高脂血癥

低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當其在血液中的濃度過高時，容易在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，進而增加心腦血管疾病的風險。因此，控制低密度脂蛋白的水平對于預防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個過程中還需不斷糾正治療方案。美國臨床內(nèi)分泌學會（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實踐指南》，對于有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD風險增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標。建議將高危個體的LDL-C治療目標設定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項試驗和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風險的降低是一致的。“低密度”每降低1mmo1/L，主要心血管事件的相對風險就會減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預防動脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點。那要降到多少，就得根據(jù)個人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風險大小、危險程度來確定。風險不一樣，目標值就不一樣?？偨Y(jié)一下，記住這5個數(shù)：⑴第1個數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險因素的人的標準了。這也是血脂化驗單上正常值的上限標準。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風險還不算大，所以，控制在這個水平里就算達標了。當然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個2.6mmol/L以下，對我們健康人來說，是理想水平。對于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀大以及其他七七八八危險因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達到的目標值。這一類人，就不是化驗單上正常就行了，而是要降到目標值才行。⑶第3個數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動脈、頸動脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷?。低密度脂蛋白膽固醇就要降得更低才好。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風險、死亡的風險就會明顯降低。二是研究動脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會停止增長；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動脈阻塞甚至做過手術的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險因素，這樣的患者屬于“超高?！?，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個數(shù)，就是我們降膽固醇要達到的最主要的標準。⑸第5個數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強化降脂的目標。這是對第3、4個數(shù)的附加目標。就是對于心血管病的極高危、超高?；颊撸兔芏戎鞍啄懝檀疾粌H要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進一步降低心血管病風險。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅持體育鍛煉建議患者每周進行5次以上、中等強度、時間超過30分鐘的有氧運動，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運動類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長期堅持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高?？芍^是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會相互影響如血壓升高也會導致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國人使用經(jīng)驗不足，請謹慎使用作用機制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應：絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應：常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。不良反應：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應：常見不良反應為胃腸道反應；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴重不良反應QT間期延長極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，并促進膽固醇降解。不良反應：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL的清除。不良反應：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細胞分解。不良反應：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。常見的不良反應為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動風險增加有關。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細胞表面的表達，增加了肝臟對LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機制還包括其從血漿中清除后可在肝細胞中長期存在，使本品降低LDL-C的效應持續(xù)時間較長。不良反應：基于臨床試驗數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對于單獨應用他汀類藥物膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨用藥。二者在降膽固醇機制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應用時可顯著增強降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達標。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應用可用于治療嚴重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達標率,降脂強度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達標。三聯(lián)方案降脂強度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎上聯(lián)用依洛尤單抗可進一步降低LDL-C達59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進一步降低LDL-C達55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對風險15%。該聯(lián)合策略可實現(xiàn)LDL-C快速達標、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達標、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導致該不良反應疊加，故需謹慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測ALT、AST和CK，如無不良反應，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項ASCVD危險因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進一步顯著降低MACE相對風險達25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進一步降低ASCVD風險，其方案總體上不增加各自的不良反應。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭議。選擇該方案時應予以個體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應用。TG嚴重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風險，常見不良反應有胃腸道反應、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應用劑量正相關）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關于聯(lián)合應用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機化臨床終點研究。在《中國血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案?！哆x擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識（2015）》推薦：對于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯(lián)合應用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？

1.對于低密度脂蛋白升高的問題，應該引起足夠的重視。雖然對于心血管疾病的風險，是綜合各項血脂指標，同時結(jié)合心血管疾病的其他風險因素，如高血壓，糖尿病，慢性腎病，心血管疾病家族史等綜合評估來確定的，但通常說來，如果低密度脂蛋白膽固醇的值超過4.9，就可以獨立評估為心血管疾病的高危風險了，也就是說，如果這種情況不去改善，未來十年內(nèi)心血管疾病的發(fā)病風險為10%以上。應當用他汀藥物及中醫(yī)藥降下來。2.如果是輕度的低密度脂蛋白升高，比如不超過4.1mmol/L的情況，且身體沒有其他的心血管疾病風險，那么可以不用服藥，注意生活調(diào)節(jié)來控制，清淡飲食，減肥，少食油膩高糖食物，戒飲烈性酒，戒煙，堅持規(guī)律運動，保持平和心態(tài)和良好作息，這些方面都有助于降低血脂水平，如果真的能全部做到，血脂降下來通常都沒有太大問題。

1.人們通常談到的“血脂”，是指血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。而與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有與相應的載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中轉(zhuǎn)運吸收。2.與載脂蛋白結(jié)合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根據(jù)密度的不同，分為乳糜蛋白、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外還有一種脂蛋白a，與遺傳和個人體質(zhì)關系大，通常藥物和生活飲食對其調(diào)節(jié)作用較小。3.乳糜蛋白是食物中的脂質(zhì)進入人體后的初始形態(tài)，密度最低，通常進入人體12小時內(nèi)就會被分解轉(zhuǎn)化成極低密度脂蛋白等物質(zhì)，而血脂檢查中的低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要載體，在正常范圍內(nèi)時，低密度脂蛋白經(jīng)過相關受體的介導，使外周組織攝取和利用膽固醇，為身體提供能量和營養(yǎng)，是一種很重要的脂蛋白物質(zhì)。高密度脂蛋白則恰恰相反，它的作用是將組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運出去，轉(zhuǎn)運至肝臟或其他部位進行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一種負責運輸膽固醇到身體各個組織細胞的脂蛋白，也是血脂指標的最重要方面。這個值的升高，說明了血液中的脂質(zhì)含量超出正常范圍，是導致動脈粥樣硬化的生理學基礎，正是由于這個值的升高，血液中的脂質(zhì)更易于在血管壁形成累積，最終形成動脈的粥樣硬化問題，而動脈粥樣硬化，又是導致心腦血管疾病的主要風險因素。因此，低密度脂蛋白膽固醇的升高，代表著我們的心血管疾病風險的增加，而如果還存在甘油三酯升高（組成極低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情況的話，那么心血管疾病的風險則會更大。

長期以來，人們普遍認為攝入過多雞蛋蛋黃會增加健康風險。為了防止高血脂的發(fā)生，一直以來有聲音說，“雞蛋中蛋黃的膽固醇含量很高，不建議多吃”。因此，生活中很多人都對蛋黃“避而遠之”，甚至在吃雞蛋時會把蛋黃扔掉，而選擇只吃雞蛋白。然而，諸多研究已然證實，蛋黃未必就是高膽固醇的罪魁禍首。事實上，現(xiàn)有研究大多基于“每天只吃一個蛋”的情況，但沒有試驗讓受試者真正地嘗試“過度吃雞蛋”，或者說，沒有研究真正地證實“多吃雞蛋會導致膽固醇升高”。為了給雞蛋“以證清白”，最近，一位名叫尼克?諾維茨（NickNorwitz）的哈佛醫(yī)學博士拿自己做了個試驗。他在一個月內(nèi)吃了整整720個雞蛋，相當于每天吃24個，相當于每小時吃1個。畢竟，雞蛋蛋黃的膽固醇含量較高，每個蛋黃大約含有186毫克的膽固醇。每天吃24個蛋，計算下來，每日攝入的膽固醇高達4464毫克，相當于某些國際指南建議量的16倍左右。720個雞蛋，含有約133200毫克膽固醇。即使他這一個月里完全不再攝入其他膽固醇，光是從這些雞蛋里攝入的膽固醇，也已經(jīng)超過普通人的5倍了。尼克?諾維茨狂吃雞蛋一個月之后，他的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），也就是我們常說的「壞膽固醇」不僅沒有上升，反而下降了不少。具體來說，第一階段內(nèi)，尼克?諾維茨的LDL-C水平降低了2%，僅是小幅度降低；但到了試驗的第二階段（調(diào)整了飲食，增加了藍莓、香蕉和草莓等水果和每天60克的碳水化合物。這些改變幫助他的LDL水平大幅下降，也說明了，適量的碳水化合物攝入可以對膽固醇代謝產(chǎn)生顯著的影響），他的LDL-C水平竟然又猛猛降低了18%，即與試驗前的基數(shù)相比共減少了20%。這是為什么呢？這是因為通過食物攝入過量的膽固醇之后，身體會啟動“自我調(diào)節(jié)”機制，具體來說，當膽固醇進入腸道并附著在腸道細胞上之后，腸道會分泌出“腸抑制素（Cholesin）”，從而發(fā)揮調(diào)控膽固醇代謝的作用，所以不會轉(zhuǎn)化為額外的LDL-C。哈佛健康出版社首席醫(yī)學編輯HowardE.LeWine博士解釋道，人體中膽固醇水平升高的“罪魁禍首”并不是食物來源的膽固醇，而應該追溯到肝臟。飲食中的飽和脂肪和反式脂肪會刺激肝臟制造出更多的膽固醇，進而導致血液中LDL-C水平的升高。但雞蛋中的飽和脂肪含量很少，約為1.5g。PROSPERITY試驗調(diào)查了12個雞蛋與較少雞蛋攝入對血液中高密度脂蛋白（HDL，即“好”膽固醇）和低密度脂蛋白的影響。結(jié)果顯示，每周攝入12個雞蛋對于心血管疾病高風險患者并未對血液膽固醇產(chǎn)生顯著不良影響，甚至在65歲以上和患有糖尿病的患者中觀察到HDL增加和LDL降低的趨勢。由此可見，對于有糖尿病等健康問題的人，每周食用6到12個雞蛋也不會對膽固醇或心臟健康產(chǎn)生負面影響，反而可能增加“好”膽固醇的水平。尼克?諾維茨通過自己的極限實驗挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)觀念。他自己的視頻中也反復聲明了這點，并且承認他之所以吃這么多雞蛋，都是為了「博取眼球」。這個樣本量為1的實驗，得出的結(jié)論并不是「鼓勵大家1天吃24個雞蛋」，而是「將雞蛋當做升膽固醇的罪魁禍首，是缺乏依據(jù)的」。當然，諾維茨的實驗結(jié)果并不能代表所有人。每個人的身體狀況、基因構(gòu)成和生活習慣都不同，因此對雞蛋的反應也會有所差異。對于飲食，均衡永遠最重要。所以，雞蛋并不是吃得越多越好，過多食用會增加死亡風險。來自中國農(nóng)業(yè)大學的研究團隊在中國農(nóng)村開展的、為期14年的隨訪研究提示，雞蛋也不能吃太多！與每周吃雞蛋≤6個的相比，攝入雞蛋＞6/周的參與者的全因死亡率顯著增加35%，尤其是在BMI≥21.2kg/m2的人群中，風險增加得更為明顯。雞蛋，這個小小的營養(yǎng)寶藏，其對健康的影響遠比我們想象的要復雜。適量攝入雞蛋，結(jié)合均衡的飲食和健康的生活方式，可以為我們的身體提供所需的營養(yǎng)，同時降低心血管疾病的風險。2022年，北京大學團隊開展的研究發(fā)現(xiàn)：適量攝入雞蛋（約每天1個），血液中的有益蛋白和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的含量會更高；而有害蛋白和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會更少，因此對心血管起到保護作用。2023年，美國波士頓大學研究團隊在《Nutrients》上發(fā)表的研究顯示：每周攝入≥5個雞蛋，患2型糖尿病和高血壓的風險分別顯著降低28%和32%！一天吃一個蛋真的挺好！《中國居民膳食指南2022》針對蛋的推薦攝入量，是每周300～350克，相當于每天一個雞蛋。而且明確表示：不要扔掉蛋黃。參考文獻：1.NickNorwitz.IAte720Eggsin1Month.Here‘sWhatHappenedtomyCholesterol.2.Mott,MelanieM.,etal.“EggintakeisassociatedwithlowerrisksofimpairedfastingglucoseandhighbloodpressureinFraminghamOffspringStudyAdults.“Nutrients15.3(2023):507.3.NorwitzNG,CromwellWC.OreoCookieTreatmentLowersLDLCholesterolMoreThanHigh-IntensityStatintherapyinaLeanMassHyper-ResponderonaKetogenicDiet:ACuriousCrossoverExperiment.Metabolites.2024Jan22;14(1):73.doi:10.3390/metabo14010073.PMID:38276308;PMCID:PMC10818743.（圖片來源網(wǎng)絡，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除。）

在心內(nèi)科門診和病房工作中，經(jīng)常會遇到來咨詢高血脂問題的患者或家屬，大家最常問的問題就是：大夫，我飲食上應該注意什么呢？今天，趙妍醫(yī)生就和您聊聊高血脂患者飲食的注意事項。現(xiàn)在人們生活好了，食物更豐富，運動量更少，同時醫(yī)療條件更好，大家也更重視健康體檢，于是高血脂發(fā)病率和檢出率也更高了。2012年我國調(diào)查顯示，高膽固醇血癥的患病率達到4.9%，高甘油三酯血癥的患病率13.1%，加上咱們巨大的人口基數(shù)，總?cè)藬?shù)相當驚人！高脂血癥又是引起心、腦血管粥樣硬化性疾病的重要危險因素之一，可能導致冠心病、心梗、腦卒中、外周動脈狹窄等嚴重后果，應該引起大家的重視，合理飲食，降低血脂水平。那么，高脂血癥的患者應該怎么吃呢？第一，少吃“壞脂肪”，多吃“好脂肪”。具體來說，就是“三少一多”：少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸。1.少吃脂肪和膽固醇含量高的食物：建議高膽固醇血癥的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)（大概2勺左右）。表1列出了常見食物的膽固醇含量表。舉例來說，禽類、魚肉、牛肉和瘦豬肉的膽固醇含量較低，可以適量食用；而貝類、墨魚、魷魚、動物內(nèi)臟尤其是腦組織，膽固醇含量很高，要嚴格控制。2.少吃飽和脂肪酸：什么叫飽和脂肪酸呢？它就是一種碳鏈上沒有雙鍵的脂肪酸。常見含量較高的食物包括豬油、黃油、奶油、椰子油、可可油、棕櫚油，加工類紅肉像熱狗、火腿、香腸、熏肉、培根等。過多的飽和脂肪酸，會升高血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，增加動脈粥樣硬化、冠心病的風險。血脂高的患者要控制每天飽和脂肪不超過總能量的7%（約14克）。3.少吃反式脂肪酸：反式脂肪酸是含有一個或多個反式雙鍵的不飽和脂肪酸?？煞譃閮深悾阂活愂翘烊坏模！⒀蚧蝰橊劦娜夂湍讨泻猩倭?。另一類是人工制造的，是植物油被氫化、精煉、或高溫長時間煎炸產(chǎn)生的。含量較高的食物包括威化、烘焙食品，如：餅干、蛋糕、派等、薯片、泡芙、麻花等。人工制造的反式脂肪酸比天然的危害更大。在食品標簽中，如果成分有“氫化脂肪”、“部分氫化植物油”、“起酥油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“人造酥油”等字樣，通常含有反式脂肪酸。含有“代可可脂”、“植脂末（奶精）”的食品中，其實也含有反式脂肪酸或者飽和脂肪酸。世界衛(wèi)生組織認為，過量攝入反式脂肪酸是心血管疾病發(fā)生的危險因素之一，可能升高總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，降低高密度脂蛋白膽固醇，建議每天反式脂肪酸攝入量應小于總能量的1%（約2.2克）。4.多吃不飽和脂肪酸：不飽和脂肪酸中含有一個或多個不飽和鍵，可降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，維持高密度脂蛋白膽固醇的水平，保護心腦血管。富含不飽和脂肪酸的食物有：核桃等堅果、橄欖油、葵花油、玉米油、大豆、牛油果、魚類，如：鮭魚、鯖魚、鯡魚、沙丁魚、金槍魚等、甲殼貝類等。紅肉和乳制品也含有不飽和脂肪酸，雖然它們含有飽和脂肪酸，但同時還能提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，算是“功過相抵”，可以適量食用。第二，選對優(yōu)質(zhì)的碳水化合物（主食），多補充膳食纖維。建議每天碳水化合物占總能量的50-65%，成年男性一般每天需要的能量是2500千卡左右，其中主食占6-8兩，成年女性的能量在2100千卡左右，約為5-7兩主食。優(yōu)質(zhì)的主食包括谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物等。添加糖每天要控制在25克以下。添加糖，就是在食品生產(chǎn)加工過程中添加進去的糖，如：白砂糖、紅糖、玉米糖漿、蜂蜜、葡萄糖等，它們往往隱藏在烘焙食品、各種果汁、碳酸飲料、含糖飲料、調(diào)味醬料、蜜餞果脯、加工肉類等食品中，一不小心就會攝入了過多的糖分。膳食纖維熱量低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。我們每天的食譜里最好有25-40克膳食纖維（圖2）。富含膳食纖維的食物除了全谷物、燕麥、豆類，還有新鮮的蔬菜和水果。第三，適當吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。第四，不喝或者嚴格限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。2022年《中國居民膳食指南》建議成年人每天飲酒量不超過15克。兒童、青少年、孕婦、哺乳期女性和慢性病患者均不建議喝酒。飲酒對心血管的影響尚不確切，建議不喝最好，嚴格限制飲酒量。以上就是高脂血癥患者應該注意的飲食小貼士，趙妍醫(yī)生也為大家做了總結(jié)（表1），紅色字體是要嚴格控制少吃的食物，黃色的要適量食用，綠色的可以多吃。最后，祝大家吃嘛嘛香，心臟健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.楊月欣，葛可佑.中國營養(yǎng)科學全書（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019.3.楊月欣.中國食物成分表標準版（第6版）.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2019.

在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細細分解一下，血脂高應該如何應對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達40%，預計膽固醇水平的升高將導致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負擔。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標準，大家可以對照自己的化驗單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應包括25-40克膳食纖維。③適當吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強度的運動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應先充分評估病情和運動安全性，在臨床醫(yī)生和康復師的指導下進行循序漸進的運動。中等強度的運動，是指強度接近于40-60%的個人最大能力水平的運動。具體來說，就是運動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標就是心率，當心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強度運動時，他適合的心率應該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風險將大大增加，應加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進行詳細的總體心血管風險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進行細化的風險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴格要求”，強化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風險，保護心血管。目標值是：超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，高?；颊週DL-C<2.6mmol/L，中低?；颊週DL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實，應用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關鍵酶，因為70-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當然在用藥過程中每個人對藥物的反應也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟?、糖尿病、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應至少每3-6個月復查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護心血管健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學，2024，27(20):2429-2436。

小王單位體檢，生化報告提示膽固醇水平偏高，小王心里納悶：我最近飲食很清淡啊，為什么血脂還會高呢？我該怎么辦呢？別擔心，下面趙妍醫(yī)生將為您介紹體檢報告的血脂成分，手把手教您讀懂血脂報告。要看懂血脂報告，我們先要知道化驗單上哪些屬于血脂成分。圖1是一張健康人空腹抽血的生化全套化驗單，紅框標出來的幾項，就是常見的血脂成分。下面我們一一進行介紹。一、什么是血脂？血脂是血清中所有脂類的總稱，主要包括膽固醇、甘油三酯、磷脂、游離脂肪酸等。與心血管疾病密切相關的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。我們知道，脂質(zhì)是不溶于水的，當然也不會與血液融合，在血液中無法平穩(wěn)流動，甚至會堵塞血管。因此，這些血脂成分必須與特殊的蛋白質(zhì)（載脂蛋白）結(jié)合，形成脂蛋白（圖2），才能溶解在血液中，被運輸?shù)浇M織器官中，進行代謝活動。圖2中的左圖是脂蛋白的結(jié)構(gòu)示意圖，它就像一個薄皮大餡的元宵，“元宵皮”是由載脂蛋白和磷脂組成的，“外皮”上綠色部分的是各種載脂蛋白，黃色的小球是磷脂的親水性部分?！霸W料”是由不溶于水的血脂成分組成的，包括：甘油三酯、膽固醇酯、膽固醇等。用可溶于水的“元宵皮”這么一包，血脂就像坐上了一輛專列，可以被運送到它該去的地方了。二、脂蛋白的分類這些像元宵一樣的脂蛋白，皮和餡料都有不同“配方”，功能也各不相同。為了進行區(qū)分，我們也把它們進行了分類：1.乳糜微粒：它是所有脂蛋白中最大的，也是最輕的，“餡料”成分主要是甘油三酯（TG），占90%左右。顧名思義，每個甘油三酯分子是由3分子脂肪酸和1分子甘油通過酯化合成的，因而得名甘油三酯。2.極低密度脂蛋白：它的個頭比乳糜微粒小，“餡料”主要成分也是甘油三酯，占55%左右。3.中間密度脂蛋白：個頭比極低密度脂蛋白又小了一點，“餡料”中一部分甘油三酯被分解掉了。4.低密度脂蛋白（LDL）：它是從極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來的，“餡料”已經(jīng)變成了膽固醇，約占50%?！霸ぁ鄙系妮d脂蛋白主要是載脂蛋白B100。它是血液中含膽固醇最多的脂蛋白，也是輸送膽固醇到我們身體其他組織器官進行代謝的運輸大隊。這里我們要劃個重點，LDL可是冠心病、動脈硬化的罪魁禍首，后面我們還會提到它。5.高密度脂蛋白（HDL）：它是最小的“元宵”，但“元宵皮”和“餡料”都有很大的差異，總的來說，脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半左右，載脂蛋白主要是載脂蛋白A1。6.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它是一種特殊的脂蛋白，結(jié)構(gòu)類似低密度脂蛋白，它含有的載脂蛋白主要是載脂蛋白B100和載脂蛋白（a），也與動脈粥樣硬化的形成有關。三、化驗單上的血脂檢測項目，都是什么？有什么意義？??剛才我們介紹了脂蛋白的結(jié)構(gòu)和組成，下面再來說說如何來看化驗單上的血脂數(shù)據(jù)。1.甘油三酯（TG）：它就是我們通常說的固體脂肪，我們吃的白花花的肥肉，還有俗話說的“貼秋膘”，都是甘油三酯。它有很重要的作用，不僅能為身體提供和儲存能量，還能起到固定和保護內(nèi)臟的作用。甘油三酯有兩方面的來源：①外源性：從食物中攝取的脂肪是血清中甘油三酯的最主要來源。②內(nèi)源性：人體自身可以在肝臟和脂肪組織中合成甘油三酯。甘油三酯的水平與飲食關系十分密切，還與運動、年齡、性別、種族也有關。由于各個醫(yī)療機構(gòu)采用的檢驗方式有所不同，正常參考值范圍也略有差異。一般來說，<1.7mmol/L就是正常的。當甘油三酯中重度升高，即>5.6mmol/L時，發(fā)生急性胰腺炎的風險明顯升高，要積極控制飲食和口服藥物降脂。有研究表明，甘油三酯水平輕中度升高，可能增加冠心病的風險。當血液中甘油三酯過高時，血液標本往往呈現(xiàn)乳白色或渾濁狀外觀，稱為“乳糜血”（圖3）。2.總膽固醇（TC/CHOL）：是血液中所有脂蛋白中包含的膽固醇的總和，也就是所有成分是膽固醇的“元宵餡”。總膽固醇的高低，與這些因素有關：①年齡、性別：一般來說，隨著年齡的增加而升高，中青年女性的膽固醇比同年齡的男性要低，但絕經(jīng)后反而會高于男性。②飲食：膽固醇20-30%來源于飲食攝入，長期高膽固醇飲食可導致膽固醇升高。③遺傳及代謝性因素：膽固醇70-80%來源于人體自身的合成，當與膽固醇合成及代謝相關的酶或受體基因突變時，也會引起膽固醇水平的升高。大家還記得開頭提到的小王嗎？他覺得飲食很清淡，不能理解為什么自己的膽固醇水平還會偏高。其實飲食只占一小部分原因，膽固醇的水平更多是由年齡和遺傳代謝性因素決定的。3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：它是我們之前劃過重點的——低密度脂蛋白里面含有的膽固醇，占到這種“元宵”重量的一半左右。它能進入血管壁，通過一系列復雜的過程，成為動脈粥樣硬化的“核心”部分，進而引起冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗塞、外周動脈狹窄、頸動脈狹窄等疾病。因為它是血管動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的元兇，人們俗稱它為“壞膽固醇”。目前國內(nèi)外眾多研究證實，降低LDL-C，能減少動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生，延緩進展，減少不良事件及死亡的發(fā)生。因此，心內(nèi)科醫(yī)生非常重視這項指標，把它作為冠心病、腦血管病等患者的首選降脂目標。臨床上廣泛應用的他汀類藥物，就是用來降低LDL-C的。如果單用他汀沒有使LDL-C“達標”，就是降到期望的理想范圍，醫(yī)生會建議在他汀的基礎上，聯(lián)合應用其他降脂藥物。4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：它是一種能把血管壁上的膽固醇反向轉(zhuǎn)運到肝臟的優(yōu)秀“搬運工”，最后肝臟會將這些“壞膽固醇”分化瓦解掉。這樣，就可以起到抗動脈粥樣硬化的作用，因此又被稱為“好膽固醇”。它的水平越高，發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性越低。影響HDL-C的因素，除了遺傳，與營養(yǎng)狀況、基礎疾病和生活方式也有關系。營養(yǎng)不良、糖尿病、肝炎、吸煙會降低HDL-C，而運動能升高HDL-C。5.非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）：它是指除了高密度脂蛋白以外的其他膽固醇，計算公式是：非HDL-C=總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇。目前是動脈粥樣硬化性疾病患者降脂治療的次要目標。6.載脂蛋白A1（ApoA1）：這種蛋白質(zhì)主要存在于HDL-C（“好膽固醇”）中，正常值范圍在1.2~1.6g/L。它的水平基本可以反映HDL-C的水平，對人體的意義也與HDL-C相似。7.載脂蛋白B（ApoB）：載脂蛋白B分為載脂蛋白B48和載脂蛋白B100兩種。載脂蛋白B48主要在乳糜微粒中，而載脂蛋白B100主要在低密度脂蛋白中。約90%的載脂蛋白B都位于LDL（“壞膽固醇”）的“元宵皮”上，因此，通?；瀱紊蠝y定的都是載脂蛋白B100。與載脂蛋白A1類似，載脂蛋白B的水平也基本反映了LDL-C的水平，它的升高與動脈粥樣硬化性疾病密切相關。8.小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）：它是低密度脂蛋白中的一種，因顆粒小、密度大而得名。多項研究發(fā)現(xiàn)，它導致動脈粥樣硬化的作用更強。他汀可降低sdLDL。9.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它的作用類似LDL，>300mg/L,可能增加動脈粥樣硬化的風險。脂蛋白（a）主要與遺傳有關，目前常用的降脂藥物對它也基本“愛莫能助”。目前針對它的治療藥物，國外正在研發(fā)和試驗階段。10.游離脂肪酸（FFA）：它是甘油三酯（脂肪）分解的一種中間產(chǎn)物，可以為人體提供能量，反映了脂肪代謝的狀態(tài)。正常情況下在血液中含量很少，游離脂肪酸水平升高可能與腹型肥胖、冠心病、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病、心律失常、心衰等有密切的關系。??現(xiàn)在，血脂化驗單的那些事兒，您明白了嗎？如果有異常項目，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體問題具體分析，由醫(yī)生決定需要采取哪些治療方法。參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學，2024，27(20):2429-2436。3.張雁凌，席建軍，曹中朝。血清游離脂肪酸與心血管疾病相關性研究進展。中國心血管雜志,2021,26(6):585-588。

中國血脂管理指南，2024版發(fā)布！近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點內(nèi)容進行梳理，供大家參考學習。一、血脂檢測項目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導ASCVD風險評估與干預治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?圖1：血脂檢查重點對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風險評估依據(jù)ASCVD危險分層進行不同強度干預是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎。圖2：中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖2.血脂合適水平的參考標準?圖3：中國ASCVD一級預防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標的參考標準（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預前空腹12h測定的血脂水平3.降脂目標LDL?C是降脂治療的首要靶點。LDL?C達標后，非HDL?C為次要干預靶點。LDL?C和非HDL?C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。LDL?C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL?C目標值=LDL?C目標值+0.8mmol/L?圖4：降脂靶點的目標值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。?圖5：血脂管理膳食治療建議（2）藥物治療在無ASCVD的人群中，當生活方式干預3個月后不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。?圖6：降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。圖7：降膽固醇藥物圖8：他汀類藥物降膽固醇強度TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風險。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進一步降低ASCVD風險。?圖9：降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應的LDL?C目標值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎降脂治療，如果LDL?C不達標，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。?圖10：糖尿病患者血脂目標值建議注：ASCVD風險為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風險為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個危險因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟病（CKD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風險與他汀類藥物劑量密切相關，故應避免大劑量應用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風險，聯(lián)合用藥時應依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風險或有出血性卒中病史的患者應個體化評估降脂治療的獲益與風險，LDL?C目標值不宜過低。?圖11：卒中患者的降脂治療建議參考文獻：[1].中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.

解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風險，以及相關疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學的策略支持及共管奠定堅實基礎，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標準目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準。需要注意血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風險評估流程心血管疾病風險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎。04、“三高”患者的綜合治療目標?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預合理膳食，科學食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應當占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。心理干預精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預防為主，遵循預防、治療和康復相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應用RAAS抑制劑可導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分數(shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預基礎上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎降糖藥物,無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風險，老年人用藥需格外關注，可導致體質(zhì)量增加，在接受治療時關注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風險增加相關，有相關禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風險。處于急性期尿路感染者應暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復SGLT2i治療。反復尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應，有增加心率的風險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應用。（3）胰島素-GLP-1RA復方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當通過生活方式干預無法達到降脂目標時，應考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動風險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標準、綜合管理目標、藥物治療原則和健康教育、飲食干預、運動干預、心理干預、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線