跟骨骨折

一、基礎知識1、跟骨關節(jié)面解剖前、中關節(jié)面融為一體，與后關節(jié)面間有骨竇相隔。后關節(jié)面承載人體45%的重量。跟骨前內(nèi)側(cè)有載距突，為螺絲釘固定承力之處。外側(cè)面跖側(cè)面2、X片測量：跟骨的解剖學標志最重要的就是兩個角度：1）Bohler角25~40°；2）Gissnae角120~145°。3、影像學檢查1）X片檢查：踝關節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位、跟骨軸位；足前后位、側(cè)位、斜位；評估踝關節(jié)、距骨、跟骨、距下關節(jié)、跟骰關節(jié)、跟骨內(nèi)側(cè)壁情況。2）CT：平行于足底的平面和垂直于距骨后關節(jié)面的平面進行2?3mm層距的掃描。4、分型：1）Essex-Lopresti分型，無移位、舌形塌陷、后關節(jié)面塌陷、粉碎型。2）Sander分型：CT分型：骨折線自外向內(nèi)描述為ABC型。1型關節(jié)外骨折；2型一條骨折線；3型兩條骨折線；4型三條以上骨折線。二、治療原則1、準確復位關節(jié)面；2、恢復跟骨的整體幾何外形和長寬高；3、恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系；4、恢復G、B角和后足的負重力線，外翻0～5°；三、手術適應證1、移位明顯，不穩(wěn)定的跟骨骨折。2、關節(jié)塌陷型。3、SandersⅡ、Ⅲ及仍可復位重建后關節(jié)面的SandersⅣ型跟骨骨折或保守治療失敗的患者。四、手術中C-B使用技巧1、跟骨軸位球管位于小腿后側(cè)，踝被伸，足踏于接受器。球管-接受器與小腿縱軸在同一水平面上。2、跟骨側(cè)位五、手術流程1、體位及術前準備創(chuàng)傷后通常在12～24h內(nèi)手術較為適宜,或傷后7～10天腫脹消退皮膚皺褶出現(xiàn)為手術時機。全麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。側(cè)臥位，骨突部墊軟墊保護，患肢在后，健側(cè)在前?；紓?cè)大腿根部上止血帶。2、切口（第一步）外側(cè)擴大L形入路（ELA）由于手術暴露廣泛、骨折復位操縱方便而一直是跟骨骨折ORIF的金標準。1）L切口，起于外踝尖后上3cm，腓骨后緣與跟腱之間向下，外踝與足跟中點，至跟骨下方轉(zhuǎn)90度向前，沿足底跖側(cè)皮膚與外側(cè)皮膚之間切開（足背正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處）到遠端呈弧形向背側(cè)延伸3cm,至第五跖骨基底近端1cm處。L形夾角盡量大些。近端切口剪開，防止傷及腓腸神經(jīng)。跟骨結節(jié)處開始切開皮膚皮下直達骨膜，向前上方掀起：骨膜、踝關節(jié)韌帶、腓骨長短肌、皮神經(jīng)、皮瓣，形成全厚骨膜皮瓣。（用刀片以幾乎與跟骨外側(cè)面平行的方向進行銳性剝離）。充分解剖達跟骨結節(jié)、距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，去除距骨竇脂肪墊，暴露跟骨后關節(jié)面及跟骨全部外側(cè)壁。（注：注意腓腸神經(jīng)跟腓韌帶距跟關節(jié)囊與腓骨肌腱鞘的修復與保護?。?）使用No-touch（不接觸）技術用數(shù)枚克針分別釘于距骨后關節(jié)面打入1根（腓骨和腓骨肌腱后側(cè)的距骨體），距骨頂部打入1根，距骨頸1根，骰骨1根，腓骨下端牽開軟組織與骨膜皮瓣。避免使用拉鉤顯露，反復調(diào)整拉鉤位置并大力牽引有可能進一步破壞皮瓣血供。3、整復先恢復三維長寬高整體解剖，即跟骨高度、長度、寬度，然后再恢復關節(jié)面。1）手法復位（第二步）?大巾鉗置于跟骨結節(jié)上方，向下后牽引跟腱恢復跟骨高度、長度，恢復跟骨前部的完整性，包括前關節(jié)面和中關節(jié)面，跟骰關節(jié)和跗骨竇。?同時跖屈前足，用雙拇指由足底向足背推擠跟骨前部，術者則配合用力向跖側(cè)方向牽拉足跟后部，此種折頂力可恢復貝累角。?然后用雙手掌緊握足跟，向中心擠壓跟骨，類似擠扁空蛋殼的感覺，恢復跟骨寬度。?同時注意矯正跟骨內(nèi)翻，恢復0°～5°外翻角。?手法為：1.軸向牽開；2.糾正內(nèi)翻；3.恢復高度；4.中心擠壓。2）撬撥復位（第三步）掀起菲薄之跟骨外側(cè)皮質(zhì)（蒂在足底或后側(cè)，可以起到復位時參照的作用），觀察距下關節(jié)面的塌陷、翻轉(zhuǎn)及內(nèi)側(cè)壁的移位情況。以距骨關節(jié)面為模板，骨鑿放入骨折線內(nèi)撬撥恢復后關節(jié)面形態(tài)，從內(nèi)至外、從前向后復位后關節(jié)面的內(nèi)、中、外骨折塊，關節(jié)面下5mm,冠狀面克針或螺釘固定。3）復位標識?Gissane角是十分重要的解剖標志，其由跟骨前后關節(jié)面外側(cè)延伸并和跟骨體外側(cè)共同構成。它對于骨折的復位有很好的指示作用：跟骨的后關節(jié)面必須復位到這個骨性標志。?再次植入翻開的跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)部分，這可作為“鑰匙”，用以評估和確保合適的復位和恢復跟骨高度。4、固定1）跟距固定（第四步）通過C型臂X線機透視觀察跟骨高度、長度及后關節(jié)面復位滿意，B氏角、G氏角正常。用2枚直徑為2.0mm的克氏針自跟骨結節(jié)下方平行置入，克氏針穿過骨折線和跟骨關節(jié)面到達距骨以維持復位。2）鎖釘跟骨板固定（第五步）三點固定原理：跟骨結節(jié)，跟骨前突，跟骨后關節(jié)面（即跟腱止點附近的軟骨下骨、跟骰關節(jié)面的軟骨下骨、載距突的致密骨）。注意板的方向，三角尖向上，底向下。?放置鎖定跟骨鋼板克針臨時固定?術中C-B檢查確認鋼板置于合適位置。?置入螺釘?固定載距突（第六步）跟骨后關節(jié)面與中關節(jié)面交界處（G角頂點），關節(jié)面下5mm，向內(nèi)側(cè)遠端傾斜15度進針，拉力釘固定于載距突。（即G角處下緣進釘）?保護內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)肌腱5、植骨（第七步）1）對于嚴重的關節(jié)面壓縮骨折、骨質(zhì)缺損的患者，在跟骨板固定前可用自體髂骨塊或人工骨、同種異體骨填充，然后回蓋跟骨外側(cè)壁。2）在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復跟骨寬度；它帶來的額外好處是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈開髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨，從而減少植骨量。6、閉合切口（第八步）1）解脫止血帶，側(cè)底止血，修復腓骨肌腱鞘與跟腓韌帶。2）放置引流管，注意引流管端應該置于跟骨外側(cè)，L形皮瓣下方，避免皮瓣下積液導致皮瓣漂浮、壞死。3）皮膚縫合?縫合方法建議采用allgower縫合，對皮膚血供破壞少。?張力比較大的傷口分兩層縫合皮下組織應用可吸收縫線縫合，自垂直和水平切口的兩端開始向中間間斷縫合，此時先不打結，可以通過調(diào)整針距使L型皮瓣頂角皮下無張力，自兩邊至皮瓣頂角，完成所有縫合后自兩端向中央順次打結，這樣可保證每一針縫的結實。然后再用不可吸收線或皮釘閉合切口。六、術后處理與功能鍛煉1、術后處理：1）厚棉墊、彈力綁帶加壓包扎；石膏功能位固定；抬高患肢、靜脈使用抗生素及抗凝治療。2）術后前3天每日換藥，一般48小時后拔負壓引流。3）術后第2天即可進行足趾活動，踝泵訓練；1周左右可進行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后3周拆線，糖尿病或營養(yǎng)狀況不佳患者可適當延期。4）2周后患肢可下地不負重功能鍛煉；手術后6～8周部分負重（體重1/4），手術后12周完全負重。2、術后功能鍛煉1）術后第一天跟骨骨折的康復鍛煉可行足趾關節(jié)等張運動，下肢肌肉等張靜力性收縮，每天3～4次每次15～30分鐘。隨時間延長，可適當增加運動量。2）術后2周開始滾酒瓶功能鍛煉，坐位將一玻璃瓶橫放在地上，腳踩在玻璃瓶上，來回滾動，踝關節(jié)隨之做屈伸活動。逐漸加大踝關節(jié)屈伸度數(shù)，瓶子滾到腳尖部位時腳跟要著地，瓶子滾到腳跟時腳尖要著地。3）術后4～6周，可行踝關節(jié)被動跖曲、背伸運動，禁止內(nèi)外翻運動。同時配合中藥熏洗泡腳。4）術后6～8周跟骨骨折康復訓練可逐漸負重訓練。5）術后8～12周跟骨骨折康復訓練可行踝關節(jié)主動運動訓練，術后12周跟骨骨折康復訓練可行步態(tài)訓練。6）中藥熏洗外用：艾條（葉）、桑枝、赤芍、秦艽、防風、透骨草各30骨，5副，每副用3天。每次熏洗20～30分鐘，溫度40度。七、Maryland足功能評分標準說明：Maryland足功能評分，由Sanders于1993年在評價關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術療效時提出的，主要用于對足和踝關節(jié)損傷后的疼痛、功能、外觀及活動度進行客觀評價。該評分滿分為100分，其中疼痛占45分，功能評價占55分，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求，外觀和活動度分別占10分和5分。評定標準：優(yōu)90－100分；良75－89分；中50－74分；差＜50分。八、臨床病例1.xxx女53歲右跟骨粉碎骨折2016.12.122、xxx男26歲左跟骨骨折2017.8.313、xxx男35歲右跟骨骨折2017.11.234、xxx男49歲右跟骨骨折2024年11月11日九、小結跟骨骨折發(fā)病率逐年增加，精準處理降低傷殘率至為重要，包括：1、手術時機；2、切口顯露；3、整復手法與骨折復位順序技巧，尤其是關節(jié)面的復位。4、內(nèi)固定順序與技巧，尤其是載距突固定手法。5、切口閉合方法與選擇。6、手術后處理與康復。7、Maryland足功能評分標準本組病例全部達到良好以上。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科醫(yī)療團隊2024年11月17日于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科特需骨科門診地點：山大二院體檢中心二樓特需骨科門診時間：周一下午（梁炳生主任醫(yī)師）專家門診地點：山大二院門診南1層骨科1017診室專家門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。

線帶固定撕脫的鳥嘴樣骨折塊，對抗跟腱張力。術后7天發(fā)現(xiàn)表面皮膚壞死，發(fā)黑

傳統(tǒng)的跟骨骨折術式是通過跟骨外側(cè)L形切口銳性切開全層皮膚將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘向上方掀起完全暴露跟骨進行復位，之后再使用鎖定鋼板進行固定，這種術式使得骨折處暴露充分、固定牢固、適用范圍廣以及治療效果確切，至今仍被認為是治療根骨骨折的金標準，但傳統(tǒng)術式也存在很明顯的不足之處：術前等待時間長，損傷較大、皮瓣血運差、愈合時間長等。而上述缺點往往會導致傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術式術后容易出現(xiàn)鋼板外露、切口愈合不良、皮膚壞死、傷口感染以及腓腸神經(jīng)損傷等多種傷口并發(fā)癥。綜合判斷出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的機率高達20+%。我院骨科在2016年成為了最早一批開創(chuàng)經(jīng)皮螺釘治療跟骨骨折的團隊，在三維平面、不同方向、不同角度使用全螺紋空心釘構成了三角框架結構穩(wěn)定支撐著復位的跟骨解剖形態(tài)。并更加富有創(chuàng)新性的結合了跗骨竇輔助切口，可在直視下撬撥復位距下翻轉(zhuǎn)、塌陷的跟骨關節(jié)面。使螺釘在三維平面、不同方向、不同角度構成了三角框架結構穩(wěn)定支撐著復位的跟骨解剖形態(tài)。術中的跗骨竇小切口以及螺釘微創(chuàng)切口術后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率不足6%。完美解決患者對術后傷口感染、壞死、不愈合的擔憂。

該文章僅適用于我所診治的患者參考????跟骨骨折是足部常見骨折，多為高墜傷或者不經(jīng)意間從高處跳下造成，30-50歲男性多見。移位不大的骨折經(jīng)常被患者本人忽略，認為躺床上養(yǎng)養(yǎng)或貼膏藥就能好，而其實早年跟骨骨折致殘率高于30%，其根本原因是不下地走路不疼，但隨著時間延長，隨著患者下地走路及站立的時間延長，患者的疼痛逐年加劇，甚至不走路都會出現(xiàn)疼痛，而這時，患者已經(jīng)錯過了最佳治療時機。隨著骨折切開復位精確固定的手術開展，跟骨骨折的致殘率降低了，但手術切口愈合仍是比較常見的并發(fā)癥。影響傷口愈合的相關因素：長期吸煙，嗜酒，糖尿病，其他內(nèi)分泌疾病，年齡較大及嚴重粉碎骨折的患者，都會有切口愈合差及感染風險，從血運的角度看，跟骨處的皮膚是離心相對遠的部位，血供也相對差，所以切口感染是制約手術效果的關鍵因素之一。????但從臨床來看，很多患者回家后不注意足部的衛(wèi)生，譬如蓋被及床上物品不夠清潔，患者側(cè)臥及仰臥時不自覺的壓迫傷口，自我照顧不周、營養(yǎng)不良也是影響因素之一。單腿蹦著下地，造成患足下垂時間過長，而又不敢著地，下肢靜脈及淋巴回流不暢，是足踝部腫脹的原因，也是傷口周圍充血感染的原因之一，所以傷口未愈合3周內(nèi)下地，應該雙拐保護，足踝部支具保護固定，前足著地行走，尤其注意去衛(wèi)生間時防止滑倒，嚴禁蹦跳下地。????從傷口消毒來看，安爾碘棉球?qū)谙荆羧找淮?，消毒太勤會造成足部周圍皮膚過敏起紅疹。傷口滲血及黃色滲出物7-10天，逐漸減少，術后10天左右傷口無滲出后，再堅持消毒3天后傷口干燥無滲出，可以不換藥，手術3周后拆線或縫線自行脫落。如傷口出現(xiàn)紅腫，可以口服左氧氟沙星片預防感染3-5天。如傷口破潰不愈合，可以生理鹽水棉球擦拭傷口，生長因子凝膠外用，促進傷口生長。及時上傳傷口外觀照，指導治療。跟骨骨折康復鍛煉，臥床期間可以進行屈膝，背曲踝部，足趾背曲活動，可以足部踩墻或布帶拉伸前足，練習踝關節(jié)活動。術后一個月傷口愈合后，適當前足著地負重，術后一個半月，全足部分負重，需要扶雙拐調(diào)整后足負重，術后2個月完全負重，練習行走，術后2個半月練習適當下蹲，維持3-10分鐘，不是蹲起，直至足跟部完全著地為止。術后3個月后逐漸脫拐練習行走，一般術后半年至10個月恢復正常行走，如果出現(xiàn)跛行，是患足肌肉恢復及完全負重差，急于脫拐行走所致，應緩慢行走，患足完全負重，維持患足單腿站立3分鐘后再逐漸行走，可以恢復。術后1個月，3個月，半年拍片復查骨折愈合情況，決定下一步行走的強度及距離。

距骨骨折術后康復早期康復訓練原則∶無痛、冷敷、動作緩慢術后0-6周內(nèi)：1、定制支具固定不負重。圖一圖一2、冰敷，每隔2-3小時一次，約5~6次/天，晚上睡覺不用冷敷。3、休息時抬高患肢，可在足下墊枕頭。4、增強下肢肌力訓練①股四頭肌等長練習——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二圖二?②開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習時避免明顯的疼痛）。圖三??圖三③開始側(cè)抬腿練習，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四圖四5、術后兩周復查，拆線。術后6-8周：1、繼續(xù)低溫支具固定到8周2、6周后開始做踝泵運動：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖七。圖七3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓練術后8-12周1、去掉低溫支具，開始佩戴護踝固定到12周。圖八圖八2、8周開始踝關節(jié)內(nèi)外翻活動度練習：緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關節(jié)。必須在無或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動力度！因組織愈合尚不夠堅固，過度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4組/日。?????????????3、踝關節(jié)被動背伸跖屈，內(nèi)外翻活動鍛煉患者下肢伸展，家屬一手握住患側(cè)小腿遠端固定，另一手握住跖趾關節(jié)，向上活動踝關節(jié)使踝關節(jié)背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分鐘，1日2次。3、繼續(xù)圖一至圖七的訓練術后12-16周12周后做加強的抗阻小腿肌群訓練抗阻背屈肌力訓練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九圖九②抗阻跖屈肌力訓練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十圖十③抗阻外翻肌力訓練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一圖十一④抗阻內(nèi)翻肌力訓練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十二?圖十二12周開始做本體感覺和平衡感的訓練本體感覺訓練①扶拐輔助做患肢踝關節(jié)及下肢部負重練習：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動作緩慢、有控制，身體不晃動。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。③畫“米”字練習：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對角線的方向畫“米”字，健足的運動幅度由小變大，逐步增加訓練難度，訓練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十三圖十三2、循序漸進平衡訓練每個動作堅持5到10秒為1次，動作緩慢，1組練10次，1天練2至3組，每次能堅持到十秒為合格，可以進行下一步。??患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立

跟骨骨折術后康復方案早期康復訓練原則∶無痛、冷敷、動作緩慢術后0-4周內(nèi)：1、定制支具固定不負重。固定4周，圖一圖一2、冰敷，每隔2-3小時一次，約5~6次/天，晚上睡覺不用冷敷。3、休息時抬高患肢，可在足下墊枕頭。4、增強下肢肌力訓練①股四頭肌等長練習——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二圖二?②開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習時避免明顯的疼痛）。圖三??圖三③開始側(cè)抬腿練習，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四圖四5、術后兩周復查，拆線。術后4-6周：1、繼續(xù)低溫支具固定到6周2、4周后開始做踝泵運動：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖五。圖五3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓練術后6-8周1、去掉低溫支具，開始佩戴護踝。圖六圖六2、6周開始踝關節(jié)內(nèi)外翻活動度練習：緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關節(jié)。必須在無或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動力度！因組織愈合尚不夠堅固，過度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4組/日。圖七2、踝關節(jié)被動背伸跖屈、內(nèi)外翻活動鍛煉患者下肢伸展，家屬一手握住患側(cè)小腿遠端固定，另一手握住跖趾關節(jié)，向上活動踝關節(jié)使踝關節(jié)背伸，在疼痛耐受位置停留10秒，1次10-分鐘，1日2次。???????????????????3、繼續(xù)圖一至圖七的訓練術后8-10周8周后做加強的抗阻小腿肌群訓練抗阻背屈肌力訓練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖八圖八②抗阻跖屈肌力訓練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九圖九③抗阻外翻肌力訓練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十圖十④抗阻內(nèi)翻肌力訓練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一?圖十一術后八到十周：術后10-12+周10周開始做本體感覺和平衡感的訓練本體感覺訓練①扶拐輔助做患肢踝關節(jié)及下肢部負重練習：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動作緩慢、有控制，身體不晃動。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。③畫“米”字練習：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對角線的方向畫“米”字，健足的運動幅度由小變大，逐步增加訓練難度，訓練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十二圖十二2、循序漸進平衡訓練每個動作堅持5到10秒為1次，動作緩慢，1組練10次，1天練2至3組，每次能堅持到十秒為合格，可以進行下一步。??患肢單腿睜眼閉眼站立患肢單腿屈膝睜眼閉眼站立患肢單腿平衡板上睜眼閉眼站立平衡板（球）患肢單腿屈膝站立