高血壓性視網(wǎng)膜病變

患者，張某，女，24歲。因雙眼視物模糊，視物變暗4天于2020年9月23日而入院。15天前患有妊娠性高血壓，當(dāng)時(shí)服用硝苯地平緩釋片，后血壓控制平穩(wěn)后停用?；颊呒韧鶡o腎臟疾病以及高血壓疾病病史。4天前行剖宮產(chǎn)手術(shù)。心電圖，胸片，血常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)均未見明顯異常。入院測(cè)血壓137/97mmHg。右眼視力0.25，左眼視力0.4，雙眼矯正無助。雙眼眼前節(jié)正常。雙眼眼壓正常。 輔助檢查：雙眼黃斑oct可見明顯的水腫。眼部B超未見明顯視網(wǎng)膜脫離。視野檢查：左眼視野部分缺損。 近兩天監(jiān)測(cè)血壓正常。 治療三天之后，右眼視力由0.25升到0.4，患者雙眼的癥狀明顯改善。 出院24天之后復(fù)查視力：右眼由原來的裸眼視力0.25變成現(xiàn)在的0.5，左眼由原來的0.3變?yōu)楝F(xiàn)在的0.5矯正視力0.6，甚是比較完美的結(jié)局了。

看東西重影分別單眼重影和雙眼重影。單眼重影大部分是因?yàn)樯⒐猓械倪€是由于外傷導(dǎo)致的虹膜根部離斷，或者是有晶體半脫位等原因。 雙眼突然發(fā)生的重影，如果發(fā)生在老年人的話，一定要及時(shí)的到醫(yī)院就診，因?yàn)槠渲杏幸徊糠衷蚴怯捎诟哐獕夯蛘呤翘悄虿〉仍驅(qū)е碌募∪饣蛘哐艿牟∽儯敲锤鼑?yán)重的還有顱內(nèi)的病變。 發(fā)生重影早期診斷和早期的治療非常的重要。因此一旦發(fā)生急性的重影，一定要及時(shí)到醫(yī)院就診。

常常被誤診的一種眼底病變，其實(shí)就是最簡(jiǎn)單的高血壓視網(wǎng)膜病變。多見于年輕人，被誤診為炎癥的比較多，我自己碰到好幾例。眼底表現(xiàn)為棉絮斑（圖中白色的斑片），出血（上方棉絮斑的下面）和硬性滲出（多數(shù)呈星芒狀，棉絮斑的右邊）。這些患者多有急性血壓升高，但很多人并不知道，直到腎功能出現(xiàn)問題才發(fā)現(xiàn)。

我科最近收治了兩個(gè)中央動(dòng)脈阻塞的病人，共同特點(diǎn)是：1 突然視物不見且經(jīng)治不可逆轉(zhuǎn)。2 年紀(jì)較輕， 一個(gè)42歲另一個(gè)44歲。3 有高血壓病且用藥后血壓不能控制在正常范圍。4 有高脂飲食、飲酒等不良生活方式 。 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈，各分支間沒有毛細(xì)血管前的吻合支，所以一旦阻塞，造成視網(wǎng)膜的缺血和水腫，進(jìn)而視細(xì)胞迅速死亡，從而導(dǎo)致視力損害。如果阻塞在一個(gè)小時(shí)內(nèi)得不到緩解，視力的損害將不可恢復(fù)。所以我們要高度重視高血壓病的治療，改善不良的生活方式，一旦突然發(fā)現(xiàn)視物不見，及時(shí)到醫(yī)院救治。 下面是兩個(gè)病人的眼底圖片42歲左眼中央動(dòng)脈阻塞 視力0.15 右眼 高血壓動(dòng)脈硬化Ⅲ期44歲 右眼中央動(dòng)脈阻塞 視力指數(shù)/眼前 第2圖是治療5天后,視力相同.

摘要 目的：探討多發(fā)性大動(dòng)脈炎眼部表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 方法：報(bào)告一例多發(fā)性大動(dòng)脈炎致患者的資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。 結(jié)果：患者，女，17歲，多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎性高血壓首先表現(xiàn)為高血壓視網(wǎng)膜病變，因未監(jiān)測(cè)到高血壓而誤診為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，經(jīng)臨床追蹤觀察明確診斷。 結(jié)論：眼科醫(yī)師臨床上發(fā)現(xiàn)青年女性有不明原因視神經(jīng)視網(wǎng)膜水腫應(yīng)考慮到多發(fā)性大動(dòng)脈炎，進(jìn)行有關(guān)檢查，以早期診斷，早期治療。關(guān)鍵詞：多發(fā)性大動(dòng)脈炎 高血壓視網(wǎng)膜病變1．臨床資料1．1 患者，女，17歲，蒙古族，于2007年12月初罹患感冒，經(jīng)抗病毒及抗感染治療一月后痊愈，2008年02月13日發(fā)作頭痛，為后枕部牽扯性疼痛，第二天開始，無明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼視物模糊,視力下降，于2008年02月25日至解放軍總醫(yī)院眼科就診，查體：一般情況良好，血壓120/80mmHg。眼科檢查：視力：右眼0.5，，矯正無助。左眼0.3，矯正無助。雙眼光定位準(zhǔn)確。雙眼前節(jié)未見明顯異常。雙眼眼底可見視乳頭水腫，后極部視網(wǎng)膜水腫，可見滲出和點(diǎn)片狀出血，靜脈迂曲改變，黃斑區(qū)可見星盲樣水腫（圖1）。眼壓：右眼14.3mmHg，左眼15.6mmHg。呼和浩特市人民醫(yī)院頭顱MRI：未見明顯異常。OCT檢查：雙眼黃斑視網(wǎng)膜層間水腫，雙眼視盤水腫。雙眼視野檢查：右眼視野缺失嚴(yán)重，可見與生理盲點(diǎn)相連的弧形視野缺失。紅細(xì)胞沉降率：30mm/小時(shí)。診斷為：雙眼視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。給予大劑量激素沖擊并輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)治療。病情有所好轉(zhuǎn)。出院時(shí)右眼視力0.6，矯正無助。左眼0.5，矯正無助。雙眼眼底視乳頭水腫及視網(wǎng)膜水腫情況較入院有所減輕。雙眼眼壓正常。1．2 患者出院后于2008年3月3日下午發(fā)生一過性暈厥，并發(fā)生抽搐,頭頸向右側(cè)偏斜，眼球上翻，吐沫，舌咬傷，肢體發(fā)硬，約10余分鐘后好轉(zhuǎn)，四十余分鐘后完全清醒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療給予安定等，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)240/180mmHg，此后不規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，倍他樂克等降壓藥，血壓控制不理想，為進(jìn)一步診治于2008-04-04入解放軍總醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)室 。查體：血壓:190/130mmHg,神志清楚，頸部、髂窩、腹部可聞及血管雜音。心率偏快。余未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎動(dòng)脈彩超：可疑腎動(dòng)脈狹窄。入院后查雙腎及腎上腺超聲未見異常，風(fēng)濕免疫類指標(biāo)正常。血沉正常。腹部血管超聲：雙腎動(dòng)脈起始段管壁增厚，管腔狹窄，腹主動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚：符合大動(dòng)脈炎改變。（圖2）心臟超聲：左室舒張功能輕度減低，三尖瓣及主動(dòng)脈瓣見輕度反流，肺動(dòng)脈壓輕度增高?？紤]心臟為繼發(fā)性改變。診斷為： 繼發(fā)性高血壓 多發(fā)性大動(dòng)脈炎。眼科會(huì)診修正診斷：高血壓視網(wǎng)膜病變。2．結(jié)果： 患者于2008-04-09 在局麻下行頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈造影＋腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。造影結(jié)果：頸動(dòng)脈未見明顯狹窄，腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開口下狹窄80%，左腎動(dòng)脈開口狹窄95%，左腎動(dòng)脈開口狹窄95%。（圖3）行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后患者血壓：130/80mmHg，頸部、腹部、髂窩聞不到血管雜音。眼科檢查：雙眼視力均為1.0。眼底檢查未見異常。（圖4）于2008年6月16日全麻下行腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后腹主動(dòng)脈狹窄明顯改善，腹部雜音消失，足背動(dòng)脈、踝后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。術(shù)前踝肱比0.5，術(shù)后踝肱比1.03。3．討論多發(fā)性大動(dòng)脈炎又稱縮窄性大動(dòng)脈炎,為主動(dòng)脈及其主要分支的慢性、進(jìn)行性、且常為閉塞性的非特異性炎癥，是較為少見的慢性血循環(huán)不足疾病。根據(jù)受累動(dòng)脈不同而產(chǎn)生不同的臨床類型，其中以頭和臂部動(dòng)脈受累引起的頭臂動(dòng)脈型為最多見。本病是我國(guó)以及亞洲地區(qū)較為常見的一種血管病(2)，多見于女性，國(guó)內(nèi)報(bào)告(1)的患者中女性占67.7%~69%,發(fā)病年齡5~45歲，89%在30歲以下。本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確?？赡芘c自身免疫性疾病、遺傳因素等（1）有關(guān)。病理組織學(xué)改變：病變常累及動(dòng)脈臂全層，是以動(dòng)脈中外膜為主的全層動(dòng)脈炎。本病有兩個(gè)臨床階斷：即早期的活動(dòng)期和慢性血管阻塞期。多發(fā)性大動(dòng)脈炎可因受累血管部位和程度不同而表現(xiàn)為不同的臨床類型，依據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)將其分為5型(1)：Ⅰ型（頭臂動(dòng)脈型或稱上肢無脈型）：由上肢、頭、眼缺血所產(chǎn)生。病變局限于主動(dòng)脈弓及其分支，多見一側(cè)或雙側(cè)上肢動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失，血壓測(cè)不出或明顯降低，下肢血壓正常或增高；眼局部表現(xiàn)缺血性綜合征和并發(fā)癥。Ⅱ型（胸腹主動(dòng)脈型或稱下肢無脈癥）病變累及降主動(dòng)脈胸部和腹部，多見一側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失，血壓測(cè)不出或明顯降低，上肢血壓增高；眼局部表現(xiàn)高血壓性眼底改變。Ⅲ型（腎動(dòng)脈型）病變單獨(dú)類及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈胸部和腹部，多見一側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失，血壓測(cè)不出或明顯降低，上肢引起腎性高血壓、腎功能障礙；眼局部表現(xiàn)高血壓性眼底改變。Ⅳ型（肺動(dòng)脈型）：病變一般累及大和中等大小的肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈高壓、右室勞損。Ⅴ型（混合型）：病變同時(shí)累及上述兩組或兩組以上的血管，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。多發(fā)性大動(dòng)脈炎為多學(xué)科交叉的全身性多系統(tǒng)疾病，眼部表現(xiàn)只是全身病的一部分。文獻(xiàn)報(bào)告（2）眼病變發(fā)生率14%。合并眼部表現(xiàn)臨床多有報(bào)告（34567）。治療上應(yīng)按全身自身免疫病系統(tǒng)治療，爭(zhēng)取早診早治。該患者首先出現(xiàn)感冒癥狀，繼而出現(xiàn)視物模糊，視乳頭水腫，后極部視網(wǎng)膜水腫，血管迂曲改變，黃斑區(qū)可見星盲樣水腫等病變，貌似視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，血沉增快，激素沖擊眼部癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)頑固性高血壓，藥物不能控制。血管造影發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈開口下狹窄80%，左腎動(dòng)脈開口狹窄95%，符合大動(dòng)脈炎表現(xiàn)?；仡櫥颊卟∈?，可能第一次入院時(shí)已出現(xiàn)高血壓，只是沒有監(jiān)測(cè)到，眼底表現(xiàn)貌似視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎而誤診為為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。

患者：患高血壓多年,今年大年初2早上右眼突然失明.經(jīng)醫(yī)院檢查,右眼眼底血管堵塞,高血壓病變2期,高血壓3期,服降壓藥,注射止血藥3天,血塞通3天,病情有所好轉(zhuǎn),血壓比較穩(wěn)定,86,156左右,可眼睛視力模糊不清.接下來又該怎樣治療?才能恢復(fù)視力?青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟：你患的是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。其發(fā)病原因可能是高血壓引起的動(dòng)脈硬化引起血栓形成，或血管痙攣。 治療： 1.吸氧 2.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油、罌粟堿、妥拉蘇林等。也可合用中藥靜滴：如復(fù)方丹參、金納多、血塞通、丹紅注射液等。 3.降低眼壓 4.應(yīng)用纖溶制劑 5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物： 如是血管痙攣，很快就恢復(fù)。如是血栓形成，恢復(fù)較慢。