高脂血癥

2003年匹伐他汀在日本上市，作為一種全合成的他汀類藥物，雖然和其他的他汀類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理作用相同，到達(dá)體內(nèi)以后，可以阻斷膽固醇的合成過(guò)程，減少動(dòng)脈硬化性斑塊的生成，進(jìn)而改善血脂水平，穩(wěn)定斑塊。雖然匹伐他汀在國(guó)外上市比較早，但我國(guó)這些年才逐步應(yīng)用于臨床。由于它有很多的優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師的青睞，更有甚者，不少醫(yī)生將它稱之為“超級(jí)他汀”。那么，匹伐他汀到底有哪些優(yōu)勢(shì)呢？1.降脂作用強(qiáng)。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用很強(qiáng)，屬于強(qiáng)效他汀類藥物，兩者分別能將低密度脂蛋白水平降低55%和63%，均超過(guò)了50%。研究報(bào)道，同等劑量的匹伐他汀，能夠降低47%的低密度脂蛋白，降脂強(qiáng)度僅次于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，屬于中等強(qiáng)度的降脂藥物。2.有效劑量小。在所有的他汀類藥物中，匹伐他汀的有效劑量是最小的，只有1—4毫克，這主要是由于匹伐他汀進(jìn)入體內(nèi)之后，存在肝腸循環(huán)，能夠被反復(fù)的重復(fù)循環(huán)利用。因此，只需要較小劑量就能發(fā)揮較強(qiáng)的降脂作用。3.對(duì)血糖影響小。很多人服用他汀類藥物過(guò)程中，不得不停藥的一個(gè)很重要的原因就是血糖升高。這對(duì)于伴有糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，非常不友好。尤其是隨著劑量的增加，對(duì)血糖的干擾程度也就越大。隨著匹伐他汀在臨床應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，發(fā)現(xiàn)其對(duì)血糖水平的干擾幾乎為零，是所有他汀類藥物中對(duì)血糖影響最小的。此外，有研究報(bào)道，普伐他汀對(duì)血糖影響也比較小。4.相互作用小。其他他汀藥物如阿托伐他汀進(jìn)入體內(nèi)之后，需要經(jīng)過(guò)肝臟多種代謝酶的作用，這也就使得其與多種藥物或者食物之間存在著相互作用，臨床應(yīng)用過(guò)程中也受到一定的限制。而匹伐他汀，脂溶性比較強(qiáng)，大部分藥物主要經(jīng)過(guò)膽汁排出體外，也不需要經(jīng)過(guò)肝藥酶的代謝。因此，與其他藥物或者食物的相互干擾就比較小。

很多心腦血管病的朋友都在吃他汀類藥物，有人擔(dān)心副作用，問(wèn)我長(zhǎng)期吃阿托伐他汀等要不要經(jīng)常換著吃？怎樣才能判斷藥物是否有效呢？怎樣才能避免他汀類副作用的發(fā)生？建議所有吃他汀類藥物的朋友認(rèn)真看完，收藏轉(zhuǎn)發(fā)。其實(shí)，要不要經(jīng)常換藥吃取決于多種因素：如果您用阿托伐他汀效果不好，低密度脂蛋白膽固醇總是降不到要求的范圍，并且按照要求使用較大劑量仍然不能達(dá)標(biāo)，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整用藥。不能把藥物劑量加的很大，副作用也會(huì)明顯增加。如果吃的是短效的、弱效的他汀類，比如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，就可以換成阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀，因?yàn)樗鼈兪菑?qiáng)效的他汀類，降脂效果好，常規(guī)的劑量能夠把低密度脂蛋白膽固醇下降至少30%-50%。長(zhǎng)期吃他汀類藥物要注意藥物的副作用，如果出現(xiàn)肌肉酸痛，肝功能或者肌酶的升高，說(shuō)明副作用較為明顯，那需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，更換其它的他汀類或者選擇不同類型的降脂藥。有的患者確實(shí)會(huì)對(duì)某些他汀類產(chǎn)生耐受性，如果開(kāi)始用藥效果較好，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，在同樣的生活方式的管理下，低密度脂蛋白膽固醇仍然控制不達(dá)標(biāo)，那么，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整降脂治療方案。使用他汀類藥物時(shí)，還要注意身體的健康狀況，如果本身出現(xiàn)了不能吃他汀類藥物的情況，比如因肝炎等出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高，那就需要進(jìn)行調(diào)整治療。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，如果他汀類藥物治療比較穩(wěn)定，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其它的問(wèn)題存在，可以長(zhǎng)期用藥，不需要換藥，注意監(jiān)測(cè)就行。他汀類藥物的治療時(shí)，怎樣判斷是否有效呢？可以從4個(gè)方面進(jìn)行判斷：一、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)控制的水平。由于他汀類藥物是膽固醇合成的抑制劑，如果治療有效，能夠看到在用藥4-12周后，低密度脂蛋白膽固醇出現(xiàn)顯著下降，總膽固醇水平也會(huì)出現(xiàn)下降，高密度脂蛋白膽固醇會(huì)有所增加，強(qiáng)效的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀也能有效降低甘油三酯的水平。如果吃藥后這些指標(biāo)變化較少，說(shuō)明治療效果較差，需要調(diào)整治療方案。二、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的速度。通過(guò)動(dòng)脈血管超聲檢查，血管的CTA以及核磁共振等，能夠了解血管斑塊進(jìn)展的情況。最理想的結(jié)果是，當(dāng)患者的低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下時(shí)，頸動(dòng)脈斑塊每年一次的復(fù)查長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊不進(jìn)展，對(duì)于新形成的斑塊還有縮小甚至消失的可能性。三、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的疾病穩(wěn)定的程度。有冠心病心絞痛甚至心肌梗死的患者，經(jīng)過(guò)治療后心絞痛發(fā)作明顯較少，癥狀變輕，用藥數(shù)年之內(nèi)，很少發(fā)生心腦血管的急性事件。四、血管炎癥反應(yīng)的指標(biāo)是否下降。他汀類藥物有抗炎作用，能夠減輕血管炎癥反應(yīng)，建議定期檢查一下超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP)，如果這個(gè)指標(biāo)下降，控制在6mg/L以下，說(shuō)明炎癥反應(yīng)控制有效。長(zhǎng)期吃他汀類藥物，怎樣才能避免藥物的副作用呢？他汀類藥物有肌肉疼痛、肌病、肝功能異常、消化系統(tǒng)問(wèn)題以及頭痛、記憶力減退等副作用，對(duì)血糖也會(huì)有一定的影響，為了減少藥物的副作用，醫(yī)生建議做好以下5點(diǎn)：一、不要隨便調(diào)整藥物和劑量。吃他汀類藥物一定要按照醫(yī)生的要求選擇藥物的種類，不能自行選擇，吃藥要遵醫(yī)囑從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)逐漸加量，以最小化副作用。二、注意吃藥的時(shí)間。根據(jù)血脂在肝臟中代謝的特點(diǎn)，阿托伐他汀屬于長(zhǎng)效他汀類，只要在一天中相對(duì)固定的時(shí)間吃藥，都能達(dá)到降脂的效果，比如固定在早上或者晚上；而辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等屬于短效他汀類，肝酶在夜間活躍，因此，一定要在晚上睡前服用，如果白天服用效果很差。三、注意監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。包括血脂的水平，評(píng)估用藥的效果；肝功能的檢查，避免出現(xiàn)肝功能損害；定期檢查肌酶的水平，如果肌酸激酶升高，說(shuō)明有肌肉的損傷。如果肝功能輕度升高，可以增加復(fù)查的次數(shù)，如果升高超過(guò)3倍以上，需要停藥，必要時(shí)對(duì)癥治療；如果肌酸激酶升高5倍，可以減藥密切觀察，增加隨診次數(shù)，如果超過(guò)10倍水平，需要立即停藥，防止出現(xiàn)急性腎功能損害。四、注意藥物相互作用。避免與某些藥物同時(shí)使用，比如有些抗生素如紅霉素、抗真菌藥伊曲康唑、抗病毒藥物比如利托那韋，或者其它類型的降脂藥比如貝特類和煙酸類，使用前一定要遵照醫(yī)囑，否則副作用可能會(huì)顯著增加。五、注意生活方式。吃降脂藥是為了有效控制血脂的水平，如果不減少脂肪、高膽固醇食物攝入，經(jīng)常吸煙喝酒，就很難控制血脂的水平，導(dǎo)致治療效果差甚至治療失敗，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，柚子及其汁液含有化學(xué)物質(zhì)，能夠抑制肝臟中他汀類的代謝，增加血藥濃度，增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)，因此，吃他汀類藥物最好不要吃紅柚。六、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)。如果出現(xiàn)肌肉酸痛、尿黃、皮膚黃染等，要及時(shí)就醫(yī)檢查。有的患者原來(lái)血糖正常，吃他汀類之后出現(xiàn)血糖的升高，尤其是對(duì)于處于糖尿病邊緣的人更容易發(fā)生，這時(shí)就要嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，定期復(fù)查血糖的水平，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。如果有必要，可以選擇匹伐他汀來(lái)降血脂治療，只有它沒(méi)有升高血糖的副作用，但是降脂的效果要弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。有的人雖然肌肉酸痛，但肌酶的檢查結(jié)果正常，這種情況可以通過(guò)口服輔酶Q10的補(bǔ)充，可能會(huì)緩解肌肉相關(guān)的副作用。#他汀類藥物##阿托伐他汀#

?現(xiàn)在人生活條件好了，血脂高的也多，當(dāng)你拿到醫(yī)院的化驗(yàn)單時(shí)要具體看看究竟是哪個(gè)指標(biāo)高？是膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白還是甘油三酯高？不同的指標(biāo)高意味著患病的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，而且用藥也不同，很講究的！第一個(gè)、膽固醇及低密度酯蛋白非常的高，這個(gè)叫做高膽固醇血癥；第二個(gè)、甘油三酯特別的高，這個(gè)叫高甘油三酯血癥；第三個(gè)、甘油三酯及低密度脂蛋白都很高，這個(gè)屬于是混合型的高脂血癥；第四個(gè)，高密度酯蛋白特別的低，這個(gè)叫做低高密度脂蛋白血癥。在里面最危險(xiǎn)的叫做低密度脂蛋白，低密度脂蛋白這個(gè)東西特別容易在血管中，粘附在內(nèi)壁上，形成血管的斑塊，導(dǎo)所以說(shuō)血脂異常其實(shí)是挺危險(xiǎn)的，但是很多人說(shuō)我查體發(fā)現(xiàn)血脂高了，但是我一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有，這個(gè)病沒(méi)事兒，我不管他，但是這個(gè)病他其實(shí)在泥地去摧毀你的血管，會(huì)導(dǎo)致你的身體會(huì)?越來(lái)越出問(wèn)題，一旦到后面出現(xiàn)了嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)了血管的斑塊，出現(xiàn)了你的心梗，腦梗，再治可能就是有點(diǎn)晚了，所以說(shuō)及早的發(fā)現(xiàn)這個(gè)高血脂，及早的治療就特別的重要了。致的這個(gè)動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致斑塊的形成，并且這個(gè)斑塊一旦越來(lái)越多，就是就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈變得狹窄了，如果說(shuō)血栓一堵在這個(gè)地方就特別容易會(huì)導(dǎo)致心梗或者腦梗的問(wèn)題；斑塊脫落了也容易引起的血栓形成，那一旦堵住了血管，也會(huì)容易出現(xiàn)心梗、腦梗。血脂用藥：第一個(gè)、膽固醇過(guò)高及低密度脂蛋白過(guò)高，這兩種都可以去用一類藥物叫做他丁類藥物，比如說(shuō)瑞舒伐他丁，他有非常好的去降這個(gè)膽固醇、低密度脂蛋白的作用。第二個(gè)、甘油三酯過(guò)高，得用這個(gè)貝克類的藥物，比如說(shuō)呢，像非諾貝克有比較好的降?甘油三酯的功效，還可以去吃點(diǎn)魚油，但如果你的膽固醇或低密度脂蛋白過(guò)高用這個(gè)魚油的話，效果就不明顯了。注意飲食：1.少吃油類的這種東西，少攝入油脂，多吃一點(diǎn)兒蒸的、燉的菜，少去吃太多的炒菜，對(duì)于降血脂比較有幫助。2.平時(shí)還要干注意運(yùn)動(dòng)，多去做中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，一周一定要堅(jiān)持5天以上就有比較好的這種降血脂的功效。

《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》圖文梳理近日，《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對(duì)指南中血脂檢測(cè)項(xiàng)目、血脂篩查對(duì)象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，供大家參考學(xué)習(xí)。一、血脂檢測(cè)項(xiàng)目二、血脂篩查對(duì)象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)治療。對(duì)于普通人群，建議＜40歲成年人每2-5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括?TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動(dòng)，禁食8-12h，坐位休息至少5min。血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。中國(guó)成年人ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖2．血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測(cè)定的血脂水平3．降脂目標(biāo)LDL?C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL?C達(dá)標(biāo)后，非HDL?C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL?C和非HDL?C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時(shí)采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL?C降幅越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL?C目標(biāo)值=LDL?C目標(biāo)值+0.8mmol/L降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值4．降脂策略健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對(duì)血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。血脂管理膳食治療建議藥物治療在無(wú)ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。降脂策略流程圖注：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。降膽固醇藥物他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度TG≥5.6mmol/L時(shí)，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議注：ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟?。–KD）患者對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過(guò)低。卒中患者的降脂治療建議由中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理，參考資料：[1]中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.

血脂管理指南2023（大總結(jié)）以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第1位死因，占死因構(gòu)成的40%以上。低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。面對(duì)我國(guó)ASCVD疾病負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢(shì)，血脂管理刻不容緩。一、血脂異常流行特征要點(diǎn)提示：1.近幾十年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。2.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病超（極）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。二、血脂與脂蛋白要點(diǎn)提示：1.與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯。2.血液中膽固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(Apo)，結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能：三、血脂檢測(cè)項(xiàng)目要點(diǎn)提示：1.臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇；載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越來(lái)越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測(cè)項(xiàng)目。2.非高密度脂蛋白膽固醇可通過(guò)計(jì)算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。四、ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)提示：1.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。2.推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.對(duì)<55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素：五、血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的參考水平僅適用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。2.在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)：六、血脂異常分類血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類2種，最實(shí)用的是臨床分類。（一）血脂異常病因分類原發(fā)性（遺傳性）脂蛋白代謝相關(guān)疾?。海ǘ┭惓ＥR床分類血脂異常的臨床分類七、血脂篩查要點(diǎn)提示：1.血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。2.血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。3.血脂檢測(cè)的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測(cè)的需要而定。八、血脂異常治療原則要點(diǎn)提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的首要干預(yù)靶點(diǎn),非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。6.他汀類藥物治療后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。（一）血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)、次要干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議。（二）血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值：（三）降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)策略推薦生活方式對(duì)血脂的影響：降脂膳食治療推薦：（四）其他血脂指標(biāo)的干預(yù)高TG的管理:（五）治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)九、降脂藥物治療（一）主要降膽固醇藥物他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度：（二）主要降甘油三酯藥物（三）新型降脂藥物新型降脂藥物：（四）降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：十、降脂治療的其他措施要點(diǎn)提示：脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù),作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥患者。脂蛋自血漿置換效果肯定。十一、特定人群的血脂管理要點(diǎn)提示：特定人群是指具有某些共存疾病(如高血壓糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中)特殊生理狀態(tài)(妊娠)兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性,所以需要采取更為個(gè)體化的血脂管理策略。糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦：CKD3~5期患者降脂治療：腦卒中患者的降脂治療：≥75歲老年人降脂方案選擇：兒童及青少年血脂異常參考標(biāo)準(zhǔn)：FH診斷與治療推薦：FH的篩查與臨床診斷流程：注釋：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病CVD：心血管疾病ApoB：載脂蛋白BLp（a）：脂蛋白（a）TC：總膽固醇TG：甘油三酯LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇HDL?C：高密度脂蛋白膽固醇FH：家族性高膽固醇血癥PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9HoFH：純合子型家族性高膽固醇血癥HeFH：雜合子型家族性高膽固醇血癥CM：乳糜微粒VLDL：極低密度脂蛋白IDL：中間密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白CKD：慢性腎臟病IPE：二十碳五烯酸乙酯EPA：二十碳五烯酸DHA：二十二碳六烯酸參考文獻(xiàn)：中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì),李建軍,趙水平,等.中國(guó)血脂管理指南(2023年)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(3):237-271.

中國(guó)血脂管理指南（2024年基層版）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險(xiǎn)因素。近幾十年來(lái)，中國(guó)人群的血脂異?；疾÷什粩嗌?，血脂管理刻不容緩，在基層開(kāi)展血脂規(guī)范管理尤為重要?！吨袊?guó)血脂管理指南（基層版2024年）》簡(jiǎn)明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以ASCVD危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略；并就常見(jiàn)特殊人群的血脂管理策略進(jìn)行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開(kāi)展血脂管理提供指導(dǎo)，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防工作。正??文以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上［1］。近年來(lái)，我國(guó)ASCVD的負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增加，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。目前已證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素［2］。然而，數(shù)據(jù)顯示，近幾十年來(lái)我國(guó)≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高［3］，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)血脂管理，做好ASCVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。2023年3月24日，由國(guó)家心血管病專家委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)及中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》［4］。為便于基層醫(yī)師更好地開(kāi)展血脂管理，在該指南基礎(chǔ)上制定了《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》。一、血脂檢測(cè)項(xiàng)目建議臨床血脂檢測(cè)包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的干預(yù)靶點(diǎn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測(cè)。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、血脂篩查對(duì)象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)治療。對(duì)于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動(dòng)，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級(jí)親屬<55歲或女性一級(jí)親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理決策的基礎(chǔ)（圖1）。2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達(dá)標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的不同來(lái)判斷。3.降脂目標(biāo)：LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時(shí)采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C的目標(biāo)值見(jiàn)表2［5,?6,?7,?8,?9,?10］。LDL-C降幅越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對(duì)血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對(duì)于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下［11,?12,?13］。血脂管理膳食治療建議如下［11,?12,?13,?14］。在無(wú)ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［15］和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑［10］。對(duì)于ASCVD超高危患者，當(dāng)基線LDL-C較高時(shí)（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達(dá)標(biāo)。降脂策略流程見(jiàn)圖2。TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入食可有效降外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級(jí)）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,?17,?18,?19,?20］。5.降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與隨訪：降脂治療中監(jiān)測(cè)的目的為觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時(shí)間為開(kāi)始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達(dá)標(biāo)后3~6個(gè)月隨訪1次（圖3）。6.轉(zhuǎn)診指征：基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：（1）嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項(xiàng)及以上高危因素者；（2）合并嚴(yán)重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。四、降脂藥物治療根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實(shí)踐中，通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應(yīng)用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時(shí)，LDL-C水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅會(huì)稍增加。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時(shí)所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見(jiàn)表3。如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過(guò)CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報(bào)道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長(zhǎng)期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%［21］，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見(jiàn)副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動(dòng)脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見(jiàn)表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進(jìn)一步提高依從性。五、特定人群的血脂管理1.高血壓患者：高血壓患者能從強(qiáng)化降脂中明顯獲益。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L。2.糖尿病患者：對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑［21，26］。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG升高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物［17，19,?20］。3.慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者：對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［28］；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果［29,?30］。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量［31,?32］。4.卒中患者：缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對(duì)于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于有潛在出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C目標(biāo)值不宜過(guò)低。來(lái)源中華心血管雜志

合理膳食是改善血脂異常的重要措施，也是很多患者朋友關(guān)心的話題，今天和大家科普一些血脂異常合理膳食的相關(guān)知識(shí)。1.血脂異常是指血漿中總膽固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低在內(nèi)的各種脂代謝異常，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。2.膳食營(yíng)養(yǎng)治療和改善生活方式是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，《中國(guó)血脂管理指南（2023版）》指出：降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大。3.推薦中國(guó)居民平衡膳食模式，食物品種多樣，以谷類為主，多吃蔬菜、水果、奶類、大豆，適量魚、禽、蛋、瘦肉，減少鹽和油，限制糖和酒，經(jīng)常飲茶。4.全谷物：建議每日食用50至150克全谷物，比如燕麥、糙米和全麥面包等，這些食物富含膳食纖維，有助于降低膽固醇。5.蔬菜和水果：建議每天食用不少于500克蔬菜和200克水果，蔬菜和水果富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，幾乎不含脂肪。6.肉類：可適量食用瘦肉，少吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腰、肺、大腸、腦等），建議首選魚肉或禽肉，每天畜肉食用量不超過(guò)75克為宜，少吃加工肉類制品如香腸、火腿等。7.多脂魚類：適量食用富含多不飽和脂肪酸的多脂魚類如三文魚、鯖魚和沙丁魚，多不飽和脂肪酸有助于降低甘油三酯水平，建議每周吃2至3次，每次食用50至100克。8.豆制品：建議經(jīng)常食用豆制品，如豆腐、豆?jié){、豆腐皮等，豆制品富含膳食纖維和植物甾醇，有助于降低膽固醇。9.堅(jiān)果：花生、葵花籽、核桃、松子等堅(jiān)果中含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等，適量食用有益健康，但堅(jiān)果中脂肪含量過(guò)高，所以血脂異常患者不宜長(zhǎng)期大量食用。10.奶制品和雞蛋：牛奶和雞蛋是重要的蛋白質(zhì)來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高，血脂異?；颊呖梢赃m量食用低脂奶或脫脂奶，每天1枚雞蛋不會(huì)對(duì)血脂產(chǎn)生不良影響，可放心食用。11.酒精和飲料：建議血脂異常患者不要飲酒，不喝或少喝含糖飲料。12.咖啡和茶：血脂異?；颊呖蛇m量飲用咖啡和綠茶，具有一定的降脂作用，但每個(gè)人對(duì)咖啡和茶的敏感度不同，如飲用咖啡或茶引起精神興奮、失眠甚至心率增快、血壓升高等情況，則不建議飲用。

周天上午門診，一位40多歲的男性患者走進(jìn)了心血管科診室，拿出一摞厚厚的體檢報(bào)告單，邊翻邊說(shuō)：“醫(yī)生，您看，我最近幾年每年都體檢，每次體檢醫(yī)生都說(shuō)我血脂高，建議我到心血管科進(jìn)一步咨詢治療，但我平常也沒(méi)有胸悶胸痛等心臟不舒服的癥狀，平常工作也很忙，就沒(méi)來(lái)醫(yī)院看過(guò)”，我笑了笑說(shuō)：“今年是什么原因讓您想來(lái)醫(yī)院看醫(yī)生的？”患者面色緊張的說(shuō)到：“哎呀，醫(yī)生，最近我一個(gè)好哥們因?yàn)樾呐K血管狹窄放了支架，他告訴我血管狹窄和血脂高有關(guān)系，這讓我也挺害怕的，這不趁著周末休班抓緊來(lái)醫(yī)院看看”，我接著說(shuō)：“血脂高長(zhǎng)期不控制，確實(shí)會(huì)引起血管狹窄，咱們常說(shuō)的冠心病、腦梗很大程度上是長(zhǎng)期血脂異常造成的”。我拿過(guò)患者的體檢報(bào)告，邊看邊安慰他說(shuō)：“您現(xiàn)在來(lái)看一點(diǎn)也不晚，目前只是血脂異常，超聲檢查等還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，我給您制定一個(gè)治療方案，平常生活方式再做些調(diào)整，一個(gè)月后復(fù)查，咱們?cè)倏葱Ч薄＝酉聛?lái)，我為患者進(jìn)行了詳細(xì)的望聞問(wèn)切并制定了治療方案。在治療之前，先看看什么是血脂異常？血脂異常通常指血清中膽固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，也稱高脂血癥。近幾十年來(lái)，我國(guó)血脂異?；疾÷拭黠@升高，《北京市2020年度體檢統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，血脂異常為檢出率最高的異常指標(biāo)（男性37.85%，女性27.91%）。血脂異常發(fā)病隱匿，大多沒(méi)有臨床癥狀，但如果長(zhǎng)期血脂異常缺乏管理，常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、甚至發(fā)生冠心病、腦卒中，因此血脂異常也被俗稱為心腦血管的“隱形殺手”。血脂化驗(yàn)單指標(biāo)較繁雜，但對(duì)動(dòng)脈血管損害最大的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），俗稱“壞膽固醇”，LDL-C可沉積在動(dòng)脈血管壁上，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，使血管狹窄，嚴(yán)重時(shí)這些斑塊會(huì)破裂，導(dǎo)致急性血栓形成，造成心腦血管突然阻塞，發(fā)生急性心肌梗死或急性腦梗死。近日，美國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)雜志一篇文章指出，LDL-C是血管“毒素”，其危害比任何其他已知的代謝物都大，因此，LDL-C是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要干預(yù)靶點(diǎn)，但LDL-C何時(shí)需要干預(yù)？應(yīng)該控制在什么水平？通常需要由心血管專科醫(yī)師根據(jù)ASCVD個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行確定。其次，甘油三酯（TG）也有導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，常作為臨床治療的次要靶點(diǎn)。目前常用降脂西藥包括他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。⒛懝檀嘉找种苿ㄈ缫勒埯湶?、海博麥布）、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）、貝特類藥物等，具體應(yīng)該選用哪種藥物，需由心血管科醫(yī)師根據(jù)血脂水平及臨床合并癥等制定個(gè)體化用藥方案。中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)血脂異常的？血脂異常中醫(yī)常以“血濁”、“膏濁”、“脂濁”、“痰濁”等稱之，其核心病機(jī)為脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血脂異常多因恣食肥甘厚味或勞逸失度所致。清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士在其《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸坝钟芯瓶屠餄袼厥ⅰ陉?yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”，平日過(guò)食肥甘厚味或過(guò)度飲酒之人，體內(nèi)多濕邪，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明胃腑，中氣虛則病至太陰脾臟。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾能為胃行其津液”，飲食入胃所化生的水谷精微，需要通過(guò)脾轉(zhuǎn)輸至周身，若飲食失節(jié)，水谷精微產(chǎn)生過(guò)多，脾轉(zhuǎn)輸不及時(shí)，水谷精微則化生痰濁，進(jìn)一步影響脾的轉(zhuǎn)輸功能，使脾失健運(yùn)，因此，胃濕最終亦可導(dǎo)致脾濕?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“久臥傷氣”，若長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)則會(huì)造成氣虛，脾氣虛則運(yùn)化功能下降，濕邪聚集于脾，水谷精微不能及時(shí)轉(zhuǎn)輸，從而化生痰濁。血脂異常臨床常見(jiàn)證候包括濕熱困脾證、脾虛濕困證、氣滯血瘀證等，辨證應(yīng)用清熱祛濕、健脾化濕、理氣活血等方藥，?？善鸬秸{(diào)理體質(zhì)偏頗、改善臨床癥狀、輔助血脂達(dá)標(biāo)、減少西藥用量及副作用、延緩動(dòng)脈粥樣硬化等效果。讓我們?cè)俅位氐竭@個(gè)病例通過(guò)回顧該患者歷年體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)其2022年體檢總膽固醇（TC）6.81mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.01mmol/L、甘油三酯（TG）3.57mmol/L，2023年體檢TC6.19mmol/L、LDL-C3.86mmol/L、TG3.72mmol/L，屬于膽固醇及甘油三酯均升高的混合型血脂異常，同時(shí)存在尿酸升高，2022年及2023年尿酸分別為548umol/L和509umol/L。通過(guò)望聞問(wèn)切，該患者自覺(jué)近期身體困重、乏力，頭暈、易犯困、午后明顯，口干、口苦，口中黏膩不爽，腹脹、食后加重，大便黏滯不成形，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑，呈濕熱困脾之征，進(jìn)而明確診斷，制定治療方案：西醫(yī)診斷：混合型血脂異常，高尿酸血癥中醫(yī)診斷：血濁，濕熱困脾證中藥湯劑：中藥湯劑以調(diào)暢氣機(jī)、清熱祛濕為法，應(yīng)用小柴胡湯合平胃散、四妙散加減。具體方藥：柴胡15g，黃芩10g，清半夏6g，黨參15g，炒蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮6g，黃柏12g，川牛膝15g，生薏苡仁15g，茯苓20g，白茅根15g，蘆根15g，虎杖10g，土茯苓20g，桔梗10g，佩蘭10g，生甘草6g，28劑，水煎內(nèi)服，每日2次。生活調(diào)攝：囑患者少吃油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、魚籽、蟹黃、蛋黃、奶油等膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果，每天慢跑半小時(shí)，戒煙戒酒。隨訪效果：患者服藥1個(gè)月后復(fù)診，總膽固醇（TC）降至4.34mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.60mmol/L、甘油三酯（TG）降至2.40mmol/L，尿酸也下降至359umol/L。患者身體困重、乏力、頭暈等癥狀較前好轉(zhuǎn)，口干、口苦、口中黏膩不爽緩解，大便已成形，小便色淺，舌苔黃膩減輕。通過(guò)中藥調(diào)理后，自覺(jué)“神清氣爽”，對(duì)療效表示滿意。結(jié)語(yǔ)該患者平日忙于工作應(yīng)酬，長(zhǎng)期飲酒、過(guò)食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，濕濁阻滯，清陽(yáng)不升，則見(jiàn)肢體倦怠困重、乏力、頭暈；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，升降失常則見(jiàn)腹脹、大便黏滯不爽；濕郁化熱，則見(jiàn)口干、口苦，小便黃，舌紅苔黃膩、脈滑，呈一派濕濁內(nèi)生、濕遏熱伏之象。小柴胡湯出自漢代《傷寒論》，為調(diào)暢氣機(jī)的經(jīng)典方劑，平胃散源于宋代《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》，可燥濕健脾，除脹消滿，四妙散為清代《成方便讀》之經(jīng)典方劑，具有清熱利濕之功效。以上三方合用，加茯苓、白茅根、蘆根等淡滲利濕，土茯苓、虎杖解毒除濕兼有降尿酸之效，佐桔梗、佩蘭升清降濁。諸藥共奏調(diào)暢氣機(jī)、清熱祛濕之功，使患者脾胃氣機(jī)調(diào)暢，濕熱痰濁清化，從而調(diào)節(jié)血脂、尿酸恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解。血脂異常是ASCVD最重要的危險(xiǎn)因素，也是常規(guī)體檢最容易發(fā)現(xiàn)的異常情況。中青年朋友是家庭的頂梁柱，同時(shí)也常有膳食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、睡眠不足、吸煙、飲酒等不健康的生活習(xí)慣，血脂異常在中青年朋友中發(fā)生率很高，但往往因事務(wù)繁忙，或沒(méi)有臨床癥狀，而未及時(shí)就診。建議體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高的患者，及時(shí)到心血管科就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下改善生活方式，必要時(shí)應(yīng)用降脂藥物和清熱祛濕、健脾祛濕類中藥調(diào)理，多數(shù)都可收到良好的治療效果，有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和心腦血管病的發(fā)生。

降脂藥物治療過(guò)程中定期復(fù)查監(jiān)測(cè)的目的包括：（1）觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；（2）了解藥物的潛在不良反應(yīng)；（3）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案（調(diào)整藥物品種、劑量）。服用降脂藥物的患者，建議首次治療4周左右復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括：（1）血脂指標(biāo)，主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯。（2）藥物安全性指標(biāo)，主要包括肝腎功能、肌酸激酶等，可結(jié)合具體情況查血尿便常規(guī)、空腹血糖等。如血脂指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值（注意：降脂目標(biāo)值應(yīng)由心血管專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定，不能以血脂化驗(yàn)報(bào)告單上有無(wú)箭頭為依據(jù)!）說(shuō)明降脂效果良好，且無(wú)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的情況下，可調(diào)整為3-6個(gè)月復(fù)查1次。如血脂指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)肝腎功能、肌酸激酶等異常，則需要調(diào)整治療方案，4周內(nèi)再次復(fù)查。

血脂是血清膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等物質(zhì)的總稱。報(bào)告顯示，我國(guó)18歲及以上居民高脂血癥總體患病率高達(dá)35.6%。高脂血癥和高血壓、高血糖合稱為“三高”，長(zhǎng)期以往可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。近年來(lái)，人們又發(fā)現(xiàn)了高脂血癥和第四“高”——高尿酸血癥之間也存在著密切的聯(lián)系。近日，來(lái)自中國(guó)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)的合作研究揭示了高血脂和高尿酸之間可能的潛在機(jī)制。2024年5月，中國(guó)科學(xué)院上海營(yíng)養(yǎng)與健康研究所/香港城市大學(xué)尹慧勇教授團(tuán)隊(duì)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院夏強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)和青島大學(xué)附屬醫(yī)院李長(zhǎng)貴教授團(tuán)隊(duì)共同發(fā)表在《生命代謝》（LifeMetabolism）雜志上的一項(xiàng)研究揭示了脂肪酸氧化誘導(dǎo)肝臟尿酸合成和高尿酸血癥的機(jī)制。前期孟德?tīng)栯S機(jī)分析提示高甘油三酯血癥可能是高尿酸血癥的誘因。但是具體的機(jī)制尚不明確。該研究首次發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪酸β-氧化激活HIF-1α，上調(diào)XDH和NT5C2的表達(dá)，促進(jìn)尿酸合成的分子機(jī)制，提示高脂血癥可能是高尿酸血癥的誘因?（圖1所示），這為高脂血癥和高尿酸血癥的預(yù)防和治療提供了潛在的策略。圖1脂肪酸氧化誘導(dǎo)HIF-1a并轉(zhuǎn)錄激活XDH/NT5C2促進(jìn)肝臟尿酸合成什么是高尿酸血癥？當(dāng)人體血液中的尿酸水平超過(guò)?420μmol/L時(shí)，就可以被定義為高尿酸血癥。在中國(guó)大陸，高尿酸血癥的患病率在成年人中超過(guò)17.7%，影響超過(guò)1.85億人，是目前僅次于高脂血癥、高血糖和高血壓的第四大最常見(jiàn)的慢性代謝疾病。不過(guò)，在知曉率和重視程度上，高尿酸血癥都明顯低于“三高”。這可能與高尿酸血癥初期癥狀不明顯、患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。不少人覺(jué)得，“雖然我尿酸超標(biāo)了，但是只要沒(méi)有痛風(fēng)，就不沒(méi)關(guān)系?！边@個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。高尿酸血癥不僅會(huì)引發(fā)令人聞風(fēng)喪膽的痛風(fēng)，還會(huì)增加各種代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括肥胖、糖尿病、心腦血管疾病、高血壓和腎臟疾病。在我國(guó)2500萬(wàn)痛風(fēng)患者中，超過(guò)一半的人表現(xiàn)出血脂水平異常。越早發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)身體的危害就越小。多久檢查一次尿酸水平？對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，每年檢查一次尿酸水平即可。對(duì)于尿酸水平超標(biāo)的人群來(lái)說(shuō)，如果目前沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作，病情比較穩(wěn)定，2-3個(gè)月檢查一次尿酸比較合適，對(duì)于服用降尿酸藥物的患者來(lái)說(shuō)，3-4周檢查一次更合適。血脂和尿酸高了，該怎么辦？1.飲食上遠(yuǎn)離三“高”食物不合理的飲食會(huì)導(dǎo)致血脂和尿酸升高。飲食上需要嚴(yán)格限制高嘌呤、高脂肪、高糖食物。食物中的嘌呤可經(jīng)過(guò)人體代謝生成尿酸。動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、火鍋、涮肉等高嘌呤食物，容易導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，進(jìn)而引起尿酸升高。高脂肪食物，如肥肉、油炸食品等富含飽和脂肪、膽固醇的食物會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能下降，從而影響尿酸的排泄。糖類，尤其是果糖可誘發(fā)代謝異常，并引起胰島素抵抗，具有潛在誘發(fā)尿酸水平升高的作用，同時(shí)糖可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，增加甘油三酯等脂肪酸合成，從而導(dǎo)致血脂升高。因此要限制含糖飲料、鮮榨果汁、果葡糖漿、果脯蜜餞等的攝入。堅(jiān)持低嘌呤、低脂、低糖飲食，少喝含糖飲料，同時(shí)多喝水，戒煙戒酒，多攝入富含膳食纖維的蔬菜、水果、谷類。2.合理運(yùn)動(dòng)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以有效改善代謝水平，定期進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、騎自行車等，可以有效控制體重，促進(jìn)血脂代謝和尿酸的分解。3.必要時(shí)接受藥物治療在飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)整無(wú)法有效控制血脂和尿酸水平時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降脂藥物和降尿酸藥物，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。4.保持良好的生活習(xí)慣避免過(guò)度勞累、熬夜等不良生活習(xí)慣，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，有助于維護(hù)健康的血脂和尿酸水平。