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吳禹池副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病?？?/a> 高血壓病有多流行？??原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢。??《國際高血壓實踐指南》（2020年5月）和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標準設為多次重復測量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟?。–KD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項在全國22家醫(yī)院進行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因為CKD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會傷害什么器官？??高血壓僅僅是個數(shù)值而已嗎？有人滿不在乎地說，我血壓高了點但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險的。??高血壓長期不控制，會引起全身血管內皮細胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網(wǎng)膜病變，周圍血管病變如下肢動脈粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導致的腎小動脈或腎實質損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時候病人知道的發(fā)病時間并不是真實的），血壓控制不達標。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對比較沉默，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn)，然后才轉診腎病專科的。高血壓腎病如何控制？??高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因，大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國腎臟疾病網(wǎng)絡數(shù)據(jù)顯示，在我國CKD住院患者當中，高血壓腎病占比高達20.78%。??控制病情進展，核心在于血壓達標。1.血壓的控制目標（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標應<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血壓控制目標應<130/80mmHg。如果能耐受還可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標應<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，邁開腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）C.適度的蛋白質攝入。血肌酐升高了，蛋白質攝入就要限制了。建議蛋白質攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）D.中等強度的體育鍛煉，每周累計運動時間至少150分鐘（其實就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時以上的高質量睡眠時間。3.合理降壓，規(guī)范用藥A.在無使用禁忌的條件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（地平）可作為首選。C.通常需要聯(lián)合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯(lián)合應用。E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后，會出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、高鉀血癥等并發(fā)癥，應注意定期檢查。當CKD進展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，中西醫(yī)結合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，進一步改善臨床結局。在分期論治、辨證論治的基礎上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側重于益氣活血，常常重用黃芪，適當配伍黨參、西洋參；同時也多用活血化瘀通絡之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者：吳禹池?如何找到他，看這里：掛號指引參考文獻：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.2022年08月23日
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林釤 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 很多高血壓病患者在常規(guī)尿檢后被告知有蛋白尿，這是什么情況？是腎壞了嗎？ 長期持續(xù)的高血壓可引起心、腦、腎等多臟器并發(fā)癥。腎臟是調節(jié)血壓的重要器官，也是高血壓最常見的損害靶器官。由高血壓引起的繼發(fā)性腎損害，稱為“高血壓性腎病”，又稱“良性高血壓性小動脈腎硬化”，是由于缺血性損傷和腎單位功能喪失導致的，表現(xiàn)為腎小球局灶球性和局灶節(jié)段性硬化。如果不積極治療，將導致進行性腎功能下降，最終進展為腎功能衰竭。如果有5年以上的高血壓病史，就可能出現(xiàn)腎損害，出現(xiàn)蛋白尿或腎功能下降。據(jù)統(tǒng)計，我國高血壓病人數(shù)超過1億，高血壓的治療率為24.7%，控制率僅為6.1%，高血壓病人中42%有腎臟并發(fā)癥，10%的高血壓患者死于腎功能衰竭。如何挽救受損的腎臟呢？最簡單可行的辦法就是早發(fā)現(xiàn)、早治療。 高血壓性腎病如何早發(fā)現(xiàn)？ 1、年齡在40-50歲以上； 2、有高血壓病史5-10年以上； 3、有眼瞼或下肢浮腫、夜尿頻多、泡沫尿等癥狀； 4、有心腦血管疾??； 5、有高血壓眼底病變； 6、有動脈硬化。 如果有上述情況的任何1-2項，說明腎臟有可能也受損了，就要及時到醫(yī)院檢查尿常規(guī)、尿白蛋白排泄率、尿系列微量蛋白測定、24小時尿蛋白定量、腎功能、腎臟B超等檢查。 高血壓性腎病如何早治療？ 1、飲食起居很重要。 飲食方面要注意：①低鹽飲食，每天3-5克鹽，少吃加工過的食品，如香腸、罐頭、腌制食物。②同時要低糖低脂飲食。③多食蔬果及高纖維食物。其次，保持良好的生活起居習慣也是很重要的，戒煙戒酒，控制體重，早睡早起，避免加班熬夜，堅持適當?shù)倪\動鍛煉。保持良好的心態(tài)，防止過度緊張、憂慮和激動等情緒。 2、血壓控制是基本。 每日監(jiān)測血壓是一項重要的事情。一般情況下建議血壓控制在130/80mmHg以下，年齡大可適當放寬。但血壓也不能控制過低，防止出現(xiàn)各臟器及腦血管的缺血。 高血壓腎病推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體II拮抗劑（ARB）類藥物。此類藥物可減少蛋白尿且對心血管有保護作用。如果血肌酐偏高，使用此類藥物需要密切監(jiān)測腎功能、電解質等指標，高鉀血癥、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄患者禁用。血壓控制不佳者可酌情聯(lián)合使用鈣通道拮抗劑、B受體阻滯劑、利尿劑等。但利尿劑對痛風及腎功能不全者禁用或慎用。 3、中醫(yī)治療防進展。 高血壓腎病早期出現(xiàn)蛋白尿就要及時干預治療，以防進展，除了基本的西藥降壓，中醫(yī)治療有其特色及療效。根據(jù)中醫(yī)四診望聞問切，每位患者的中藥方劑各有不同，所謂“量體裁衣”。常見的中醫(yī)證型有：肝陽上亢、肝風內動、肝火上炎、風痰上擾、肝腎不足、肝腎陰虛、氣滯血瘀等。以下介紹幾種日?？梢杂糜谂莶璧慕祲盒》剑? ①山楂12克、菊花10克、枸杞子6克每日代茶飲或用來煮粥。適用于頭暈目糊，屬于肝陽上亢型的高血壓兼有高脂血癥患者。 ②野菊花6克、夏枯草6克、決明子3克每日代茶飲。適用于頭暈脹痛，口苦便干，屬于肝火上炎型的高血壓兼有便秘患者。 ③天麻6克、鉤藤6克、杜仲6克、牛膝6克每日代茶飲。適用于頭暈耳鳴、腰膝酸軟，屬于肝腎陰虛型的高血壓患者。 小貼士：測血壓時需要注意些什么呢？ 測量血壓前30分鐘禁飲濃茶、咖啡、吸煙，安靜休息至少5分鐘，不要憋尿，測量時不要講話。每次測量血壓要測2次，重復測量時要間隔1~2分鐘，如果前兩次測量數(shù)值差別大于5mmHg就需要測量第三次，取兩次數(shù)值比較接近的血壓數(shù)值的平均值作為最后血壓數(shù)值。每天早晚各監(jiān)測一次血壓，細心的患者往往都有一個小本子，記錄自己每日的血壓變化。就診時可以給醫(yī)生看，這樣醫(yī)生就能全面的了解您近期的血壓波動情況，以便調整降壓藥物。 轉自上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病科任飛主治醫(yī)生科普2020年01月13日2978
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