高磷血癥的確讓人頭痛。盡管我們常常找時間給他們普及一些這方面的知識，但是由于種種原因（要么記不住，要么沒信心，要么講完了沒錢買藥），效果并不理想。要想控制高磷血癥，還得從飲食、藥物、透析等多方面干預(yù)。那位老教授患者就是個很好的例子，可惜不是誰都有這樣的福氣，像教授那樣有一個上心的老伴，所以，患者朋友們還得自學(xué)成才，明白其中一些道理，才能更好的配合醫(yī)生。幾下幾點請關(guān)注：1.磷主要通過腎臟排泄，腎功能下降是高血磷的最基本因素。2.透析患者需要保證一定的蛋白質(zhì)攝入，而每克蛋白質(zhì)含磷大約在12-16mg，每天磷的攝入量大約800-1200mg（以蛋白攝入量1-1.2g/kg.d計算）。3.活性維生素D可使腸道對磷的吸收增加，使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30%-40%。4.透析清除磷有限常規(guī)血液透析每次清除的磷大概800mg。所以，對于規(guī)律透析患者： 第一要管住自己的嘴巴，避免高磷食物過多攝入 第二要保證透析的時間，強調(diào)充分透析（每周至少12小時） 第三要注意正確的服藥，選擇合適的降磷藥物（氫氧化鋁、碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭） 第四要執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，避免擅自改藥。2014年03月17日3433
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 高磷血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎臟病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常見并發(fā)癥，可見于 80%的透析患者。資料顯示當腎小球濾過率從60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2時，高磷血癥則由 1 %增加到30% 。高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷乘積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素。高磷血癥與冠脈病變、心瓣膜鈣化等嚴重心血管并發(fā)癥亦密切相關(guān)，現(xiàn)在普遍認識到調(diào)節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率的關(guān)鍵。 治療目標 對于 CKD 3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在 CKD 5D期患者。建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。對于 CKD 3-5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。目前沒有前瞻性的研究針對不同血清磷水平對于患者臨床終點的獲益。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明高于正常范圍的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范圍內(nèi)，在CKD患者其水平升高，與死亡率和心血管事件相關(guān)。但并不似所有研究都能得到此結(jié)論。對于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結(jié)論，磷水平的升高與死亡率相關(guān)，且呈劑量依賴性。缺少RCT 研究，僅僅是可能相關(guān)而不是因果關(guān)系，且對于某些患者來講降低磷水平到正常范圍不太可能，而且可能會帶來更多的經(jīng)濟負擔、副作用，因此我們提倡個體化治療。 高磷血癥的治療包括飲食控制、降磷藥物、調(diào)整透析方案等。很多患者僅僅通過飲食控制無法使血磷達標，需要使用磷結(jié)合劑，理想的磷酸鹽結(jié)合劑應(yīng)具備下列優(yōu)點：可與飲食中磷酸鹽很好地結(jié)合，全身吸收的量極少，副作用少，藥片負荷小，而且價格便宜。一、傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑 1 、含鋁的磷結(jié)合劑 鋁劑曾被認為是高效的磷結(jié)合劑而廣泛被應(yīng)用于臨床，含 1000mg 元素鋁的混懸液可結(jié)合200mg 食物中的磷，但部分鋁劑可被胃腸道吸收入血沉積于骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)，引起慢性鋁中毒，故目前已少用。由于目前尚無鋁結(jié)合劑的安全劑量的研究，且多種新型非鋁結(jié)合劑的出現(xiàn)，2009年kidogo指南推薦為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD 3-5期患者中長免在 CKD 5期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。發(fā)達國家已基本被摒棄；發(fā)展中國家仍在應(yīng)用，其不良反應(yīng)可通過減少劑量來預(yù)防，且所報道的不良反應(yīng)主要因為透析液被鋁劑污染及長期應(yīng)用鋁結(jié)合劑所致；糖尿病、繼發(fā)性甲旁亢、大量VC攝入可增加胃腸道鋁的吸收。使用2g/d 可能毒性較低，且可使治療費用降低。2、鈣鹽磷結(jié)合劑 碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結(jié)合劑，含1000mg 鈣元素的碳酸鈣可結(jié)合110mg 磷，而醋酸鈣可結(jié)合170mg ，但鈣劑可被吸收入血形成高鈣血癥，對于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對含鈣的磷結(jié)合劑和或骨化三醇或維生素 D類似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的 CKD 3-5 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動脈鈣化（2C）和（或）無動力性骨?。?C）和（或）血清 PTH水平持續(xù)過低（2C）。 3 、含鐵鎂的磷結(jié)合劑 為了減少不良反應(yīng),一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結(jié)合劑也相繼應(yīng)用于臨床。鎂鹽結(jié)合磷的效果較弱,且有很強的致瀉作用,患者通常不能耐受,治療中可誘發(fā)高鎂血癥,因而目前主要應(yīng)用于伴有便秘的患者;含鐵復(fù)合物可以促進消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血鈣和鈣磷乘積,同時可以糾正缺鐵性貧血,但多數(shù)鐵劑的磷結(jié)合效力較低,部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用,所以迄今未能在臨床推廣應(yīng)用。 二、新型的磷結(jié)合劑 1 、含鑭的磷結(jié)合劑 鑭是一種對氧供體原子有強親和力的稀有元素，與鈣離子有一定的相似性。與碳氧化合物及磷酸鹽類化合物結(jié)合產(chǎn)生水溶性小、不易透過生物膜的磷酸鑭分子。作為一種非鈣、非鋁的磷酸結(jié)合劑，碳酸鑭具有與傳統(tǒng)結(jié)合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會導(dǎo)致血清鈣的升高和產(chǎn)生嚴重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢，是治療高磷血癥的新藥。目前鑭制劑主要包括：氯化鑭氫氧化鑭、碳酸鑭、以及聚苯乙烯磺酸鑭，在臨床應(yīng)用較多的是碳酸鑭。碳酸鑭于2005年獲FDA 批準上市。 2、不含金屬離子的磷結(jié)合劑 鹽酸司維拉姆：1998年獲美國FDA批準上市，是一種陽離子聚合物,它所攜帶的多個胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷，通過離子交換和氫鍵與小腸中的磷根結(jié)合。在 pH7.0 時，與磷酸根的結(jié)合作用最佳，在體外每克可結(jié)合2.6 mmol磷酸根。當小腸內(nèi) pH大于7 時，因為質(zhì)子化的鹽酸司維拉姆轉(zhuǎn)化成了不帶電荷的原形，與磷酸鹽的結(jié)合能力明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，健康受試者連續(xù)口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄顯著減少，提示可與食物中的磷結(jié)合后從糞便排出。鹽酸司維拉姆降低血清磷濃度的同時，還可使血清鈣濃度、總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度顯著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白則沒有改變。對膽固醇的作用是其與膽汁酸結(jié)合的結(jié)果。同位素標記本品后的健康受試者試驗表明，本品口服后不吸收，幾乎 100 %以糞便排泄。鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，不含鈣和鋁是其突出的優(yōu)點，可有效地使沒有透析的慢性腎衰患者血清磷酸水平降低。它可作為鈣鹽的合理替代品，用于腎功能衰竭晚期患者高磷血癥的治療。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會引起高鈣血癥或鋁中毒。 目前新型磷結(jié)合劑還包括MCI196、SBR759、煙酰胺、Fermagate、含殼聚糖的唾液磷結(jié)合劑等，但這些藥物均缺乏大型臨床資料評價與臨床預(yù)后的關(guān)系。2012年09月09日18004
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