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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “蛋定”應(yīng)對睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會影響男性的生殖健康，還有可能會出現(xiàn)腫瘤擴散轉(zhuǎn)移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達4-6個月，另外，有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達到100%。另外，腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價值的兩個特異性指標。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會做組織穿刺活檢，因為這會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，同時，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細胞和精子而產(chǎn)生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認為是睪丸腫瘤，只要抓住特點，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結(jié)核時，可摸到一個相當硬的條索狀團塊，有時還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內(nèi)有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機化，可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù)，還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術(shù)前可進行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療，以及嚴格的隨訪和挽救性治療。2023年04月25日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 血精，顧名思義，是指精液中有血。它是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。出現(xiàn)血精要不要緊？40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈，多不要緊。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。理論上講，從睪丸到排精管道的病變出血都可能導(dǎo)致血精。導(dǎo)致血精的常見原因是感染，包括前列腺、精囊腺感染，有時后尿道感染也會導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病，如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。年輕人性生活過度偶爾也會出現(xiàn)血精。2021年05月01日1622
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 年輕男性，反復(fù)血精10多年。既往體健，無其他疾病。精液分析確診為血精。尿細菌培養(yǎng)及精液細菌培養(yǎng)未找到細菌。超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)鈣化灶。安排精囊鏡檢查，術(shù)中見左側(cè)精囊多枚黃褐色結(jié)石。右側(cè)精囊腺未見異常。用激光將結(jié)石擊碎，再用取石網(wǎng)籃和異物鉗將碎石塊取出。手術(shù)順利，術(shù)后患者血精緩解。血精是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。常見的原因是前列腺精囊腺感染，有時后尿道感染也會導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。2021年05月01日1589
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次一提到“腫瘤”，很多年輕人會覺得這都是老年朋友才會出現(xiàn)的疾病，往往都會不在意，但是近幾年，腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯，就比如，我們今天要了解的“睪丸腫瘤”，什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎？ 一、什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌，并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組成細胞來源，可將睪丸腫瘤分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，其中95%的是惡性腫瘤，但仍有少部分是良性腫瘤，如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)？目前的發(fā)病率是怎樣的？睪丸腫瘤可累及各年齡段男性，最常見于20~40歲，確診時患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實體惡性腫瘤；在15~19歲青少年男性中，是第二常見的癌癥（僅次于白血?。辉?1歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000，且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象？多數(shù)患者早期無明顯癥狀，早期表現(xiàn)最常見的是無痛性腫塊，少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現(xiàn)。四、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些？最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸腫塊，這類患者多為偶然間發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，或在行陰囊彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，或因不育就診查體時發(fā)現(xiàn)。此外，部分患者可表現(xiàn)為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀，這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內(nèi)部缺血壞死、局部壓迫等相關(guān)。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現(xiàn)，這多見于Leydig細胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同？（區(qū)別于炎性結(jié)節(jié)、囊腫等）炎性結(jié)節(jié)：通常由感染所致，常引起陰囊疼痛，表現(xiàn)為逐漸發(fā)作，伴或不伴有陰囊腫脹，查體時可見陰囊腫脹和附睪壓痛，抬高陰囊可緩解癥狀；可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液：表現(xiàn)為陰囊腫脹，通常無痛，可通過陰囊透光試驗、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些？近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高，進展期惡性腫瘤經(jīng)過治療也能取得較好的預(yù)后，僅少數(shù)患者因進展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中，生育力的喪失，及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會進行怎樣的治療？術(shù)前超聲檢查（包括超聲造影）、腫瘤標記物檢驗、術(shù)中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤，可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。對于睪丸惡性腫瘤，經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者，若為孤立性睪丸腫瘤、對側(cè)睪丸無功能或雙側(cè)睪丸腫瘤，經(jīng)過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前精液精子凍存、術(shù)中進行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術(shù)后輔助化療、放療是預(yù)防復(fù)發(fā)或進展的重要舉措，可提高術(shù)后生存率。八、對于睪丸腫瘤，市民朋友有沒有辦法在家自查？市民朋友在家里可以進行睪丸自檢，可在熱水浴或淋浴后進行。①將陰莖拉離身體，觀察雙側(cè)睪丸是否有腫塊或腫脹；②用拇指和食指輕輕滾動檢查整個睪丸，感覺是否有腫塊、腫脹、不適；③檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域，觸診是否有壓痛、腫塊（腫大的淋巴結(jié)）。若發(fā)現(xiàn)有腫塊（質(zhì)硬）、腫脹或疼痛，或其他的睪丸改變，應(yīng)及時就診。2021年04月28日1712
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吳建惠副主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 泌尿外科 1、血清腫瘤標記物主要包括甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脫氫酶（LDH），其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。在所有確診的睪丸腫瘤中，約51%的病例中發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標記物升高。2、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)單發(fā)無痛性腫塊，也有部分患者自覺陰囊鈍痛或下腹部墜脹不適，少部分病人出現(xiàn)背痛、腹肋部疼痛或遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)，如頸部腫塊、咳嗽或呼吸困難等。7%的患者還會出現(xiàn)男性女乳癥，尤其是非精原細胞瘤。少數(shù)以男性不育就診或外傷后隨訪意外發(fā)現(xiàn)。2021年01月26日3190
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進行了再次更新。因此，在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍本，結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌，并且癌細胞已擴散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后，經(jīng)過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣，與當時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護，我們對于這位自行車之神的診療細節(jié)難知其詳，但借著這個醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變，其中生殖細胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細胞瘤，包括了間質(zhì)細胞瘤及支持細胞瘤等。生殖細胞腫瘤中近半為精原細胞瘤；非精原細胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機會比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風(fēng)險也越高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風(fēng)險，但可以使相應(yīng)風(fēng)險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個月為治療的最佳時間，而最晚則不應(yīng)超過18個月，并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進行睪丸的自查，如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時實性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結(jié)合超聲檢查，絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠隔器官轉(zhuǎn)移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標志物水平；3）當有骨痛癥狀時，需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移；4）當存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價值。總體而言。只有約30%的精原細胞瘤有腫瘤標志物升高，而高達90%的非精原細胞瘤可出現(xiàn)瘤標升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小，但LDH升高往往提示腫瘤負荷高，可發(fā)生于約80%的進展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應(yīng)切除病變睪丸，之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標水平（S）將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠處轉(zhuǎn)移（M0）但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）的患者，瘤標可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結(jié)大于5cm（N3）的定為2B。而出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移(M1)的即進入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移（M1a）且瘤標正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標中度升高（S2），而只要出現(xiàn)遠隔器官轉(zhuǎn)移（M1b）或淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標嚴重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯(lián)合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?；颊?，可僅進行密切監(jiān)測或進行單周期聯(lián)合化療，而1B期者則主張進行單周期聯(lián)合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進行。對于2A及2B期非精原細胞瘤，3-4個周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標正常的患者首選淋巴清掃術(shù)，而對于瘤標升高者則推薦首先化療，其后進行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細胞瘤，進展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療，隨后后進行影像學(xué)及腫瘤標志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進一步的補救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高的1S期患者，也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅持規(guī)范的隨訪，根據(jù)病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進行每2-6個月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月，而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi)，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細胞瘤及非精原細胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 （杜躍軍）2020年11月21日5705
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羅飛主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 市一醫(yī)院成功為患者摘除泌尿系統(tǒng)腫瘤佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛中青年男性可自檢自查睪丸腫瘤 市一醫(yī)院泌尿外一科醫(yī)護人員正在查房。/醫(yī)院供圖57歲的劉先生（化名）身體內(nèi)出現(xiàn)腫物已3年，腫瘤的體積由最初的“鵪鶉蛋”大小逐漸增大。日前，佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科專家為其施行手術(shù)，成功摘除巨大腫瘤?；颊呖祻?fù)良好，目前已順利出院。 經(jīng)盆腔增強CT檢查，劉先生左側(cè)陰囊有巨大腫塊，考慮為睪丸惡性腫瘤。李彬彬副主任醫(yī)師率助手羅飛醫(yī)師，成功為患者施行了左側(cè)根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理提示為睪丸精原細胞瘤(Ⅰ期)。 該院泌尿外一科劉建華主任介紹，這一手術(shù)可達到無瘤效果，但患者應(yīng)在術(shù)后接受醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)測，否則，應(yīng)在術(shù)后接受輔助放療或一定周期的化療，以鞏固手術(shù)效果?！敖?jīng)過系統(tǒng)化的科學(xué)治療，Ⅰ期精原細胞瘤疾病特異性生存率可達到99%。” 李彬彬表示，睪丸腫瘤多發(fā)年齡是30~40歲，且?guī)缀跏菒盒阅[瘤，若未能及時治療，死亡率較高。如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，90%的睪丸腫瘤可達到臨床治愈，從而提高生存期、降低不育和男性功能障礙發(fā)生率，“中青年男性在日?？砷_展自檢自查，一旦發(fā)現(xiàn)有無痛塊狀物、腫大，或出現(xiàn)腫脹感、下墜感、痛疼等不適，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查”。 據(jù)悉，市一醫(yī)院泌尿外科近年來積極開展多項高難度、復(fù)雜但創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，切除腎上腺腫瘤、腎盂及輸尿管癌、前列腺癌、睪丸癌及陰莖癌等多類腫瘤，醫(yī)療技術(shù)達到了省內(nèi)先進水平。（文/談飛洋、段園暉） 文章轉(zhuǎn)載于佛山日報報道科普小貼士：睪丸一側(cè)出現(xiàn)無痛的塊狀物或腫大，睪丸腫大或睪丸有腫脹感，下墜感（陰莖下方包含睪丸的陰囊），下腹或腹股溝鈍痛，陰囊積液，睪丸或陰囊的疼痛或不適感，盡快到醫(yī)院行B超檢查 ，同時進行血清腫瘤標記物篩查。睪丸自檢：睪丸的自我檢查最好在陰囊松弛時，如溫水浴或淋浴之后進行。沐浴會使睪丸下降。左側(cè)睪丸通常比右側(cè)低一點。一側(cè)睪丸比另一側(cè)睪丸大也是正?，F(xiàn)象；檢查睪丸時，用一只手輕輕地檢查即可，另一只手托住它；用拇指和其他手指輕揉每個睪丸。睪丸應(yīng)該是堅實和光滑感（像一個煮沸后的無殼雞蛋）；你應(yīng)該能夠感受到附睪。睪丸背面的繩結(jié)結(jié)構(gòu)，不是一種異常塊狀結(jié)構(gòu)。如果您的確發(fā)現(xiàn)了腫塊，立即到醫(yī)院進行檢查。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)僅供參考）2020年05月07日2175
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、門診初識 初識劉生（化名）是在我一個星期四的門診，劉生今年57歲，他給我的印象很深，高高的個子，瘦削的身材，文質(zhì)彬彬，很像一個大學(xué)教授。他很不好意思的跟我說“下面”長了東西，好多年了，開始才鵪鶉蛋大小，也不痛，一直不好意思過來看，現(xiàn)在那個東西越長越大，走路都礙事，不看不行了，所以才來看醫(yī)生。當我查體時，一眼看見劉生那腫得巨大的陰囊，也有些吃驚，從醫(yī)18年了，腫到這么大的陰囊還真是少見，整個陰囊直徑將近25厘米，跟個中等大小西瓜那么大！陰囊皮膚顏色正常，第一印象不像炎癥，觸診時，陰囊質(zhì)地堅硬而且很沉重的感覺，也無觸痛。這種沉重的感覺很不好，因為大多數(shù)睪丸腫瘤的特點就是表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無痛、質(zhì)硬、沉重腫物，如果是睪丸鞘膜積液的話，質(zhì)地多為柔軟的囊性感，有時候透光試驗陽性。再仔細的觸診左側(cè)陰囊內(nèi)沒有觸到正常形態(tài)的睪丸，右側(cè)陰囊內(nèi)觸到類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，但很小，我考慮右側(cè)睪丸可能萎縮了。雙側(cè)腹股溝及鎖骨下沒有觸及腫大的淋巴結(jié)（注：陰莖癌或者睪丸癌很容易引起遠處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹股溝和鎖骨下的淋巴結(jié)腫大，這對疾病的分期很重要，所以查體時要注意這兩處地方，勿遺漏）。 當時我給出陰囊腫物的初步診斷，這個診斷比較籠統(tǒng)，初次就診沒說的很明確是擔(dān)心會加重劉生的心理負擔(dān)。但在我心里，左側(cè)睪丸癌這個診斷的可能性已經(jīng)有了90%。當即開了陰囊彩超、陰囊和盆腔增強CT檢查，還有血液的睪丸腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化驗。并給了劉生我的好大夫工作站報道條碼，囑咐劉生預(yù)約相關(guān)檢查，盡快把檢查結(jié)果在好大夫平臺拍照上傳反饋給我，方便他能第一時間找到我分析結(jié)果。 二、好大夫平臺網(wǎng)絡(luò)復(fù)診 第二天，劉生就把他拿到的陰囊超聲報告在好大夫平臺發(fā)送給我，結(jié)果顯示雙側(cè)陰囊內(nèi)異常回聲，考慮惡性病變，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。這個超聲報告結(jié)果跟我的查體有點出入，因為雙側(cè)睪丸同時腫瘤比較少見，當時摸到右側(cè)陰囊有類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，只不過比較小，我考慮可能是左側(cè)陰囊的腫瘤太過巨大，長期擠壓右側(cè)睪丸引起睪丸慢性缺血、萎縮，導(dǎo)致超聲觀察不清。我告訴劉生，超聲結(jié)果不太樂觀，囑咐他繼續(xù)完善陰囊及盆腔CT檢查進一步明確診斷。 又過了兩天，我在影像系統(tǒng)里查閱了劉生的CT報告和影像資料，CT報告結(jié)果顯示：左側(cè)睪丸巨大腫瘤，右側(cè)睪丸萎縮，盆腔及腹股溝淋巴結(jié)未見腫大。這符合了我的首診判斷，血液腫瘤指標結(jié)果顯示甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睪丸精原細胞瘤大多數(shù)血液腫瘤標志物AFP和HCG都是正常的）。我進一步診斷：左側(cè)睪丸腫瘤：精原細胞瘤待排除。 隨即我在好大夫平臺聯(lián)系了劉生，向他解釋了目前的病情，建議他盡快手術(shù)，劉生表示會積極配合治療。我馬上開了住院卡和新冠肺炎相關(guān)核酸篩查單，讓他去預(yù)約，并預(yù)留了床位給他。沒多久，篩查結(jié)果為陰性，順利地辦好了住院手續(xù)。 三、手術(shù)治療（李大夫有話說） 手術(shù)原則：對于懷疑睪丸癌的患者，應(yīng)行睪丸切除術(shù)，以明確組織學(xué)診斷并提供原發(fā)性腫瘤的根治性治療，標準術(shù)式是經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，手術(shù)切口要在腹股溝，并在盡量高的位置先結(jié)扎精索血管，以防腫瘤細胞種植或轉(zhuǎn)移。因為睪丸腫瘤有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此不推薦經(jīng)陰囊切口等操作等范圍較小的手術(shù)。 劉生的手術(shù)采取的是半身麻醉，術(shù)中他始終是清醒的。我采取了左側(cè)腹股溝斜切口，打開腹股溝管見到左側(cè)精索變得異常迂曲、粗大的靜脈叢，稍有不慎損傷大的血管就有可能造成大出血和腫瘤種植風(fēng)險。我第一時間在內(nèi)環(huán)口高位水平結(jié)扎并離斷了左側(cè)精索血管和輸精管，消除了腫瘤細胞可能通過血流遠處播散的可能。之后再想方設(shè)法把這么巨大的腫瘤從腹股溝切口取出來，這個著實費了一番功夫。術(shù)中探查到左側(cè)睪丸腫瘤還沒有侵犯陰囊皮膚，估計還沒有進展到晚期。順利地將腫瘤切除后，考慮到左側(cè)陰囊內(nèi)巨大的創(chuàng)面會滲血，可能會導(dǎo)致陰囊內(nèi)血腫形成，遂留置了一條左側(cè)陰囊內(nèi)負壓引流管，從術(shù)后每天的引流量來看，留置這個引流管是非常明智的。 劉生術(shù)后恢復(fù)的很快，第三天拔除了陰囊引流管，第四天就順利出院了，我囑咐他過幾天門診查詢病理結(jié)果。這里提醒一下廣大病友，我們佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤的手術(shù)，術(shù)后病理出報告要7-10個工作日。由于我們泌尿外科優(yōu)化了手術(shù)流程和實施術(shù)后快速康復(fù)措施，一般術(shù)后幾天就可以出院了，出院時病理結(jié)果還沒出，社保由于病種不同報銷比例不同的原因，沒有病理結(jié)果就無法結(jié)算，所以出院時先不用結(jié)賬?？梢蚤T診定期找我隨診病理結(jié)果，有結(jié)果了再結(jié)賬。 四、最后診斷 術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷：符合左側(cè)睪丸精原細胞瘤，左側(cè)睪丸腫物占據(jù)整個睪丸，未見明確脈管侵犯或神經(jīng)侵犯，附睪及精索未見累及。這個結(jié)果說明手術(shù)切緣很干凈，沒有腫瘤的殘留，最大限度的降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。 五、我的經(jīng)驗和建議 1、睪丸生殖細胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%~95%，分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。精原細胞瘤發(fā)病年齡多在30~49歲，是最常見的睪丸腫瘤類型，生長緩慢，惡性程度相對較低。睪丸生殖細胞腫瘤是最有可能治愈的實體瘤之一，患者的5年生存率約為95%。 2、睪丸腫瘤早期常缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大或結(jié)節(jié)。建議廣大男性同胞沖涼時可以經(jīng)常自行觸摸陰囊內(nèi)雙側(cè)睪丸有無異常腫大并及時就醫(yī)。30%~40%患者表現(xiàn)為下腹部、腹股溝、陰囊鈍痛或下墜感。近10%表現(xiàn)為下腹部、腹股溝或陰囊急性疼痛。 3、陰囊超聲檢查是臨床上診斷睪丸腫瘤的最常用方法，但診斷的準確性有賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗。CT和MR（核磁共振）在診斷睪丸腫瘤，鑒別生殖細胞腫瘤病理類型，評估分析等方面具有優(yōu)勢。 4、所有睪丸腫瘤患者均應(yīng)常規(guī)檢查血液腫瘤標志物如HCG，AFP，LDL等，瘤標測定不僅對腫瘤病理分型及發(fā)病情況、預(yù)后有提示意義，也有助于手術(shù)治療后的腫瘤監(jiān)測。 5、對于年輕、尚未生育患者，對于希望保留生育力的患者，建議在開始治療之前尋求提供冷凍保存精液的機會。 6、睪丸惡性腫瘤一般采取經(jīng)腹股溝切口的根治性睪丸切除術(shù)確診，該手術(shù)也是原發(fā)性睪丸腫瘤的初始治療方法。 7、 由于精原細胞瘤惡性程度相對低，且對放療化療敏感性高，故腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)不作為首選。 8、術(shù)后需要定期隨訪，我們會在第1年的第3、6和12個月進行腹部CT，隨后在第2年和第3年每6~12個月一次，第4年和第5年每12~24個月一次。根據(jù)臨床需要加做胸片，并考慮對有癥狀的患者進行胸部CT掃描。以觀察有無局部復(fù)發(fā)、腹膜后淋巴結(jié)、胸部等遠處轉(zhuǎn)移。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，及早進行化療或者放療。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民醫(yī)院 2020-4-252020年04月25日6529
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吳科榮主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是常見于年輕男性以及兒童的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。由于睪丸本身具有產(chǎn)生精子和雄激素的作用，因此這個特殊器官的惡性腫瘤也就格外引人注意。睪丸腫瘤有哪些分類？睪丸腫瘤病理類型豐富，可以分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤。其中，非生殖細胞腫瘤僅占5%，其病理類型為支持細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤等。95%的睪丸腫瘤屬于生殖細胞腫瘤，生殖細胞腫瘤中又可以分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤（胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤）。不同病理類型其惡性程度不同，預(yù)后也有差異。哪些人容易患睪丸腫瘤？睪丸腫瘤常見于青少年。但是病因目前為止尚不十分確切，總體上來說與基因遺傳有一定的關(guān)系。隱睪是睪丸腫瘤最重要的誘發(fā)因素。隱睪尤其是腹腔型隱睪發(fā)生睪丸腫瘤的概率要遠遠超過正常者。此外，睪丸微結(jié)石癥與睪丸惡性腫瘤也有一定的關(guān)系。如果得了睪丸腫瘤會有怎么樣的外在表現(xiàn)？睪丸腫瘤大部分是沒有明顯不適癥狀的。睪丸腫瘤最典型表現(xiàn)為：逐漸增大的睪丸腫塊，無疼痛，偶爾可有陰囊下墜感?；颊叨酁闊o意識中發(fā)現(xiàn)或者洗澡時觸及，然后至醫(yī)院就診。如果出現(xiàn)了睪丸疼痛，可能是伴有炎癥或者腫瘤內(nèi)的出血、壞死。少數(shù)特殊病理類型的睪丸腫瘤可能會引起男性乳房女性化等激素內(nèi)分泌異常表現(xiàn)。也有患者因為精液質(zhì)量差導(dǎo)致不育癥而就診。有什么方法可以早期發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤？最重要的就是自我查體，如果在無意當中觸摸到睪丸的增大或者結(jié)節(jié)，應(yīng)盡快至醫(yī)院就診，這是最關(guān)鍵的一點。曾經(jīng)遇到一部分患者，雖然自我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但是抱有僥幸心理，未及時就診導(dǎo)致延誤診治的不良后果。睪丸腫瘤對于超聲檢查非常敏感。彩色多普勒超聲檢查，尤其是超聲造影，對于診斷和鑒別睪丸腫瘤有較高價值。睪丸腫瘤還會分泌一系列的腫瘤標志物：絨毛膜促性腺激素（HCG）升高常見于絨毛膜上皮癌；甲胎蛋白（AFP）升高常見于卵黃囊瘤和畸胎瘤；兩者均升高常見于胚胎癌。在發(fā)現(xiàn)睪丸增大或者腫物后，行腫瘤標志物檢查有助于鑒別睪丸腫瘤以及分析其可能的病理類型。一旦發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤如何治療？對于術(shù)前考慮良性腫瘤者可以在術(shù)中做保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)。切除腫瘤的過程中保留盡可能多的正常睪丸成分，在顯微鏡下操作可以更加精細。但是對于腫瘤體積過大、占據(jù)睪丸比例過高者，即使腫瘤性質(zhì)是良性，由于殘余正常組織太少，也可以行睪丸根治性切除術(shù)。對于考慮惡性睪丸腫瘤者，睪丸根治性切除術(shù)是最佳的手術(shù)方案。術(shù)后根據(jù)患者的病理情況以及分期，可進一步行腹膜后淋巴結(jié)清掃或者結(jié)合放療以及化療，總體上睪丸腫瘤預(yù)后比較好。生育保險有什么意義？在睪丸手術(shù)以后，尤其是放化療之后，睪丸的生精功能會有一定的損傷。我曾經(jīng)在生育門診治療了多例因為血液疾病或者其他惡性腫瘤行放化療的年輕患者，盡管他們睪丸本身沒有病變，但是放化療之后，這些患者的生精功能均受到了不同程度的損傷。睪丸腫瘤的患者更是如此。因此，如果確診了睪丸腫瘤，要注意進行精液凍存，也就是生育保險，為今后生育提供一份保障。我院睪丸腫瘤術(shù)前常規(guī)會建議患者行精液凍存。2020年02月13日1555
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