高脂血癥

高血壓合并糖尿病及血脂異常怎么辦？2024指南帶來2大有效策略醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)?2024年06月27日17:30?北京?10人聽過▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯高血壓、2型糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]被統(tǒng)稱為“三高”。目前，中國(guó)18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率分別為27.8%、12.4%和33.8%?！叭摺敝g常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量。《成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊?guó)專家共識(shí)（2024年版）》旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展“三高”防治提供科學(xué)的策略支持，為共病共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三高”患者一般需要綜合管理，同時(shí)需要將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。該共識(shí)對(duì)于“三高”共管的控制目標(biāo)值推薦如下：血壓控制目標(biāo)值：＜130/80mmHg，舒張壓（DBP）盡量≥70mmHg，年齡＞80歲、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者可適當(dāng)放寬至＜150/90mmHg。血脂控制目標(biāo)值：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）時(shí)：年齡<40歲者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<3.4mmol/L，年齡≥40歲者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L。合并ASCVD時(shí)：極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%。超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。年齡>80歲時(shí)：預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者建議適當(dāng)放寬LDL-C控制目標(biāo)。血糖控制目標(biāo)值：對(duì)于大多數(shù)患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無ASCVD、無低血糖和其他藥物不良反應(yīng)時(shí)，HbA1c<6.5%。年齡>80歲、預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，但避免過度放寬標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥。不同人群對(duì)應(yīng)的控制目標(biāo)值可能會(huì)有所不同，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，同時(shí)要綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長(zhǎng)短、有無并發(fā)癥和治療應(yīng)答等因素。在此情況下，該共識(shí)同時(shí)提出了用于“三高”管理與治療的大策略，包括：強(qiáng)化生活方式管理、藥物治療等。其中，強(qiáng)化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎(chǔ)治療，主要包括改變飲食、合理運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒、保持心理健康等。在飲食方面，建議遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進(jìn)餐的原則；推薦每日碳水化合物供能比為45%~60%，總脂肪供能比為20%~35%，蛋白質(zhì)供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上；適當(dāng)控制精白米、面攝入，增加食用谷類、薯類，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源，同時(shí)食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)等。在運(yùn)動(dòng)方面，該共識(shí)建議運(yùn)動(dòng)量每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75~150min較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或中等和較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的等效組合運(yùn)動(dòng)；同時(shí)可采取的運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、上下臺(tái)階、騎自行車、舞蹈、游泳等）、抗阻運(yùn)動(dòng)（如高抬腿、引體向上、舉啞鈴等）；這里需要指出的是，個(gè)體在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，需要根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)量。在體重管理方面，“三高”患者的體重管理目標(biāo)需要結(jié)合病情、體重指數(shù)（BMI）及個(gè)人意愿等綜合考慮。該共識(shí)推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體重控制范圍可隨著年齡增長(zhǎng)而適當(dāng)放寬。戒煙限酒：鼓勵(lì)有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學(xué)咨詢和戒煙相關(guān)指南建議的治療；對(duì)尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強(qiáng)戒煙意愿。同時(shí)建議“三高”患者滴酒不沾，無法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g（攝入25g酒精相當(dāng)于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）。心理干預(yù)：基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)于“三高”患者有必要進(jìn)行精神心理問題篩查，并酌情采用認(rèn)知行為療法等進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢或就醫(yī)。除了生活方式干預(yù)外，在藥物治療方面，該共識(shí)針對(duì)降壓、降糖及調(diào)脂藥物也進(jìn)行了推薦。降壓藥物：主要的降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物，同時(shí)可依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時(shí)調(diào)整用藥。降糖藥物：常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。該共識(shí)指出，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c<7.5%時(shí)，可選擇單藥降糖；當(dāng)7.5%≤HbA1c<9.0%時(shí)，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。二甲雙胍作為基礎(chǔ)降糖藥物，無嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物。調(diào)脂藥物：這類藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級(jí)）等。該共識(shí)建議中等強(qiáng)度他汀類藥物作為“三高”患者調(diào)脂的起始治療,同時(shí)根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進(jìn)行調(diào)整；而他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，則建議聯(lián)合作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。此外，在接受嚴(yán)格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，TG≥2.3mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物?？偟膩碚f，“三高”并存的患者發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)成倍增高，結(jié)合“三高”管理目標(biāo)值，并采取個(gè)體化的治療策略，對(duì)于疾病的防控具有重要意義。醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域全球平臺(tái)，關(guān)注醫(yī)療健康推薦參考資料（可上下滑動(dòng)查看）[1]北京高血壓防治協(xié)會(huì),中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì),北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),等.成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊?guó)專家共識(shí)（2024年版）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2024.1-24.[2]中國(guó)心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）,“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版）專家組.“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版）[J].中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023.6:e1000144[3]GONZáLEZ-GóMEZS，MELéNDEZ-GOMEZMA，LóPEZ-JARAMILLOP.Fixed-dosecombinationtherapytoimprovehypertensiontreatmentandcontrolinLatinAmerica.ArchCardiolMex,2018,88(2):129-135.DOI:10.1016/j.acmx.2017.06.001?

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に厝狈σ鸬娜泶x性疾病。甲癌術(shù)后服用碘-131治療前，通常需要停用優(yōu)甲樂3~4周，期間體內(nèi)的甲狀腺激素逐漸不足或缺乏，即出現(xiàn)甲減?！凹诇p”的早期癥狀較輕且沒有明顯特異性，逐漸明顯時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘、胸憋氣短、頭悶頭暈、腫脹、肌肉酸痛、體重增加、脫發(fā)、情緒變化等，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)的異常，這其中就包括血脂升高。甲狀腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代謝速率。當(dāng)甲狀腺激素分泌正常時(shí)，脂類的合成與降解處于平衡狀態(tài)，脂質(zhì)代謝能維持在正常水平。當(dāng)甲狀腺激素分泌減少時(shí)，導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)對(duì)低密度脂蛋白攝取減少，從而轉(zhuǎn)化減少，膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少。此外，促甲狀腺激素（TSH）可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進(jìn)膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。所以，甲減時(shí)血脂會(huì)升高。甲減所致的血脂升高常表現(xiàn)為單純膽固醇升高或膽固醇和甘油三酯均升高。如果確定是甲減所致，治療上不必急于服用降脂藥。在接受甲狀腺激素進(jìn)行替代治療后，血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復(fù)正常。在行碘-131治療前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保證靶病灶更好地吸收碘-131，這尤其對(duì)于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療很重要。目前我們主要通過停服優(yōu)甲樂3~4周來提升體內(nèi)的TSH水平。那么，有沒有辦法可以不停用優(yōu)甲樂同樣也能升高TSH呢？答案是肯定的！重組人促甲狀腺素注射液（rhTSH），只需間隔24小時(shí)肌肉注射兩次，48小時(shí)后即可行碘-131治療，它的優(yōu)勢(shì)就是不需要停優(yōu)甲樂，當(dāng)然也就不需要經(jīng)歷甲減的一系列問題，卻可以在短時(shí)間內(nèi)有效升高體內(nèi)的TSH并盡早完成碘-131治療。

根據(jù)患者是否患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，和是否有危險(xiǎn)因素決定LDL－C的目標(biāo)值。請(qǐng)見圖，需要注意的是：圖中ASCVD高?；颊叩亩x，危險(xiǎn)因素包括哪些？以及靶器官損害是指什么？注：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。：ASCVD高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險(xiǎn)因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變（參照危險(xiǎn)分層部分）參考資料：中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（2023年）.中國(guó)循環(huán)雜志2023年3月第38卷第3期

使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個(gè)藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)是合成的高峰時(shí)期，因此從這個(gè)角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對(duì)于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時(shí)間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長(zhǎng)，藥效可以維持24小時(shí)，因此，可以在一天中的任何時(shí)刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會(huì)受到食物的影響，空腹會(huì)降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時(shí)服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達(dá)到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時(shí)刻服用。

目前高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國(guó)血脂管理指南（2023年版）》。一般“健康人群”的低密度脂蛋白膽固醇LDL-C理想水平＜2.6mmol/L?？刂蒲哪繕?biāo)：1、冠心病、腦卒中患者：＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。2、40歲以上2型糖尿病患者：LDL-C＜1.8mmol/L。3、高血壓+1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：LDL-C＜2.6mmol/L。危險(xiǎn)因素包括：①男性≥45歲，女性≥55歲；②吸煙；③HDL‐C<1.0mmol/L。

1.海博麥布對(duì)膽固醇的作用怎么樣？研究顯示，單獨(dú)用海博麥布，可以讓人的低密度脂蛋白的水平，降低16%左右，而在副作用方面與安慰劑相比，并沒有明顯的差異，短期長(zhǎng)期應(yīng)用，它的耐受性都是比較良好的。2.海博麥布可以完美地與他汀結(jié)合在一起發(fā)揮降脂作用。研究提示，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以讓低密度脂蛋白這個(gè)水平，再降16%左右，也就是說，他汀加海博麥布，降低低密度脂蛋白的幅度最高可達(dá)32%，相對(duì)于單用他汀，降脂作用要高出一倍多。3.海博麥布的應(yīng)用有獨(dú)特的意義，第一可以減少他汀的用量，從而減少他汀的某些不良反應(yīng)的發(fā)生率；第二可以更顯著的降低低密度脂蛋白水平，對(duì)心腦血管產(chǎn)生更強(qiáng)的保護(hù)作用；第三突破他汀降脂的瓶頸，更輕松的讓血脂達(dá)標(biāo)；第四打破了美國(guó)的壟斷，進(jìn)入了醫(yī)保目錄，藥價(jià)大幅度下降，讓大多數(shù)人都用得起。

低密度脂蛋白膽固醇升高是引起心腦血管疾病的主要原因，控制好低密度脂蛋白膽固醇能明顯減少心血管事件的發(fā)生。低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在什么水平？冠心病患者應(yīng)該將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.4mmol/L以下，如果低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，仍然有心?；虿环€(wěn)定心絞痛發(fā)作，應(yīng)該將低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下的更低水平。目前多數(shù)患者沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致心血管事件高發(fā)的主要原因之一。如何使“壞膽固醇”達(dá)標(biāo)？01藥物治療首先，應(yīng)該選用強(qiáng)效他汀，減少肝臟膽固醇的合成，如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。應(yīng)用強(qiáng)效他汀，極少數(shù)患者（小于2%）會(huì)出現(xiàn)肝損害（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高超過3倍）或骨骼肌損害（肌酸激酶升高超過3倍），停藥后一般會(huì)恢復(fù)正常。如果不能耐受強(qiáng)效他汀，可以換用副作用相對(duì)小的中效他汀，如匹伐他汀等。應(yīng)用他汀類藥物后，低密度脂蛋白膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)者，可以加用抑制膽固醇吸收的藥物，如依折麥布。對(duì)于他汀類藥物和依折麥布聯(lián)用后，低密度脂蛋白膽固醇仍然不能達(dá)標(biāo)的患者，可以再加用增加膽固醇清除的藥物，如阿力西尤單抗或伊洛尤單亢。藥物聯(lián)用能使95％以上的患者低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)對(duì)于穩(wěn)定斑塊和減少心腦血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。依折麥布和阿力西優(yōu)單亢與他汀類藥物的聯(lián)用，一般不增加他汀副作用的發(fā)生。02"管住嘴，邁開腿"，再降1.0mmoI/L！其次，要重視改變不健康的生活方式。健康的生活方式能降低密度脂蛋白膽固醇1.0mmoI/L左右。飲食要清淡，主張低膽固醇、低熱量、低鹽、低碳水化合物、高纖維素和高維生素的飲食。少吃含膽固醇高的食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟和肉類等，少吃高熱量食物，如油炸油膩食物，食用油每天少于25克（平時(shí)家用瓷湯勺2勺左右的量），少吃或不吃含反式脂肪肝酸的奶油等食物，少飲酒或不飲酒；多吃新鮮蔬菜和水果，多吃含不飽和脂肪酸和必需氨基酸高的深海魚類和蛋清，每天半斤脫脂牛奶。適當(dāng)增加活動(dòng)，多曬太陽，運(yùn)動(dòng)能降血脂，降血糖，降體重，降血壓，有助于低密度脂蛋白膽固醇的達(dá)標(biāo)。吸煙損害血管內(nèi)皮功能，增加凝血活性，促進(jìn)斑塊進(jìn)展和心梗的發(fā)生，一定要戒煙。精神壓力大可以導(dǎo)致血管痙攣血壓升高，誘發(fā)心梗，要精神放松，緩解壓力，保證充足的睡眠。長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期獲益通過藥物治療和健康的生活方式，絕大多數(shù)冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇水平能夠達(dá)標(biāo)，從而穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生，達(dá)標(biāo)后要堅(jiān)持服藥，不能停藥，要定期復(fù)查，低密度脂蛋白膽固醇早達(dá)標(biāo)早獲益，特別是急性冠脈綜合征的患者，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期獲益?！疚霓D(zhuǎn)載至來源：哈特瑞姆心臟科普，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們刪除—