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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 高泌乳素血癥，以性欲減少為特征，常伴焦慮和抑郁障礙。對(duì)兒童的忽視和虐待可能預(yù)示有內(nèi)分泌障礙，而在抑郁障礙更加是這樣。同健康或已閉經(jīng)和泌乳素水平正常的女性相比，有高泌乳素的閉經(jīng)女性抑郁癥狀、敵意和焦慮的傾向報(bào)告更多。與對(duì)照組相比，高泌乳素男性也顯示有更多的抑郁癥狀；而且，抑郁癥狀的產(chǎn)生程度與其他醫(yī)學(xué)障礙的病人類(lèi)似。這些結(jié)果提示，與高泌乳素血癥相關(guān)的行為可能依賴于與性腺激素之間的相互作用。一些研究顯示，與泌乳素水平正常的非產(chǎn)后婦女相比，高泌乳素水平的產(chǎn)后婦女有更多的敵意癥狀。而且，Abou-Saleh和同事已發(fā)現(xiàn)，與非產(chǎn)后、非抑郁的婦女相比，產(chǎn)后抑郁癥狀與低泌乳素水平和低的泌乳素/孕酮比率之間有相關(guān)性。高泌乳素血癥中的抑郁障礙對(duì)抗抑郁藥物療效不佳。然而，當(dāng)使用bromocriptine降低泌乳素水平時(shí),抑郁癥狀的改善同泌乳素的降低相平行,盡管作為多巴胺能藥物,可加重妄想/精神病性癥狀。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》2023年04月14日
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高泌乳素血癥的定義 各種原因引起的血清泌乳素（prolactin, PRL）水平持續(xù)超過(guò)正常范圍，一般兩次血清PRL值大于25~30 ng/ml，稱(chēng)為高泌乳素血癥（hyperprolactinemia）。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無(wú)排卵和不孕（注意抽血要求：晨起正常進(jìn)食碳水化合物，抽血前至少安靜休息半小時(shí)以上，于早10點(diǎn)-11點(diǎn)之間抽血；因?yàn)榭崭桂囸I狀態(tài)會(huì)使泌乳素升高，影響檢測(cè)準(zhǔn)確度） 高泌乳素血癥發(fā)生的原因 1、生理性高泌乳素血癥 血清PRL水平在不同的生理時(shí)期有所不同，甚至每天每小時(shí)都會(huì)受環(huán)境和狀態(tài)的影響有所變化。比如饑餓、過(guò)度激動(dòng)興奮、懷孕、哺乳等情況都會(huì)使泌乳素升高，屬于正常生理現(xiàn)象。 2、藥物性高泌乳素血癥 許多藥物可以引起高泌乳素血癥，常見(jiàn)如下： （1）多巴胺受體阻斷劑：如氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、滅吐靈等； （2）兒茶酚胺耗竭劑：如利血平、甲基多巴等抗高血壓的藥物； （3）雌激素及避孕藥的服用； （4）麻醉藥：如嗎啡、美沙酮等； （5）抗胃酸藥：如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪、吡芐明等。 3、病理性高泌乳素血癥 （1）下丘腦性功能障礙，下丘腦各種占位、創(chuàng)傷、發(fā)育不良等； （2）垂體是分泌PRL的部位，垂體腺瘤是引起高泌乳素血癥常見(jiàn)的原因，直徑小于1cm為微腺瘤，大于1cm為巨大腺瘤； （3）原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退； （4）神經(jīng)性刺激反射，例如胸壁炎癥性； （5）慢性腎功能衰竭時(shí)，或肝硬化，肝性腦病時(shí)，出現(xiàn)一些假性的神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗PRL釋放抑制因子作用 4、特發(fā)性 最常見(jiàn)，有些不明原因血清PRL輕度升高，可能與PRL分子存在異型結(jié)構(gòu)有關(guān)。 高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn) 1、月經(jīng)紊亂和不孕，各種月經(jīng)不調(diào)都很常見(jiàn)，多為月經(jīng)稀發(fā)，量少； 2、溢乳，乳頭可擠出白色的乳汁，不是那種用力擠壓出來(lái)的組織液； 3、低雌激素癥狀，出現(xiàn)陰道干澀，子宮內(nèi)膜薄，卵泡發(fā)育不良的癥狀； 4、壓迫癥狀，如果垂體的腺瘤增大，壓迫顱底的視交叉神經(jīng)，出現(xiàn)視野缺損；或垂體柄部位受腦脊液壓迫，常常伴隨頭痛，隨脈率呈搏動(dòng)性。 高泌乳素血癥的診斷 1、病史：重點(diǎn)了解月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史，有無(wú)服用相關(guān)藥物史，檢查采血時(shí)有干擾（如饑餓、運(yùn)動(dòng)、性交、精神情緒波動(dòng)）等。 一般如果PRL水平檢測(cè)不正常，一定要排除干擾因素后再?gòu)?fù)查，仔細(xì)分析原因，切不可查1~2次PRL升高就開(kāi)始用藥。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)hCG排除懷孕引起的停經(jīng)和泌乳；血清PRL和其它激素測(cè)定，排卵監(jiān)測(cè)，肝腎功能和甲狀腺功能檢查等，酌情選擇檢測(cè)項(xiàng)目。 3、影像學(xué)檢查：對(duì)PRL復(fù)查持續(xù)較高水平的時(shí)候，可以垂體核磁掃描，一定要用增強(qiáng)技術(shù)，才能識(shí)別垂體微腺瘤。 高泌乳素血癥的治療 1、首先排除生理性和藥理性高催乳素血癥，確診為病理性才進(jìn)行治療。目標(biāo)是控制血清催乳素水平、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能、縮小瘤體、保留垂體功能。 2、藥物治療： （1）溴隱亭是首選的多巴胺受體激動(dòng)劑，溴隱亭的療效與個(gè)體敏感性有關(guān)，不一定與劑量正相關(guān)。不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），所以一定要在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。一般均會(huì)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸增加劑量。如果溴隱亭治療效果不滿意或不能耐受者，可改用卡麥角林。 （2）溴隱亭一旦決定服用，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下每天口服，不能隨意停藥，否則會(huì)引發(fā)血清PRL水平反跳升高，遵醫(yī)囑定期復(fù)查泌乳素調(diào)整藥量，需要將泌乳素控制在正常范圍。 （3）溴隱亭治療后每1-2年復(fù)查垂體核磁、大腺瘤需要3個(gè)月復(fù)查垂體核磁明確垂體瘤有無(wú)縮?。环幰话阈枰辽賰赡暌陨?，推薦停藥時(shí)機(jī)為小劑量溴隱亭維持泌乳素水平正常，核磁檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，要遵醫(yī)囑停藥，停藥后仍需定期復(fù)查泌乳素水平有無(wú)變化。 3、手術(shù)治療：適用于藥物治療無(wú)效、療效不佳或不能耐受藥物治療者，或巨大垂體腺瘤伴有明顯壓迫癥狀者。術(shù)后仍有腫瘤殘余者，需要進(jìn)一步采取藥物治療或必要時(shí)放射治療。2022年02月10日1725
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許崢嶸副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 各種原因所致的外周血PRL異常增高，一般認(rèn)為PRL濃度高于24-30ng/ml時(shí)應(yīng)視為高泌乳素血癥。HPRL發(fā)病率為常見(jiàn)的下丘腦-垂體軸內(nèi)分泌紊亂性疾病，患病率女性高于男性，25～34歲婦女中高PRL血癥的年發(fā)病率為23.9/10萬(wàn)，其中生殖功能紊亂人群占9～17%，月經(jīng)紊亂人群占9%。高催乳素血癥的病因1.下丘腦或鄰近部位疾病顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤；頭外傷引起的垂體柄切斷；下丘腦炎癥或破壞性病變；腦膜炎等影響DA分泌、運(yùn)送；下丘腦功能失調(diào)，如假孕等。2.垂體疾病垂體腺（20～30%），根據(jù)大小分為微腺瘤直徑≤10mm，位于鞍內(nèi)；大腺瘤直徑＞10mm，可局限于鞍內(nèi)或向鞍外擴(kuò)展，可引起壓迫視交叉、下丘腦及第三腦室等的癥狀；偶可侵蝕蝶竇和海綿竇，累及顱神經(jīng)，被稱(chēng)為「侵蝕性PRL瘤」?？张莸罢鳎?.5～23.5%）分為原發(fā)性：鞍隔先天缺陷；繼發(fā)性：鞍內(nèi)腫瘤放療或術(shù)后梗死、妊娠時(shí)垂體增大產(chǎn)后縮小等。繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤3.其他原發(fā)性甲狀腺功能減低；腎功能不全；肝硬化；支氣管癌、乳腺手術(shù)；胸壁疾病；多囊卵巢綜合征10-20%PRL升高。4.藥物性注：PRL：催乳素；TRH：促甲狀腺激素釋放激素5.特發(fā)性除外生理性、藥物、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的PRL升高，均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥；大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長(zhǎng)，但可恢復(fù)正常。隨診6年后20%自然痊愈，10%～15%發(fā)展為微腺瘤，發(fā)展為大腺瘤者罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)改變及不孕不育：高PRL血癥患者90%有月經(jīng)紊亂，以繼發(fā)性閉經(jīng)多見(jiàn)，或月經(jīng)量少，稀發(fā)或無(wú)排卵月經(jīng)，還可能黃體功能不足引起不孕或流產(chǎn)。2.溢乳。3.腫瘤壓迫癥狀：頭痛、雙顳側(cè)視野缺損、肥胖、嗜睡、食欲異常和顱神經(jīng)壓迫癥狀。4.其他：雌激素水平低導(dǎo)致骨密度降低、體重增加、生殖器官萎縮、性欲下降。約40%的患者可有多毛。如為混合性腺瘤可有其他垂體激素分泌亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。2022年02月09日1158
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 哪些癥狀提示會(huì)有泌乳素增高？1) 未哺乳情況下發(fā)現(xiàn)乳房泌乳； 2) 月經(jīng)紊亂：月經(jīng)周期大于35天；月經(jīng)持續(xù)時(shí)間大于7天以上；正常來(lái)月經(jīng)前少量褐色血液數(shù)天；3個(gè)月以上不來(lái)月經(jīng)； 3) 不孕；懷孕后生化妊娠，流產(chǎn)等； 4) 垂體腺瘤引起視野缺損，腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)，頭痛、頭脹。 泌乳素增高的原因有哪些？1) 生理性：懷孕，哺乳、空腹、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、同房后。 2) 病理性：下丘腦疾病；垂體微腺瘤（在男性中發(fā)現(xiàn)的溢乳高度提示催乳素瘤）,空蝶鞍綜合征；甲狀腺功能降低，肝腎功能增高，胸壁疾病或乳腺慢性刺激，多囊卵巢綜合征等。 3) 藥物性，抗精神病藥物，抗抑郁藥物，抗高血壓藥物，抗驚厥藥物，促動(dòng)力藥物。 查出泌乳素增高了要馬上吃藥嗎？ 體內(nèi)泌乳素的水平是不穩(wěn)定的，脈沖式分泌，泌乳素的檢查受多種因素影響，偶爾一次檢查泌乳素增高時(shí)，不建議立即服藥，需要復(fù)查。復(fù)查要求如下： 1) 正常睡眠，不要下熬夜或者夜班后來(lái)查血； 2) 泌乳素的波動(dòng)是脈沖式分泌，上午10:00點(diǎn)左右查血； 3) 正常進(jìn)食早餐，不建議過(guò)飽或者空腹； 4) 檢查前24小時(shí)忌乳房刺激及性生活； 5) 抽血前不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，靜坐15分鐘個(gè)以上復(fù)查。 6) 泌乳素水平隨月經(jīng)周期變化不明顯，因此月經(jīng)周期中哪一天查都可以。 泌乳素增高影響懷孕嗎？ 泌乳素增高影響卵泡發(fā)育，也就是影響了種子的發(fā)育?？赡芤鸩辉?，或者懷孕后早期流產(chǎn)，因此對(duì)于確診的泌乳素增高，建議治療后，維持在正常水平再懷孕。 泌乳素增高怎么治療？ 目前常用藥物溴隱亭，主要的副作用為惡心、嘔吐、便秘、頭暈、頭痛、鼻腔充血。 晚上臨睡服用，半顆開(kāi)始，慢慢加量，根據(jù)泌乳素的水平調(diào)整藥物劑量，可服用1-3顆/天，胃腸道反應(yīng)比較大的可以采用陰道用藥。 泌乳素正常后可緩慢減量，可以每天服用半顆，或者隔天半顆，控制泌乳素在正常水平，不建議停藥，至正常絕經(jīng)年齡。 準(zhǔn)備懷孕的女性，服用溴隱亭，泌乳素正常后 觀察月經(jīng)及排卵情況，能夠正常排卵可自然備孕，無(wú)排卵可以用促排卵藥物來(lái)幫助卵泡發(fā)育。 泌乳素高一定要治療嗎？ 泌乳素水平增高的不多，泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng)、無(wú)生育要求女性可以不用治療。 不準(zhǔn)備生寶寶的女性也要有正常的排卵，長(zhǎng)期無(wú)排卵體內(nèi)女性荷爾蒙降低，容易骨質(zhì)疏松，心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此泌乳素增高女性出現(xiàn)無(wú)排卵性月經(jīng)（往往會(huì)表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)）需要治療。 吃藥后懷孕會(huì)不會(huì)影響寶寶發(fā)育？ 泌乳素增高時(shí)，服用藥物可以同時(shí)懷孕，懷孕后停藥，目前研究不影響寶寶發(fā)育。泌乳素增高容易引起黃體功能不足，懷孕后可服用天然孕酮，預(yù)防流產(chǎn)。 垂體瘤引起的泌乳素增高，孕后為了預(yù)防垂體瘤復(fù)發(fā)，可以整個(gè)孕期服用溴隱亭。 小伙伴們有什么問(wèn)題可以留言，這里內(nèi)容可以更新！歡迎評(píng)論留言！2021年11月10日2059
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 病史：35歲女性，雙側(cè)乳房泌乳2年，月經(jīng)量少3個(gè)月來(lái)醫(yī)院就診。 患者2015年、 2018年9月兩次順產(chǎn)，喂奶15個(gè)月后，于2019年12月停止哺乳，后一直雙側(cè)乳房有泌乳。平時(shí)月經(jīng)量少，月經(jīng)周期推遲，推遲時(shí)間不固定，最長(zhǎng)2個(gè)月一次月經(jīng)，某醫(yī)院就診后，服用孕酮后來(lái)月經(jīng)，月經(jīng)期性激素FSH 4.26 LH 3.69 E2:50pg/L 睪酮正常。泌乳素比正常增高2倍，個(gè)人原因沒(méi)有進(jìn)一步治療。近3個(gè)月月經(jīng)量極少，只是在內(nèi)褲上看到少量血跡，墊衛(wèi)生巾，幾乎沒(méi)有。以為婦科炎癥，又覺(jué)得乳房泌乳，需要乳腺科看看，來(lái)到我們一婦嬰就診。 查體：擠壓雙側(cè)乳頭，均有乳白色液體流出。 輔助檢查：陰道分泌物檢查正常。復(fù)查性激素發(fā)現(xiàn)泌乳素增高，54.67ng/ml,其他激素正常。 診斷：高泌乳素血癥。 分析： 泌乳素是我們腦垂體分泌的一個(gè)激素，正常是25ng/L以下，懷孕時(shí)可以增高到平時(shí)的10倍，分娩后如果哺乳，泌乳素持續(xù)增高，有利于乳汁的分泌。停止哺乳3-4周可以恢復(fù)到正常人水平。 當(dāng)泌乳素增高時(shí)，影響我們卵泡的發(fā)育，不排卵，體內(nèi)的雌激素也較低，因此相當(dāng)部分女性首發(fā)的癥狀是月經(jīng)量少，嚴(yán)重的發(fā)生閉經(jīng)。 泌乳素增高，部分女性存在泌乳現(xiàn)象，但泌乳的女性并非全部都有泌乳素增高，需要乳腺科排除乳腺本身問(wèn)題。部分女性全部檢查都正常，仍然少量泌乳，可能與局部泌乳素受體活性增高有關(guān)，不需要特別處理。 總結(jié)：有月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量少，閉經(jīng)，或者泌乳現(xiàn)象者，建議查泌乳素。2021年11月10日644
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 如果你男性不育，當(dāng)心是催乳素“搗鬼”。 提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個(gè)疾病，很多人就會(huì)聯(lián)想到女性的月經(jīng)不調(diào)以及溢乳問(wèn)題，而很少人知道，其實(shí)男性也是會(huì)患上這個(gè)疾病的，高泌乳素血癥可能導(dǎo)致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據(jù)報(bào)道其發(fā)病率36/10萬(wàn)，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現(xiàn)精液質(zhì)量異常。有報(bào)道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數(shù)PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。盡管不是所有HPRL都有明顯的臨床表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)HPRL，仍有助于生殖醫(yī)學(xué)和男科學(xué)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致男性生育力低下的病因。 一.HPRL 的病因 其實(shí)無(wú)論男人女人的腦垂體都可以分泌六種激素，黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）和泌乳素（PRL)。男性垂體只分泌少量PRL，血PRL保持在15～20 ng/ml之間，甚至兒童和成人之間的差別也不大。PRL分泌具有一定節(jié)律性。既然存在，必有緣由。泌乳素在男人也有重要作用，只是我們知道得太少。一般認(rèn)為，PRL促進(jìn)睪丸中LH的作用，增強(qiáng)雄激素合成。PRL能增強(qiáng)前列腺中吸收雄激素；促進(jìn)精囊腺中雄激素的作用。最近研究表明，PRL受體存在于睪丸生精細(xì)胞，可促進(jìn)精子發(fā)生。所以，男人PRL病理性升高，往往引起生育力損傷、雄激素不足。任何減少下丘腦 DA 合成、阻礙向垂體輸送 DA 以及干擾 DA 與其受體作用的因素均可減弱抑制性調(diào)節(jié)，引起 PRL 升高。常見(jiàn)的 HPRL 病因可以歸納為生理性、病理性、藥理性和特發(fā)性四類(lèi)，其中病理性和藥理性是主要病因。1.生理性因素 泌乳素是應(yīng)激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應(yīng)激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應(yīng)激，比如剛接受手術(shù)治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)(尤其是剛較劇烈的運(yùn)動(dòng)后馬上采血檢測(cè)泌乳素)、進(jìn)食、緊張、睡眠障礙等均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素 病理性 HPRL 主要見(jiàn)于下丘腦 － 垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)源性和異位 PRL 生成等原因。2． 1 下丘腦病變 凡阻斷 DA 經(jīng)垂體柄進(jìn)入垂體前葉細(xì)胞的各種原因，均可導(dǎo)致抑制 PRL 合成與釋放的 DA 不能進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)而使 PRL 升高，如顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的 DA 下降; 顱腦放射治療后下丘 腦功能受損，可影響 DA 合成。 2． 2 垂體疾病 垂體腫瘤是引起 HPRL 最常見(jiàn)的原因，以 PRL 腺瘤最為常見(jiàn)。生長(zhǎng)激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤可引起 TRH 升高，刺激 PRL 分泌增加?？盏熬C合征、結(jié)節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門(mén)脈血流而降低垂體前葉 DA 濃度，引起 PRL 升高。 2． 3 系統(tǒng)性疾病 原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血 T3、T4 水平降低，導(dǎo)致下丘腦 TRH 分泌增多， 刺激垂體合成分泌 PRL 增加; TRH 還可能通過(guò)抑制DA 分泌而使 PRL 升高。慢性腎衰竭者 PRL 升高， 與 PRL 腎臟代謝清除率下降及 PRL 產(chǎn)生過(guò)多相關(guān); 同時(shí)腎衰竭時(shí)不能正常代謝和滅活激素，高氮質(zhì)血癥也改變了垂體 PRL 細(xì)胞對(duì) DA 的敏感性，使 PRL 分泌受抑制程度減少。嚴(yán)重肝病、肝硬化等亦可影 響 DA 的代謝引起 PRL 升高; 肝性腦病時(shí)假神經(jīng)遞質(zhì)形成增多，PIF 作用減弱可導(dǎo)致 PRL 升高。 2． 4 神經(jīng)源性 胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經(jīng)炎等通過(guò)自主神經(jīng)刺激、干擾中樞神經(jīng)通路促進(jìn) PRL 分泌。 2． 5 異位分泌 某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤 和腎癌等，突變的腫瘤細(xì)胞可引起 PRL 基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)，分泌大量的 PRL。 3．藥理性因素 凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結(jié)合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3． 1 促進(jìn) PRL 合成與釋放 雌激素長(zhǎng)期使用，可直接作用于垂體 PRL 細(xì)胞，促進(jìn) PRL 合成與釋放。 3． 2 DA 受體或 H2 受體阻斷劑 抗精神病藥物、胃動(dòng)力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等 H2 受體阻斷劑能阻斷垂體 PRL 細(xì)胞的 DAR，導(dǎo)致 DA 對(duì) PRL 釋放的抑制作用減弱。 3． 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 消耗劑 鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α － 甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 含量下降，導(dǎo)致 HPRL。 3． 4 抑制 DA 代謝 阿片類(lèi)制劑刺激下丘腦阿片受體抑制 DA 代謝，從而促進(jìn) PRL 分泌。 4．特發(fā)性 HPRL 臨床上 8.5% ～ 40% 的 HPRL 病因不明，稱(chēng)為特發(fā)性 HPRL，但不能排除有磁共振( MRI) 查不出的很小的微腺瘤存在，因?yàn)榕及l(fā)性無(wú)功能性垂體微腺瘤也有一定的患病率。此外，巨分子 HPRL 也屬于特發(fā)性 HPRL。二．HPRL導(dǎo)致男性不育病因及機(jī)制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細(xì)胞分泌的一種由199個(gè)氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質(zhì)。PRL 為應(yīng)激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié) 律性。隨著年齡的增長(zhǎng)血清 PRL 下降，老年男性平 均 PRL 水平比年輕人下降 50% 左右。PRL 的分 泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號(hào)之間的平衡 和外周血激素的調(diào)控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價(jià)鍵結(jié)合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統(tǒng)分布于生精小管表層上皮、Leydig細(xì)胞和前列腺，提示PRL可能對(duì)生精過(guò)程和睪酮生成存在調(diào)節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產(chǎn)生協(xié)同作用對(duì)下丘腦促性腺激素釋放激素進(jìn)行調(diào)節(jié)；在性腺水平PRL可增強(qiáng)Leydig細(xì)胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進(jìn)前列腺及精囊生長(zhǎng)和正常功能；PRL對(duì)維持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通過(guò)破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學(xué)變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類(lèi)尚未發(fā)現(xiàn)PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長(zhǎng)激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當(dāng)導(dǎo)致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細(xì)胞，也會(huì)對(duì)男性生殖功能產(chǎn)生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無(wú)精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關(guān)系密切而PRL水平并無(wú)差別，說(shuō)明HPRL通過(guò)垂體性腺軸對(duì)睪丸產(chǎn)生影響似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多種原因應(yīng)激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應(yīng)激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見(jiàn)有抗精神病藥物如吩噻嗪類(lèi)、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報(bào)道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如恩納普利可能促進(jìn)PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見(jiàn)的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報(bào)道，惡性泌乳素瘤相當(dāng)罕見(jiàn)。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長(zhǎng)迅速，體積較大，可以對(duì)周?chē)M織(如視神經(jīng))造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細(xì)胞導(dǎo)致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現(xiàn)明確的原因被歸類(lèi)為特發(fā)性。三．臨床表現(xiàn)高泌乳素血癥( HPRL)以血清泌乳素( PRL) 持續(xù)升高，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦 － 垂體 － 性腺軸功能紊亂的綜合征。1. 性功能障礙：PRL 升高表現(xiàn) PRL 升高可干擾 GnRH 釋放及垂體對(duì) GnRH 的反應(yīng)，使卵泡刺激素( FSH) 和 LH 分泌減少，睪酮合成分泌減少; 過(guò)高的 PRL 還可破壞 PRL 與 FSH、LH 的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對(duì) FSH、LH 的反應(yīng)能力，導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細(xì)胞阻滯在初級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導(dǎo)致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質(zhì)地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3. 男性第二性征減退:胡須生長(zhǎng)速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等; 雄激素水平減低還會(huì)造成骨質(zhì) 疏松; 因雌激素過(guò)多、雄激素相對(duì)不足，導(dǎo)致男性乳腺內(nèi)正 常 腺 上 皮“殘 基”增 生，出 現(xiàn) 男 性 乳 房 發(fā)育; 男性泌乳癥狀少見(jiàn)。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：男性 PRL 腺瘤者常因癥狀輕而未能及時(shí)就診，直至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時(shí)才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺(jué)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內(nèi)腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復(fù)視、垂體功能低下；生長(zhǎng)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)Cushing病；促甲狀腺素瘤所致者還可出現(xiàn)甲亢以及無(wú)功能性瘤等。四． 診斷患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大 PRL 瘤引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀而就診，通過(guò)病史詢問(wèn)、體檢和血清激素檢測(cè)可作出診斷，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。1. 血清PRL水平靜息狀態(tài)下血清泌乳素測(cè)定①泌乳素正常范圍及高泌乳素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常泌乳素水平≤1.14nmol/L（25μg/L，1μg=21.2mU/L），如超過(guò)1.14nmol/L為高泌乳素血癥。②注意事項(xiàng)測(cè)定血清泌乳素時(shí)需考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性。每次檢查當(dāng)日應(yīng)空腹，當(dāng)日晨禁性交；來(lái)院后休息1小時(shí)，在9～11am左右采血；可連續(xù)3天采血或同1天連續(xù)3次采血，以除外脈沖峰值，有利于高泌乳素分泌的判斷。對(duì)有藥物應(yīng)用病史的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時(shí)采血。如單純藥物引起的高泌乳素血癥停藥后泌乳素值會(huì)下降。③病因分析泌乳素升高但不超過(guò)4.55nmol/L（約2000mU/L），可能是藥物引起、雌激素作用或特發(fā)性高泌乳素；超過(guò)6.83nmol/L（約3000mU/L，高于正常值5倍）時(shí)可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超過(guò)11.38nmol/L（約5000mU/L），但泌乳素腺瘤可以發(fā)生在各種泌乳素水平；非泌乳素型垂體大腺瘤僅引起泌乳素水平輕度升高。2. 垂體功能評(píng)估應(yīng)當(dāng)測(cè)定基礎(chǔ)激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲狀腺素、皮質(zhì)醇、IGF-1等)。泌乳素高于2.28nmol/L需檢查甲狀腺功能。興奮泌乳素分泌的藥物（如促甲狀腺素釋放激素、甲氧氯普胺、西咪替?。┗蛞种泼谌樗胤置诘乃幬铮ㄗ笮喟停┛蛇x擇性地用于觀察泌乳素動(dòng)態(tài)變化。除溴隱亭抑制試驗(yàn)外，垂體泌乳素腺瘤一般對(duì)興奮劑與抑制劑實(shí)驗(yàn)泌乳素分泌無(wú)明顯變化，有助于鑒別特發(fā)性高泌乳素血癥與垂體腺瘤。促甲狀腺素釋放激素、促甲狀腺激素和泌乳素升高，提示原發(fā)性甲狀腺功能低下；腎上腺功能低下時(shí)泌乳素也可升高；血生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定可提示生長(zhǎng)激素腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤等。3. 影像學(xué)檢查有助于明確垂體及鞍區(qū)占位性病變，主要方法為頭顱/蝶鞍的影像學(xué)檢查（MRI或CT）。一般建議對(duì)于泌乳素>4.55nmol/L且無(wú)明確病因者應(yīng)完善上述檢查；如血清泌乳素水平持續(xù)升高>9.1nmol/L則垂體泌乳素瘤可能性大。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的垂體及鞍區(qū)MRI對(duì)具有分辨率高、多方位成像、無(wú)放射線損傷、可多次重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，能確診3mm以上甚至更小的微小腺瘤；對(duì)于較大病灶、病變區(qū)域鈣化和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變較MRI更敏感，有助于與顱咽管瘤相鑒別及手術(shù)入路的選擇。 男性 PRL 腺瘤有以下特征: ①大腺瘤占 71． 4% ，遠(yuǎn)高于 女性( 15% ) ; ②血清 PRL 達(dá) 2 705． 22 ± 3. 85ng /ml， 明顯高于女性患者，PRL 水平與腫瘤大小明顯相關(guān); ③腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，或向鞍上、鞍旁不規(guī)則生長(zhǎng)。 結(jié)合血清 PRL 的水平和頭顱 MRI、CT 的檢查結(jié)果， PRL ＞ 100ng /ml 多為 PRL 瘤，PRL ＞ 500 ～ 1 000ng / ml 多為 PRL 巨腺瘤，PRL ＜ 50 ～ 100ng /ml 多為垂體 或垂體旁其他腫瘤，而非 PRL 腺瘤。尤其是伴有視野檢查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT掃描或MRI可以鑒別腺瘤的大小。單純以放射性檢查分類(lèi)腺瘤可能導(dǎo)致誤差。部分垂體腺瘤可在腦部CT或MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀如視力障礙或頭痛時(shí)檢查被發(fā)現(xiàn)。4.神經(jīng)眼科學(xué)檢查對(duì)疑為鞍區(qū)腫瘤（如垂體瘤、顱咽管瘤等引起者）特別是較大病變者，應(yīng)重點(diǎn)查視力、視野和眼底情況，評(píng)估腫瘤的大小和擴(kuò)展方向，了解視神經(jīng)、視交叉受影響程度。而對(duì)于1cm以內(nèi)的垂體微腺瘤一般無(wú)需進(jìn)行視野檢查。五．治療 HPRL的治療目標(biāo)是控制HPRL、恢復(fù)男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定HPRL后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦 － 垂體 － 性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強(qiáng)調(diào)單個(gè)指標(biāo)的變化。由腫瘤所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫或其他癥狀者，應(yīng)手術(shù)減輕壓迫癥狀，并配合 DAR 激動(dòng)劑口服; 由藥物引起的應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否停藥; 伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對(duì)應(yīng)激誘發(fā)的HPRL沒(méi)有必要治療。無(wú)癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復(fù)查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應(yīng)該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無(wú)需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對(duì)有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對(duì)催乳素細(xì)胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過(guò)程，都會(huì)導(dǎo)致血清催乳素水平升高。HPRL時(shí)，多巴胺受體激動(dòng)劑會(huì)逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動(dòng)劑。原則是從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬?gòu)?qiáng)力的多巴胺D2樣受體激動(dòng)劑、部分性多巴胺D1樣受體激動(dòng)劑，抑制PRL的分泌，對(duì)垂體其它激素?zé)o影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血清催乳素水平降至正常、泌乳現(xiàn)象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復(fù)性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應(yīng)常見(jiàn)，但一般以惡心、幻覺(jué)、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴(yán)重副作用為體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄，故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長(zhǎng)效型肌內(nèi)注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應(yīng)，所以應(yīng)從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開(kāi)始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達(dá)到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長(zhǎng)期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復(fù)。通常用藥3個(gè)月為1療程。4）垂體瘤的治療對(duì)于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個(gè)別患者需要長(zhǎng)期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮小（治療3個(gè)月后），尤其影響視力者，宜考慮手術(shù)治療。治療初3個(gè)月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤(rùn)，即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長(zhǎng)期應(yīng)用。5）停藥時(shí)機(jī)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無(wú)癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動(dòng)劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個(gè)月檢測(cè)血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時(shí)及時(shí)就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動(dòng)劑，口服給藥，半衰期長(zhǎng)，每周服1～2次即可，療效更強(qiáng)、胃腸反應(yīng)輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開(kāi)始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應(yīng)持續(xù)12～24個(gè)月?？诜?～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當(dāng)，且前者停藥后泌乳素能較長(zhǎng)時(shí)間地穩(wěn)定在正常范圍。對(duì)備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復(fù)發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮， 用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動(dòng)劑，每天1次，睡前服用，主要用于對(duì)麥角堿類(lèi)藥物過(guò)敏以及對(duì)溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性 HPRL 患者性功能障礙是由于 HPRL 在某種程度上作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。對(duì)于因 PRL 瘤壓迫導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，PRL 水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常者，可補(bǔ)充雄激素以恢復(fù)和保持男性第二性征。癥狀嚴(yán)重的性功能障礙，特別是患病時(shí)間長(zhǎng)，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進(jìn)行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進(jìn)行性康復(fù)，并可適當(dāng)使用治療勃起功能障礙的藥物。 因手術(shù)或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補(bǔ)充雄激素，甲狀腺激素和皮質(zhì)醇替代治療也有必要適當(dāng)進(jìn)行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低 PRL 水平，但精液參數(shù)及妊娠率無(wú)明顯改善?？膳浜鲜褂么傩韵偌に刂委?，以恢復(fù)生育功能，或根據(jù)精液分析結(jié)果及配偶情況，采取適當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)解決患者的生育問(wèn)題。對(duì)于有生育需求的男性，治療中應(yīng)用外源性雄激素應(yīng)該謹(jǐn)慎，長(zhǎng)時(shí)間和大劑量使用外源性雄激素可能對(duì)睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯(lián)合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應(yīng)。5.手術(shù)和放射治療，只有當(dāng)巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無(wú)效時(shí)才選擇經(jīng)蝶竇泌乳素瘤切除，手術(shù)治療占大約不到10%的患者。手術(shù)適應(yīng)證，(1)藥物治療無(wú)效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時(shí)間后無(wú)明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者。手術(shù)前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術(shù)或神經(jīng)放射治療的主要適應(yīng)證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術(shù)治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應(yīng)，放射治療只作為男性 PRL 瘤輔助治療手段。手術(shù)療效差或術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，?？刹捎蒙畈縓線、60Co、α粒子和質(zhì)子射線照射。六．預(yù)后和隨訪術(shù)前 PRL 水平及年齡均是評(píng)價(jià)預(yù)后的良好指標(biāo)。術(shù)前 PRL ＜ 1 000μg /L 者療效顯著好于 PRL ＞ 1 000μg /L 者; 年齡 ＞ 30 歲者療效顯著好于≤30 歲者。男性 PRL 瘤的手術(shù)療效相對(duì)較差，術(shù)后 PRL水平恢復(fù)至正常的比例較低，采 用 手 術(shù)、藥 物 和( 或) 放療的綜合治療方式較好。DAR 激動(dòng)劑無(wú)論降低 PRL 水平還是縮小腫瘤體積都是可逆的，需長(zhǎng)期服藥維持治療。PRL 降至正常后應(yīng)繼續(xù)治療 3 ～ 6 個(gè)月，微腺瘤患者可以開(kāi)始減量，大腺瘤患者需根據(jù) MRI 復(fù)查結(jié)果，確認(rèn) PRL腫瘤已明顯縮小后開(kāi)始減量，以保持 PRL 正常的最小劑量作為維持量。HPRL 復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥早期，停藥后 3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查 PRL，以后每半年復(fù)查一次 PRL。2021年05月27日3545
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高泌乳素血癥，垂體MRI正常，到底怎么治？各種原因引起的外周血泌乳素（prolactin，PRL）水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱(chēng)為高PRL血癥。臨床上，對(duì)于確診為病理性的高PRL血癥患者，都會(huì)想到去做垂體MRI。病例速遞基本資料：患者女，28歲，職員，已婚。主訴：因“發(fā)現(xiàn)血泌乳素升高3天”入院。現(xiàn)病史：患者3天前在外院常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)血泌乳素升高，高達(dá)147 ng/ml (正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法)。患者12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期規(guī)律，至今無(wú)月經(jīng)紊亂，無(wú)泌乳、頭痛、視力改變，性欲正常，備孕中。既往史：既往體健。未服用任何特殊藥物。體格檢查：精神可，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)良好，體型肥胖，體重74kg，身高165cm，BMI27.18kg/㎡，毛發(fā)分布正常，心肺腹未及異常，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。輔助檢查：外院血常規(guī)、糞常規(guī)未見(jiàn)異常，肝腎功能、血糖正常，性激素全套血泌乳素147 ng/ml （正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法），余正常。腹部超聲示輕度脂肪肝，子宮附件超聲未見(jiàn)異常。垂體MRI平掃/增強(qiáng)未見(jiàn)異常（圖1）。圖1 垂體MRI冠狀位平掃（A）和增強(qiáng)掃描（B）均未見(jiàn)異常Q＆AQ1：該患者應(yīng)考慮什么初步診斷？A1：患者初步診斷考慮高PRL血癥、脂肪肝。Q2：那么，能否簡(jiǎn)單概述一下PRL的生理學(xué)特性？A2：血清PRL由垂體前葉PRL分泌細(xì)胞合成及分泌的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦通過(guò)PRL抑制因子（PIF）和PRL釋放因子（PRF）對(duì)PRL起雙向調(diào)節(jié)作用，以PIF占優(yōu)勢(shì)。下丘腦弓狀核結(jié)節(jié)漏斗多巴胺系統(tǒng)合成分泌多巴胺，經(jīng)軸突達(dá)正中隆起，由垂體門(mén)脈系統(tǒng)輸送到垂體前葉PRL細(xì)胞，結(jié)合D2受體，是最主要的生理性PIF。促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）促等屬于PRF。有PRL在雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇、胎盤(pán)催乳素等激素的協(xié)同作用下促進(jìn)乳腺腺泡小葉生長(zhǎng)發(fā)育、乳汁生成及產(chǎn)后乳汁分泌。Q3：作為激素，PRL的分泌受到哪些因素影響？A3：垂體PRL分泌有脈沖波動(dòng)，頻率約90分鐘1次，受睡眠、進(jìn)餐、應(yīng)激等生理因素影響。入睡后60～90分鐘血PRL水平開(kāi)始上升，早晨醒前達(dá)峰值，醒后1小時(shí)內(nèi)迅速下降，上午9～11時(shí)進(jìn)入低谷；進(jìn)餐30分鐘內(nèi)PRL分泌增加 50%～100%，尤其是進(jìn)餐高蛋白高脂飲食；應(yīng)激狀態(tài)如情緒緊張、寒冷、麻醉、手術(shù)、低血糖、性生活、運(yùn)動(dòng)時(shí)PRL分泌有即時(shí)短暫性升高。月經(jīng)周期中期、黃體期及妊娠期血PRL水平也明顯升高。Q4：除了生理因素，還有哪些因素會(huì)引起PRL的升高？A4：還有藥物因素、病理因素都可引起血PRL升高，現(xiàn)總結(jié)如表1、2：表1 導(dǎo)致高PRL血癥的藥物及可能機(jī)制表2 導(dǎo)致高PRL血癥的疾病及可能機(jī)制Q5：影響PRL的因素這么多，檢測(cè)血PRL時(shí)要注意什么？A5：測(cè)定血PRL水平時(shí)，采血有嚴(yán)格的要求：早晨空腹或進(jìn)食純碳水化合物早餐，于上午9~11時(shí)到達(dá)，先清醒靜坐半小時(shí)，然后取血，力求“一針見(jiàn)血”，盡量減少應(yīng)激。解讀結(jié)果須結(jié)合臨床。Q6：高PRL血癥的患者有哪些表現(xiàn)？A6：高PRL血癥的臨床表現(xiàn)：異常泌乳：即指非妊娠或產(chǎn)后停止哺乳>6個(gè)月仍有乳汁分泌，為自發(fā)或觸發(fā)；男性患者也可乳腺發(fā)育。女性月經(jīng)紊亂及不孕：包括月經(jīng)量少、稀發(fā)或無(wú)排卵月經(jīng)，甚至閉經(jīng)；系高PRL直接抑制GnRH-促性腺激素的合成及釋放，脈沖分泌頻率、幅度減弱；雌激素正反饋?zhàn)饔孟?，引起卵泡發(fā)育受阻所致。腫瘤壓迫癥狀：PRL大腺瘤時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀如頭痛、雙顳側(cè)視野缺損、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等；大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現(xiàn)，如繼發(fā)性甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退。多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀：合并分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等混合腺瘤可伴有其他垂體前葉激素分泌過(guò)多表現(xiàn)，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等。此外，PRL瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?、裥偷谋憩F(xiàn)之一，故要注意有無(wú)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌腺體功能異常表現(xiàn)。其他：雌激素水平低導(dǎo)致骨量丟失加速、低骨量或骨質(zhì)疏松。低雌激素狀態(tài)引起生殖器官萎縮、性欲減低、性生活困難。PRL還作用于腎上腺皮質(zhì)，使血脫氫表雄酮（DHEA）及其硫酸鹽水平升高，引起體毛過(guò)長(zhǎng)、痤瘡。Q7：患者需要進(jìn)一步完善哪些檢查，以明確PRL的病因？A7：若血 PRL<100 ng/ml，應(yīng)先排除諸多生理性或藥理性因素及肝腎病變等引起的高PRL血癥。通過(guò)病史可知，患者上述因素可排除?；颊甙皡^(qū)MRI正常，孕激素、雌激素正常，無(wú)腫瘤、胸壁疾病、乳腺疾病和多囊卵巢綜合征證據(jù)，這些病理因素也可排除。所以還需要完善甲狀腺功能檢查，排查甲狀腺功能異常。完善甲狀腺功能檢查，輔檢回報(bào)：甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體正常。Q8：目前綜合輔助檢查和病史，患者高泌乳素(PRL)血癥的病因可能是什么？A1：目前可排除原發(fā)性甲狀腺功能減退引起的高PRL血癥，根據(jù)上一期主任查房：高泌乳素血癥，垂體MRI正常，到底怎么治？（一）排除了其它所列病因，可考慮特發(fā)性高PRL血癥或大分子PRL血癥。所謂特發(fā)性高PRL血癥，是指血PRL水平輕度增高并伴有癥狀，但未發(fā)現(xiàn)任何使血PRL水平升高的原因。該患者無(wú)高PRL血癥癥狀，因此也可排除特發(fā)性高PRL血癥?；颊咝韪叨葢岩纱蠓肿覲RL血癥。Q9：何為大分子PRL血癥？A2：一般來(lái)說(shuō)，正常婦女及高PRL血癥患者血PRL分子以單體PRL為主（占80%），生物活性及免疫活性最高；二聚體（即大分子PRL，相對(duì)分子質(zhì)量50 000）及多聚體（即大大分子PRL，相對(duì)分子質(zhì)量>100000）各占8%-0%及1%-5%，生物活性減低，免疫活性不變。所謂大分子PRL血癥，是指血中PRL分子超過(guò)50%為大分子PRL（或大大分子 PRL）。因此，血PRL水平與臨床表現(xiàn)可不一致。Q10：哪些情況下需要考慮大分子PRL血癥？如何診斷？A3：研究表明，10%-46%的高PRL血癥的病因是大分子PRL血癥必須高度重視。一旦誤診，患者很可能就會(huì)長(zhǎng)期接受不必要的藥物治療。在下列情況下必須考慮大分子PRL血癥：血PRL水平中度增高，但無(wú)相關(guān)癥狀；使用常規(guī)劑量多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭等），血PRL水平下降不明顯。大分子PRL血癥需要經(jīng)聚乙烯二醇沉淀才能診斷，有些醫(yī)院并不具備此條件，對(duì)于確診為病理性高PRL血癥（中度增高）的患者，如果垂體MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)未見(jiàn)異常，同時(shí)也無(wú)癥狀，即可診斷為大分子PRL血癥。輔檢回報(bào)：經(jīng)聚乙烯二醇沉淀，患者血PRL為7.2 ng/ml(正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法)。Q11：患者可以明確診斷為大分子PRL血癥，那么是否需要治療呢？哪些情況下高PRL血癥需要治療？A4：大分子PRL血癥是無(wú)需治療的，只需隨訪觀察。無(wú)需治療的情況還包括：生理性高 PRL 血癥：僅需消除該因素后復(fù)查；藥理性高PRL血癥：停藥3 天后復(fù)查血PRL水平，權(quán)衡利弊后決定是否更換不升高血PRL水平的同類(lèi)藥；血PRL<100 ng/ml、泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng)，無(wú)生育要求：定期隨診觀察。需要治療的情況：垂體PRL大腺瘤伴壓迫；PRL微腺瘤、特發(fā)性高PRL血癥伴有癥狀；垂體PRL瘤手術(shù)后殘留或放療后PRL水平高及癥狀持續(xù)存在。Q12：高PRL血癥如何治療呢？A5：高PRL血癥首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療，常用有溴隱亭、α二氫麥角隱亭何卡麥角林。用量用法及注意事項(xiàng)包括：溴隱亭：最常用，可以縮小PRL瘤體，但不良反應(yīng)較多，主要是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），多數(shù)在短期內(nèi)消失。為減輕不良反應(yīng)一般從小劑量開(kāi)始，初始劑量為1.25 mg/d，建議晚上睡前跟點(diǎn)心口服；根據(jù)患者反應(yīng)，每 3-7天增加1.25 mg/d，直至常用有效劑量5.0-7.5 mg/d，一般不需大于此量。如果腫瘤體積和PRL控制不理想，則可以逐步加量至15 mg/d。對(duì)溴隱亭不敏感或不耐受者，可更換其他藥物或手術(shù)治療。α二氫麥角隱亭：初始治療患者從5 mg（1/4片）每天2次開(kāi)始，餐中服用，1-2周后加量，并根據(jù)患者血PRL水平變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，一般為20-40 mg/d。長(zhǎng)期耐受性高，心血管副作用少于溴隱亭，無(wú)體位性低血壓出現(xiàn)?？溄橇郑菏蔷哂懈叨冗x擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而不良反應(yīng)相對(duì)減少，且作用時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)溴隱亭抵抗（每天使用15 mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的患者改用此藥仍有效?？溄橇职胨テ陂L(zhǎng)，為65小時(shí)，只需每周給藥1-2次，常用劑量為0.5-2.0 mg（1-4片），安全性更好。藥物治療無(wú)效或效果欠佳、藥物治療不耐受、巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓或侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者以及復(fù)發(fā)性垂體腺瘤等需要手術(shù)治療。Q13：服用藥物治療的高PRL血癥患者如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)？A6：監(jiān)測(cè)方法包括監(jiān)測(cè)血PRL和鞍區(qū)MRI及視野檢查：復(fù)查鞍區(qū)MRI：PRL大腺瘤患者每3個(gè)月檢查1次，在多巴胺受體激動(dòng)劑治療后血PRL水平正常而瘤體不縮小，應(yīng)考慮是否為其他類(lèi)型腺瘤或混合性垂體瘤而改用其他治療；PRL微腺瘤每1-2年重復(fù)鞍區(qū)MRI檢查；如治療后血PRL水平不降反升、出現(xiàn)新癥狀也應(yīng)行MRI檢查。復(fù)查視野：有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野。如無(wú)改善或不滿意應(yīng)在治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，決定是否需手術(shù)治療減壓。Q14：高PRL血癥在治療期間，藥物如何減量、維持及停藥？A7：治療過(guò)程中若血PRL水平已正常、癥狀好轉(zhuǎn)或消失，可考慮開(kāi)始將藥物減量。PRL大腺瘤患者應(yīng)先復(fù)查MRI，確認(rèn)瘤體已明顯縮小、PRL水平正常后才可開(kāi)始減量。減量應(yīng)緩慢分次進(jìn)行，以溴隱亭為例，通常每1-2個(gè)月減少1.25 mg/d，同時(shí)復(fù)查血PRL水平，如正常，直至減量至最小有效劑量作為維持量，可為每日或隔日1.25 mg長(zhǎng)期使用。維持治療期間，一旦再出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL水平升高，應(yīng)查找原因，必要時(shí)復(fù)查MRI決定是否再加量。小劑量溴隱亭維持PRL水平正常、MRI檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，療程達(dá)2年以后，可考慮停藥。停藥初期每月復(fù)查血 PRL水平，3個(gè)月后可每半年查1次，若又升高仍需長(zhǎng)期以最小有效劑量溴隱亭維持。總結(jié)高PRL血癥在臨床并不少見(jiàn)，診斷思路的關(guān)鍵在于尋找病因。對(duì)于鞍區(qū)MRI正常的高PRL患者，要想到特發(fā)性高PRL血癥和大分子PRL血癥，而無(wú)癥狀時(shí)需要考慮的是大分子PRL血癥。大分子PRL血癥無(wú)需治療，僅需動(dòng)態(tài)隨訪。需要藥物治療的患者應(yīng)秉持低量起始、緩慢加量、全程監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期維持的原則。2021年03月06日2213
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 門(mén)診案例 近日，賈棟主任門(mén)診遇見(jiàn)一位40多歲的女性患者，因?yàn)橄胍サt遲懷不上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，被確診為泌乳素型垂體瘤。確診后，一直進(jìn)行藥物治療，激素降得也比較好。 但是有個(gè)問(wèn)題，這次來(lái)我們醫(yī)院進(jìn)行檢查，從復(fù)查片子來(lái)看她的垂體影像基本上都正常，但是患者一停藥，泌乳素又會(huì)升高，所以建議患者繼續(xù)吃藥。建議再?gòu)?fù)查片子，垂體形態(tài)如果正常的話，考慮患者是單純性的高泌乳素血癥。 后來(lái)也確實(shí)如賈主任猜測(cè)，患者最終被確診為高泌乳素血癥。像這種患者可能就要持續(xù)吃藥，如果患者把泌乳素控制得特別好，就有可能懷上二胎。泌乳素過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致不孕！ 許多人是因?yàn)椴辉械结t(yī)院來(lái)看病的，通過(guò)內(nèi)分泌的檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)泌乳素過(guò)高。那泌乳素又是什么呢？ 泌乳素（PRL）也稱(chēng)催乳素，是腦垂體分泌的眾多激素中的一種，其主要生理作用是促進(jìn)乳腺發(fā)育及泌乳。正常人（非懷孕、哺乳期）的血泌乳素的正常值為20—30ug/L（<750mIU/L）。 如果泌乳素只是輕度升高，不超過(guò)正常值的2倍，可能輕微影響女性卵巢功能，不一定出現(xiàn)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、黃體功能不足，不一定導(dǎo)致不孕，但懷孕后可能容易流產(chǎn)。 若泌乳素明顯升高，超過(guò)正常值的2倍以上，常常影響卵巢功能，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、溢乳、無(wú)排卵和不孕等。臨床上約有20%左右的不孕患者檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素有不同程度的增高。泌乳素高，就是得了垂體瘤？ 可能許多人理解為：泌乳素是垂體分泌的，出問(wèn)題了就是垂體出現(xiàn)問(wèn)題了。但其實(shí)并不是這樣！ 各種原因引起的外周血泌乳素水平持續(xù)升高狀態(tài)稱(chēng)為高泌乳素血癥。泌乳素高的原因有許多，而泌乳素型垂體瘤只是其中一個(gè)原因。 1.生理性 ：精神因素、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、睡眠、性交、應(yīng)激（外傷，手術(shù)），低血糖，均可導(dǎo)致 PRL 水平暫時(shí)性升高。 2.藥理性： 一般因?yàn)樗幬镆种屏硕喟桶返认虑鹉X釋放的泌乳素釋放抑制因子，或增強(qiáng)了泌乳素釋放促進(jìn)因子而引起。 3.病理性：下丘腦病變（如腦炎、顱咽管瘤）、泌乳素型垂體瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、慢性肝、腎功能不全、胸壁或乳腺疾病、特發(fā)性高泌乳素血癥等均可導(dǎo)致泌乳素水平升高。 而其中，泌乳素型垂體瘤是常見(jiàn)的泌乳素過(guò)高的原因之一，它表現(xiàn)為高泌乳素血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)、垂體腺瘤的占位效應(yīng)（頭痛、視力、視野改變、海綿竇綜合征）、其他垂體前葉功能低減表現(xiàn)或垂體卒中的表現(xiàn)，診斷需要影像學(xué)的證據(jù)。 這種垂體瘤一般首先進(jìn)行藥物治療，若瘤體大，已經(jīng)導(dǎo)致視神經(jīng)受壓明顯，或者藥物效果不好、副作用不能耐受，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。不過(guò)現(xiàn)在手術(shù)一般采用經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)，不用開(kāi)顱就可以到達(dá)全切，更加安全有效。2020年12月22日1049
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魏嘉主治醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科 不少患者因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)在就診時(shí)查出泌乳素高，那么高泌乳血癥究竟會(huì)導(dǎo)致什么，又應(yīng)該如何治療呢？高泌乳素血癥是指血液中泌乳素水平超過(guò)正常值上限：25ug/L當(dāng)血液中泌乳素水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致什么呢？一、月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)，月經(jīng)稀少，月經(jīng)失調(diào)二、溢乳典型高泌乳素血癥表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳綜合征，單純溢乳發(fā)生率高達(dá)63～83.55%。溢乳為顯性或擠壓乳房時(shí)出現(xiàn)、為水樣、為漿液、或?yàn)槿橹?。乳房多正常，或伴小葉增生或巨乳；三、不孕發(fā)生率可高達(dá)70.71%，由排卵異常引起有什么原因會(huì)導(dǎo)致泌乳素升高呢？高泌乳素該如何治療呢？高泌乳素血癥的治療因個(gè)體化，不能一概而論。首先應(yīng)明確病因，排除生理及誘發(fā)因素。當(dāng)泌乳素水平高于100ug/L時(shí)，應(yīng)行垂體磁共振檢查排除占位性疾?。怀硇院退幚硇愿呙谌樗匮Y的因素外，應(yīng)根據(jù)病理性高泌乳素血癥血清泌乳素水平、臨床癥狀以及有無(wú)生育要求等進(jìn)行選擇。對(duì)異位妊娠、惡性腫瘤、甲狀腺功能減退、腎功能衰竭等引起的異位泌乳素分泌需要針對(duì)原發(fā)病治療；若泌乳素輕度升高，月經(jīng)規(guī)律又不欲生育者可暫行觀察；凡有閉經(jīng)、低雌激素狀態(tài)、不育及垂體微腺瘤，或伴頭痛等，則應(yīng)首選藥物治療。對(duì)垂體大腺瘤引起壓迫癥狀出現(xiàn)視野缺損、頭痛嘔吐或藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療者，可考慮采用手術(shù)治療；不適于手術(shù)者采用放療。2020年08月19日2378
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