-
吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因?qū)е履I病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關(guān)系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認(rèn)為是高血壓腎病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在病理基礎(chǔ)上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動脈內(nèi)膜增厚和/或細(xì)小動脈玻璃樣變，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn)：高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導(dǎo)致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標(biāo)：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進(jìn)一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標(biāo)值；一項臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴(yán)格血壓控制反而增加了患者的死亡風(fēng)險,當(dāng)血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風(fēng)險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標(biāo)為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標(biāo)較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內(nèi)的降壓目標(biāo)為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進(jìn)一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行的血壓測量。目前推薦使用有經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當(dāng)放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點)的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準(zhǔn)確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據(jù)24h尿鈉進(jìn)行評估和調(diào)整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當(dāng)血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標(biāo)，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯(lián)用非甾體與MRA，但應(yīng)注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負(fù)荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯(lián)用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達(dá)格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進(jìn)展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質(zhì)和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強調(diào)的是，高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進(jìn)展，治療目標(biāo)為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??2022年11月19日
854
0
1
-
楊爽副主任醫(yī)師 河源市人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 高血壓病人發(fā)現(xiàn)蛋白尿，說明生出毛病了，高血壓患者要定期化驗?zāi)蛞?，一旦出現(xiàn)尿蛋白，要充分重視了，說明高血壓已經(jīng)損害到腎臟的健康。人24小時尿液中可以有極少量的白蛋白，但總量不會超過30毫克，尿常規(guī)檢查是查不出來的，往往出現(xiàn)了蛋白尿，體示腎臟只是發(fā)生了輕微的損害，這個階段及早的治療，可以阻止腎臟病變的氣續(xù)加重，甚至有可能逆轉(zhuǎn)腎臟病變。治療呢，首先要嚴(yán)格的控制血壓，使血壓保持在一百三十八十毫米汞柱一下，首先考慮使用沙糖或者是普利類的降壓藥，不僅可以降壓，還可以保。 腎臟功能，減少尿蛋白的排泄，逆轉(zhuǎn)腎臟的早期損害。2021年11月10日661
0
0
-
趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 一般來說呀，這個像糖尿病腎病也好，高血壓腎損害也好，哎，早早的查這個尿微量白蛋白和肌酐的比值由ac2啊，對早期發(fā)現(xiàn)腎損害是非常有意義的啊，非常有意義，因為等著尿常規(guī)里邊有蛋白了，就蛋白量就比較大了，甚至損害就已經(jīng)相對比較嚴(yán)重，所以呢早期測這個Excel還是非常有必要的，但是一般說一次說明不了問題，一般都是要求三次啊，第三次a平均起來，哎三次里邊最少有兩次有問題，那就提示很可能就有問題了，哎，還是要經(jīng)過重復(fù)就更能說明問題一次偶爾一次高點，有時候也可能有別的原因，你比方說哎，發(fā)燒啊啊，這個活動勞動活動過度啊啊，或者是血糖控制的特別不好啊，諸如此類，也可能導(dǎo)致一時性A2升高。2019年10月04日2871
0
4
-
李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 這是一個患者的咨詢：大夫，我前幾天在醫(yī)院體檢，尿檢查出隱血+-，紅細(xì)胞1.3，尿蛋白陰性，醫(yī)生說不要緊，問題不大，沒讓做腎功能檢查。我想問下像我上面這種情況需要進(jìn)一步做腎功嗎？臨床上有沒有尿檢基本正常腎功能卻不正常的的情況？比如說尿檢基本正常，腎功卻肌酐高？ 一、蛋白尿是怎么產(chǎn)生的？ 簡單的說，腎臟由腎小球、腎小管和腎間質(zhì)組成。 腎小球的主要功能是濾過功能，腎小管的主要功能是回吸收功能，腎間質(zhì)的主要功能是組織支撐和電解質(zhì)調(diào)節(jié)等功能。 血液每天流經(jīng)腎臟，經(jīng)腎小球濾過后，代謝廢物（大多是小分子物質(zhì)）隨尿排出體外，而血液中的紅細(xì)胞和大分子物質(zhì)比如蛋白質(zhì)、脂肪、糖等不會被濾出。 二、血肌酐高是怎么形成的？ 長期的疾病導(dǎo)致腎小球不斷受損，腎小球的結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，濾過功能大大下降。人體兩個腎臟大約有240萬個腎小球，當(dāng)一半多的腎小球遭破壞后，小分子的代謝廢物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出現(xiàn)問題，就出現(xiàn)血肌酐升高，這就是慢性腎功能衰竭。 三、哪些情況會出現(xiàn)尿檢正常而血肌酐升高的情況呢？ 腎小球疾病的主要特點是蛋白尿、血尿，而非腎小球疾病就不一定出現(xiàn)蛋白尿，或者蛋白尿比較輕微。比如： 1、缺血性腎臟?。? 我們都知道缺血性心臟?。ü谛牟。?、缺血性腦病（腦梗），其實還有缺血性腎臟病，嚴(yán)格的說，三者是一個病，都是動脈粥樣硬化。 腎動脈粥樣硬化后腎動脈狹窄，腎臟長期缺血萎縮，就會出現(xiàn)血肌酐升高。但這種疾病的腎小球濾過膜沒有明顯損傷，所以一般不會出現(xiàn)蛋白尿，患者血肌酐都比較高了，尿檢還是正常的。 發(fā)現(xiàn)下列情況，高度懷疑有缺血性腎臟?。? 55歲以后的嚴(yán)重高血壓； 2、痛風(fēng)性腎病 3、慢性腎小管間質(zhì)腎炎（藥物性腎損害）： 4、高血壓性腎臟?。?劑等。嚴(yán)格控制血壓是高血壓性腎臟病最有效的治療。 5、多囊腎：2019年06月20日6074
0
2
-
2019年04月12日2109
1
10
-
張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 多年來診所血壓一直是診斷高血壓及觀察療效的重要手段，但這樣的隨測血壓值，不能反映血壓的波動和活動狀態(tài)下的血壓情況，而24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能測定每個人活動和休息時各種狀態(tài)的血壓。隨著24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的出現(xiàn)，高血壓的診斷和治療將更加準(zhǔn)確和科學(xué)。一、什么是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 使用動態(tài)血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內(nèi)每間隔一定時間的瞬間血壓值稱為動態(tài)血壓。動態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、心率以及它們的最高值和最低值，平均動脈壓，谷峰比值，標(biāo)準(zhǔn)差，收縮期及舒張期的血壓負(fù)荷等等各項參數(shù)，二、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的意義1、協(xié)助高血壓的診斷和鑒別診斷 （1）監(jiān)測高血壓易患人群是否患有高血壓：有高血壓家族史、糖尿病、高脂血癥、肥胖、長期煙酒嗜好者。（2）了解經(jīng)常有陣發(fā)性頭暈等高血壓相關(guān)癥狀，但來醫(yī)院或診所測血壓時正常的人是否存在高血壓：如有些人的血壓僅在夜間增高而白天正常，所謂睡眠高血壓。（3）偶測血壓偏高但無高血壓癥狀的人是否有高血壓：如有些人在坐位或直立時血壓升高，而臥位時血壓正常，所謂體位性高血壓。（4）了解在診所或醫(yī)院測血壓高，而在家中自測血壓正常的人是否有高血壓：即所謂白大衣高血壓（病人在醫(yī)務(wù)人員面前情緒緊張，血壓反射性增高）。（5）原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷：各種繼發(fā)性高血壓24小時血壓波動有其特殊性。如腎動脈狹窄引起的高血壓，特點就是持續(xù)血壓升高，不出現(xiàn)夜間睡眠中血壓下降的規(guī)律，且接受藥物治療后也無明顯降低。嗜鉻細(xì)胞瘤以陣發(fā)性高血壓為臨床特點，若測量血壓時間恰為其緩解期，就很難發(fā)現(xiàn)高血壓。 2、了解高血壓的晝夜變化規(guī)律及動態(tài)曲線類型，推測病人臟器繼發(fā)損害程度及危險性，指導(dǎo)病人預(yù)防及治療用藥。（1）了解血壓高峰的發(fā)生時間和心腦血管病并發(fā)癥的關(guān)系，了解血壓從最低谷上升到最高峰的上升速度（此速度與心腦血管病并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)），從而推測這一時辰段發(fā)生心腦血管病并發(fā)癥的危險性，向病人提示相關(guān)警告及預(yù)防措施。（2）根據(jù)動態(tài)血壓曲線類型，更確切地指導(dǎo)病人用藥：24小時動態(tài)血壓能測量個人不同時間的瞬間血壓，及時了解血壓波動的規(guī)律和特點，針對血壓高峰和低谷的時間，合理使用短、中、長效降壓藥物，使血壓在24小時內(nèi)穩(wěn)定控制，有效預(yù)防心腦腎等靶器官的損害。3、有助于鑒別冠心病心絞痛和心律失常與血壓高低的關(guān)系，了解血壓變化與心絞痛發(fā)作或心電圖心肌缺血發(fā)生之間的關(guān)系（后者應(yīng)將動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖同時記錄）。4、動態(tài)血壓對判斷預(yù)后有重要意義：有研究證實24小時平均血壓高者其病死率及第一次心血管病發(fā)病率均高于24小時平均血壓正常及偏低者。三、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)癥1、醫(yī)院內(nèi)測得血壓高，在家中測血壓正常者；2、新近發(fā)現(xiàn)的高血壓；3、高血壓易患人群（如平時血壓130-139/85-89mmHg、肥胖、有高血壓家族史者）。4、繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷；5、經(jīng)降壓藥物治療后血壓控制不滿意者；6、有暈厥史或位置性低血壓者最好與24小時動態(tài)心電圖同時進(jìn)行檢查；7、臨床上指導(dǎo)降壓藥的應(yīng)用、評估藥物的作用、判斷高血壓的預(yù)后等。2011年12月31日29868
0
1
-
柴華旗主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著社會的發(fā)展，高血壓、糖尿病患者不斷增多，高血壓腎損害和糖尿病腎病日益增多；另外，肥胖、痛風(fēng)、肝病相關(guān)性腎損害也逐漸增多。那么，對于腎臟病該如何進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并得到很好的治療呢？下面是常用的檢查方法和手段：1、尿常規(guī)：如果多次檢查小便發(fā)現(xiàn)其中有蛋白、隱血陽性，就要小心了，此時您可能患了腎臟病，要及時到腎內(nèi)科就診，以得到及早診斷。2、腎功能：包括血肌酐、尿酸、尿素等。正常人隨著年齡的增加，腎功能會略有下降，但不會下降的很低。如果您的血肌酐大于90umol/L以上就要小心了，因為腎臟有巨大的代償功能（一個人只要有一個腎臟就可以正常生活），所以，一旦血肌酐增高，超過正常范圍，此時您的腎臟損害可能已經(jīng)超過了75%，所以當(dāng)血肌酐接近正常值上限時就要就要及時就診，以及早明確有無腎臟損害。3、腎臟超聲：此項檢查可以看到：1）腎臟的形態(tài)大小有無異常；2）腎臟血流、血管有無異常；3）腎臟有無結(jié)構(gòu)異常，如腎結(jié)石、腎囊腫、多囊腎、海綿腎、腎臟腫瘤等。2008年03月27日9717
1
0
高血壓腎病相關(guān)科普號
王禮清醫(yī)生的科普號
王禮清 副主任醫(yī)師
廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院
腎病?？?/p>
310粉絲132.3萬閱讀
吳禹池醫(yī)生的科普號
吳禹池 副主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
腎病?？?/p>
94粉絲7萬閱讀
于大君醫(yī)生的科普號
于大君 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
腎病科
1736粉絲60萬閱讀