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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.對于低密度脂蛋白升高的問題，應(yīng)該引起足夠的重視。雖然對于心血管疾病的風(fēng)險，是綜合各項血脂指標(biāo)，同時結(jié)合心血管疾病的其他風(fēng)險因素，如高血壓，糖尿病，慢性腎病，心血管疾病家族史等綜合評估來確定的，但通常說來，如果低密度脂蛋白膽固醇的值超過4.9，就可以獨立評估為心血管疾病的高危風(fēng)險了，也就是說，如果這種情況不去改善，未來十年內(nèi)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險為10%以上。應(yīng)當(dāng)用他汀藥物及中醫(yī)藥降下來。2.如果是輕度的低密度脂蛋白升高，比如不超過4.1mmol/L的情況，且身體沒有其他的心血管疾病風(fēng)險，那么可以不用服藥，注意生活調(diào)節(jié)來控制，清淡飲食，減肥，少食油膩高糖食物，戒飲烈性酒，戒煙，堅持規(guī)律運動，保持平和心態(tài)和良好作息，這些方面都有助于降低血脂水平，如果真的能全部做到，血脂降下來通常都沒有太大問題。2024年11月07日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.人們通常談到的“血脂”，是指血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。而與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有與相應(yīng)的載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中轉(zhuǎn)運吸收。2.與載脂蛋白結(jié)合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根據(jù)密度的不同，分為乳糜蛋白、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外還有一種脂蛋白a，與遺傳和個人體質(zhì)關(guān)系大，通常藥物和生活飲食對其調(diào)節(jié)作用較小。3.乳糜蛋白是食物中的脂質(zhì)進(jìn)入人體后的初始形態(tài)，密度最低，通常進(jìn)入人體12小時內(nèi)就會被分解轉(zhuǎn)化成極低密度脂蛋白等物質(zhì)，而血脂檢查中的低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要載體，在正常范圍內(nèi)時，低密度脂蛋白經(jīng)過相關(guān)受體的介導(dǎo)，使外周組織攝取和利用膽固醇，為身體提供能量和營養(yǎng)，是一種很重要的脂蛋白物質(zhì)。高密度脂蛋白則恰恰相反，它的作用是將組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運出去，轉(zhuǎn)運至肝臟或其他部位進(jìn)行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一種負(fù)責(zé)運輸膽固醇到身體各個組織細(xì)胞的脂蛋白，也是血脂指標(biāo)的最重要方面。這個值的升高，說明了血液中的脂質(zhì)含量超出正常范圍，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的生理學(xué)基礎(chǔ)，正是由于這個值的升高，血液中的脂質(zhì)更易于在血管壁形成累積，最終形成動脈的粥樣硬化問題，而動脈粥樣硬化，又是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要風(fēng)險因素。因此，低密度脂蛋白膽固醇的升高，代表著我們的心血管疾病風(fēng)險的增加，而如果還存在甘油三酯升高（組成極低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情況的話，那么心血管疾病的風(fēng)險則會更大。2024年11月07日222
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趙妍副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細(xì)細(xì)分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達(dá)40%，預(yù)計膽固醇水平的升高將導(dǎo)致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大家可以對照自己的化驗單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當(dāng)吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進(jìn)行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度的運動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評估病情和運動安全性，在臨床醫(yī)生和康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的運動。中等強(qiáng)度的運動，是指強(qiáng)度接近于40-60%的個人最大能力水平的運動。具體來說，就是運動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標(biāo)就是心率，當(dāng)心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強(qiáng)度運動時，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應(yīng)該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進(jìn)行詳細(xì)的總體心血管風(fēng)險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標(biāo)值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風(fēng)險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風(fēng)險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進(jìn)行細(xì)化的風(fēng)險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風(fēng)險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風(fēng)險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標(biāo)也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標(biāo)值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴(yán)格要求”，強(qiáng)化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風(fēng)險，保護(hù)心血管。目標(biāo)值是：超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，極高危患者LDL-C<1.8mmol/L，高?；颊週DL-C<2.6mmol/L，中低?；颊週DL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學(xué)名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風(fēng)險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因為70-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進(jìn)肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強(qiáng)度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當(dāng)然在用藥過程中每個人對藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟 ⑻悄虿?、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個月復(fù)查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護(hù)心血管健康！參考文獻(xiàn)：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27(20):2429-2436。2024年10月14日334
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對三者進(jìn)行共同風(fēng)險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅實基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程心血管疾病風(fēng)險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標(biāo)范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運動1.每周至少累計進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強(qiáng)度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運動。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時通過量表評估，堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸妫枳⒁馄淇赡茉黾有姆款潉语L(fēng)險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標(biāo)，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線2024年09月13日559
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 根據(jù)患者是否患有動脈粥樣硬化性心血管疾病，和是否有危險因素決定LDL－C的目標(biāo)值。請見圖，需要注意的是：圖中ASCVD高?；颊叩亩x，危險因素包括哪些？以及靶器官損害是指什么？注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。：ASCVD高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變（參照危險分層部分）參考資料：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志2023年3月第38卷第3期2024年07月28日97
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高海東副主任醫(yī)師 山海關(guān)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ?現(xiàn)在人生活條件好了，血脂高的也多，當(dāng)你拿到醫(yī)院的化驗單時要具體看看究竟是哪個指標(biāo)高？是膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白還是甘油三酯高？不同的指標(biāo)高意味著患病的風(fēng)險程度不同，而且用藥也不同，很講究的！第一個、膽固醇及低密度酯蛋白非常的高，這個叫做高膽固醇血癥；第二個、甘油三酯特別的高，這個叫高甘油三酯血癥；第三個、甘油三酯及低密度脂蛋白都很高，這個屬于是混合型的高脂血癥；第四個，高密度酯蛋白特別的低，這個叫做低高密度脂蛋白血癥。在里面最危險的叫做低密度脂蛋白，低密度脂蛋白這個東西特別容易在血管中，粘附在內(nèi)壁上，形成血管的斑塊，導(dǎo)所以說血脂異常其實是挺危險的，但是很多人說我查體發(fā)現(xiàn)血脂高了，但是我一點感覺都沒有，這個病沒事兒，我不管他，但是這個病他其實在泥地去摧毀你的血管，會導(dǎo)致你的身體會?越來越出問題，一旦到后面出現(xiàn)了嚴(yán)重的動脈硬化，出現(xiàn)了血管的斑塊，出現(xiàn)了你的心梗，腦梗，再治可能就是有點晚了，所以說及早的發(fā)現(xiàn)這個高血脂，及早的治療就特別的重要了。致的這個動脈硬化，導(dǎo)致斑塊的形成，并且這個斑塊一旦越來越多，就是就會導(dǎo)致動脈變得狹窄了，如果說血栓一堵在這個地方就特別容易會導(dǎo)致心?；蛘吣X梗的問題；斑塊脫落了也容易引起的血栓形成，那一旦堵住了血管，也會容易出現(xiàn)心梗、腦梗。血脂用藥：第一個、膽固醇過高及低密度脂蛋白過高，這兩種都可以去用一類藥物叫做他丁類藥物，比如說瑞舒伐他丁，他有非常好的去降這個膽固醇、低密度脂蛋白的作用。第二個、甘油三酯過高，得用這個貝克類的藥物，比如說呢，像非諾貝克有比較好的降?甘油三酯的功效，還可以去吃點魚油，但如果你的膽固醇或低密度脂蛋白過高用這個魚油的話，效果就不明顯了。注意飲食：1.少吃油類的這種東西，少攝入油脂，多吃一點兒蒸的、燉的菜，少去吃太多的炒菜，對于降血脂比較有幫助。2.平時還要干注意運動，多去做中低強(qiáng)度的運動，一周一定要堅持5天以上就有比較好的這種降血脂的功效。2024年07月15日814
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 血脂是血清膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等物質(zhì)的總稱。報告顯示，我國18歲及以上居民高脂血癥總體患病率高達(dá)35.6%。高脂血癥和高血壓、高血糖合稱為“三高”，長期以往可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。近年來，人們又發(fā)現(xiàn)了高脂血癥和第四“高”——高尿酸血癥之間也存在著密切的聯(lián)系。近日，來自中國科學(xué)家團(tuán)隊的合作研究揭示了高血脂和高尿酸之間可能的潛在機(jī)制。2024年5月，中國科學(xué)院上海營養(yǎng)與健康研究所/香港城市大學(xué)尹慧勇教授團(tuán)隊、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院夏強(qiáng)教授團(tuán)隊和青島大學(xué)附屬醫(yī)院李長貴教授團(tuán)隊共同發(fā)表在《生命代謝》（LifeMetabolism）雜志上的一項研究揭示了脂肪酸氧化誘導(dǎo)肝臟尿酸合成和高尿酸血癥的機(jī)制。前期孟德爾隨機(jī)分析提示高甘油三酯血癥可能是高尿酸血癥的誘因。但是具體的機(jī)制尚不明確。該研究首次發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪酸β-氧化激活HIF-1α，上調(diào)XDH和NT5C2的表達(dá)，促進(jìn)尿酸合成的分子機(jī)制，提示高脂血癥可能是高尿酸血癥的誘因?（圖1所示），這為高脂血癥和高尿酸血癥的預(yù)防和治療提供了潛在的策略。圖1脂肪酸氧化誘導(dǎo)HIF-1a并轉(zhuǎn)錄激活XDH/NT5C2促進(jìn)肝臟尿酸合成什么是高尿酸血癥？當(dāng)人體血液中的尿酸水平超過?420μmol/L時，就可以被定義為高尿酸血癥。在中國大陸，高尿酸血癥的患病率在成年人中超過17.7%，影響超過1.85億人，是目前僅次于高脂血癥、高血糖和高血壓的第四大最常見的慢性代謝疾病。不過，在知曉率和重視程度上，高尿酸血癥都明顯低于“三高”。這可能與高尿酸血癥初期癥狀不明顯、患者對其認(rèn)識不足有關(guān)。不少人覺得，“雖然我尿酸超標(biāo)了，但是只要沒有痛風(fēng)，就不沒關(guān)系?！边@個觀點是錯誤的。高尿酸血癥不僅會引發(fā)令人聞風(fēng)喪膽的痛風(fēng)，還會增加各種代謝疾病的風(fēng)險，包括肥胖、糖尿病、心腦血管疾病、高血壓和腎臟疾病。在我國2500萬痛風(fēng)患者中，超過一半的人表現(xiàn)出血脂水平異常。越早發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高并進(jìn)行干預(yù)，對身體的危害就越小。多久檢查一次尿酸水平？對于普通人來說，每年檢查一次尿酸水平即可。對于尿酸水平超標(biāo)的人群來說，如果目前沒有痛風(fēng)發(fā)作，病情比較穩(wěn)定，2-3個月檢查一次尿酸比較合適，對于服用降尿酸藥物的患者來說，3-4周檢查一次更合適。血脂和尿酸高了，該怎么辦？1.飲食上遠(yuǎn)離三“高”食物不合理的飲食會導(dǎo)致血脂和尿酸升高。飲食上需要嚴(yán)格限制高嘌呤、高脂肪、高糖食物。食物中的嘌呤可經(jīng)過人體代謝生成尿酸。動物內(nèi)臟、海鮮、火鍋、涮肉等高嘌呤食物，容易導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，進(jìn)而引起尿酸升高。高脂肪食物，如肥肉、油炸食品等富含飽和脂肪、膽固醇的食物會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能下降，從而影響尿酸的排泄。糖類，尤其是果糖可誘發(fā)代謝異常，并引起胰島素抵抗，具有潛在誘發(fā)尿酸水平升高的作用，同時糖可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，增加甘油三酯等脂肪酸合成，從而導(dǎo)致血脂升高。因此要限制含糖飲料、鮮榨果汁、果葡糖漿、果脯蜜餞等的攝入。堅持低嘌呤、低脂、低糖飲食，少喝含糖飲料，同時多喝水，戒煙戒酒，多攝入富含膳食纖維的蔬菜、水果、谷類。2.合理運動規(guī)律的運動可以有效改善代謝水平，定期進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運動，如慢跑、游泳、騎自行車等，可以有效控制體重，促進(jìn)血脂代謝和尿酸的分解。3.必要時接受藥物治療在飲食和運動調(diào)整無法有效控制血脂和尿酸水平時，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降脂藥物和降尿酸藥物，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。4.保持良好的生活習(xí)慣避免過度勞累、熬夜等不良生活習(xí)慣，保持積極樂觀的心態(tài)，有助于維護(hù)健康的血脂和尿酸水平。2024年06月29日129
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 咱們經(jīng)常講低密度脂蛋白膽固醇，認(rèn)為它是“壞”的膽固醇，與它對應(yīng)的就是“好”的膽固醇，被稱之為高密度脂蛋白膽固醇。它好在哪里，怎樣升高？越來越被重視的脂蛋白a，它有哪些壞處，怎樣降低脂蛋白a？首先，高密度脂蛋白膽固醇對人體起到重要的保護(hù)作用，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：它是逆向膽固醇運輸?shù)闹饕d體。也就是說，高密度脂蛋白膽固醇能把外周組織，包括動脈壁上的膽固醇運回肝臟，在肝臟中進(jìn)行代謝和排泄。防止膽固醇在動脈壁上積聚，從而減少動脈粥樣硬化斑塊的形成。而低密度脂蛋白膽固醇這個“壞”的膽固醇，和高密度脂蛋白膽固醇相反，把肝臟的膽固醇運輸?shù)窖褐校⑶页练e在血管壁形成動脈粥樣硬化。其次，高密度脂蛋白膽固醇具有抗氧化作用，能夠防止低密度脂蛋白膽固醇氧化，因為氧化的低密度脂蛋白膽固醇更容易被巨噬細(xì)胞吞噬，在動脈壁上形成動脈粥樣硬化。所以高密度脂蛋白膽固醇越高，動脈粥樣硬化越不容易發(fā)生。除此以外，它還具有抗炎作用，能夠維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)膽固醇的排泄，并且有抑制血栓形成的作用。那么，怎樣才能升高高密度脂蛋白膽固醇呢？主要有以下幾種方法：一是運動鍛煉。有規(guī)律的有氧運動，像慢跑、騎車、游泳等能夠提高高密度脂蛋白膽固醇的水平。二是飲食調(diào)整。多吃健康脂肪，多吃橄欖油、魚類、堅果、種子等富含不飽和脂肪酸的食物。減少反式脂肪攝入，比如加工食品、快餐、油炸食物、烘焙食物等。三是戒煙。戒煙不僅有益于健康，還能顯著提升高密度脂蛋白膽固醇的水平。四是減肥。對于超重、肥胖的人群，可以通過減肥的方法提高高密度脂蛋白膽固醇。五是藥物。如果上述的方法無法滿足要求，可以使用藥物來進(jìn)行調(diào)整。常用的煙酸類、他汀類藥物都可以調(diào)節(jié)血脂的代謝，升高高密度脂蛋白膽固醇。目前，還有一些生物療法，包括利用蛋白質(zhì)、DNA或者抗體等方法，也能起到很好的效果。脂蛋白a越來越受到臨床的重視，它是一種特殊形式的低密度脂蛋白，它的升高，對心血管健康有害。它的升高與動脈粥樣硬化引起的心血管病風(fēng)險密切相關(guān)，它能夠促進(jìn)血管斑塊的形成，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。它能夠抑制血液中的纖溶過程，增加血栓的風(fēng)險。它還有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的效果，引起血管內(nèi)皮發(fā)炎，加重動脈粥樣硬化的進(jìn)展。它的升高主要和遺傳有關(guān)，通過生活方式的調(diào)節(jié)很難降低它的水平。所以，脂蛋白a是一個比較特殊的指標(biāo)，目前常用的他汀類藥物等對它幾乎無效，也很難通過運動、控制飲食來降低。目前最有效的治療方案是使用PCSK-9抑制劑和高劑量的煙酸類藥物。尤其是PCSK-9抑制劑有較為顯著的治療作用。#高密度脂蛋白膽固醇##脂蛋白a#2024年06月19日255
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐，一般建議將低密度脂蛋白控制在100mg/dl以下，對于有心血管疾病風(fēng)險的人群，則是需要控制在70mg/dl以下。2.對于沒有血壓、血糖異常和心血管疾病的人，低密度脂蛋白的理想水平應(yīng)該小于3.4mmol/L。3.而有高血壓、糖尿病、肥胖和家族史等高危因素的人群來說，低密度脂蛋白的目標(biāo)值則應(yīng)低于2.6mmol/L。4.已經(jīng)患有心血管疾病的患者就要注意要保持低密度脂蛋白的值低于1.8mmol/L，這樣才能夠減低疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。5.要保持健康的生活方式，不僅能夠有助于控制低密度脂蛋白的水平，也能夠預(yù)防和控制心血管疾病的發(fā)生，通過綜合的生活方式調(diào)整和必要的藥物治療，就能夠保持低密度脂蛋白在理想的水平，穩(wěn)定斑塊，有效的降低心血管疾病的風(fēng)險，2024年06月10日583
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 兒童會高血脂嗎？我的答案是——會！隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，我們的膳食模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，相較過往，孩子比較容易接觸到高糖高脂的飲食。加上整個社會充斥的學(xué)業(yè)競爭，孩子學(xué)習(xí)壓力大，普遍存在身體活動不足，久坐等不良的生活方式。在這樣一個時代大背景下，我國兒童青少年血脂異常發(fā)生率呈現(xiàn)一個逐年上升的趨勢，檢出率高達(dá)20.3%~28.5%。孩子的血脂健康問題需要我們醫(yī)務(wù)工作者和家長共同關(guān)注，當(dāng)我們的孩子在體檢或者其他情況下完善了血脂檢驗時，如何判斷有無血脂異常呢？今天，我們就參照2023年中國血脂管理指南的標(biāo)準(zhǔn)教教大家如何進(jìn)行血脂指標(biāo)的評判。既往兒童及青少年血脂異常缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國兒童血脂異常標(biāo)準(zhǔn)，2023年中國血脂管理指南提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標(biāo)準(zhǔn)，詳見下圖：首先，大家先熟悉幾個評價血脂的常用指標(biāo)，TC，即總膽固醇，它是血液中各種脂蛋白膽固醇的總和，這個指標(biāo)空腹與非空腹影響不大。包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），大家記住，LDL-C這個膽固醇是壞蛋！因為它和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生相關(guān)；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），劃重點，這個HDL-C是好人；TG，甘油三酯，算是不好不壞人，受飲食和不同時間測定的影響；非HDL-C指血液中除了HDL-C意外的其他脂蛋白所含有的膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL、Lp(a)中的膽固醇，如果想計算非HDL-C，用TC減去HDL-C即可。那哪些化驗單可以反應(yīng)血脂情況呢，一般兩種化驗單能體現(xiàn)孩子的血脂水平，一是血脂檢測，顧名思義，反應(yīng)血脂水平，一般包括TC、LDL-C、HDL-C、TG、載脂蛋白A、載脂蛋白B、Lp(a)等。二是生化，生化包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，這里面的血脂一般比較簡單，比如我們醫(yī)院，只包括TC、HDL-C、TG。所以，如果想看孩子的血脂確切情況，一般建議做血脂檢測。有了化驗單，那我們接著來看，孩子到底有沒有血脂異常了。可以簡單參考如下標(biāo)準(zhǔn)：1.TC≥5.2mmol/L，考慮存在高脂血癥；2.LDL-C≥3.4mmol/L，考慮存在高膽固醇血癥；3.HDL-C＜1.0mmol/L，存在低高密度脂蛋白膽固醇血癥；4.TG看年齡，＜10歲，TG≥1.1mmol/L，≥10歲，TG≥1.5mmol/L，存在高甘油三脂血癥。具體化驗單可看如下示例：從上圖中可以看到，孩子總膽固醇（TC）增高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），考慮高膽固醇血癥，孩子高膽固醇血癥往往提示遺傳相關(guān)的家族性高膽固醇血癥。從上圖中可以看到，孩子甘油三酯（TG）增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），考慮存在高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，孩子的高甘油三酯血癥多見于肥胖患兒，也見于一些急性的代謝異常如糖尿病酮癥酸中毒等。好的，相信我們現(xiàn)在對孩子血脂的評判已經(jīng)有了初步的了解了，讓我們一起關(guān)注孩子的血脂，守護(hù)兒童血脂健康！關(guān)注兒童血脂健康，武醫(yī)生將持續(xù)科普！2024年06月05日179
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