跟骨骨折

早期康復(fù)訓(xùn)練原則∶ 無痛、冷敷、動作緩慢 術(shù)后0-6周內(nèi)： 1、0-8周定制支具固定不負重。圖一 圖一 2、冰敷，每隔 2-3 小時一次，約 5~6 次/天，晚上睡覺不用冷敷。 3、休息時抬高患肢，可在足下墊枕頭。 4、增強下肢肌力訓(xùn)練 ①股四頭肌等長練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖二 圖二 ② 開始嘗試直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。（練習(xí)時避免明顯的疼痛）。圖三 圖三 ③ 開始側(cè)抬腿練習(xí)，側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處，維持10秒，放松5秒。20次/組，2—4組/日。圖四 圖四 5、術(shù)后兩周復(fù)查，拆線。 術(shù)后6-8周： 1、繼續(xù)低溫支具固定到8周 2、6周后開始做踝泵運動：向上勾腳維持5秒，向下踩維持5秒，5分鐘/次，每天4次。圖五。 圖五 3、繼續(xù)上面圖二至圖四的肌力訓(xùn)練 術(shù)后8-12周 去掉低溫支具，開始佩戴護踝固定到12周。圖六 圖六 2、8周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動度練習(xí)： 緩慢、用力、內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)。必須在無或微痛范圍內(nèi)，并逐漸增加角度和活動力度！因組織愈合尚不夠堅固，過度牽拉可能造成不良后果。20次/組，2—4 組/日。圖七 3、繼續(xù)圖一至圖七的訓(xùn)練 術(shù)后12-16周 12周后做加強的抗阻小腿肌群訓(xùn)練 抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖八 圖八 ②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動作）”動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖九 圖九 ③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十 圖十 ④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動作，慢慢放松回來，再下一次動作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。圖十一 　　　　 圖十一 12周開始做本體感覺和平衡感的訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練 ①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部負重練習(xí)：如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動作緩慢、有控制，身體不晃動。20次/組，組間休息，30秒，2~4組/次，2~3次/天。 ③畫“米”字練習(xí)：患足單腿站立，以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對角線的方向畫“米”字，健足的運動幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。圖十二 圖十二 2、循序漸進平衡訓(xùn)練 ①平地上患肢單腳站立，如果能堅持1分鐘，進行下一步。圖十四 ②平地上患肢單腳閉眼站立，如果能堅持1分鐘，進行下一步。圖十三 圖十三 ③開始單膝蹲起練習(xí)：要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。必要時可雙手提重物 以增加練習(xí)難度。15次/組，4次/組。圖十四 圖十四

引言—跟骨骨折相對比較少見，占所有骨折的1%-2%，但因其可導(dǎo)致長期殘疾，所以很重要。嚴重跟骨骨折最常見的機制是高處墜落后足部軸向受力。跟骨骨折可分為兩大類：關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折通常更易評估和治療。跟骨骨折患者通常存在多處合并傷，評估患者時考慮到這種可能性是很重要的。本專題總結(jié)跟骨骨折的初步評估、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與關(guān)節(jié)外骨折的鑒別以及適當(dāng)關(guān)節(jié)外骨折的非手術(shù)治療。還包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評估與治療的簡要概述。骨折的一般處理和其他足部骨折另有專題介紹。(參見“急性骨折的一般處理原則”和“骨折確定性處理的一般原則”和“骨折處理的一般原則：骨折愈合和骨折描述”和“骨折治療的一般原則：早期和晚期并發(fā)癥”和“距骨骨折”)流行病學(xué)—跟骨是最常發(fā)生骨折的跗骨，大約占成人全部跗骨骨折的60%[1]。年輕男性中發(fā)病率最高[2]。大多數(shù)跟骨骨折是職業(yè)性損傷，由墜落所致的軸向受力引起[2]。大部分是移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(占60%-75%)[2]。一項回顧性研究納入了在10年期間發(fā)生的752例跟骨骨折，據(jù)報道跟骨骨折的年發(fā)病率為11.5例/10萬人，男女比例為2.4:1[3]。這些骨折中72%由墜落導(dǎo)致。臨床解剖學(xué)—足分為3部分：足后段(跟骨和距骨)、足中段(足舟骨、骰骨和楔骨)和足前段(跖骨和趾骨)(圖 1A-C)。跟骨是最大的跗骨，承受來自體重的軸向壓力(圖 2和圖 3和圖 4)。從上方看，跟骨有3個關(guān)節(jié)面(前、中和后)，與距骨連接形成距下關(guān)節(jié)(圖 5)。后關(guān)節(jié)面是3個關(guān)節(jié)面中最大的，也是跟骨的主要負重面。中、后關(guān)節(jié)面由一條骨溝分開。中關(guān)節(jié)面由跟骨載距突加強，載距突是與距骨內(nèi)側(cè)部形成關(guān)節(jié)的跟骨突起。足母長屈肌肌腱從載距突下方通過。跟骨的前表面與骰骨形成關(guān)節(jié)。跟骨的后部被稱為跟骨粗隆。跟腱止于跟骨上部，在此可能發(fā)生撕脫性骨折。跟骨粗隆的下部有內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突，是發(fā)生關(guān)節(jié)外骨折的常見部位。沿著跟骨外側(cè)面的腓骨中央結(jié)節(jié)是跟腓韌帶和距跟韌帶的附著點。腓骨短肌和腓骨長肌的肌腱從外踝后方通過，隨后沿著跟骨外側(cè)面走行。這些肌腱有時可因跟骨骨折時韌帶受傷而發(fā)生移位。此外，骨折愈合過程中發(fā)生移位的骨折碎片或外生骨疣可能會卡壓這些肌腱。趾短伸肌起自跟骨遠端背外側(cè)，可能會從跟骨上撕脫骨折碎片(參見下文‘趾短伸肌起點處撕脫’)。分歧韌帶錨定跟骨前突，止于足舟骨和骰骨。發(fā)生某些扭傷時，該韌帶可能會撕脫跟骨前突。(參見下文‘前突骨折’)由于神經(jīng)血管束沿跟骨內(nèi)、外側(cè)面走行，所以在創(chuàng)傷和手術(shù)操作中特別容易被損傷[4,5]。若此區(qū)的足底外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩條神經(jīng)受傷，通常會導(dǎo)致沿相應(yīng)側(cè)足底的麻木感，但也可引起足跟疼痛或腳趾屈曲無力[6]。跟骨內(nèi)側(cè)動脈從載距突后方走行至其下方。跟骨外側(cè)動脈沿著跟骨外側(cè)面由后向前走行。跟骨區(qū)域可能存在一些副骨，包括三角骨和腓籽骨(圖 1C和圖 1A)。雖然并非所有患者都有，但較常見，可被誤認為是撕脫性骨折(影像 1)。損傷機制和臨床表現(xiàn)—跟骨骨折的臨床表現(xiàn)取決于損傷部位及其嚴重程度。大多數(shù)跟骨骨折由嚴重創(chuàng)傷引起，通常是從高處墜落或跳躍后足部的軸向受力導(dǎo)致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負重。腫脹和壓痛通常較明顯且可能較嚴重。足跟可能會明顯變形。(參見下文‘內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折’和‘不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折’和‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的臨床表現(xiàn)可較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶附著點稍遠處的中度疼痛及壓痛。損傷機制常與踝外側(cè)扭傷(踝內(nèi)翻)相同，因此常會混淆。(參見下文‘前突骨折’和‘趾短伸肌起點處撕脫’)跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為起床后行走前幾步時出現(xiàn)足跟部疼痛，類似于足底筋膜炎。然而，與足底筋膜炎不同的是，跟骨的應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)出沿跟骨兩側(cè)的壓痛。載距突孤立性骨折表現(xiàn)為跟骨內(nèi)側(cè)上中部疼痛及壓痛。(參見下文‘跟骨載距突骨折’和‘應(yīng)力性骨折’)每一種主要類型跟骨骨折的典型臨床表現(xiàn)在下文進一步詳細介紹。檢查—跟骨骨折常由嚴重創(chuàng)傷引起，伴嚴重損傷。因此，體格檢查應(yīng)包括生命征及仔細評估尋找內(nèi)部損傷的征象，尤其是涉及高能量創(chuàng)傷(如高處墜落)或存在損傷高風(fēng)險(如老年患者)的患者。嚴重創(chuàng)傷后，明顯的足后段或踝損傷(尤其當(dāng)存在足部畸形時)可能轉(zhuǎn)移檢查者的注意力，使其忽略其他更為嚴重的問題。損傷的性質(zhì)或程度存疑時，最好在急診室評估患者。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)對于發(fā)生足部或踝損傷的患者，如果患者能夠承受，其檢查應(yīng)遵循標準流程，包括視診、觸診和關(guān)節(jié)活動度檢查。還需行神經(jīng)血管評估。仔細檢查皮膚有無擦傷、撕裂傷、快速牽拉皮膚所致的水皰，以及隆起。任何皮膚破損都會增加感染的風(fēng)險，還可能增加使用夾板或石膏的難度。開放性骨折和骨折-脫位被認為是骨科急癥，因為延遲治療會導(dǎo)致結(jié)局更差，包括缺血性壞死。水皰的形成可能提示存在更強力的創(chuàng)傷。腫脹可能較嚴重，致使難以識別體表標志。通常情況下，高能量創(chuàng)傷所致跟骨骨折的患者表現(xiàn)為足跟及足后段周圍的壓痛。觸診區(qū)域包括跟骨粗隆、跟骨體及跟骨前段。跟骰關(guān)節(jié)處壓痛與前突骨折有關(guān)(踝外側(cè)韌帶部位的直接壓痛提示踝扭傷)?？赏ㄟ^確認足部每個獨立神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(圖 6)，以及檢查拇趾、小趾和踝的屈伸來評估神經(jīng)的完整性。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查詳見其他專題。(參見“成人精細神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查”)還需要評估足背動脈和脛后動脈的搏動以及毛細血管末梢再充盈。如果因腫脹而不能觸及脈搏，可使用手持式多普勒超聲設(shè)備來輔助確定。任何血供障礙都需立即進行外科會診[7]。診斷性影像學(xué)檢查—跟骨骨折的診斷基于影像學(xué)檢查。疑似跟骨骨折的放射影像學(xué)評估從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位(影像 2和影像 3和圖 7)。若醫(yī)生需要更詳細地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。此外，在墜落或其他高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致跟骨骨折的患者中，半數(shù)都存在合并傷，包括對側(cè)跟骨骨折和胸腰椎壓縮性骨折(影像 4和影像 5A)，臨床評估發(fā)現(xiàn)有損傷可能的部位應(yīng)進行影像學(xué)檢查[2,8]。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)跟骨的側(cè)位和軸位X線平片通常足以檢測出移位性骨折或脫位，但目前缺乏顯示其敏感性和特異性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。軸位片上的重疊陰影造成平片解讀困難，但熟練掌握足部解剖結(jié)構(gòu)即可很容易解決。足部前后位(antero-posterior, AP)X線平片有時包括在跟骨系列X線片檢查之中。盡管前后位片可顯示某些骨折，如趾短伸肌起點處的撕脫，但因為有用的地方不多，初步系列X線片檢查中通?？墒÷郧昂笪黄琜2]。如果基于X線平片已證實或高度懷疑骨折，接下來采用側(cè)位片評估2個重要的角：Bohler角和Gissane角。測量Bohler角時，從跟骨后部(跟骨粗隆)最高點(即最接近頭側(cè)的點)至跟骨中間最高點(即后關(guān)節(jié)面的最高點)作一條直線，再從跟骨中間最高點至跟骨前突的最高點作一條直線，兩線之間的夾角即為Bohler角，正常情況下為20°至40°(影像 6A-B)[2,9,10]。小于20°提示凹陷性骨折。Gissane角是由位于距骨外側(cè)突下方的兩個跟骨強皮質(zhì)骨板形成，用以測量該角的兩條線大致沿著后關(guān)節(jié)面的上面和前突的上面走行(影像 7)。該角的測量值應(yīng)為100°至130°[8]。若不確定角度是否正常，可獲取患者對側(cè)跟骨X線片進行比較。需要注意的是，即使存在跟骨骨折，這些角度也可能(盡管不常見)處于正常范圍之內(nèi)。有時還需行側(cè)位和軸位片之外的影像學(xué)檢查，以診斷跟骨骨折。此時大多數(shù)情況下優(yōu)選CT，但在某些情況下其他拍攝位的X線平片可能有幫助。如果懷疑撕脫性骨折，斜位平片可能有用(影像 1)。Broden位片可評估跟骨后關(guān)節(jié)面，并能顯示出其他視圖平片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 8和影像 9)[2]?？赡苄栊蠧T以充分顯示某些骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(影像 5A-D)。CT還用于確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。因此，對于大多數(shù)穿過跟骨體的骨折，推薦進行CT檢查，因為這類骨折可能存在X線平片上并不明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。當(dāng)需要獲得更詳細的圖像但又沒有條件做CT時，可進行其他拍攝位(如斜位、Broden位)和踝部系列X線片檢查，但它們在評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時遠不及CT掃描[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在特定的病例中雖然作用有限但可能很重要。如果懷疑存在隱匿性非移位性跟骨骨折(如存在持續(xù)性癥狀及提示性但非確定性CT發(fā)現(xiàn))，可采用MRI來確認或排除骨折(影像 10)。MRI對跟骨早期應(yīng)力性骨折也比較敏感。(參見下文‘應(yīng)力性骨折’和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘影像學(xué)檢查’一節(jié))診斷—跟骨骨折患者通常表現(xiàn)為足跟、踝和足后段周圍的疼痛和腫脹，也可能表現(xiàn)出畸形，這種骨折常涉及從高處墜落后足部著地所導(dǎo)致的創(chuàng)傷。踝內(nèi)翻造成跟骨骨折的情況不太常見，此骨折僅表現(xiàn)出輕中度疼痛和腫脹。無論哪種跟骨骨折，都是通過拍攝X線片診斷。在某些情況下可能需要CT以完全顯示骨折或做出明確診斷，如果在X線平片結(jié)果為陰性但臨床上仍高度懷疑骨折，應(yīng)進行CT檢查。外科轉(zhuǎn)診的指征—需緊急(即，立即)外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(acute compartment syndrome, ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進行評估和治療，且需盡快轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折也需盡快轉(zhuǎn)診。作為一般性原則，最好在確診時就聯(lián)系外科醫(yī)生并安排及時評估。診治跟骨骨折的外科醫(yī)生可以是骨科醫(yī)生或足科醫(yī)生，取決于當(dāng)?shù)氐膱?zhí)業(yè)環(huán)境。各類跟骨骨折的外科轉(zhuǎn)診指征見下文。(參見下文‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)分類及預(yù)后—對跟骨骨折進行分類時，最重要的一點是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外跟骨骨折預(yù)后較好且很少需要手術(shù)治療，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后較差且難以評估和治療。下圖闡明了關(guān)節(jié)外跟骨骨折的主要類型(圖 8)。大多數(shù)為撕脫型骨折，由扭曲/變形力所致[8]。這些包括跟骨前突、載距突、跟骨粗隆背側(cè)(跟腱止點)及趾短伸肌肌腱起點處的骨折。由剪切力或沖擊力引起的關(guān)節(jié)外骨折包括跟骨粗隆的橫形骨折和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突的骨折?？赡苄栊蠧T檢查以排除跟骨粗隆橫形骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。各種類型關(guān)節(jié)外骨折的X線攝影學(xué)表現(xiàn)在下文每種骨折的討論中舉例介紹。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，如高處墜落后足跟著地。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常預(yù)后較差，因為它們會延伸至重要的負重關(guān)節(jié)(距下關(guān)節(jié))，且常常發(fā)生移位。常需行外科手術(shù)以修復(fù)這些損傷，且需要早期轉(zhuǎn)診。以下圖像是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片和CT掃描照片(影像 5A-D)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可進一步細分，但可能存在很多種模式，這些不屬于本專題的討論范圍。可參見其他專題[2]。并發(fā)癥的概述—跟骨骨折易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。因此，患者初步評估的一個重要部分是識別并治療急性并發(fā)癥和伴隨的損傷。關(guān)節(jié)外骨折的并發(fā)癥不太常見，但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥特別常見，尤其是移位性骨折。導(dǎo)致皮膚壞死的皮膚隆起更常見于骨折碎片向后移位。其他危險的并發(fā)癥(如骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管損傷)更常見于移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。醫(yī)生應(yīng)對這些骨折類型的并發(fā)癥保持高度警惕，如果腫脹極嚴重或疼痛難以緩解，應(yīng)考慮收入院進行觀察。早期并發(fā)癥●腫脹通常比較嚴重。治療包括立即將足跟抬高至心臟水平以上、冰敷以及采用加壓包扎和夾板[11]?；颊呖赡苄枞朐嚎刂铺弁醇氨O(jiān)測ACS[11]?！駝×姨弁川C足跟周圍的軟組織通常高度緊張，該區(qū)域腫脹會顯著增高壓力，從而大大加劇疼痛。(參見“急性骨折的一般處理原則”，關(guān)于‘疼痛管理’一節(jié))●可多達10%的跟骨骨折會發(fā)生ACS[11-13]。ACS最可能發(fā)生于累及跟骨體的移位性骨折。移位性、粉碎性和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能風(fēng)險最高[14]。應(yīng)力性骨折和非移位性關(guān)節(jié)外骨折不太可能發(fā)生ACS。若沒有早期發(fā)現(xiàn)并治療，ACS可導(dǎo)致嚴重的、永久性殘疾。不相稱的劇烈疼痛是ACS的一個標志，但大多數(shù)跟骨骨折極為疼痛，因此在這種情況下難以識別ACS[2]。所以，對這一并發(fā)癥保持高度警覺性并在懷疑ACS時測量骨筋膜室壓力非常重要。足部有多個軟組織骨筋膜室，所以有必要進行多處測量，且應(yīng)由足部ACS治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行[13,15]。如果骨筋膜室壓力增高，需緊急進行筋膜切開術(shù)，以防止缺血性損傷。ACS詳見其他專題。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)●骨折水皰形成于當(dāng)皮膚各層之間腫脹液體滲出時，產(chǎn)生清亮的或血性液體性水皰。通過水皰所作的手術(shù)切口可導(dǎo)致嚴重傷口感染，所以任何必要的切口應(yīng)加以調(diào)整以避開水皰[2]。其他可能的早期并發(fā)癥包括：●皮膚壞死由骨折碎片向后移位壓迫足跟部皮膚所致。皮膚壞死可導(dǎo)致經(jīng)久不愈和感染，也可將閉合性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折。一項納入139例跟骨骨折的回顧性研究顯示，21例骨折碎片向后移位者出現(xiàn)皮膚壞死[16]。然而，對于進行了緊急減壓以釋放皮膚壓力的患者，無一例發(fā)生此并發(fā)癥。●開放性骨折的總體預(yù)后極差，深部感染、骨髓炎和截肢的發(fā)生率較高[2]。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●合并傷–高達50%的患者存在其他合并傷[2,8]。涉及軸向負荷的高能量創(chuàng)傷(如，從高處墜落)所致骨折最可能存在合并傷，可能包括其他下肢損傷和胸腰椎壓縮性骨折。(參見“胸腰段脊柱損傷的評估”)晚期并發(fā)癥●復(fù)雜性局部疼痛綜合征(參見“成人復(fù)雜性局部疼痛綜合征的治療、預(yù)后和預(yù)防”)●骨髓炎，主要在開放性骨折后發(fā)生。(參見“成人非脊椎骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)●手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥雖然此處描述的并發(fā)癥可發(fā)生于非手術(shù)治療或手術(shù)修復(fù)，但某些并發(fā)癥主要發(fā)生于或僅發(fā)生于手術(shù)之后。這些并發(fā)癥包括皮神經(jīng)損傷，傷口裂開(發(fā)生于高達25%的手術(shù))，以及瘢痕、半脫位和累及腓骨肌腱的粘連[2]。●骨折畸形愈合(常見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的保守性治療) 1cm)、嚴重移位(>3-4mm)或保守治療后有持續(xù)性癥狀的患者，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診。治療—很少有關(guān)于這類骨折治療的文章發(fā)表。初步治療與前突骨折相同。一些專家報道，采用對癥治療和物理治療等保守治療，可獲得較好的療效[19]。癥狀極輕的患者可采用彈力繃帶、早期負重和循序漸進的活動進行治療。對于癥狀更為嚴重的患者，負重可能需推遲1周左右。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練或物理治療應(yīng)在患者能承受的情況下盡早開始?；謴?fù)過程類似于嚴重踝扭傷的恢復(fù)過程。足部內(nèi)翻應(yīng)力所致的疼痛可能會持續(xù)數(shù)月。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—內(nèi)、外側(cè)突骨折通常由墜落時足部以內(nèi)翻或外翻的姿勢足跟著地導(dǎo)致。產(chǎn)生的力從跟骨后部剪切掉一個內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨碎片。在足跟后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)處會出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。壓痛往往較劇烈。影像學(xué)檢查—這些骨折通常在跟骨軸位X線平片中顯示最佳(影像 15)。側(cè)位片上可能會顯示細微的皮質(zhì)斷裂(影像 16)。內(nèi)側(cè)突骨折在Broden位片上可能顯示最佳(影像 9)。孤立性內(nèi)側(cè)突和外側(cè)突骨折極少發(fā)生移位。跟骨粉碎性骨折往往有內(nèi)側(cè)突骨折碎片[20]，這可能比其他骨折碎片更能引起注意。因此，當(dāng)評估骨突骨折時，檢查是否存在可能延伸至距下關(guān)節(jié)的額外骨折線很重要。骨折復(fù)位和轉(zhuǎn)診指征—移位性骨折應(yīng)轉(zhuǎn)診至合適的外科醫(yī)生或有骨折復(fù)位經(jīng)驗的醫(yī)生處。骨折移位?？刹捎瞄]合復(fù)位法進行矯正[1]。骨折移位未復(fù)位可導(dǎo)致足跟畸形，引起穿鞋困難和其他長期并發(fā)癥。若閉合復(fù)位不能獲得正確的力線對齊或移位超過1.5cm，通常需進行切開復(fù)位[2]。保守治療后仍有持續(xù)性壓痛需外科轉(zhuǎn)診。治療—初步治療與前突骨折相同。內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突骨折后有可能急發(fā)骨筋膜室綜合征，需嚴密監(jiān)測。(參見上文‘治療’)腫脹消退后，有兩種治療方法可采用。一種方法是穿骨折治療靴，并在X線攝影證實骨折愈合前避免足部負重(8-10周)[2]。另一種方法是讓患者使用合適塑模的短腿步行石膏[2]。然而，有小型病例系列研究描述愈合后骨折移位增加并出現(xiàn)疼痛性足跟腫塊[20]，這表明如果初始影像學(xué)檢查顯示有任何移位，在完全愈合前最好避免負重。若需閉合復(fù)位，適當(dāng)?shù)乃苣Ｓ葹橹匾Ｊ鄳?yīng)在原位保持8-10周，直到X線片證明骨折愈合[1,2]。拆除石膏后壓痛可能持續(xù)數(shù)周。如果壓痛持續(xù)存在，可采用部分負重和足跟墊，直至癥狀消退。殘余壓痛和負重時疼痛可能會延遲患者恢復(fù)完全活動能力。足跟墊或矯形器的使用可加快患者恢復(fù)負重活動能力。我們推薦逐漸增加活動水平。石膏拆除后的最初3-4周應(yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動。包括涉及快速改變方向或大量側(cè)向移動的運動。關(guān)節(jié)外粗隆撕脫性骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—孤立性粗隆撕脫性骨折通常因患者足前段重重著地時腓腸肌和比目魚肌的牽拉導(dǎo)致。這些患者往往年紀較大，伴有骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。墜落并足跟著地后，粗隆撕脫性骨折可合并內(nèi)側(cè)突骨折出現(xiàn)[20]。粗隆撕脫性骨折患者常表現(xiàn)為足跟后部的疼痛、腫脹、瘀斑和壓痛。足部跖屈通常無力，原因是疼痛及腓腸肌/比目魚肌/跟腱復(fù)合體的部分破壞和拉長。移位性骨折可引起皮膚隆起，這需及時進行干預(yù)。影像學(xué)檢查—粗隆撕脫性骨折通常在側(cè)位X線平片上顯示最佳(影像 17)。骨折移位較常見，還可能延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)，則應(yīng)行CT檢查。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—如果表面的皮膚由于被骨折撐起而處于危險狀態(tài)，需立即進行會診。骨折移位通常需要手術(shù)修復(fù)。骨折移位小于1cm可行非手術(shù)治療[2]，但如果移位超過2-3mm建議進行會診。撕脫性骨折延伸至距下關(guān)節(jié)時也應(yīng)轉(zhuǎn)診。并發(fā)癥—粗隆撕脫性骨折容易發(fā)生上述潛在并發(fā)癥。此外，未矯正的撕脫碎片向上移位可干擾腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體功能，延遲糾正骨折撐起皮膚可導(dǎo)致皮膚壞死脫落，可能會使足跟上明顯形成令人不舒服的腫塊。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)非移位性撕脫性骨折的治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上并在最初2-5日進行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)移位性骨折可能產(chǎn)生皮膚隆起，這需及時進行干預(yù)以防止皮膚壞死。因為表面覆蓋的軟組織較薄，所以該區(qū)域壞死的風(fēng)險特別高[2]。一旦腫脹消退，如果骨折碎片沒有移位，可采用非負重短腿石膏，維持足部跖屈5°至10°(使跟腱對骨折碎片的牽拉最小)[1]。石膏在原位需保持6周。傷后7-10日應(yīng)對石膏中的患足復(fù)查X線攝影，以確保骨折碎片無移位。因為踝部采用石膏固定時為跖屈位(而不是大多數(shù)石膏中采取的中立位)，所以拆除石膏后恢復(fù)至正常功能比許多其他骨折所需的時間更長，需更多努力?；颊咝?-6個月才能恢復(fù)至合理活動水平的情況并不少見。拆除石膏后，患者通過鍛煉恢復(fù)腓腸肌的靈活性和力量以及踝關(guān)節(jié)的運動十分重要。監(jiān)督式理療可加快功能恢復(fù)。尤其對于年齡較大的患者，這種方法可能優(yōu)于家庭康復(fù)治療?？祻?fù)過程中，應(yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動，直至骨折愈合更完全且踝部功能得到改善(至少3-4周)。跟骨載距突骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—跟骨載距突骨折不常發(fā)生，它由高能量創(chuàng)傷引起，如從高處墜落后踝內(nèi)翻著地。孤立性載距突骨折較罕見，患者往往并發(fā)足部和踝部損傷[21]。該骨折常延伸至距下關(guān)節(jié)。孤立性載距突骨折表現(xiàn)為足跟內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹和壓痛。采用手法增加作用于載距突的壓力時疼痛加劇，如背屈大腳趾(牽拉了走行于載距突下方的足母屈肌腱)或內(nèi)翻踝部。影像學(xué)檢查—載距突骨折在跟骨軸位片上顯示最佳(影像 3)。可能需行CT檢查以排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)的可能(影像 18A-C)。伴發(fā)損傷較常見(尤其是患肢的足部和踝部)，因此，對基于臨床發(fā)現(xiàn)而懷疑存在損傷的任何部位進行X線攝影檢查十分重要。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—除孤立性非移位性骨折(罕見)外，跟骨載距突骨折一般需外科轉(zhuǎn)診。治療—首先，應(yīng)采用較厚的加壓包扎，并指導(dǎo)患者休息、將足部抬高至心臟水平以上且在最初2-5日進行冰敷。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)孤立性非移位性骨折可采用非負重短腿石膏治療6-8周，直至獲得愈合的X線攝影證據(jù)[1]。除非患者從事的是久坐型工作，否則患者因需要避免負重而在6周及以上的時間內(nèi)都無法回到工作崗位。拆除石膏后，患者應(yīng)參加物理治療計劃，以恢復(fù)運動和肌力。患者應(yīng)避免進行有再損傷風(fēng)險的活動，直至骨折幾乎完全愈合且踝部功能接近傷前水平(通常至少3-4周)。不累及距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—大約20%的跟骨骨折累及跟骨體但不延伸至距下關(guān)節(jié)[2]。這類骨折通常由高處墜落后足跟著地導(dǎo)致。患者通常因比其他關(guān)節(jié)外跟骨骨折更明顯的劇烈疼痛和腫脹而就診?；颊咄ǔ２荒茇撝?。腫脹常嚴重到足以產(chǎn)生骨折水皰。影像學(xué)檢查—跟骨體的關(guān)節(jié)外骨折常發(fā)生于距下關(guān)節(jié)的稍后方，但也可發(fā)生于距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的前方。即使軸位和側(cè)位X線平片上?？奢^好顯示骨折線，但僅使用X線平片可能難以排除骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸(影像 19)。因此，通常需對這些骨折進行CT鑒定。以下例子顯示了CT檢查在評估關(guān)節(jié)外跟骨體骨折中的價值(影像 20)。在這個例子中，X線平片上僅發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷(影像 21A-B)。骨折碎片的移位較常見，若不測量Bohler角，可漏診骨折碎片移位(影像 22)。檢測骨折碎片移位很重要，因為移位是手術(shù)修復(fù)的一個指征，即使所有骨折線都位于關(guān)節(jié)外。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—關(guān)節(jié)外跟骨體骨折移位超過1cm且未糾正時，可導(dǎo)致許多問題，這些損傷需行外科轉(zhuǎn)診。治療—無移位且未延伸至距下關(guān)節(jié)的跟骨體骨折通常經(jīng)保守治療后愈合良好[2]。初步治療包括采用較厚的包扎、將足部嚴格抬高至心臟水平以上及冰敷。這有助于減輕疼痛和盡量減輕腫脹，從而減少發(fā)生骨折水皰的風(fēng)險。抬高患肢和冰敷應(yīng)持續(xù)3-4日[22]。骨折初期的基本治療詳見其他專題。(參見“急性骨折的一般處理原則”)如果形成了骨折水皰，應(yīng)監(jiān)測隨后是否發(fā)生潰瘍或感染。推薦在傷后3-5日時進行首次隨訪，此時可重新評估皮膚情況。移位性骨折可導(dǎo)致許多問題，包括跟腱縮短、腓骨肌腱卡壓及足跟增寬(穿正常的鞋子不舒服)，常需行外科矯正。如果足跟增寬是唯一的畸形，采用閉合復(fù)位治療可能足夠。對于不累及距下關(guān)節(jié)的非移位性跟骨體骨折，不推薦使用石膏。而最好選擇早期進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練[2,22]。有些作者推薦患者10-12周內(nèi)避免負重，直至骨折愈合[2]。另一些人推薦最初不負重，逐漸過渡到在可耐受的情況下腳趾觸地行走，然后部分負重6-12周[22]。通過推遲負重直至X線攝影證實骨折愈合可降低發(fā)生骨折移位的風(fēng)險。推薦在傷后10-12周時行隨訪X線攝影檢查，以確認骨折愈合。如果癥狀持續(xù)超過16-20周或者懷疑骨折不愈合或畸形愈合時(持續(xù)性疼痛、腫脹和/或發(fā)生畸形)，也推薦進行X線攝影檢查。非移位性跟骨體骨折患者通常比其他跟骨骨折患者更快恢復(fù)至傷前活動水平。這是因為這類骨折相對穩(wěn)定，使其可進行早期關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練且在治療過程中可逐步進行負重。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型損傷機制及臨床表現(xiàn)—絕大部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是由高處墜落及足跟著地所致。除足跟畸形可能更明顯且腫脹可能嚴重得多之外，其臨床表現(xiàn)類似于不延伸至關(guān)節(jié)的跟骨體骨折。嚴重腫脹帶來了較高的骨筋膜室綜合征風(fēng)險(高達10%)[11-13]，以及較高的由皮膚壞死脫落和骨折水皰引起皮膚問題的風(fēng)險。傷后1-2日出現(xiàn)于足弓的瘀斑提示存在這類骨折。合并傷較為常見，常累及同側(cè)腿部、對側(cè)腿部或胸腰椎。影像學(xué)檢查—關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的X線平片可顯示粉碎性骨折、骨折移位和Bohler角變平(影像 6A)。然而，骨折延伸至距下關(guān)節(jié)在X線平片中可能明顯，也可能不明顯。CT成像通常可顯示骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)延伸或X線平片上不明顯的骨折碎片，因此CT對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的正確分類和最佳治療十分重要(影像 3和影像 18A-C)。三維CT重建能更好地顯示骨折碎片的空間關(guān)系(影像 5D)。目前已針對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了多種分類方法[2]，但這不屬于本章節(jié)的討論范圍。由于這類骨折通常涉及非常大的力，所以合并傷較為常見，若有指征，其他有癥狀的部位也應(yīng)進行影像學(xué)檢查，特別是胸腰椎(影像 4)。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—幾乎所有的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都應(yīng)由骨科醫(yī)生進行評估和治療。正確進行分類比較困難，這類骨折往往需行手術(shù)治療。治療—跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方法仍不清楚。初步治療包括較厚的包扎、將足部嚴格抬高至心臟水平以上及常規(guī)冰敷。劇烈疼痛、組織緊繃或嚴重腫脹提示骨筋膜室綜合征，此時應(yīng)請外科急會診，以測量骨筋膜室壓力，并在需要時實施筋膜切開術(shù)[13,15]?；颊叱Ｐ枳≡褐委?，以控制疼痛并密切觀察骨筋膜室綜合征。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)盡管獲得跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更詳細特征的影像學(xué)檢查有所進步，但針對手術(shù)與非手術(shù)治療仍存在很大爭議，目前幾乎沒有對照試驗數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療決策[23-26]。系統(tǒng)評價未能明確哪種治療方式最好[23,24,27]。盡管外科手術(shù)能獲得更好的解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)且恢復(fù)至傷前水平的可能性更高，但疼痛的改善并不比非手術(shù)治療更好，且手術(shù)治療的任何獲益將以更高的并發(fā)癥發(fā)生率作為代價[28,29]。應(yīng)力性骨折損傷機制及臨床表現(xiàn)—反復(fù)負荷過重可導(dǎo)致跟骨應(yīng)力性骨折。通常在活動水平大幅增加或者轉(zhuǎn)移到更堅硬的地面上跑步或鍛煉后出現(xiàn)癥狀[30]。一份病例報道顯示，一名有經(jīng)驗的跑步者在換上極簡跑鞋后不久便發(fā)生了應(yīng)力性骨折[31]。應(yīng)力性骨折和跑步損傷詳見其他專題。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”和“跑步相關(guān)下肢損傷的概述”)跟骨應(yīng)力性骨折患者會因足跟痛而就診，這種疼痛常在早晨或靜坐一段時間后邁出前幾步時最重[32]。因此，很容易與足底筋膜炎或跟腱病相混淆。若不減少活動，最終疼痛會持續(xù)整日?？赡軙霈F(xiàn)腫脹，但經(jīng)常不出現(xiàn)[1]。跟骨應(yīng)力性骨折患者通常在跟骨后部內(nèi)、外側(cè)壁有壓痛，而足底筋膜炎患者和跟腱病患者通常沒有壓痛。因此，用手指擠壓跟骨后部兩側(cè)產(chǎn)生疼痛通?？蓞^(qū)分應(yīng)力性骨折與足跟疼痛的其他常見病因。(參見“足底筋膜炎”和“跟腱病和跟腱斷裂”)影像學(xué)檢查—早期應(yīng)力性骨折的X線平片結(jié)果往往是正常的[33]。X線平片上看到的早期應(yīng)力性骨折通常表現(xiàn)為輕微的硬化帶(影像 23)。MRI對跟骨應(yīng)力性骨折更敏感，特別是在病程早期(影像 24)[33]。隨著損傷的愈合，硬化變得更為明顯，也就更容易在X線平片上看到(影像 25)。初步研究表明，超聲或可用于跟骨應(yīng)力性骨折的早期診斷，但還需進一步證實[34]。大多數(shù)應(yīng)力性骨折發(fā)生在跟骨后緣，但也可以發(fā)生在跟骨中部和前部[33]。骨科或足科轉(zhuǎn)診的指征—跟骨應(yīng)力性骨折一般愈合良好，通常不需要轉(zhuǎn)診。診斷不確定、雖然給予適當(dāng)治療但癥狀仍持續(xù)存在以及進展為明確的骨折是外科轉(zhuǎn)診的指征。治療—應(yīng)力性骨折的治療存在差異，這取決于患者癥狀的嚴重程度、活動水平和共病。對于癥狀輕微的患者，限制活動并配合足跟墊可能就足夠。對于癥狀嚴重(如只要行走均疼痛)的患者，推薦使用拄拐且不負重，直至癥狀消退[1]。一般來說，短療程的對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)能起到足夠的鎮(zhèn)痛作用。NSAIDs對骨折愈合的影響詳見其他專題。(參見“非選擇性非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)概述”，關(guān)于‘對骨折愈合的可能影響’一節(jié))對于在骨折愈合過程中想保持心肺適能的患者，我們建議進行非負重運動，如游泳和池中跑步。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，癥狀往往會在1-2周消退。當(dāng)疼痛和壓痛消失，患者可逐漸恢復(fù)活動，目標是在4-6周內(nèi)恢復(fù)至傷前的水平。若適當(dāng)活動限制后仍有持續(xù)性癥狀，那可能就需要加大治療力度或轉(zhuǎn)診[32]。(參見“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘治療概念’一節(jié)和“應(yīng)力性骨折的概述”，關(guān)于‘恢復(fù)活動’一節(jié))學(xué)會指南鏈接—部分國家及地區(qū)的學(xué)會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)總結(jié)與推薦●跟骨骨折相對較少見，但因其急性和長期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以比較重要。大多數(shù)跟骨骨折由嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致，通常是從高處跳下或墜落后足部的軸向受力所致。疼痛往往相當(dāng)劇烈，足部常不能負重。腫脹和壓痛通常較明顯，足跟畸形也可能較明顯。然而，前突骨折和趾短伸肌撕脫性骨折的表現(xiàn)可能較輕微，唯一的表現(xiàn)是距腓前韌帶止點稍遠處的中度疼痛和壓痛。這兩種骨折類型的損傷機制常與踝外側(cè)扭傷相同。(參見上文‘流行病學(xué)’和‘損傷機制和臨床表現(xiàn)’)●嚴重創(chuàng)傷引起的跟骨骨折常有嚴重合并傷，特別是累及下肢和胸腰椎的骨折。因此，對這類患者進行適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷評估很重要。檢查疑似跟骨骨折時，需仔細尋找有無擦傷、撕裂傷和快速牽拉皮膚所致水皰、皮膚隆起以及骨變形，并觸診跟骨粗隆、跟骨體和跟骨前部。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”和‘檢查’)●跟骨骨折由影像學(xué)檢查確診。放射影像學(xué)評估應(yīng)從X線平片檢查開始，包括側(cè)位和軸位。若醫(yī)生需要更詳細地了解骨折情況，或初始X線攝影結(jié)果不明確但懷疑隱匿性骨折，那就需要采用其他拍攝位和CT。(參見上文‘診斷性影像學(xué)檢查’和‘診斷’)●放射影像學(xué)評估包括以下內(nèi)容：如果存在或懷疑骨折，應(yīng)測量Bohler角以檢測移位。應(yīng)仔細檢查X線片，以確定骨折是否延伸至距下關(guān)節(jié)。如果X線平片不能排除骨折延伸至距下關(guān)節(jié)，應(yīng)進行CT以評估有無關(guān)節(jié)內(nèi)延伸。為了充分鑒定骨折，推薦對所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行CT?！裥杈o急(即立即)進行外科轉(zhuǎn)診的情況包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷的骨折、合并脫位(必須立即復(fù)位)的骨折以及懷疑或診斷為急性骨筋膜室綜合征(ACS)。幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均應(yīng)由外科醫(yī)生進行評估和治療，且需盡早轉(zhuǎn)診。此外，粉碎性或涉及明顯移位的跟骨骨折需盡早轉(zhuǎn)診。一般最好在診斷時就聯(lián)系外科醫(yī)生。(參見上文‘外科轉(zhuǎn)診的指征’)●初步治療包括：將患足抬高至心臟水平以上，并進行冰敷。給予充分鎮(zhèn)痛。評估皮膚和腫脹情況。評估足部、踝部、腿部和胸腰椎有無其他合并傷。患者可能需要入院進行觀察并控制疼痛，這取決于骨折的嚴重程度、導(dǎo)致重大并發(fā)癥的風(fēng)險(如骨筋膜室綜合征)以及是否存在合并傷?！駥Ω枪钦圻M行分類時，最重要的一步是區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和關(guān)節(jié)外損傷。關(guān)節(jié)外骨折一般預(yù)后較好，如無移位可能無需轉(zhuǎn)診。關(guān)節(jié)外骨折的主要類型已在正文中總結(jié)。(參見上文‘分類及預(yù)后’和‘關(guān)節(jié)外骨折類型’)●關(guān)節(jié)內(nèi)骨折幾乎都需轉(zhuǎn)診。治療尚存爭議，可能需要手術(shù)。(參見上文‘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型’)●跟骨骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或涉及向后移位的骨折，容易發(fā)生早期和晚期并發(fā)癥。重要的早期并發(fā)癥包括急性骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、胸腰椎合并傷及劇烈疼痛。(參見上文‘并發(fā)癥的概述’)參考文獻Eiff MP, Hatch RL. Fracture Management for Primary Care, 3rd, Elsevier Saunders, Philiadelphia 2012.Sanders RW, Clare MP. Calcaneous fractures. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 7th, Bucholz, RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.2064.Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb) 2009; 19:197.Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics 2005; 25:1215.Albert MJ, Waggoner SM, Smith JW. Internal fixation of calcaneus fractures: an anatomical study of structures at risk. J Orthop Trauma 1995; 9:107.Oh SJ, Kwon KH, Hah JS, et al. Lateral plantar neuropathy. Muscle Nerve 1999; 22:1234.Baumhauer JF, Manoli A 2nd. Principles of management of the severely traumatized foot and ankle. Instr Course Lect 2002; 51:159.Schweitzer ME, Karasic D. The foot. In: Radiology of Skeletal Trauma, 3rd, Rogers LF (Ed), Churchill Livingstone, Philadelphia 2002. p.1319.Isaacs JD, Baba M, Huang P, et al. The diagnostic accuracy of Bhler's angle in fractures of the calcaneus. J Emerg Med 2013; 45:879.Boyle MJ, Walker CG, Crawford HA. The paediatric Bohler's angle and crucial angle of Gissane: a case series. J Orthop Surg Res 2011; 6:2.Germann CA, Perron AD, Miller MD, et al. Orthopedic pitfalls in the ED: calcaneal fractures. Am J Emerg Med 2004; 22:607.Kalsi R, Dempsey A, Bunney EB. Compartment syndrome of the foot after calcaneal fracture. J Emerg Med 2012; 43:e101.Myerson M, Manoli A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993; :142.Park YH, Lee JW, Hong JY, et al. Predictors of compartment syndrome of the foot after fracture of the calcaneus. Bone Joint J 2018; 100-B:303.Lim EV, Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 2001; :7.Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthop Trauma 2008; 22:439.Judd DB, Kim DH. Foot fractures frequently misdiagnosed as ankle sprains. Am Fam Physician 2002; 66:785.Degan TJ, Morrey BF, Braun DP. Surgical excision for anterior-process fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:519.Norfray JF, Rogers LF, Adamo GP, et al. Common calcaneal avulsion fracture. AJR Am J Roentgenol 1980; 134:119.Squires B, Allen PE, Livingstone J, Atkins RM. Fractures of the tuberosity of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br 2001; 83:55.Della Rocca GJ, Nork SE, Barei DP, et al. Fractures of the sustentaculum tali: injury characteristics and surgical technique for reduction. Foot Ankle Int 2009; 30:1037.Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury 2004; 35:443.Guerado E, Bertrand ML, Cano JR. Management of calcaneal fractures: what have we learnt over the years? Injury 2012; 43:1640.Gougoulias N, Khanna A, McBride DJ, Maffulli N. Management of calcaneal fractures: systematic review of randomized trials. Br Med Bull 2009; 92:153.Jiang N, Lin QR, Diao XC, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture: a meta-analysis of current evidence base. Int Orthop 2012; 36:1615.Poeze M, Verbruggen JP, Brink PR. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1013.Bruce J, Sutherland A. Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008628.Meena S, Hooda A, Sharma P, et al. Operative versus Non operative treatment of displaced intraarticular fracture of calcaneum: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Orthop Belg 2017; 83:161.Wei N, Yuwen P, Liu W, et al. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A meta-analysis of current evidence base. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e9027.Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician 2011; 84:909.Salzler MJ, Bluman EM, Noonan S, et al. Injuries observed in minimalist runners. Foot Ankle Int 2012; 33:262.Goulart M, O'Malley MJ, Hodgkins CW, Charlton TP. Foot and ankle fractures in dancers. Clin Sports Med 2008; 27:295.Sormaala MJ, Niva MH, Kiuru MJ, et al. Stress injuries of the calcaneus detected with magnetic resonance imaging in military recruits. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2237.Bianchi S, Luong DH. Stress Fractures of the Calcaneus Diagnosed by Sonography: Report of 8 Cases. J Ultrasound Med 2018; 37:521.

摘要 鼓勵患者在術(shù)后3-5天做足和腳踝的活動，遵循循序漸進的康復(fù)原則，一般8-12周骨折愈合后就可以開始逐漸負重。 引言 跟骨是具有多個關(guān)節(jié)面的骨性突起，結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性和不規(guī)則性。其骨松質(zhì)多，血液循環(huán)供應(yīng)豐富，形態(tài)學(xué)上存在力學(xué)薄弱點，容易骨折。 跟骨骨折在臨床足部骨折中比較常見，多發(fā)生于成年人。大部分是由于高空墜落時足跟著地造成垂直撞擊所致，車禍、運動傷害、擠壓傷等也可造成跟骨骨折，骨折后多情況復(fù)雜，主要特征是距下關(guān)節(jié)的壓縮和關(guān)節(jié)面下方的骨結(jié)構(gòu)碎裂，在高空跌落中若沖擊力足夠大，有時會伴有脊椎和骨盆的損傷。 跟骨骨折輕者為輕微移位骨折，嚴重的導(dǎo)致粉碎性骨折。臨床上表現(xiàn)為足跟疼痛不能站立或行走，甚至腫脹壓痛，有的出現(xiàn)功能障礙、局部畸形和骨擦音，足踝部活動受限，還可見瘀血斑。 跟骨骨折的治療 跟骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和并發(fā)癥等因素讓跟骨骨折的治療難度比較大，在診斷跟骨骨折同時要詢問和檢查患者脊柱和顱腦的情況。 跟骨骨折一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的實際情況選擇治療方式，如果傷勢比較輕，無移位或骨折線移位2毫米以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，首選保守治療，包括手法復(fù)位、石膏固定、牽引、加壓包扎、彈性繃帶固定、理療等。 如果傷勢非常嚴重，手法復(fù)位失敗或者骨折不愈合的患者就需要手術(shù)治療。但要注意：高齡患者、有下肢周圍性缺血疾病的患者、局部皮膚軟組織條件差或有感染的患者、患有神經(jīng)疾病致肢體感覺消失的患者不適合通過手術(shù)治療。 臨床上跟骨Bohler's角和Gissane's角的改變，跟骨寬度的增加，跟骨高度降低等是跟骨骨折診斷和治療的要點。 Bohler's角的正常范圍是20°-40°，角度減小說明跟骨承重的后關(guān)節(jié)面塌陷，造成身體的中心相對前移，也有角度消失或反角的情況。Gissane's角又叫「十字角」，它的正常范圍是95°-105°，角度增大說明跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷。 跟骨骨折的術(shù)后康復(fù) 跟骨骨折治療后鼓勵患者在術(shù)后3-5天做足和腳踝的活動，遵循循序漸進的康復(fù)原則，一般8-12周骨折愈合后就可以開始逐漸負重。可以系統(tǒng)性的將跟骨骨折的康復(fù)治療分為4個階段： 1.術(shù)后2天-2周 康復(fù)目標：控制水腫和疼痛，恢復(fù)足趾活動。 方法：保持足部中立位，抬高患肢，加壓冰敷，向心性加壓按摩，護理手術(shù)切口；被動伸屈足趾，最大范圍往返運動3-5次/組，每天6組。 2.術(shù)后2-6周 康復(fù)目標：增加踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，增強踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，防止踝關(guān)節(jié)攣縮。 方法：主動運動踝關(guān)節(jié)，背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒，跖屈至疼痛能夠耐受處保持20秒，3-5次/組，每天6組；做距下關(guān)節(jié)活動和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運動。 3.術(shù)后6-12周 康復(fù)目標：開始負重練習(xí)，加入步態(tài)訓(xùn)練全面恢復(fù)正常步態(tài)。 方法：增加距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)的活動度，可進行關(guān)節(jié)松動術(shù)，被動活動各個關(guān)節(jié)；徒手抗阻手法分別對脛骨前肌、脛骨后肌、 腓骨長短肌進行等長抗阻訓(xùn)練，增強踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。術(shù)后8周開始負重練習(xí)。 4.術(shù)后12-16周 康復(fù)目標：加強本體感覺訓(xùn)練。 方法：步態(tài)訓(xùn)練從重心轉(zhuǎn)移開始，練習(xí)重心在雙腿間的移動，練習(xí)至步態(tài)正常。

跟骨骨折成年人較多發(fā)生，常由跳躍、高處墜下或擠壓致傷、足跟遭受垂直撞擊所致導(dǎo)致。跟骨骨折主要以足跟部劇烈疼痛為主，伴有腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛等。跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年傷者最多、嚴重損傷后易遺留傷殘。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科鄭軍一、分類 關(guān)節(jié)外骨折按解剖部位可分為1、跟骨結(jié)節(jié)骨折2、跟骨前結(jié)節(jié)骨折3、載距突骨折 4、跟骨體骨折。 Sanders按照CT掃描的結(jié)果分為4型。 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨后跟關(guān)節(jié)面最寬處、從外向內(nèi)有兩條線將其分為相等的三部分、分別由A、B和C代表等分點、跟骨骨折后在后距關(guān)節(jié)面上的骨折線以其相對應(yīng)的A、B或C點分別代表骨折線位置。這樣、就可能有四部分骨折塊、三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。 Ⅰ型：所有無移位骨折、不管骨折線多少和位于何處。 II型：二部分骨折、根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。 III型：三部分骨折、同樣、根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。 IV型：骨折含有所有骨折線、IVABC?；蚨嘤谒牟糠值姆鬯楣钦?。跟骨骨折后可出現(xiàn)： 1、距下關(guān)節(jié)面破壞； 2、 跟骨高度喪失、尤其是內(nèi)側(cè)壁； 3、外側(cè)壁突起、跟骨寬度增加； 4、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。 很多患者外傷后出現(xiàn)跟骨骨折，來院就診時，經(jīng)常很糾結(jié)要不要手術(shù)治療？ 不手術(shù)的話，跟骨涉及到人體的大部分活動功能和支撐人體的重量，沒有良好的復(fù)位就不能保障患者今后正常的工作和生活能力，甚至導(dǎo)致慢性的踝部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)頑固性的疼痛。手術(shù)的話，患者又擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后疼痛、切口生長不良甚至壞死等情況。 因此，我們骨關(guān)節(jié)科針對患者的具體情況采取了個性化的治療方案，采用微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折，取得良好的治療效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無疼痛，骨折生長快，下地負重早等優(yōu)勢。病例一：患者，女性，67歲，高處墜落致傷致右跟骨骨折跟骨骨折sanders分型 III型 該患者對手術(shù)很擔(dān)心，內(nèi)心排斥手術(shù)和麻醉。 我們針對患者骨折的具體情況，詳細制定了治療方案，決定采用微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方案，不切開皮膚，不干擾、損傷骨折處其它正常的組織。 我們術(shù)前做了詳細的規(guī)劃。 手術(shù)中透視----復(fù)位良好！ 手術(shù)后X線片及CT----復(fù)位良好！ 手術(shù)后一年復(fù)查----你還能看出來這只腳是做過跟骨骨折手術(shù)的嗎？愈合良好，基本沒有手術(shù)瘢痕！鄭軍副主任醫(yī)師具有專業(yè)的中西醫(yī)結(jié)合背景，擅長髖膝關(guān)節(jié)置換、骨折的矯形、肩、膝、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)及中西醫(yī)結(jié)合治療，入選上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)計劃，申請的外洗專利方對于運動損傷，筋骨骨折術(shù)后療效顯著，學(xué)貫中西，秉承上海石氏傷科學(xué)術(shù)思想，對骨科常見疾病的中醫(yī)藥調(diào)治及康復(fù)指導(dǎo)也具有豐富的臨床經(jīng)驗。目前開設(shè)專家門診及運動損傷?？崎T診各一個。專家門診時間：周一上午；運動損傷?？崎T診時間：周一下午；肩關(guān)節(jié)?？疲褐芏挛? 青海路專家門診：周五下午

摘要鼓勵患者在術(shù)后3-5天做足和腳踝的活動，遵循循序漸進的康復(fù)原則，一般8-12周骨折愈合后就可以開始逐漸負重。 引言跟骨是具有多個關(guān)節(jié)面的骨性突起，結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性和不規(guī)則性。其骨松質(zhì)多，血液循環(huán)供應(yīng)豐富，形態(tài)學(xué)上存在力學(xué)薄弱點，容易骨折。 跟骨骨折在臨床足部骨折中比較常見，多發(fā)生于成年人。大部分是由于高空墜落時足跟著地造成垂直撞擊所致，車禍、運動傷害、擠壓傷等也可造成跟骨骨折，骨折后多情況復(fù)雜，主要特征是距下關(guān)節(jié)的壓縮和關(guān)節(jié)面下方的骨結(jié)構(gòu)碎裂，在高空跌落中若沖擊力足夠大，有時會伴有脊椎和骨盆的損傷。 跟骨骨折輕者為輕微移位骨折，嚴重的導(dǎo)致粉碎性骨折。臨床上表現(xiàn)為足跟疼痛不能站立或行走，甚至腫脹壓痛，有的出現(xiàn)功能障礙、局部畸形和骨擦音，足踝部活動受限，還可見瘀血斑。 跟骨骨折的治療跟骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和并發(fā)癥等因素讓跟骨骨折的治療難度比較大，在診斷跟骨骨折同時要詢問和檢查患者脊柱和顱腦的情況。 跟骨骨折一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的實際情況選擇治療方式，如果傷勢比較輕，無移位或骨折線移位2毫米以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，首選保守治療，包括手法復(fù)位、石膏固定、牽引、加壓包扎、彈性繃帶固定、理療等。 如果傷勢非常嚴重，手法復(fù)位失敗或者骨折不愈合的患者就需要手術(shù)治療。但要注意：高齡患者、有下肢周圍性缺血疾病的患者、局部皮膚軟組織條件差或有感染的患者、患有神經(jīng)疾病致肢體感覺消失的患者不適合通過手術(shù)治療。 臨床上跟骨Bohler's角和Gissane's角的改變，跟骨寬度的增加，跟骨高度降低等是跟骨骨折診斷和治療的要點。 Bohler's角的正常范圍是20°-40°，角度減小說明跟骨承重的后關(guān)節(jié)面塌陷，造成身體的中心相對前移，也有角度消失或反角的情況。Gissane's角又叫「十字角」，它的正常范圍是95°-105°，角度增大說明跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷。 跟骨骨折的術(shù)后康復(fù)跟骨骨折治療后鼓勵患者在術(shù)后3-5天做足和腳踝的活動，遵循循序漸進的康復(fù)原則，一般8-12周骨折愈合后就可以開始逐漸負重?？梢韵到y(tǒng)性的將跟骨骨折的康復(fù)治療分為4個階段： 1.術(shù)后2天-2周 康復(fù)目標：控制水腫和疼痛，恢復(fù)足趾活動。 方法：保持足部中立位，抬高患肢，加壓冰敷，向心性加壓按摩，護理手術(shù)切口；被動伸屈足趾，最大范圍往返運動3-5次/組，每天6組。 2.術(shù)后2-6周 康復(fù)目標：增加踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，增強踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，防止踝關(guān)節(jié)攣縮。 方法：主動運動踝關(guān)節(jié)，背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒，跖屈至疼痛能夠耐受處保持20秒，3-5次/組，每天6組；做距下關(guān)節(jié)活動和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運動。 3.術(shù)后6-12周 康復(fù)目標：開始負重練習(xí)，加入步態(tài)訓(xùn)練全面恢復(fù)正常步態(tài)。 方法：增加距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)的活動度，可進行關(guān)節(jié)松動術(shù)，被動活動各個關(guān)節(jié)；徒手抗阻手法分別對脛骨前肌、脛骨后肌、 腓骨長短肌進行等長抗阻訓(xùn)練，增強踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。術(shù)后8周開始負重練習(xí)。 4.術(shù)后12-16周 康復(fù)目標：加強本體感覺訓(xùn)練。 方法：步態(tài)訓(xùn)練從重心轉(zhuǎn)移開始，練習(xí)重心在雙腿間的移動，練習(xí)至步態(tài)正常。

一、跟腱內(nèi)側(cè)慢性疼痛1,、跟腱炎急性疼痛1、跟腱斷裂二、足跟內(nèi)側(cè)面慢性疼痛1、足跟痛2、Haglund畸形3、跟腱末端病4、跟骨反向骨刺急性疼痛1、跟腱斷裂2、跟骨骨折三、內(nèi)踝前側(cè)慢性疼痛1、踝關(guān)節(jié)撞擊2、踝關(guān)節(jié)炎3、距骨軟骨損傷急性疼痛1、踝關(guān)節(jié)骨折四、跟骨內(nèi)側(cè)面慢性疼痛1、跗管綜合征2、距下關(guān)節(jié)炎急性疼痛1、跟骨骨折五、脛后肌走行區(qū)慢性疼痛1、成人獲得性平足2、脛后肌腱炎3、副舟骨4、跗管綜合征5、距下關(guān)節(jié)炎6、類風(fēng)濕后足關(guān)節(jié)炎急性疼痛1、跟骨骨折六、足根底內(nèi)側(cè)慢性疼痛1、跖筋膜炎2、足跟負荷過重急性疼痛1、跟骨骨折七、足前內(nèi)側(cè)面慢性疼痛1、中足關(guān)節(jié)炎2、跗骨突擠壓痛急性疼痛1、Lisfranc損傷八、拇趾內(nèi)側(cè)面慢性疼痛1、拇外翻2、拇僵直3、痛風(fēng)急性疼痛1、草皮趾四期的足踝教育篇-疼痛居家自查終于做完，以上內(nèi)容只做參考，具體的診斷和治療方案，請到專業(yè)的足踝外科門診就診。也可以直接通過好大夫網(wǎng)站和我聯(lián)系，下面是我的二維碼首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科足踝專業(yè)持續(xù)為您提供最專業(yè)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。趙會副主任醫(yī)師北京朝陽醫(yī)院骨科足踝專業(yè)組出診時間：周三全天周五下午出診地點：北京朝陽醫(yī)院門診六樓骨科

跟骨骨折為足踝部常見的骨折，因跟骨參與完成了負重運動，故常采用手術(shù)治療該骨折。 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對跟骨骨折患者尤為重要： 1、術(shù)后傷肢需進行支具或石膏固定，此時可加強足趾的屈伸活動，以促進靜脈回流、傷口恢復(fù)； 2、術(shù)后復(fù)診，可逐漸去掉外固定支具，白天可行滾踩運動，以促進恢復(fù)足弓高度，夜間建議支具保護； 3、術(shù)后6周后，病人可逐漸部分負重，下地行走； 4、術(shù)后8-12周，骨折完全愈合，可全負重鍛煉； 5、術(shù)后半年左右，患者可達到正常運動量； 6、在整個術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練期間，患者均可采用中藥熏洗方式外用治療，以促進肢體功能恢復(fù)。 熏洗顆粒為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特色治療藥物，該藥為純中藥制劑，無任何毒副作用，具有活血通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，止痛消腫的功效，對骨折損傷術(shù)后康復(fù)療效顯著。 開方熱線：024-31961210 找王醫(yī)生 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷一科足踝外科團隊，您值得信賴的醫(yī)療團隊，我們致力于為您解除足踝疾病痛苦，使您早日恢復(fù)健康！ 組長： 王一品，醫(yī)學(xué)碩士，博士在讀，副主任醫(yī)師，副教授，教研室副主任，畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，先后師從于我省著名關(guān)節(jié)外科專家李洪久教授和中醫(yī)學(xué)家鞠寶兆教授，曾于中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院足踝外科進修學(xué)習(xí)，主持教改課題1項，臨床教學(xué)課題1項，參與省級課題2項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文9篇。 社會兼職： 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會足踝外科學(xué)組 青年委員 中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會第七屆委員會 委員 遼寧省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會第九屆委員會青年委員會 委員 中國中醫(yī)藥研究促進會治未病與亞健康分會 常務(wù)理事 遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會精準醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常委 技術(shù)特長： 擅長拇外翻畸形微創(chuàng)截骨矯形手術(shù)，下肢動脈硬化閉塞癥的微創(chuàng)骨搬移手術(shù)，踝關(guān)節(jié)骨折、跟腱斷裂等足踝創(chuàng)傷疾病的手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的中西醫(yī)綜合治療。 出診時間：周五下午 出診地點：門診一樓骨科3診室

近日從微博得知相聲演員張云雷先生順利接受了一次足踝部手術(shù)，雖然沒有具體消息報道何種手術(shù)，但是從之前的曬出的內(nèi)固定照片看（如下圖），應(yīng)該還是和跟骨粉碎性骨折有關(guān)。那么跟骨骨折到底有多么棘手呢？今天，我將會給大家做一個簡單介紹。 從2012年正式從事骨科工作以來，粗略統(tǒng)計一下，本人完成的跟骨骨折手術(shù)量已超過100臺，在上個月1個月內(nèi)，就完成了10側(cè)跟骨骨折的手術(shù)治療?；仡櫵械氖中g(shù)患者，除了1例出現(xiàn)了軟組織深部并發(fā)癥，1例軟組織淺部并發(fā)癥，1例輕度創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和1例輕度內(nèi)翻外，其余患者手術(shù)效果均很好。但是，這并不代表跟骨骨折手術(shù)簡單且效果確切，恰恰相反，跟骨骨折一直以來都是足踝創(chuàng)傷中的一大難題。 跟骨是人體最遠端的承重骨，與上方的距骨及前方的骰骨相關(guān)節(jié)（如下圖），分別形成距跟關(guān)節(jié)（即距下關(guān)節(jié)）和跟骰關(guān)節(jié)。由于跟骨位于肢體的最遠端，因此，其幾乎承受了人體所有的重力，其重要性不言而喻。 跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要損傷機制為高處墜落傷，距骨撞擊跟骨的后關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面塌陷及粉碎，此外，還可造成嚴重的關(guān)節(jié)軟骨損傷。因此，對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，顧醫(yī)生還是主張進行手術(shù)治療，其目的在于解剖重建跟骨力線、形態(tài)及關(guān)節(jié)面，盡可能減少遠期并發(fā)癥率。但需要指出的是，嚴重損傷的關(guān)節(jié)軟骨往往無法修復(fù)再生，因此，即使獲得正確的治療，也可能無法避免遠期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。從媒體所述的張云雷先生“長期站立導(dǎo)致腳部長小骨頭，需要開刀磨除且需要與腳部其他四塊骨頭用鋼釘固定在一起”來看，其應(yīng)該已經(jīng)出現(xiàn)了較明顯的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎而需要作關(guān)節(jié)融合。 除了創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎外，跟骨骨折早期最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是傷口軟組織并發(fā)癥（如下圖），其原因主要和高能量暴力導(dǎo)致軟組織嚴重損傷有關(guān)，其次，手術(shù)時機不當(dāng)、手術(shù)切口不當(dāng)、術(shù)后引流不暢或傷口未定期換藥等也是造成術(shù)后傷口問題的幾大因素。跟骨骨折手術(shù)，尤其是外側(cè)擴大切口術(shù)后的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，且預(yù)后往往欠佳，有些患者可能需要反復(fù)清創(chuàng)及軟組織覆蓋治愈，更有甚者最終只能通過截肢挽救。因此，掌握合適的手術(shù)時機是避免此類并發(fā)癥的有效手段。一般，傷后需積極消腫，一般待軟組織腫脹消退、皮膚皺紋征出現(xiàn)后方可手術(shù)；其次，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意切口位置，并按照“不接觸技術(shù)”分離皮瓣組織，術(shù)中盡量輕柔操作，定期用生理鹽水濕潤皮瓣；術(shù)后保證通暢引流，尤其是前三天保證每日傷口換藥，以最大程度避免軟組織并發(fā)癥。而目前，隨著微創(chuàng)小切口及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，通過微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)亦可在一定程度上避免術(shù)后軟組織并發(fā)癥。 跟骨骨折術(shù)后第三大常見并發(fā)癥是畸形愈合，尤其是內(nèi)翻畸形愈合（如下圖），同樣與多種因素有關(guān)。術(shù)者一定要注意跟骨高度、寬度、長度，尤其是縱向軸線的恢復(fù)，重視術(shù)中軸位片透視，并盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，通過鎖定鋼板堅強內(nèi)固定，以減少畸形愈合的發(fā)生。

什么是跟骨骨折？ 通常為高處墜落傷、樓梯及階梯滑落傷后腳跟跟著地 腳后跟即刻感覺到酸脹，無法著地 需要立刻到醫(yī)院進行X線檢查，以明確診斷且是否需要手術(shù)治療 保守治療方法？ 石膏固定 冷敷（每天2-4次，）可用冰袋在腳后跟部位冷敷，一次時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口，冰敷持續(xù)到傷后第5-7天 建議墊高受傷部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 特別提醒：需嚴格按照保守治療原則 什么情況下需要手術(shù)？ 跟骨骨折錯位，即關(guān)節(jié)面移位，寬度增寬，高度丟失，內(nèi)翻或外翻畸形 手術(shù)治療？ 術(shù)中復(fù)位錯位的骨折塊，并且用鋼板或螺釘固定骨折塊 手術(shù)有什么優(yōu)勢？ 可以精確糾正錯位的骨折 恢復(fù)后功能可接近于正常，切記手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷 出院時候請仔細閱讀出院小結(jié)，有什么問題及時詢問 跟骨骨折手術(shù)住院時候要做的檢查？ 基礎(chǔ)疾病檢查 血液檢查 X線和CT檢查 手術(shù)時間和住院時間是？ 手術(shù)時間：約1小時；包括麻醉準備和手術(shù)后恢復(fù)時間，約需要2個半到3.5小時；根據(jù)患者的情況，手術(shù)時間可能有一定的差別 住院時間：10-14天 出院后復(fù)查計劃？ 手術(shù)后3周，4周，8周，12周，6月，1年，以后每年復(fù)查一次 手術(shù)要觀察疼痛好轉(zhuǎn)情況和骨頭愈合情況 手術(shù)后護理和康復(fù)計劃？ 問：手術(shù)后拆線時間是？ 答：18-21天拆線 問：拆線后如何管理？ 答：手部保持清潔，請勿用污染的手接觸傷口；對傷口愈合有幫助的軟膏可以使用，每天1-2次 問：手術(shù)后傷口愈合需要多長時間？ 答：大約需要3周(大切口)時間，根據(jù)個人情況和皮膚狀況，時間有所不同 問：手術(shù)后傷口處形成的結(jié)痂和發(fā)癢的情況如何處理？ 答：請勿撕扯結(jié)痂，深部愈合后會自行脫落；傷口部位感覺發(fā)癢屬于正?，F(xiàn)象 問：手術(shù)后洗浴注意事項？ 答：出院后可用清水擦拭傷口部位；在所有結(jié)痂脫落之前，禁止浸泡傷口部位 問：手術(shù)部位浮腫和疼痛情況，如何處理？ 答：可用冰袋在傷口部位冷敷，時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口 建議繼續(xù)墊高手術(shù)部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 注意：手術(shù)傷口部位有以下情況，需要及時來醫(yī)院就診！ 傷口裂開，傷口紅腫，發(fā)熱，傷口周圍突然感到疼痛，并且沒有好轉(zhuǎn) 出院后康復(fù)？ 手術(shù)后2周內(nèi)盡量以平臥為主，3周內(nèi)只進行簡單地足部和踝部關(guān)節(jié)活動，保證小范圍活動，避免踩地負重 手術(shù)后第4周開始進行足趾及腳踝的擴展范圍運動，適當(dāng)?shù)奈锢碇委?手術(shù)后8周以后，手術(shù)的腳可以逐漸負重踩地，腳踝旋轉(zhuǎn)運動，足浴，涂藥膏，理療 注意：手術(shù)方式和康復(fù)治療策略根據(jù)患者特性（年齡，運動狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，畸形嚴重程度）有所不同。

該綜合征最常發(fā)生于年幼兒童，其典型的癥狀包括足跟痛和跟腱附著點壓痛，活動時加重。擠壓試驗陽性可能提示內(nèi)側(cè)和外側(cè)存在壓迫。另外還要檢查雙側(cè)足踝部是否過度內(nèi)翻和跟腱是否過緊。但如果是年齡較大的孩子出現(xiàn)這些癥狀，則應(yīng)該考慮是應(yīng)力性骨折。 治療方法是相對休息，有證據(jù)表明靠墻壁拉伸小腿會有助于恢復(fù)。一些教練讓患者通過腳跟著地、腳尖靠在臺階上進行拉伸鍛煉，但Landry博士擔(dān)心這樣做對于許多患者來說都太危險。 他說，通常建議患者使用跟骨墊，但對于大多數(shù)過度內(nèi)翻的孩子而言，“使用弓型支墊的效果會更好”。請謹記：許多現(xiàn)成的弓型支墊都太軟。 抗炎藥可能有止痛效果，但目前認為“骨突炎的炎癥并不嚴重”，Landry博士說。