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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當(dāng)其在血液中的濃度過高時，容易在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的風(fēng)險。因此，控制低密度脂蛋白的水平對于預(yù)防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個過程中還需不斷糾正治療方案。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實(shí)踐指南》，對于有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD風(fēng)險增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標(biāo)。建議將高危個體的LDL-C治療目標(biāo)設(shè)定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項(xiàng)試驗(yàn)和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標(biāo)并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風(fēng)險的降低是一致的?！暗兔芏取泵拷档?mmo1/L，主要心血管事件的相對風(fēng)險就會減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點(diǎn)。那要降到多少，就得根據(jù)個人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風(fēng)險大小、危險程度來確定。風(fēng)險不一樣，目標(biāo)值就不一樣?？偨Y(jié)一下，記住這5個數(shù)：⑴第1個數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險因素的人的標(biāo)準(zhǔn)了。這也是血脂化驗(yàn)單上正常值的上限標(biāo)準(zhǔn)。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風(fēng)險還不算大，所以，控制在這個水平里就算達(dá)標(biāo)了。當(dāng)然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個2.6mmol/L以下，對我們健康人來說，是理想水平。對于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀(jì)大以及其他七七八八危險因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達(dá)到的目標(biāo)值。這一類人，就不是化驗(yàn)單上正常就行了，而是要降到目標(biāo)值才行。⑶第3個數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動脈、頸動脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷恕５兔芏戎鞍啄懝檀季鸵档酶筒藕?。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實(shí)，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風(fēng)險、死亡的風(fēng)險就會明顯降低。二是研究動脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會停止增長；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動脈阻塞甚至做過手術(shù)的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險因素，這樣的患者屬于“超高?！保兔芏鹊摹澳懝檀肌本鸵档酶?。研究證實(shí)，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強(qiáng)調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個數(shù)，就是我們降膽固醇要達(dá)到的最主要的標(biāo)準(zhǔn)。⑸第5個數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強(qiáng)化降脂的目標(biāo)。這是對第3、4個數(shù)的附加目標(biāo)。就是對于心血管病的極高危、超高?；颊撸兔芏戎鞍啄懝檀疾粌H要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標(biāo)，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅持體育鍛煉建議患者每周進(jìn)行5次以上、中等強(qiáng)度、時間超過30分鐘的有氧運(yùn)動，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運(yùn)動類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長期堅持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關(guān)，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當(dāng)增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實(shí)，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高?？芍^是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會相互影響如血壓升高也會導(dǎo)致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進(jìn)斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請謹(jǐn)慎使用作用機(jī)制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機(jī)制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機(jī)制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。不良反應(yīng)：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機(jī)制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴(yán)重不良反應(yīng)QT間期延長極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機(jī)制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，并促進(jìn)膽固醇降解。不良反應(yīng)：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機(jī)制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL的清除。不良反應(yīng)：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應(yīng)，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機(jī)制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細(xì)胞分解。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風(fēng)。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補(bǔ)充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應(yīng)：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動風(fēng)險增加有關(guān)。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機(jī)制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，增加了肝臟對LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機(jī)制還包括其從血漿中清除后可在肝細(xì)胞中長期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時間較長。不良反應(yīng)：基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應(yīng)多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強(qiáng)度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨(dú)用藥。二者在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當(dāng)。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴(yán)重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達(dá)標(biāo)率,降脂強(qiáng)度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)。三聯(lián)方案降脂強(qiáng)度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機(jī)制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補(bǔ)協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎(chǔ)上聯(lián)用依洛尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對風(fēng)險15%。該聯(lián)合策略可實(shí)現(xiàn)LDL-C快速達(dá)標(biāo)、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達(dá)標(biāo)、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項(xiàng)ASCVD危險因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進(jìn)一步顯著降低MACE相對風(fēng)險達(dá)25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險，其方案總體上不增加各自的不良反應(yīng)。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭議。選擇該方案時應(yīng)予以個體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴(yán)重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進(jìn)一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風(fēng)險，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應(yīng)用劑量正相關(guān)）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關(guān)）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究。在《中國血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案?！哆x擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識（2015）》推薦：對于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強(qiáng)度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復(fù)用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？2024年11月30日
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趙妍副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細(xì)細(xì)分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運(yùn)動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達(dá)40%，預(yù)計膽固醇水平的升高將導(dǎo)致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實(shí)，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大家可以對照自己的化驗(yàn)單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點(diǎn)、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當(dāng)吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進(jìn)行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度的運(yùn)動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評估病情和運(yùn)動安全性，在臨床醫(yī)生和康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的運(yùn)動。中等強(qiáng)度的運(yùn)動，是指強(qiáng)度接近于40-60%的個人最大能力水平的運(yùn)動。具體來說，就是運(yùn)動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標(biāo)就是心率，當(dāng)心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強(qiáng)度運(yùn)動時，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應(yīng)該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運(yùn)動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進(jìn)行詳細(xì)的總體心血管風(fēng)險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標(biāo)值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心梗或不穩(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風(fēng)險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風(fēng)險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進(jìn)行細(xì)化的風(fēng)險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風(fēng)險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風(fēng)險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項(xiàng)危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標(biāo)也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標(biāo)值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴(yán)格要求”，強(qiáng)化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風(fēng)險，保護(hù)心血管。目標(biāo)值是：超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，高危患者LDL-C<2.6mmol/L，中低?；颊週DL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學(xué)名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實(shí)，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風(fēng)險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因?yàn)?0-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進(jìn)肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強(qiáng)度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當(dāng)然在用藥過程中每個人對藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟 ⑻悄虿?、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個月復(fù)查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護(hù)心血管健康！參考文獻(xiàn)：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27(20):2429-2436。2024年10月14日334
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南，2024版發(fā)布！近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項(xiàng)目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，供大家參考學(xué)習(xí)。一、血脂檢測項(xiàng)目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?圖1：血脂檢查重點(diǎn)對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險評估依據(jù)ASCVD危險分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。圖2：中國成年人ASCVD總體風(fēng)險評估流程圖2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)?圖3：中國ASCVD一級預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平3.降脂目標(biāo)LDL?C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL?C達(dá)標(biāo)后，非HDL?C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL?C和非HDL?C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險。LDL?C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。非HDL?C目標(biāo)值=LDL?C目標(biāo)值+0.8mmol/L?圖4：降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。?圖5：血脂管理膳食治療建議（2）藥物治療在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。?圖6：降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。圖7：降膽固醇藥物圖8：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風(fēng)險。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險。?圖9：降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。?圖10：糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議注：ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個危險因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟病（CKD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。?圖11：卒中患者的降脂治療建議參考文獻(xiàn)：[1].中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.2024年09月28日6654
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張萬春主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に厝狈σ鸬娜泶x性疾病。甲癌術(shù)后服用碘-131治療前，通常需要停用優(yōu)甲樂3~4周，期間體內(nèi)的甲狀腺激素逐漸不足或缺乏，即出現(xiàn)甲減。“甲減”的早期癥狀較輕且沒有明顯特異性，逐漸明顯時會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘、胸憋氣短、頭悶頭暈、腫脹、肌肉酸痛、體重增加、脫發(fā)、情緒變化等，同時還會出現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)的異常，這其中就包括血脂升高。甲狀腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代謝速率。當(dāng)甲狀腺激素分泌正常時，脂類的合成與降解處于平衡狀態(tài)，脂質(zhì)代謝能維持在正常水平。當(dāng)甲狀腺激素分泌減少時，導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)對低密度脂蛋白攝取減少，從而轉(zhuǎn)化減少，膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少。此外，促甲狀腺激素（TSH）可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進(jìn)膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。所以，甲減時血脂會升高。甲減所致的血脂升高常表現(xiàn)為單純膽固醇升高或膽固醇和甘油三酯均升高。如果確定是甲減所致，治療上不必急于服用降脂藥。在接受甲狀腺激素進(jìn)行替代治療后，血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復(fù)正常。在行碘-131治療前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保證靶病灶更好地吸收碘-131，這尤其對于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療很重要。目前我們主要通過停服優(yōu)甲樂3~4周來提升體內(nèi)的TSH水平。那么，有沒有辦法可以不停用優(yōu)甲樂同樣也能升高TSH呢？答案是肯定的！重組人促甲狀腺素注射液（rhTSH），只需間隔24小時肌肉注射兩次，48小時后即可行碘-131治療，它的優(yōu)勢就是不需要停優(yōu)甲樂，當(dāng)然也就不需要經(jīng)歷甲減的一系列問題，卻可以在短時間內(nèi)有效升高體內(nèi)的TSH并盡早完成碘-131治療。2024年07月30日282
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)是合成的高峰時期，因此從這個角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時，因此，可以在一天中的任何時刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達(dá)到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時刻服用。2024年07月27日565
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.海博麥布對膽固醇的作用怎么樣？研究顯示，單獨(dú)用海博麥布，可以讓人的低密度脂蛋白的水平，降低16%左右，而在副作用方面與安慰劑相比，并沒有明顯的差異，短期長期應(yīng)用，它的耐受性都是比較良好的。2.海博麥布可以完美地與他汀結(jié)合在一起發(fā)揮降脂作用。研究提示，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以讓低密度脂蛋白這個水平，再降16%左右，也就是說，他汀加海博麥布，降低低密度脂蛋白的幅度最高可達(dá)32%，相對于單用他汀，降脂作用要高出一倍多。3.海博麥布的應(yīng)用有獨(dú)特的意義，第一可以減少他汀的用量，從而減少他汀的某些不良反應(yīng)的發(fā)生率；第二可以更顯著的降低低密度脂蛋白水平，對心腦血管產(chǎn)生更強(qiáng)的保護(hù)作用；第三突破他汀降脂的瓶頸，更輕松的讓血脂達(dá)標(biāo)；第四打破了美國的壟斷，進(jìn)入了醫(yī)保目錄，藥價大幅度下降，讓大多數(shù)人都用得起。2024年07月26日845
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高脂血癥相關(guān)科普號
黃興福醫(yī)生的科普號
黃興福 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
心血管內(nèi)科
601粉絲33.5萬閱讀
王慧敏醫(yī)生的科普號
王慧敏 主任醫(yī)師
新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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胡俊醫(yī)生的科普號
胡俊 主治醫(yī)師
山西汾西礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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