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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 高血壓合并糖尿病及血脂異常怎么辦？2024指南帶來2大有效策略醫(yī)學(xué)新視點?2024年06月27日17:30?北京?10人聽過▎藥明康德內(nèi)容團隊編輯高血壓、2型糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]被統(tǒng)稱為“三高”。目前，中國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率分別為27.8%、12.4%和33.8%。“三高”之間常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量?！冻扇烁哐獕汉喜?型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）》旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展“三高”防治提供科學(xué)的策略支持，為共病共管奠定堅實基礎(chǔ)。三高”患者一般需要綜合管理，同時需要將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制在目標值范圍內(nèi)。該共識對于“三高”共管的控制目標值推薦如下：血壓控制目標值：＜130/80mmHg，舒張壓（DBP）盡量≥70mmHg，年齡＞80歲、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥者可適當放寬至＜150/90mmHg。血脂控制目標值：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）時：年齡<40歲者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<3.4mmol/L，年齡≥40歲者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L。合并ASCVD時：極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%。超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。年齡>80歲時：預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者建議適當放寬LDL-C控制目標。血糖控制目標值：對于大多數(shù)患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。病程短、預(yù)期壽命長、無ASCVD、無低血糖和其他藥物不良反應(yīng)時，HbA1c<6.5%。年齡>80歲、預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目標可以適當放寬，但避免過度放寬標準時出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥。不同人群對應(yīng)的控制目標值可能會有所不同，因此，在臨床實踐中，應(yīng)遵循個體化原則來實現(xiàn)這些指標的目標值，同時要綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療應(yīng)答等因素。在此情況下，該共識同時提出了用于“三高”管理與治療的大策略，包括：強化生活方式管理、藥物治療等。其中，強化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎(chǔ)治療，主要包括改變飲食、合理運動、減輕體重、戒煙限酒、保持心理健康等。在飲食方面，建議遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進餐的原則；推薦每日碳水化合物供能比為45%~60%，總脂肪供能比為20%~35%，蛋白質(zhì)供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的一半以上；適當控制精白米、面攝入，增加食用谷類、薯類，適當補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源，同時食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)等。在運動方面，該共識建議運動量每周至少累計進行150~300min中等強度有氧運動，或75~150min較大強度有氧運動，或中等和較大強度有氧運動相結(jié)合的等效組合運動；同時可采取的運動形式包括有氧運動（如慢跑、上下臺階、騎自行車、舞蹈、游泳等）、抗阻運動（如高抬腿、引體向上、舉啞鈴等）；這里需要指出的是，個體在進行運動時，需要根據(jù)自身情況選擇合適的運動形式及運動量。在體重管理方面，“三高”患者的體重管理目標需要結(jié)合病情、體重指數(shù)（BMI）及個人意愿等綜合考慮。該共識推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體重控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。戒煙限酒：鼓勵有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學(xué)咨詢和戒煙相關(guān)指南建議的治療；對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強戒煙意愿。同時建議“三高”患者滴酒不沾，無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g（攝入25g酒精相當于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）。心理干預(yù)：基層醫(yī)務(wù)人員對于“三高”患者有必要進行精神心理問題篩查，并酌情采用認知行為療法等進行干預(yù)，必要時應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構(gòu)咨詢或就醫(yī)。除了生活方式干預(yù)外，在藥物治療方面，該共識針對降壓、降糖及調(diào)脂藥物也進行了推薦。降壓藥物：主要的降壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑等藥物，同時可依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時調(diào)整用藥。降糖藥物：常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。該共識指出，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c<7.5%時，可選擇單藥降糖；當7.5%≤HbA1c<9.0%時，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。二甲雙胍作為基礎(chǔ)降糖藥物，無嚴格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物。調(diào)脂藥物：這類藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級）等。該共識建議中等強度他汀類藥物作為“三高”患者調(diào)脂的起始治療,同時根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進行調(diào)整；而他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達標，則建議聯(lián)合作用機制不同的調(diào)脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。此外，在接受嚴格生活方式干預(yù)及他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，TG≥2.3mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物?？偟膩碚f，“三高”并存的患者發(fā)生嚴重的心血管事件風險成倍增高，結(jié)合“三高”管理目標值，并采取個體化的治療策略，對于疾病的防控具有重要意義。醫(yī)學(xué)新視點醫(yī)學(xué)領(lǐng)域全球平臺，關(guān)注醫(yī)療健康推薦參考資料（可上下滑動查看）[1]北京高血壓防治協(xié)會,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會,北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會,等.成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）[J].中國全科醫(yī)學(xué).2024.1-24.[2]中國心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）,“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）專家組.“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）[J].中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023.6:e1000144[3]GONZáLEZ-GóMEZS，MELéNDEZ-GOMEZMA，LóPEZ-JARAMILLOP.Fixed-dosecombinationtherapytoimprovehypertensiontreatmentandcontrolinLatinAmerica.ArchCardiolMex,2018,88(2):129-135.DOI:10.1016/j.acmx.2017.06.001?2024年08月03日164
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張劍峰主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 普通內(nèi)科 低密度脂蛋白膽固醇升高是引起心腦血管疾病的主要原因，控制好低密度脂蛋白膽固醇能明顯減少心血管事件的發(fā)生。低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在什么水平？冠心病患者應(yīng)該將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.4mmol/L以下，如果低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，仍然有心梗或不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，應(yīng)該將低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下的更低水平。目前多數(shù)患者沒有達到上述標準，是導(dǎo)致心血管事件高發(fā)的主要原因之一。如何使“壞膽固醇”達標？01藥物治療首先，應(yīng)該選用強效他汀，減少肝臟膽固醇的合成，如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。應(yīng)用強效他汀，極少數(shù)患者（小于2%）會出現(xiàn)肝損害（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高超過3倍）或骨骼肌損害（肌酸激酶升高超過3倍），停藥后一般會恢復(fù)正常。如果不能耐受強效他汀，可以換用副作用相對小的中效他汀，如匹伐他汀等。應(yīng)用他汀類藥物后，低密度脂蛋白膽固醇仍不能達標者，可以加用抑制膽固醇吸收的藥物，如依折麥布。對于他汀類藥物和依折麥布聯(lián)用后，低密度脂蛋白膽固醇仍然不能達標的患者，可以再加用增加膽固醇清除的藥物，如阿力西尤單抗或伊洛尤單亢。藥物聯(lián)用能使95％以上的患者低密度脂蛋白膽固醇達標，達標對于穩(wěn)定斑塊和減少心腦血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。依折麥布和阿力西優(yōu)單亢與他汀類藥物的聯(lián)用，一般不增加他汀副作用的發(fā)生。02"管住嘴，邁開腿"，再降1.0mmoI/L！其次，要重視改變不健康的生活方式。健康的生活方式能降低密度脂蛋白膽固醇1.0mmoI/L左右。飲食要清淡，主張低膽固醇、低熱量、低鹽、低碳水化合物、高纖維素和高維生素的飲食。少吃含膽固醇高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟和肉類等，少吃高熱量食物，如油炸油膩食物，食用油每天少于25克（平時家用瓷湯勺2勺左右的量），少吃或不吃含反式脂肪肝酸的奶油等食物，少飲酒或不飲酒；多吃新鮮蔬菜和水果，多吃含不飽和脂肪酸和必需氨基酸高的深海魚類和蛋清，每天半斤脫脂牛奶。適當增加活動，多曬太陽，運動能降血脂，降血糖，降體重，降血壓，有助于低密度脂蛋白膽固醇的達標。吸煙損害血管內(nèi)皮功能，增加凝血活性，促進斑塊進展和心梗的發(fā)生，一定要戒煙。精神壓力大可以導(dǎo)致血管痙攣血壓升高，誘發(fā)心梗，要精神放松，緩解壓力，保證充足的睡眠。長期達標，長期獲益通過藥物治療和健康的生活方式，絕大多數(shù)冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇水平能夠達標，從而穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生，達標后要堅持服藥，不能停藥，要定期復(fù)查，低密度脂蛋白膽固醇早達標早獲益，特別是急性冠脈綜合征的患者，長期達標長期獲益?！疚霓D(zhuǎn)載至來源：哈特瑞姆心臟科普，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除—2024年07月20日203
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂管理指南2023（大總結(jié)）以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國城鄉(xiāng)居民第1位死因，占死因構(gòu)成的40%以上。低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是ASCVD的致病性危險因素。面對我國ASCVD疾病負擔不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩。一、血脂異常流行特征要點提示：1.近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異常患病率明顯增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。2.動脈粥樣硬化性心血管疾病超（極）高危人群的降脂治療率和達標率較低，亟需改善。二、血脂與脂蛋白要點提示：1.與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯。2.血液中膽固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(Apo)，結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能：三、血脂檢測項目要點提示：1.臨床血脂檢測的常規(guī)項目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇；載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越來越多臨床實驗室作為血脂檢測項目。2.非高密度脂蛋白膽固醇可通過計算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點。四、ASCVD總體風險評估要點提示：1.動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）總體風險評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。2.推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程圖”進行風險評估。3.對<55歲且ASCVD10年風險為中危者進一步進行余生風險評估。4.ASCVD10年風險為中危且余生風險不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風險增強因素決定干預(yù)措施。中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程圖：動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增強因素：五、血脂合適水平的參考標準要點提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的參考水平僅適用于動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)總體風險為低危的人群。2.在臨床實踐中判斷患者LDL-C控制水平時應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風險。中國ASCVD一級預(yù)防低危人群主要血脂指標的參考標準：六、血脂異常分類血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類2種，最實用的是臨床分類。（一）血脂異常病因分類原發(fā)性（遺傳性）脂蛋白代謝相關(guān)疾?。海ǘ┭惓ＥR床分類血脂異常的臨床分類七、血脂篩查要點提示：1.血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評估動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。2.血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。3.血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風險及治療措施監(jiān)測的需要而定。八、血脂異常治療原則要點提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的首要干預(yù)靶點,非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為次要干預(yù)靶點。2.根據(jù)個體的ASCVD風險確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達標時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。6.他汀類藥物治療后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風險。（一）血脂干預(yù)靶點及管理臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點、次要干預(yù)靶點及管理建議。（二）血脂干預(yù)靶點目標值降脂靶點的目標值：（三）降脂達標的策略降脂達標策略推薦生活方式對血脂的影響：降脂膳食治療推薦：（四）其他血脂指標的干預(yù)高TG的管理:（五）治療過程的監(jiān)測九、降脂藥物治療（一）主要降膽固醇藥物他汀類藥物降膽固醇強度：（二）主要降甘油三酯藥物（三）新型降脂藥物新型降脂藥物：（四）降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：十、降脂治療的其他措施要點提示：脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù),作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥患者。脂蛋自血漿置換效果肯定。十一、特定人群的血脂管理要點提示：特定人群是指具有某些共存疾病(如高血壓糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中)特殊生理狀態(tài)(妊娠)兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性,所以需要采取更為個體化的血脂管理策略。糖尿病患者血脂目標值推薦：CKD3~5期患者降脂治療：腦卒中患者的降脂治療：≥75歲老年人降脂方案選擇：兒童及青少年血脂異常參考標準：FH診斷與治療推薦：FH的篩查與臨床診斷流程：注釋：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病CVD：心血管疾病ApoB：載脂蛋白BLp（a）：脂蛋白（a）TC：總膽固醇TG：甘油三酯LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇HDL?C：高密度脂蛋白膽固醇FH：家族性高膽固醇血癥PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9HoFH：純合子型家族性高膽固醇血癥HeFH：雜合子型家族性高膽固醇血癥CM：乳糜微粒VLDL：極低密度脂蛋白IDL：中間密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白CKD：慢性腎臟病IPE：二十碳五烯酸乙酯EPA：二十碳五烯酸DHA：二十二碳六烯酸參考文獻：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會,李建軍,趙水平,等.中國血脂管理指南(2023年)[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(3):237-271.2024年07月05日429
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南（2024年基層版）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的致病性危險因素。近幾十年來，中國人群的血脂異常患病率不斷升高，血脂管理刻不容緩，在基層開展血脂規(guī)范管理尤為重要。《中國血脂管理指南（基層版2024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點，以ASCVD危險分層確定其目標值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達標策略；并就常見特殊人群的血脂管理策略進行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開展血脂管理提供指導(dǎo)，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進ASCVD的一級和二級預(yù)防工作。正??文以動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上［1］。近年來，我國ASCVD的負擔仍持續(xù)增加，防控形勢嚴峻。目前已證實，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險因素［2］。然而，數(shù)據(jù)顯示，近幾十年來我國≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高［3］，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進一步加強血脂管理，做好ASCVD的一級和二級預(yù)防。2023年3月24日，由國家心血管病專家委員會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、內(nèi)分泌學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會、檢驗醫(yī)學(xué)分會及中國卒中學(xué)會發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023年）》［4］。為便于基層醫(yī)師更好地開展血脂管理，在該指南基礎(chǔ)上制定了《中國血脂管理指南（基層版2024年）》。一、血脂檢測項目建議臨床血脂檢測包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風險呈負相關(guān)。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級和二級預(yù)防的干預(yù)靶點。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風險評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風險評估：依據(jù)ASCVD危險分層進行不同強度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)（圖1）。2.血脂合適水平的參考標準：ASCVD一級預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標參考標準見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達標要依據(jù)ASCVD風險的不同來判斷。3.降脂目標：LDL-C是降脂治療的首要靶點。LDL-C達標后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點。LDL-C和非HDL-C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風險。LDL-C的目標值見表2［5,?6,?7,?8,?9,?10］。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL-C目標值=LDL-C目標值+0.8mmol/L。4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下［11,?12,?13］。血脂管理膳食治療建議如下［11,?12,?13,?14］。在無ASCVD的人群中，當生活方式干預(yù)3個月后不能達到降脂目標時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。當LDL-C不能達標時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［15］和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑［10］。對于ASCVD超高?；颊撸敾€LDL-C較高時（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標。降脂策略流程見圖2。TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運動和控制飲低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個體更需要嚴格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入食可有效降外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,?17,?18,?19,?20］。5.降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪：降脂治療中監(jiān)測的目的為觀察是否達到降脂目標值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達標后3~6個月隨訪1次（圖3）。6.轉(zhuǎn)診指征：基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：（1）嚴重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項及以上高危因素者；（2）合并嚴重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達標，或有嚴重藥物不良反應(yīng)者。四、降脂藥物治療根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實踐中，通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應(yīng)用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降幅會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見表3。如應(yīng)用中等強度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達標，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風險，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達標后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，但其對ASCVD的總體益處遠大于新發(fā)糖尿病的風險。（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%［21］，海博麥布進一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其嚴重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD風險，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進一步提高依從性。五、特定人群的血脂管理1.高血壓患者：高血壓患者能從強化降脂中明顯獲益。應(yīng)根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL-C目標值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L。2.糖尿病患者：對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達標，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑［21，26］。如果LDL-C達標后仍有TG升高或非HDL-C不達標，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物［17，19,?20］。3.慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者：對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險［28］；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果［29,?30］。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風險與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風險，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量［31,?32］。4.卒中患者：缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風險的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠大于有潛在出血性卒中的風險。存在出血性卒中高風險或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風險，LDL-C目標值不宜過低。來源中華心血管雜志2024年07月05日804
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 服用他汀藥物不能吃的水果有葡萄、椰子、香蕉等，吃他汀類的藥物，在飲食方面要及時進行調(diào)理，以免影響藥效發(fā)揮。1.葡萄。他汀類藥物在人體內(nèi)通過肝臟的一種酶代謝，葡萄里面的成分會抑制酶的代謝，影響藥物的吸收。2.椰子。他汀類藥物是降血脂藥物，椰子里面含有較高的飽和脂肪，過多攝入的情況下，很可能會增加心血管疾病，影響藥效的治療。3.香蕉。他汀類藥物會影響腎功能代謝，香蕉里面含有較多鉀元素，他汀類藥物期間吃香蕉，會影響鉀元素的平衡。4.其他水果。在用藥期間不建議吃檸檬、橙子、鱷梨等水果，建議服用他汀藥物者定期到正規(guī)的醫(yī)院復(fù)查，觀察病情恢復(fù)情況。2024年06月23日1116
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.控制飲食：飲食是影響低密度脂蛋白水平的主要因素，減少含飽和脂肪酸和膽固醇食物的攝入。每日飽和脂肪酸的攝入比例建議控制在4.5%-7%，膽固醇的攝入量不超過200mg，可以適當?shù)亩喑愿缓w維素的食物，比如豆類、蔬菜等。2.適當運動：定期進行有氧運動，如慢跑、快走、打太極拳、游泳等，這樣不僅可以有效的降低低密度脂蛋白的水平，還能夠提高高密度脂蛋白的水平，進一步維持好血脂的穩(wěn)定。3.戒煙限酒：想要維持血脂的穩(wěn)定，高危人群就得做到戒煙限酒?？茖W(xué)研究表明，長期吸煙和酗酒都會干擾到血脂代謝，使膽固醇和甘油三酯升高，尤其是會增加低密度脂蛋白的水平。4.養(yǎng)成良好的生活習慣：健康的生活方式對高血脂患者尤為重要。保持心情愉悅，避免長期處于不良情緒之中；保證充足的睡眠，不要熬夜；注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。這樣我們就能夠更好的維持血脂的穩(wěn)定，降低心血管疾病的風險。5.按醫(yī)囑服藥：除了生活方式，部分高血壓和糖尿病等患者是因為疾病導(dǎo)致的低密度脂蛋白升高，或者是已經(jīng)出現(xiàn)動脈粥樣硬化相關(guān)疾病的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物進行控制，不要隨意停藥換藥，定期檢查，避免造成腦卒中等疾病的發(fā)生。建議中西醫(yī)結(jié)合治療，如口服他汀藥物，加用活血化瘀的中藥。2024年06月23日555
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 目前，我國糖尿病患者中血脂異?；疾÷矢咔铱刂片F(xiàn)狀不容樂觀，導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險進一步增加?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》（以下簡稱“共識”）于近日正式發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了關(guān)于糖尿病患者血脂管理的最新指導(dǎo)意見?！豆沧R》內(nèi)容詳實，涵蓋糖尿病患者的血脂譜特點和血脂異常流行病學(xué)現(xiàn)狀以及糖尿病全人群的ASCVD危險分層和血脂管理流程。本文對《共識》要點內(nèi)容進行了梳理，以饗讀者。01我國糖尿病患者血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀《共識》首先闡述了糖尿病患者的血脂譜特點，并指出了中國糖尿病患者血脂異?；疾÷实母甙l(fā)及其不盡人意的控制現(xiàn)狀，提示臨床上應(yīng)加強對糖尿病患者的血脂管理。2型糖尿?。═2DM）患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（2）血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；蜉p度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。1型糖尿?。═1DM）患者常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。國內(nèi)一項研究顯示，T2DM患者血脂異常的比例高達67.1%；在血脂異常的T2DM患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達標（＜2.6mmol/L）率為39.4%，非HDL-C達標（＜3.37mmol/L）率為35.9%。02糖尿病患者的ASCVD危險分層《共識》明確了糖尿病全人群的ASCVD危險分層，以幫助醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異進行針對性的治療與管理?！豆沧R》建議根據(jù)患者病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危，以便對其ASCVD風險進行評估：超高危：合并ASCVD極高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情況：≥40歲；＜40歲合并長病程[T2DM≥10年，1型糖尿?。═1DM）≥20年]；＜40歲，合并＞3個危險因素a；＜40歲，合并靶器官損害b高危：＜40歲，不具備以上極高危特征a危險因素包括：吸煙；高血壓；肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2；早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲，女＜65歲）；非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；超敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險因素均為干預(yù)前水平。b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球濾過率＜45ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收縮/舒張功能障礙。03糖尿病患者血脂干預(yù)雙重靶點：LDL-C和非HDL-C《共識》推薦LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點，這一改變有望提升糖尿病患者ASCVD預(yù)防的效果1。在以往的指南推薦中，LDL-C是血脂干預(yù)的核心靶標，但是單純以LDL-C作為首要目標具有一定的局限性（可能會低估ASCVD風險）。Meta分析發(fā)現(xiàn)，非HDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性強于LDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性3，并且非HDL-C計算簡單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點。對于具體的血脂管理目標值，《共識》提出根據(jù)ASCVD風險的不同個體化設(shè)定（表1）。表1.糖尿病患者血脂干預(yù)靶點及目標值推薦建議04糖尿病患者的降脂治療策略《共識》強調(diào)了生活方式干預(yù)作為糖尿病合并血脂異?；颊呋A(chǔ)治療的重要性，并對糖尿病患者的降脂策略給予了明確建議。生活方式生活方式干預(yù)是所有糖尿病患者血脂管理的基礎(chǔ)。無論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預(yù)始終?？刂芓C和LDL-C，需在合理膳食基礎(chǔ)上，規(guī)律運動和控制體重；升高HDL-C應(yīng)重視戒煙；降低TG則需限酒、規(guī)律運動和控制體重。藥物治療《共識》指出，僅通過生活方式干預(yù)往往難以降脂達標，建議在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物治療，以盡早使降脂靶點達標，減少ASCVD事件。降膽固醇藥物治療策略降膽固醇藥物根據(jù)機制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等?！豆沧R》對糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程進行了細化（圖1），推薦中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達標的起始治療藥物。中等強度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C仍不能達標，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療?！豆沧R》對臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)亦進行了總結(jié)（表2）。降TG治療策略和降低Lp（a）的治療策略：降TG的藥物主要有貝特類藥物、高純度ω?3脂肪酸a或煙酸類藥物；降低Lp（a）的新藥主要包括載脂蛋白（a）反義寡核苷酸（Pelacarsen）和載脂蛋白（a）小干擾RNA?！豆沧R》結(jié)合當下最新循證證據(jù)，對糖尿病合并血脂異?；颊叩慕礣G治療策略和降低Lp（a）的治療策略也進行了更新，本文不再贅述。05糖尿病特殊人群的降脂治療值得一提的是，《共識》對糖尿病特殊人群的血脂管理提供了詳盡的指導(dǎo)，再次強調(diào)了個體化治療的重要性。兒童與青少年兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為LDL-C＜2.6mmolHDL-C＞0.9mmol/L，TG＜1.7mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運動、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎(chǔ)。降脂藥物在兒童和青少年中使用的長期安全性證據(jù)有限。75歲及以上老年人75歲及以上的糖尿病患者均為ASCVD極高?；颊?，建議進行積極的降脂治療，可考慮中等劑量他汀類聯(lián)合非他汀類藥物作為強化降脂治療的手段。用藥過程中加強對肝腎功能、肌肉損害等不良反應(yīng)的監(jiān)測。合并慢性腎臟?。–KD）CKD患者使用他汀類藥物時，需要根據(jù)分期進行劑量調(diào)整（表3），CKD患者使用膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑不需要調(diào)整劑量。合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）對于糖尿病合并MAFLD患者，降脂治療方案因患者的肝功能狀態(tài)而異（表4）。合并妊娠妊娠期的血脂管理重點是篩查，以及飲食管理、合理運動、戒煙酒等生活方式改變，并將血糖控制在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限。對嚴重高TG（＞5.6mmol/L）合并妊娠患者，ω-3脂肪酸、胰島素和肝素會相對安全。06結(jié)語我國糖尿病患者人數(shù)居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂異常、降低心血管事件風險對于實施健康中國戰(zhàn)略具有深遠意義?！豆沧R》基于最新循證證據(jù)，為中國糖尿病患者血脂管理提供了一個全面的指導(dǎo)框架。期望臨床醫(yī)生可以深入理解共識的指導(dǎo)意見，在臨床實踐中做出更合理的決策，以進一步優(yōu)化糖尿病患者的血脂管理，改善糖尿病患者的心血管結(jié)局。參考文獻：《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》中華糖尿病雜志,2024,16(4):383-4032024年06月02日101
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》發(fā)布，看看糖尿病患者的血脂如何管理？目前，我國糖尿病患者中血脂異?；疾÷矢咔铱刂片F(xiàn)狀不容樂觀，導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險進一步增加?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》（以下簡稱“共識”）于近日正式發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了關(guān)于糖尿病患者血脂管理的最新指導(dǎo)意見?！豆沧R》內(nèi)容詳實，涵蓋糖尿病患者的血脂譜特點和血脂異常流行病學(xué)現(xiàn)狀以及糖尿病全人群的ASCVD危險分層和血脂管理流程。本文對《共識》要點內(nèi)容進行了梳理，以饗讀者。我國糖尿病患者血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀《共識》首先闡述了糖尿病患者的血脂譜特點，并指出了中國糖尿病患者血脂異?；疾÷实母甙l(fā)及其不盡人意的控制現(xiàn)狀，提示臨床上應(yīng)加強對糖尿病患者的血脂管理。?2型糖尿病（T2DM）患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（2）血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；蜉p度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。1型糖尿?。═1DM）患者常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。?國內(nèi)一項研究顯示，T2DM患者血脂異常的比例高達67.1%；在血脂異常的T2DM患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達標（<2.6mmol/L）率為39.4%，非HDL-C達標（<3.37mmol/L）率為35.9%。糖尿病患者的ASCVD危險分層《共識》明確了糖尿病全人群的ASCVD危險分層，以幫助醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異進行針對性的治療與管理?！豆沧R》建議根據(jù)患者病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危，以便對其ASCVD風險進行評估：?超高危：合并ASCVD?極高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情況：≥40歲；<40歲合并長病程[T2DM≥10年，1型糖尿病（T1DM）≥20年]；<40歲，合并>3個危險因素a；<40歲，合并靶器官損害b?高危：<40歲，不具備以上極高危特征a危險因素包括：吸煙；高血壓；肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2；早發(fā)冠心病家族史（男<55歲，女＜65歲）；非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；超敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險因素均為干預(yù)前水平。b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球濾過率<45ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g），踝肱比值<0.9，左心室收縮/舒張功能障礙。糖尿病患者血脂干預(yù)雙重靶點：LDL-C和非HDL-C《共識》推薦LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點，這一改變有望提升糖尿病患者ASCVD預(yù)防的效果1。在以往的指南推薦中，LDL-C是血脂干預(yù)的核心靶標，但是單純以LDL-C作為首要目標具有一定的局限性（可能會低估ASCVD風險）。Meta分析發(fā)現(xiàn)，非HDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性強于LDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關(guān)性3，并且非HDL-C計算簡單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點。對于具體的血脂管理目標值，《共識》提出根據(jù)ASCVD風險的不同個體化設(shè)定（表1）。表1.糖尿病患者血脂干預(yù)靶點及目標值推薦建議糖尿病患者的降脂治療策略《共識》強調(diào)了生活方式干預(yù)作為糖尿病合并血脂異常患者基礎(chǔ)治療的重要性，并對糖尿病患者的降脂策略給予了明確建議。1.生活方式生活方式干預(yù)是所有糖尿病患者血脂管理的基礎(chǔ)。無論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預(yù)始終?？刂芓C和LDL-C，需在合理膳食基礎(chǔ)上，規(guī)律運動和控制體重；升高HDL-C應(yīng)重視戒煙；降低TG則需限酒、規(guī)律運動和控制體重。2.藥物治療《共識》指出，僅通過生活方式干預(yù)往往難以降脂達標，建議在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物治療，以盡早使降脂靶點達標，減少ASCVD事件。降膽固醇藥物治療策略降膽固醇藥物根據(jù)機制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等?！豆沧R》對糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程進行了細化（圖1）1，推薦中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達標的起始治療藥物。中等強度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C仍不能達標，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療。圖1.糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程《共識》對臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)亦進行了總結(jié)（表2）。表2.臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)降TG治療策略和降低Lp（a）的治療策略：降TG的藥物主要有貝特類藥物、高純度ω?3脂肪酸a或煙酸類藥物；降低Lp（a）的新藥主要包括載脂蛋白（a）反義寡核苷酸（Pelacarsen）和載脂蛋白（a）小干擾RNA?！豆沧R》結(jié)合當下最新循證證據(jù)，對糖尿病合并血脂異?；颊叩慕礣G治療策略和降低Lp（a）的治療策略也進行了更新，本文不再贅述。糖尿病特殊人群的降脂治療值得一提的是，《共識》對糖尿病特殊人群的血脂管理提供了詳盡的指導(dǎo)，再次強調(diào)了個體化治療的重要性。1.兒童與青少年兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>0.9mmol/L，TG<1.7mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L。干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運動、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎(chǔ)。降脂藥物在兒童和青少年中使用的長期安全性證據(jù)有限。2.75歲及以上老年人75歲及以上的糖尿病患者均為ASCVD極高?；颊?，建議進行積極的降脂治療，可考慮中等劑量他汀類聯(lián)合非他汀類藥物作為強化降脂治療的手段。用藥過程中加強對肝腎功能、肌肉損害等不良反應(yīng)的監(jiān)測。3.合并慢性腎臟?。–KD）CKD患者使用他汀類藥物時，需要根據(jù)分期進行劑量調(diào)整（表3），CKD患者使用膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑不需要調(diào)整劑量。表3.不同分期CKD患者中他汀類藥物的劑量調(diào)整方案4.合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）對于糖尿病合并MAFLD患者，降脂治療方案因患者的肝功能狀態(tài)而異（表4）。表4.糖尿病合并MAFLD患者降脂治療方案5.合并妊娠妊娠期的血脂管理重點是篩查，以及飲食管理、合理運動、戒煙酒等生活方式改變，并將血糖控制在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限。對嚴重高TG（>5.6mmol/L）合并妊娠患者，ω-3脂肪酸、胰島素和肝素會相對安全。結(jié)?語我國糖尿病患者人數(shù)居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂異常、降低心血管事件風險對于實施健康中國戰(zhàn)略具有深遠意義?！豆沧R》基于最新循證證據(jù)，為中國糖尿病患者血脂管理提供了一個全面的指導(dǎo)框架。期望臨床醫(yī)生可以深入理解共識的指導(dǎo)意見，在臨床實踐中做出更合理的決策，以進一步優(yōu)化糖尿病患者的血脂管理，改善糖尿病患者的心血管結(jié)局。參考文獻1.中華糖尿病雜志,?2024,16(4):383-403.2.YanL,etal.JClinLipidol,2016,10(1):150-160.2024年04月28日215
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