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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 前不久門診來了一位年輕的男性患者,說要冷凍保存精子,詳細(xì)詢問病史后才得知,該患者朋友患有睪丸精原細(xì)胞瘤,馬上就要進(jìn)行手術(shù)及放化療了,主治醫(yī)師告訴他提前把精子冷凍保存了,以備將來生育使用。???先給這位醫(yī)生點(diǎn)個大大的贊!因?yàn)槭中g(shù)及放化療會對男性生育力造成不可逆損害,該患者朋友只有提前把精子冷凍保存了,將來才有生育后代的機(jī)會。???查看完該患者攜帶的病歷資料后,迅速幫助患者聯(lián)系了精子庫,過了幾個小時后,該患者很快就把精子冷凍保存成功了,將來他可以通過解凍精子進(jìn)行輔助生殖助孕,圓自己做父親的夢。一.什么是睪丸腫瘤?男性的睪丸腫瘤相對較少見,占男性所有惡性腫瘤的1%-2%,泌尿生殖系腫瘤的3%-9%,15~35歲男性中最常見的惡性腫瘤。睪丸腫瘤的類型多樣,大部分為生殖細(xì)胞腫瘤?(占90%~95%),其中精原細(xì)胞瘤最為常見,高發(fā)年齡為31~40歲,而非精原細(xì)胞瘤好發(fā)于21~30歲。目前,睪丸腫瘤已成為最易治愈的實(shí)體腫瘤之一,對于精原細(xì)胞瘤(包含各個期別),治愈率超過90%。對于早期的精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤,治愈率接近100%。但治愈率的提高依賴于早期診斷,因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極為重要。二.為何會得睪丸腫瘤?病因是?睪丸腫瘤的病因尚不十分清楚,但下列因素可能導(dǎo)致睪丸腫瘤1.先天性因素隱睪:隱睪是指睪丸未下降至陰囊,資料顯示,7%~10%睪丸腫瘤者既往有過隱睪病史。隱睪患者3歲前手術(shù),可避免腫瘤發(fā)生,但10歲以后行手術(shù)者,對預(yù)防睪丸腫瘤發(fā)生無意義。遺傳:有統(tǒng)計顯示,睪丸腫瘤患者中,其近親中16%有腫瘤家族史。睪丸女性綜合癥:是指患者有睪丸但體型與外生殖器的表現(xiàn)型為女性,發(fā)生睪丸腫瘤的幾率比正常人大40倍。2.后天性因素?fù)p傷:某些化學(xué)物質(zhì)如氧化鋅、硫酸鎘等可能與睪丸腫瘤發(fā)生有關(guān),但睪丸外傷非誘發(fā)因素。激素:內(nèi)分泌與睪丸腫瘤的成因可能有關(guān),有些睪丸腫瘤其促性腺激素明顯升高。感染:多種病毒性疾病如天花、流行性腮腺炎以及某些細(xì)菌性感染如猩紅熱、腸傷寒等均可造成繼發(fā)睪丸萎縮、細(xì)胞變性,可能引起睪丸腫瘤。睪丸萎縮:非特異性的或與腮腺炎相關(guān)的睪丸萎縮被認(rèn)為是睪丸癌的潛在誘發(fā)因素。三.有什么癥狀?1.臨床癥狀§?①陰囊可觸及單發(fā)、無痛、質(zhì)硬的腫塊§?②陰囊墜脹和疼痛§?③合并有腰腹部疼痛§?④發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的伴隨癥狀:如咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀,食欲缺乏、惡心等消化道癥狀,骨痛,雙下肢水腫等。2.影像學(xué)檢查超聲:首選檢查,具有操作簡單、無創(chuàng)、廉價等優(yōu)點(diǎn),診斷敏感性可接近100%CT、MRI、PET—CT):主要作為明確有無轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充診斷。3.血清腫瘤標(biāo)志物???血清腫瘤標(biāo)志物對于睪丸腫瘤的診斷、分期、預(yù)后判斷具有重要作用,特別是甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脫氫酶(LDH)。四.睪丸腫瘤會影響生育么?因睪丸腫瘤通常發(fā)生在單側(cè)睪丸,在腫瘤還沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期,治療時可以保留生育能力。但腫瘤的存在會影響睪丸局部微環(huán)境及性腺功能等,相關(guān)的手術(shù)、放療、化療等都可能引起男性性腺功能減退、生育能力減退,甚至不育等。同時,確診腫瘤心理因素也會影響到男性生育能力。?睪丸腫瘤一般對生育力是有損害的。有50%~60%睪丸腫瘤患者在治療前出現(xiàn)精子異常和間質(zhì)細(xì)胞功能障礙,表現(xiàn)為精子缺乏或精子活力減低。在接受治療后,患者生育能力約下降30%。因此,在抗腫瘤治療前,可進(jìn)行生育能力方面的評估和相關(guān)檢查,患者有生育意愿的情況下,進(jìn)行后續(xù)生育的相關(guān)準(zhǔn)備,如治療前精液的存儲。在治療期間,醫(yī)生在密切監(jiān)測腫瘤的同時,還會密切監(jiān)生育力精液分析、性激素等。另外,對于治療前未進(jìn)行精液儲存的患者,治療后的后代中暫時未出現(xiàn)罹患非遺傳性腫瘤危險因素的升高,但其治療后仍有出現(xiàn)染色體異常的可能性,應(yīng)該在治療后12~18個月再考慮生育問題,以盡可能減少潛在的胎兒畸形等危險性。五.男性切除蛋之后,身體會發(fā)生什么變化?如果手術(shù)切除了睪丸,身體會有什么變化?如果只切除了一側(cè)的睪丸,切除之后還剩下另一個健康的睪丸,盡管由“雙保險”變成“單保險”,但并不影響性功能。不過要是切除了兩側(cè)睪丸,那就影響大了。1、性能力大幅度喪失當(dāng)兩個蛋蛋都被切除,那么體內(nèi)雄性激素就會斷絕,此時只靠腎上腺皮質(zhì)分泌的少量的雄激素,是無法比擬睪丸酮的,性生活能力就會大大喪失。2、外表變化男人沒了蛋蛋會不會“娘”?要知道古代的宦官,都是在青春期就受了閹割,導(dǎo)致第二性發(fā)育受阻,所以未成年前沒有了蛋蛋,就不會長喉結(jié)、胡子,不會變聲。但如果是成年后蛋蛋不存在,還是有一定激素,外觀不會有太大變化,就是不會長胡子了。3、心理焦慮雄激素水平過低,會使患者產(chǎn)生抑郁、悲觀的情緒,覺得自己不再完整,從而引起心理問題。六.睪丸腫瘤的分期?臨床上對睪丸腫瘤的分期主要是通過腫瘤細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移來判斷,也是決定治療方案的依據(jù)。早期(I期):病變沒有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;中期(II期):在早期基礎(chǔ)上出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;晚期(III期):在中期基礎(chǔ)上出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,伴有甲胎蛋白(AFP)、β-人絨毛促性腺激素(β-HCG)、乳酸脫氫酶(LDH)的顯著升高。七.如何治療睪丸腫瘤??不同類型和分期的睪丸腫瘤,治療方案有不同的適用原則。但不論病理類型如何,都以手術(shù)為先,即先經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù),再根據(jù)情況輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。精原細(xì)胞瘤:早期腫瘤患者在手術(shù)后配合放療,可達(dá)到治愈效果;晚期腫瘤患者應(yīng)接受以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案,90%患者對此有效。非精原細(xì)胞瘤:術(shù)后根據(jù)具體情況可選擇密切監(jiān)測、腹膜后淋巴清掃術(shù)、化療等。非生殖細(xì)胞腫瘤:以手術(shù)為主,可選擇先行睪丸部分切除術(shù),根據(jù)病理結(jié)果必要時二次行根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)?;蚴中g(shù)中行冰凍病理檢查,根據(jù)結(jié)果決定術(shù)式。惡性腫瘤化療和放療作用尚不清楚。繼發(fā)性腫瘤:如睪丸淋巴腫瘤等需要術(shù)后明確病理后,采取相應(yīng)的化療和放療。???術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率約15%~20%,因此,術(shù)后嚴(yán)密、規(guī)律的隨訪非常重要,需要定期返院進(jìn)行體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物、CT及MRI等檢查。年輕患者放療后,需要睪酮終身替代治療。睪丸是男人身上最脆弱的器官,位于陰囊內(nèi),陰囊是最好的天然空調(diào),睪丸喜冷厭熱;除了陰囊保護(hù)之外,睪丸外部還有一層堅韌組織包裹保護(hù)著。這個結(jié)構(gòu)就好比是雞蛋,陰囊是蛋殼,白膜是蛋清,睪丸就是蛋黃,白膜對睪丸引起很重要的保護(hù)作用。因此,輕微的損傷并不會影響睪丸的功能。但是,高溫、輻射、放射、化學(xué)污染環(huán)境、病毒感染面前睪丸十分脆弱,睪丸功能就容易受侵出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、死精子癥、甚至無精癥,性功能障礙。因此,建議男性珍惜自己的蛋蛋,越是珍貴的東西,就越是脆弱,越容易失去。2024年09月18日
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中,癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù),2016年,我國新增加的癌癥患者超過四百萬(406.4萬例),有超過兩百萬(241.35萬)已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著,平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化,泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢,男性發(fā)病率高于女性,已經(jīng)成為一個必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計,我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計,2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬,前列腺癌超65萬(其中新診斷超11萬,死亡超5萬),腎癌71萬。按此估算,到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中,放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段,在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤,就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域,可以消滅大塊的腫瘤,也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞,還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此,無論是用于直接殺傷腫瘤,還是手術(shù)以后的輔助治療,或者是姑息治療中減輕癥狀,放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位,從而提高患者的生存機(jī)會、延長患者的生存時間,并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱,維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層,甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌(即浸潤肌層及以外的膀胱癌),患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時,醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后(即TURBT),選擇用同時進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤,從而保留膀胱。需要注意的是,想要進(jìn)行保膀胱治療,患者的病情最好能滿足一些條件,比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好,以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療,即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣,治療時一般需要插入導(dǎo)尿管,在膀胱內(nèi)注入一定量液體,然后接受放療,這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀,使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱,然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者,可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療,獲得了完全緩解后,雖然大部分患者療效顯著,但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā),10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā),醫(yī)生會根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間,我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達(dá)到了7.3%,是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高,尤其在香港、臺灣,以及北京(19.3/10萬)、上海(32.23/10萬)和廣州(17.57/10萬),所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例(即5年生存率)不到70%(69.2%),而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時,我國前列腺癌一大特點(diǎn)是,初診時分期晚、Gleason評分高(評價前列腺癌嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng),評分越高,病情越嚴(yán)重)。新發(fā)病例中,只有32%處于早期(即臨床局限型),已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%,晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高,6分以下者僅占18%,8分及以上者占49%,8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險大于52%。研究表明,前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移,患者的中位生存時間只有3年左右,大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此,前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo),前列腺癌患者的前列腺特異性抗原(即PSA,前列腺癌一個重要的血液檢測指標(biāo))顯著升高,有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長,PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原(PSMA)-PET引導(dǎo)的穿刺,進(jìn)一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo),用來評估腫瘤情況(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的分期。其中,PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標(biāo),可以將患者的病情進(jìn)行危險分層,結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對生活質(zhì)量的需求,醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如,早期的患者可以選擇主動監(jiān)測(即積極監(jiān)測病情發(fā)展,定期復(fù)查各項指標(biāo)并做穿刺)、放療或手術(shù),中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺,主要體現(xiàn)在以下4個方面:1)在以根治為目的的治療中,放療在療效上等同于手術(shù),患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿,而放療給了患者保留器官的機(jī)會,不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉(即尿道括約肌),明顯減少尿失禁,對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?,F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織(即劑量適形),減輕放療常見副反應(yīng),即直腸、膀胱等正常組織損傷,較過去有了長足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量(即大分割放療),縮短了總治療時間,在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2)手術(shù)后,如果由于腫瘤本身的生長特性,腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近(即切緣陽性)、精囊腺(即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體)受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中,前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者,術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素,輔助放療可以改善腫瘤的局部控制,提高無進(jìn)展生存率。特別需要指出的是,對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者,建議直接選擇根治性放療,以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3)對于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人(目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)),挽救性放療是主要的局部挽救手段,適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進(jìn)展生存率。4)對于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人,放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移,并且可以緩解癥狀。最新研究表明,在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中,針對前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率(即在某個時點(diǎn)活著的患者的比例)。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,而且癥狀明顯的患者,針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險,從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%,在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布,為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識提供了指導(dǎo),是推動前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療(即SBRT)。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大,殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng),尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛,國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌,其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器,對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者,姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右,占男性所有惡性腫瘤的1%~2%,泌尿生殖系腫瘤的3%~9%?;颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后,根據(jù)病理分期不同,治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對放療極為敏感,如果術(shù)后選擇輔助放療,能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%~3%。對Ⅱ期患者而言,術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一,照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū),且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉,少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉,極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降,但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng),常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等,較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛,極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等??偟膩碚f,泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,需要堅持“早篩、早診、早治”的策略,同時推廣科學(xué)有效的治療方法,盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外,持續(xù)不斷地開展全民科普活動,介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識,可以進(jìn)一步提高全社會對此類疾病的科學(xué)認(rèn)知,以更好地防控這一系列的疾病。????作者:謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間:每周四下午??地點(diǎn):復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長:泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一,其中90%以上都是惡性的,睪丸腫瘤有大有小,其中直徑1cm-20cm的腫瘤都可能存在。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中,保留器官的腫瘤切除術(shù)越來越得到推崇。例如在腎癌中,孤立腎的腎部分切除術(shù)能夠避免尿毒癥的發(fā)生;陰莖癌中,陰莖部分切除術(shù)也可有效保留患者排尿功能。對于睪丸癌患者,化療、放療或者手術(shù)都可能影響患者生精功能及性功能。在不違背控瘤原則基礎(chǔ)上,通過睪丸部分切除術(shù)保留更多的睪丸組織也變得可行。但對于睪丸癌,20%-30%的患者腫瘤病灶為多發(fā),腫瘤周圍組織有原位生殖細(xì)胞腫瘤,而睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤有50%的可能在5年內(nèi)進(jìn)展為癌,因此睪丸部分切除術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)癥。睪丸部分切除術(shù)的指導(dǎo)意見2023年NCCN指南睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見雙側(cè)睪丸腫瘤,孤睪出現(xiàn)占位懷疑為睪丸腫瘤;2.觸診難以發(fā)現(xiàn)的小于2cm睪丸結(jié)節(jié),這類患者可行睪丸部分切除術(shù);3.?需同患者溝通:術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)率,需要嚴(yán)密隨訪,輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)率,但可能損傷生精功能及性功能;4.睪丸部分切除術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)腹股溝切口,應(yīng)行術(shù)中冰凍明確病理,若冰凍結(jié)果提示為癌,對側(cè)睪丸正常的話,建議行睪丸根治術(shù)。2023年EAU指南中睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見1.????睪丸高位切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方式,因?yàn)椴±硌芯堪l(fā)現(xiàn)20-30%的患者腫瘤周圍存在原位生殖細(xì)胞瘤。2.????保睪丸手術(shù),適應(yīng)癥僅為雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪腫瘤結(jié)節(jié)。3.????對于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者良性睪丸結(jié)節(jié),推薦行睪丸部分切除術(shù),可預(yù)防男性性腺功能下降。4.????對于小的或性質(zhì)不明確睪丸結(jié)節(jié),腫瘤標(biāo)記物陰性,對側(cè)睪丸功能正常,可行睪丸部分切除術(shù)。5.????在行睪丸部分切除術(shù)時,應(yīng)同時行術(shù)中冰凍。在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心,術(shù)中冰凍靈敏性及特異性分別為99%及96%。6.????應(yīng)該同患者溝通,小于1cm的睪丸結(jié)節(jié)也可能為睪丸腫瘤。睪丸部分切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)尚不足,切除睪丸腫瘤后,殘留組織局部復(fù)發(fā)率可高至26.9%,術(shù)后需要嚴(yán)密隨訪。若患者有睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤,術(shù)后需進(jìn)行放療。睪丸部分切除術(shù)手術(shù)步驟:1經(jīng)腹股溝切口暴露精索;2打開睪丸鞘膜暴露白膜后,尋找腫瘤位置;3暫時阻斷精索血管后,將腫瘤予以剜除;3若冰凍為良性,縫合白膜及鞘膜,歸納睪丸。???睪丸部分切除術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果多項研究發(fā)現(xiàn),對于睪丸良性病灶進(jìn)行睪丸部分切除術(shù),能夠有效保留睪丸組織,而睪丸殘留組織萎縮及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險極低。對于雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪結(jié)節(jié)進(jìn)行睪丸部分切除術(shù),70%-100%的患者在隨訪2-3年期間睪酮水平正常,隨訪5年57%的患者睪酮水平正常。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留組織中有原位生殖細(xì)胞腫瘤成分,可選擇輔助放療,睪丸切除及嚴(yán)密隨訪(局部復(fù)發(fā)時及時行睪丸高位切除術(shù))。輔助放療在多大程度上影響睪酮產(chǎn)生,有研究發(fā)現(xiàn),睪丸部分切除術(shù)后接受局部放療,60%的患者睪酮水平仍為正常。在一項101例患者研究中,85例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤,80例患者接受放療,其中,10例患者需要補(bǔ)充睪酮。另外一項11例患者研究中,10例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤,8例接受放療,隨訪60個月,1例患者出現(xiàn)睪酮水平不足以及睪丸萎縮。對于睪丸部分切除術(shù)后患者生育功能,一項研究發(fā)現(xiàn),63例患者接受TSS后,33例患者(52%)能夠孕育子女,11例患者(18%)新發(fā)現(xiàn)有無精癥,不能孕育子女,19例患者(30%)術(shù)前已經(jīng)存在無精癥。2023年08月27日
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “蛋定”應(yīng)對睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官,不但能夠生成精子,而且還能夠使精子在其中生長和成熟,一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變,不但會影響男性的生殖健康,還有可能會出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況,使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅,因此我們要了解睪丸腫瘤,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣,臨床上大部分為生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上,老年人甚至是中年人(大于45歲)都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性,但并不常見,只占全身腫瘤的1%左右??墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ(rèn)識,很容易造成延誤就診,一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達(dá)4-6個月,另外,有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素,不能及時引起重視,延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確,已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征(如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?),一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者,隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3~14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊,也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn),比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀,食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常,腰背部疼痛和骨痛,外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn),但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗(yàn)方面,B超是最簡便常用的輔助檢查手段,在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位,其敏感性幾乎可以達(dá)到100%。另外,腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義,即AFP和HCG,最有價值的兩個特異性指標(biāo)。與一般腫瘤診斷不同的是,醫(yī)生一般不會做組織穿刺活檢,因?yàn)檫@會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率,同時,對于未育男性很容易損傷血睪屏障,讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細(xì)胞和精子而產(chǎn)生自身抗體,引起不育。臨床上,有幾種常見疾病容易被患者誤認(rèn)為是睪丸腫瘤,只要抓住特點(diǎn),就可以大致分辨:1、睪丸炎癥發(fā)病急驟,睪丸或附睪有很明顯的疼痛,還可能同時存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象;2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團(tuán)塊,伴有陰囊脹痛不適,久站后明顯,平臥后緩解或消失,則很有可能是精索靜脈曲張;3、睪丸或附睪結(jié)核時,可摸到一個相當(dāng)硬的條索狀團(tuán)塊,有時還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊;4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后,短時間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯,睪丸內(nèi)有積血,數(shù)月后血腫被吸收或機(jī)化,可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤,常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù),還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性,術(shù)前可進(jìn)行精子冷凍保存,特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高,治愈率的提高依賴于早期診斷,正確的臨床和病理分期,早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療,以及嚴(yán)格的隨訪和挽救性治療。2023年04月25日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(Leydigcelltumor,LCT)又稱Leydig細(xì)胞腫瘤,是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤,由Sacchi于1895年首先描述,多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變,且多為成年型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%,占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲,每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質(zhì)腫瘤多為良性,惡性約占10%,多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側(cè)的,這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質(zhì)瘤。組織病理學(xué)上,Leydig細(xì)胞腫瘤邊界清楚通常直徑達(dá)5cm,實(shí)性,黃色至棕褐色,約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞呈多角形,胞質(zhì)豐富且具有嗜酸性,偶見Reinke晶體,核排列整齊,可見大量具有管狀嵴的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白。抑制素,蛋白S-100,類固醇激素。鋼視網(wǎng)膜蛋白和細(xì)胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤,常伴有以下特征:①腫瘤>5cm;②發(fā)病年齡較大;③增加有絲分裂活性[每10個高倍視野(HPF)>3];④血管侵襲;⑤細(xì)胞異型性明顯;⑥MIB-1表達(dá)培加;⑦組織壞死;⑧邊緣浸潤;⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸;⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質(zhì)類固醇等,所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂,雌二醇水平升高而睪酮水平下降,也有報道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征,3%患者為雙側(cè)性。診斷檢查應(yīng)該包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH;此外,還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質(zhì)醇等),雙側(cè)睪丸的超聲檢查,以及胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)時應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞腫瘤的可能,但是其形態(tài)也多種多樣,難以與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強(qiáng)MRI檢查可能會改善診斷。有研究表明,LCT中存在高血供,故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography,CEUS)與實(shí)時彈性成像(real-timeelastography,RTE)有助于對良性LCT的診斷。在MRI檢查中,未注射造影劑之前,腫瘤與周圍睪丸實(shí)質(zhì)的密度相似。但是在注射造影劑后,腫瘤部位TWI信號明顯增強(qiáng),這一點(diǎn)可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報道中轉(zhuǎn)移性腫瘤的比例均低于10%。在長期隨訪的3個大樣本長期隨訪病例中,共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉(zhuǎn)移性腫瘤,而最近發(fā)表的5篇長期隨訪研究報道僅有152例(1.3%)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低,腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別,主要通過病理學(xué)診斷確診。免疫組織化學(xué)標(biāo)記,有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3),α-inhibin,Melan-A,vimentin以及Calretinin標(biāo)記腫瘤細(xì)胞。但有些LCT病例報道中,腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A,p53的表達(dá)。有學(xué)者指出,LCT患者應(yīng)注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性,且以成人型多見,惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常,但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別,一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細(xì)胞腫瘤是一種很少見的腫瘤,很難確定其是否為良性腫瘤,所以對患者治療和隨訪帶來很大困難。對于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤,尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例,非生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮,應(yīng)避免立刻行根治性睪丸切除術(shù),而考慮行術(shù)中冷凍切片,爭取術(shù)中明確腫瘤良惡性,確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程,盡量行保留睪丸組織的手術(shù),僅行病灶切除術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為青春前期,雙側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者單睪丸者,特別是在術(shù)中冷凍病理切片檢查確診為良性間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(shù)(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術(shù)的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為LCT。其中3例患者切除后無復(fù)發(fā),1例患者切除后6個月出現(xiàn)復(fù)發(fā),在次切除后2年內(nèi)未再次復(fù)發(fā),預(yù)后良好。BozziniG等對247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)發(fā)現(xiàn),在行TSS治療的患者進(jìn)行長達(dá)6~192個月的隨訪中,所有患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)??梢娭灰獙颊呒皶r診斷治療,TSS可以作為以一種安全有效的治療方法,可以考慮作為LCT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對67名病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),大多數(shù)行TSS的LCT患者預(yù)后良好,出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得較好預(yù)后。保留患側(cè)睪丸對于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對于青春期后發(fā)病的患者應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù),在間質(zhì)腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時,尤其是老年患者,推薦行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對于晚期惡性Leydig細(xì)胞腫瘤也只能采取手術(shù)、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當(dāng)早期診斷和治療時,即使其具有潛在的轉(zhuǎn)移行為,也可在Leydig細(xì)胞腫瘤的隨訪中可以看到長期有利的結(jié)果。對于良性Leydig細(xì)胞腫瘤,應(yīng)定期行胸部和腹部CT,定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料,轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因索調(diào)查。一期患者行腹膜后淋巴結(jié)清打術(shù)預(yù)后較好,二期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后總體預(yù)后較差。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 Ⅱc/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療按照IGCCCG分類不同分為3個或4個療程的BEP聯(lián)合化療,該方案已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同。但毒副反應(yīng)有所增加。對于預(yù)后好的患者,標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個療程的BEP或4個療程的EP(針對禁用博來霉素患者)方案?;焺┳顟?yīng)充足,僅在粒細(xì)胞<1000/mm3而且發(fā)熱或血小板<100000/m3時考慮暫緩化療。沒有必要孩防性給予G-CSF等造血生長因子,但如果化療時出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用對于預(yù)后中等的患者,5年生存率約80%,目前資料支持4個療程BEP化療方案或VIP化療方案(依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺,針對博來霉素不耐受的患者)為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于該組患者預(yù)后與預(yù)后好的患者相比普遍不夠樂觀,所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗(yàn)對象,例如,BEF與BEP+紫杉醇的對比研究(EORTCGUGroup)。預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部盆腔CT掃描和腫瘤標(biāo)志物檢查,如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤目腫瘤標(biāo)志物正常。后續(xù)隨訪即可;如腫瘤標(biāo)志物正常,但影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤,進(jìn)一步行PET檢查,陰性者隨訪,陽性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療;如無條件行PET檢查,以CT為標(biāo)準(zhǔn)。>3cm可行隨訪或手術(shù)或放療≤3cm可單純隨訪即可。對于預(yù)后差的患者,標(biāo)準(zhǔn)治療為4個療程的BEF方案。4個療程的PEI(順鉑、鬼臼乙叉苷、異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效,但毒性反應(yīng)更大。5年無進(jìn)展生存率為45%~50%。腫瘤標(biāo)志物下降緩慢往往提示預(yù)后不佳。一項隨機(jī)試驗(yàn)表明提高化療劑量對于該組患者無益。但是也有一項前瞻性配對資料品示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞癌的治療Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與I期相比,從主動脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0~1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無瘤生存率可以分別達(dá)到92%和90%。對Ⅱa期的患者,如果減少放射劑量至27Gy會增加11%的復(fù)發(fā)率。對于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實(shí)施3個療程的BEP或4個療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),但是腫瘤標(biāo)志物不升高的非精原細(xì)胞瘤非常稀少,包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。腫瘤標(biāo)志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤應(yīng)在3-4個療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除,約30%的患者在化療后不能完全緩解,需要實(shí)施殘留腫瘤切除;不愿實(shí)施基礎(chǔ)化療的患者也可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后實(shí)施2個療程的BEP輔助化療。盡管基礎(chǔ)化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反應(yīng)是有差別的,但治愈率都可以接近98%。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床I期非精原細(xì)胞瘤的治療主要指對原發(fā)腫瘤進(jìn)行根治性睪丸切除術(shù)后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移,可能在監(jiān)測期間復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通,告知可能的獲益和損害,按照個體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術(shù)的開展,臨床I期非精原細(xì)胞瘤睪丸切除術(shù)后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報道累計復(fù)發(fā)率約為30%,其中約80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年,12%出現(xiàn)在第2年,6%出現(xiàn)在第3年,第4年和第5年減少到1%,此后更少。約35%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時的血清腫瘤標(biāo)志物處于正常水平,約60%的復(fù)發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁,但仍有11%的復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)2年后的復(fù)發(fā)率為14%~48%。1996年2個周期BEP方案輔助化療開始進(jìn)人臨床應(yīng)用。之后,輔助化療主要用于高?;颊?有淋巴血管侵犯)。一項納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復(fù)發(fā)率約為2.7%,長期毒性較低。2個周期BEP方案輔助化療對于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠(yuǎn)期(>20年)副作用目前仍不清楚,特別是化療相關(guān)的心血管毒性反應(yīng),在選擇治療方案時應(yīng)予以關(guān)注。2008年,一項比較保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機(jī)對照研究公布了結(jié)果。輔助化療組的2年無復(fù)發(fā)生存率為99.41%(C1:95.87%~99.92%),而手術(shù)組為92.37%(CI:87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI:2.52%~11.56%),達(dá)到了研究主要終點(diǎn)。手術(shù)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險是化療組的7.937倍(CI:1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險因素(>pT1)。一項比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結(jié)果顯示,對有淋巴血管侵犯的患者應(yīng)采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后,有淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為3.2%,無淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復(fù)發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結(jié)果顯示輔助化療可以預(yù)防90%以上的復(fù)發(fā),重要的是隨訪3.3年后沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從2個周期減少到單周期的BEP方案化療進(jìn)一步提高了風(fēng)險-獲益比。3、基于危險因素評估的治療策略危險因素主要指是否有淋巴血管侵犯,也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數(shù)項研究結(jié)果顯示根據(jù)危險因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近,最終治愈率均接近100%,因此將臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者根據(jù)預(yù)測的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行分層治療是合理的?;陲L(fēng)險評估的治療策略具體指對于有危險因素的患者推薦輔助化療,對于沒有危險因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個周期BEP方案化療,但考慮到復(fù)發(fā)率較低(2%~3%),挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近,目前推薦對于有危險因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復(fù)發(fā)后,推薦3個周期BEP方案化療。但作為解救方案,證據(jù)等級較低。BEP方案:DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注,依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注,BLM30mg第2、9、16天肌內(nèi)注射。每3周重復(fù)1次。4、腹膜后淋巴結(jié)清掃(Retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)考慮到復(fù)發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高,以及輔助化療后復(fù)發(fā)率較低,腹膜后淋巴結(jié)清掃的地位有所下降。一項期隨機(jī)對照研究比較了腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效,結(jié)果顯示化療組更有優(yōu)勢,復(fù)發(fā)率低于腹膜后淋巴結(jié)清掃組。兩組之間生活質(zhì)量評分沒有顯著差異。多中心研究顯示,腹膜后淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應(yīng)激性潰瘍、切口感染等。因此,應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師開展。18%~30%的患者經(jīng)過腹膜后淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果腹膜后淋巴結(jié)清掃后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,其中約10%會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但未行輔助化療,31%的患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中大量出現(xiàn)結(jié)外侵犯等特征,其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。但這些特征的臨床價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證,尚未廣泛用于臨床實(shí)踐。如果有指征行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)人路行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后應(yīng)告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃),包括各種治療方案的復(fù)發(fā)率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者。應(yīng)根據(jù)有無危險因素選擇治療策略。IA期(pT1,無危險因素):低?!绻颊咴敢馇乙缽男粤己每蛇x擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4):高?!o予單周期BEP方案輔助化療,不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測,僅對高度有選擇的患者行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測,可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者在監(jiān)測期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常和(或)病變進(jìn)展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據(jù),IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)。<15%的I期精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移灶,通常位于腹膜后,如僅行睪丸切除術(shù)將會復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通,告知可能的獲益和損害,按照個體化原則進(jìn)行治療。1、監(jiān)測I期精原細(xì)胞瘤5年無復(fù)發(fā)生存率約為82.3%。研究結(jié)果顯示未經(jīng)分層的患者中總體復(fù)發(fā)率約為16.8%。5年時的復(fù)發(fā)率為15%~20%,大部分復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)于膈下腹主動脈旁淋巴結(jié)。對于低?;颊?腫瘤直徑<4cm且無睪丸網(wǎng)侵犯)采取監(jiān)測的手段,復(fù)發(fā)率可低達(dá)6%。根據(jù)IGCCCG分類,化療是監(jiān)測后復(fù)發(fā)的治療選擇之一。但是由于復(fù)發(fā)時腫瘤體積往往較小,70%的復(fù)發(fā)患者更適合單純放療,挽救性放療后復(fù)發(fā)患者可選擇化療。根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的中心數(shù)據(jù),I期精原細(xì)胞瘤的總體腫瘤特異性生存率可達(dá)97%~100%。嚴(yán)密監(jiān)測的主要缺點(diǎn)是需要更頻繁的隨訪,特別是對于腹膜后淋巴結(jié)的重復(fù)影像學(xué)檢查。2、輔助化療對比單周期卡鉑輔助化療和輔助放療的研究顯示,兩者在復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存時間和隨訪4年后的生存率等方面無明顯差異。因此,單周期卡鉑化療(濃度-時間曲線下面積,AUC=7)也是I期精原細(xì)胞瘤的輔助治療選擇之一,計算方法單周期卡鉑劑量=7X[腎小球?yàn)V過率(GFR,m//min)+25]mg。2周期卡鉑化療可將復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低1%~3%??ㄣK輔助化療后3年的隨訪數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率約為15%。3、輔助放療精原細(xì)胞瘤對于放療極度敏感。總劑量20~24Gy的輔助放療將使復(fù)發(fā)率降低到1%~3%。不推薦預(yù)防性縱隔照射。關(guān)于放療的劑量,比較20Gy對比30Gy的研究結(jié)果顯示兩者在復(fù)發(fā)率方面無差異。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<2%,輕度慢性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為5%,輕度急性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為60%。輔助放療的主要缺陷是增加放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。輔助放療期間必須注意陰囊防護(hù),避免對側(cè)睪丸受到放射損傷。4、基于危險因素評估的治療策略根據(jù)腫瘤是否>4cm和有無基質(zhì)睪丸網(wǎng)侵犯,I期精原細(xì)胞瘤患者的隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險可分為高危和低危兩組。具備兩種危險因素的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為32%,兩者均無的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為12%。這兩種危險因素首先由回顧性分析中發(fā)現(xiàn),接著在前瞻性研究中被證實(shí)。一項前瞻性研究對于低?;颊卟扇”O(jiān)測,對于高?;颊呓o予2個周期卡鉑輔助化療。結(jié)果顯示,卡鉑輔助化療使高?;颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險降低約60%。之前的研究顯示低?;颊?年復(fù)發(fā)風(fēng)險較低,為6%~15%。高危患者接受2個療程卡鉑輔助化療后,經(jīng)過34個月的隨訪平均復(fù)發(fā)率為1.4%~3.2%。但目前支持基于危險因素評估的治療策略的證據(jù)等級較低。應(yīng)充分告知患者所有的治療選項,包括監(jiān)測或輔助化療,以及名種治療造項的復(fù)發(fā)概率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果患者依從性良好可對pT1-2患者采取嚴(yán)密監(jiān)測,監(jiān)測方案見睪丸精原細(xì)胞瘤隨訪部分。如果考慮輔助化療應(yīng)選擇單周期卡鉑化療方案(濃度一時間曲線下面積,AUC=7)。低危(無危險因素)患者不需要輔助治療。不推薦將放療作為輔助治療。2022年03月12日
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