跟骨骨折

小花在玩耍時候把腳給磕著了，小花一直喊疼，送到醫(yī)院一看，跟骨粉碎性骨折···跟骨骨折是一種很常見的骨折。跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主。有人把跟骨粉碎性骨折形象的比喻成碎了的雞蛋。因此，跟骨骨折復(fù)位困難，容易留下不良后遺癥。在我剛做醫(yī)生時，我記得那時我們對跟骨粉碎性骨折保守治療的多，手術(shù)治療的少。所以那時跟骨粉碎性骨折的后遺癥發(fā)生的很多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生治療理念的改變，近些年對于跟骨粉碎性骨折應(yīng)用手術(shù)治療的方法越來越多了。我發(fā)現(xiàn)通過手術(shù)治療的跟骨粉碎性骨折的后遺癥明顯減少了。但隨之而來的也出現(xiàn)了很多手術(shù)的并發(fā)癥。但總體來說，手術(shù)并發(fā)癥要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于、輕于需要手術(shù)而沒手術(shù)的并發(fā)癥。保守治療后遺癥跟骨骨折保守治療的主要后遺癥有足跟增寬、腓骨長短肌卡壓綜合征、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后平足、創(chuàng)傷后足內(nèi)翻、跟腱短縮等。手術(shù)后遺癥手術(shù)后的并發(fā)癥主要有感染、腓骨肌腱撞擊綜合征、距下關(guān)節(jié)炎及皮膚壞死等軟組織問題。就我在工作中觀察，跟骨粉碎性骨折最多的后遺癥就是疼痛。特別是通過保守方法治療的跟骨骨折，遺留疼痛后遺癥的就更多了。所以對于跟骨粉碎性骨折符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的我還是建議手術(shù)治療的。

跟骨或者稱為“后腳跟”是腳上一塊非常重要的骨頭，我們站立和行走時它是足底重要的支撐部分，而且它與腳上很多骨頭相關(guān)節(jié)，一旦損傷會影響我們正常腳的功能。（圓圈內(nèi)陰影部分為跟骨）骨科醫(yī)生常常把跟骨比喻成煮熟的雞蛋，外面的骨頭像雞蛋殼一樣薄而硬，而里面的骨頭松軟，支撐力差。當(dāng)外面雞蛋殼破掉以后，里面的骨頭會破碎塌陷失去原有的結(jié)構(gòu)。所以跟骨骨折是一種嚴(yán)重的損傷，如果傷及關(guān)節(jié)面更會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛的發(fā)生。（跟骨骨折就像破碎的熟雞蛋）跟骨骨折是如何發(fā)生的？大部分跟骨骨折都是由創(chuàng)傷引起的，比如從高處跌落，如果出現(xiàn)腳跟疼痛，甚至行走困難，就要懷疑出現(xiàn)跟骨骨折，有些情況下還會伴有踝關(guān)節(jié)的扭傷。也有一小部分病人是因?yàn)榉磸?fù)過度的刺激導(dǎo)致的應(yīng)力骨折，比如愛好長跑的朋友。跟骨骨折會出現(xiàn)哪些癥狀？如果有外傷后出現(xiàn)腳跟疼痛，行走困難或者無法行走；腳跟區(qū)域腫脹；腳踝部有挫傷和瘀斑應(yīng)該高度懷疑有跟骨骨折，需要到醫(yī)院由創(chuàng)傷骨科或者足踝外科醫(yī)生確診。醫(yī)生如何來診斷跟骨骨折？到了醫(yī)院后，醫(yī)生會詢問發(fā)生外傷時的情況，檢查足踝部的損傷，防止漏診，同時對高處跌落的患者還要注意腰部等脊柱部位，往往合并有骨折（占10%），還有對側(cè)足跟（占10%）。除此之外，需要拍攝跟骨的側(cè)位和軸位X線片來確診，如果有手術(shù)指征，還需要進(jìn)行CT檢查來幫助確定手術(shù)計(jì)劃和對預(yù)后初步評估。跟骨骨折怎樣治療合適？跟骨骨折發(fā)生后，醫(yī)生會根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度與患者商討治療計(jì)劃，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療適合損傷程度輕，骨折移位不明顯，或者年齡大，全身情況無法耐受手術(shù)的傷者。急性期處理方法和治療踝關(guān)節(jié)扭傷相似，需要休息，冰敷傷處來緩解疼痛和消腫，利用小腿下墊枕來抬高傷肢，使用彈力繃帶或彈力襪來加壓包扎。一般情況下都需要使用石膏或者特殊支具來固定，使用拐杖輔助行走，切記傷肢不可下地負(fù)重，以免破碎的雞蛋進(jìn)一步變形。手術(shù)治療適合骨折移位明顯，涉及到關(guān)節(jié)面（后關(guān)節(jié)面75%，跟骰關(guān)節(jié)面63%）的傷前能正常生活運(yùn)動的，預(yù)期保守治療會出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的傷者。手術(shù)的目的是恢復(fù)正常的跟骨形態(tài)與關(guān)節(jié)面的完整。（如果跟骨骨折為開放損傷；跟骨的形態(tài)發(fā)生變化；影響到紫色關(guān)節(jié)線位置就是手術(shù)治療的指征）為什么跟骨骨折不能盡快手術(shù)？一旦確定跟骨骨折有手術(shù)指征，醫(yī)生往往會建議在傷后5-7天左右，腳跟腫脹消退至出現(xiàn)皺紋時手術(shù)。因?yàn)槟_跟部位皮包骨，傷后腫脹，如果急于手術(shù)，非常容易出現(xiàn)皮膚壞死乃至感染的并發(fā)癥，處理起來相對棘手，因此醫(yī)生會建議等到安全的窗口期來進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)哪個更好？隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)越來越流行，但技術(shù)要求更高，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，醫(yī)生要有充分的犧牲精神（要暴露于射線下），不成熟的微創(chuàng)手術(shù)往往出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更大。而開放手術(shù)暴露清晰，對骨折的形態(tài)恢復(fù)處理相對容易，選用哪種手術(shù)方法，需要和醫(yī)生充分的溝通。跟骨骨折會出現(xiàn)后遺癥嗎？在臨床上病人最關(guān)心的問題可能就是是否會出現(xiàn)后遺癥了。跟骨是一塊形態(tài)不規(guī)則的骨頭，傷后發(fā)生變形，我們可以想象的到，把煮熟的雞蛋摔破了再拼起來的難度是很大的，因此跟骨骨折手術(shù)是一種“專家級”的手術(shù)，醫(yī)生需要有一定的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線來完成。對于跟骨骨折后出現(xiàn)后遺癥的問題文獻(xiàn)中報道20-40%不等，依據(jù)骨折的嚴(yán)重程度及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同有些差別。主要表現(xiàn)在出現(xiàn)類似于“踝扭傷”樣持續(xù)疼痛，無法在崎嶇不平路面行走癥狀，這些往往是由于出現(xiàn)了創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致，針對這樣的問題，往往需要進(jìn)一步手術(shù)來融合距下關(guān)節(jié)來解決疼痛不適。后跟僵硬，高低腳，扁平足，下蹲困難，足跟增寬導(dǎo)致穿鞋不方便等也是比較常見的后遺癥，在保守治療患者中更加常見，可以先嘗試通過矯形鞋墊的方法來改善，如果效果不明顯，需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)來處理，今后會專門寫篇文章來介紹跟骨后遺癥的處理?？傊枪钦凼且粋€充滿挑戰(zhàn)的骨折，需要醫(yī)生和傷者共同面對，取得最佳的結(jié)果。（原創(chuàng)作品，轉(zhuǎn)載請注明，文中圖片來自于互聯(lián)網(wǎng)）本文系相大勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

跟骨骨折常見于成年人，以青壯年為多，近年來隨著老齡化社會推進(jìn)，老年骨質(zhì)疏松性跟骨骨折日益增多。大部分跟骨骨折由于累積關(guān)節(jié)面及跟骨高度降低、增寬、內(nèi)翻，故目前創(chuàng)傷骨科主流觀點(diǎn)以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為主。但是由于手術(shù)時機(jī)把握不好或者患者本人局部愈合能力差，同時足跟外側(cè)L型手術(shù)入路本身的解剖因素，跟骨骨折術(shù)后傷口愈合不良甚至局部鋼板外露發(fā)生非常多見，如果選擇保守治療，治療周期長而且傷口局部炎癥反應(yīng)及疤痕攣縮，往往傷口越來越大，以至于感染累及跟骨骨質(zhì)導(dǎo)致骨髓炎，給病人帶來很大痛苦。有沒有一種手術(shù)方法可以較好的解決這類問題？采用局部腓動脈穿支螺旋槳皮瓣可以很好地解決這類問題，只要掌握局部解剖及手術(shù)技術(shù)，風(fēng)險小，手術(shù)時間短，而且可以縮短住院時間及住院費(fèi)用，極大減輕病人痛苦。患者一定想知道這類手術(shù)有沒有風(fēng)險？是不是每個此類病人都適合此類手術(shù)呢？一般而言，糖尿病且血糖控制不佳患者不適合；有脈管炎患者不適合；長期抽煙患者不適合；精神異常患者不適合。所有采用穿支皮瓣手術(shù)都有一定風(fēng)險，作為治療這類難治性骨折并發(fā)癥的終極治療方案，皮瓣可能部分壞死是最可能的風(fēng)險，這個與患者本人的局部皮膚條件及主刀醫(yī)生水平有極大關(guān)系，但一般成功率至少在80%以上，所以與長期換藥帶來的心理及身體痛苦而言，這個風(fēng)險還是值得的。本文系胡稷杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者： 9月26日在唐山二院做的手術(shù).好像是您給做的.我11月7日早晨剛復(fù)查的.趙主任我這種情況能留下什么殘疾.以后走路會疼會拐嗎 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：各方面恢復(fù)很好的情況下， 應(yīng)該不會留下走路拐的現(xiàn)象。按照我們的復(fù)查和囑咐來完成你的鍛煉， 會把留下殘疾的可能性降到最低！你目前需要做的是，鍛煉踝關(guān)節(jié)的功能， 鍛煉距下關(guān)節(jié)的功能， 具體是踝部的背伸和跖屈練習(xí)， 以及足大拇指的劃圈練習(xí)。還有不要負(fù)重。長時間走路可能存在疼痛。祝你早日康復(fù)！患者：趙主任我這種情況以后會有關(guān)節(jié)炎的癥狀嗎.還有我的腳可以練習(xí)左右動嗎唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：有可能留下關(guān)節(jié)炎癥。不負(fù)重下 隨便動 ，要經(jīng)常泡腳患者：趙主任我的腳還是有點(diǎn)腫.請問怎樣做才能消腫快些.尤其是踝骨兩側(cè)唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：足踝部的手術(shù)腫脹， 在很長時間消退不了， 原因是足部血循環(huán)相對較差有關(guān)。腫脹隨著時間的推移，會逐漸消退。每天泡腳， 然后足部的功能鍛煉， 晚上腫了， 睡一夜覺，第二天腫脹就消退了。每天重復(fù)這樣， 但是隨著時間的推移， 腫脹的程度會越來越輕，間隔時間會越來愈長。堅(jiān)持足趾的抓撓活動， 會有利于消腫！患者：趙主任你好.每天泡腳幾次為佳.用什么中藥泡腳比較好唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：兩次就可以，放一點(diǎn)紅花，會好些。沒有紅花 也行！患者：趙主任您好.為什么做手術(shù)的腳左右活動量沒有正常的腳左右活動量大.我用力動有點(diǎn)痛也不行.請問趙主任有什么好辦法嗎？以后會一樣嗎？還有我現(xiàn)在能過性生活嗎 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：做手術(shù)的腳左右活動量沒有正常的腳左右活動量大，這是正常的。可以試著鍛煉練習(xí)活動，會好些！患者：趙主任您好.做手術(shù)的腳左右活動量用力過大刀口那面好像有點(diǎn)痛的感覺..這樣練習(xí)活動正常嗎可以嗎？左右活動量小會不會影響以后正常走路？我怎樣做才能恢復(fù)的更好！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：沒關(guān)系的，練習(xí)正常現(xiàn)象！不要過多的擔(dān)心， 手術(shù)復(fù)位好， 是成功的關(guān)鍵， 后期的鍛煉，也很重要， 希望你循序漸進(jìn)的繼續(xù)練習(xí)， 活動量大 不影響的?；颊撸黑w主任您好.我想咨詢一下這兩天我的腳關(guān)節(jié)活動頻繁時會出響，這正常嗎？還有這個月復(fù)查時您說這個腳負(fù)重不要超過15公斤，如果正常的話下次復(fù)查時是多少公斤？趙主任我很想4號下午去讓您給看看，可我是工傷得聽公司的，只能星期一上午去！趙主任我的手術(shù)是您做的，讓別的大夫復(fù)查可以嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：出現(xiàn)響聲不疼，暫時不用去理會它。負(fù)重15公斤，下個復(fù)查的時候拍片子看你是否可以完全負(fù)重！那你就周一來， 別人復(fù)查是一樣的?；颊撸黑w主任您好.他說可以完全負(fù)重了，可以練習(xí)走路了！我到家用拐杖試著走了兩步，感覺做手術(shù)的腳底好像有什么東西在咯著，而且走路時外踝那邊也感覺有點(diǎn)痛的感覺，請問趙主任這正常嗎？我現(xiàn)在應(yīng)該怎樣去鍛煉？ 唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：正常，走路多了，會好些患者：趙主任您好.我有幾個問題想咨詢您！上次復(fù)查時說我的腳可以完全負(fù)重了，那是不是可以支撐整個身體了。還有讓我兩個月以后去復(fù)查，那什么時候可以棄拐走路。還有就是關(guān)節(jié)有時候還會響這正常嗎。趙主任像我這種情況多長時間能夠康復(fù)，走路感覺不到痛。趙主任這兩個月我應(yīng)該怎樣去鍛煉能夠加快對我的康復(fù)！趙主任最后祝您新年快樂！合家歡樂！萬事如意！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：謝謝你的祝福， 同樣的祝福你早日康復(fù)，合家歡樂，萬事如意！完全負(fù)重 就是正常走路了。你現(xiàn)在就可以棄拐了?；謴?fù)正常一般在手術(shù)后四個月左右，或者5個月 就正常了， 然后大約在恢復(fù)4或5個月，就可以去除內(nèi)固定了。 鍛煉以練習(xí)蹲起和足拇趾畫圈為主，可以這場走路！患者：趙主任您好.看了您的回復(fù)又要麻煩您！我棄拐試了一下做手術(shù)的腳感覺很無力，而且我很害怕不敢獨(dú)立支撐，不知是不是心理作用。趙主任我現(xiàn)在每天還在拄拐練習(xí)走路，每練習(xí)完一次踝骨兩側(cè)就很腫,還很僵，練習(xí)時間長了外踝那邊也痛。而且晚上睡覺時也很不舒服，感覺很累！不知棄拐以后會怎樣。趙主任我真的很害怕，不知對以后的生活會有什么影響！趙主任您每次的回復(fù)和關(guān)心我真的很感激！我真誠的謝謝您趙主任！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：不客氣。每天練習(xí)蹲起練習(xí)， 可以了， 你說的這些情況都是正?，F(xiàn)象的， 會慢慢好起來的！患者：您好趙主任！我現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)4個半月了，每天都在練習(xí)蹲起和走路，可不知為什么每次剛下地練習(xí)走路時，腳剛一沾地就有點(diǎn)痛，可走一會就又不痛了，然后再走時間長了外踝那邊就有點(diǎn)痛，還有就是兩腿并在一起時不能蹲下，請問趙主任這正常嗎？以后要怎么鍛煉！還有趙主任我每次泡完腳能不能噴點(diǎn)云南白藥氣霧劑來消腫！唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：每次下地走路， 一開始疼痛， 后來就不疼了 ， 這很正常！兩腿并在一起不能下蹲， 就是沒有練好， 繼續(xù)練吧。噴或者不噴， 益處不大！患者：您好趙主任！像每次下地走路一開始疼痛這種情況多長時間能夠正常，走路不痛！還有做手術(shù)的腳左右活動量小能不能用手掰掰呀？患者：您好趙主任！過兩天我想去復(fù)查.不知您幾號復(fù)診.唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：我周三下午出專家門診， 今天上午復(fù)查！，您錯過了！患者：您每個月就復(fù)查一次嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：我每個月兩次， 每隔一周一次！患者：您好趙主任！我昨天去復(fù)查了，由于您太忙有些問題沒有來得急問您！我現(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)6個月了，您說再過兩個月我就可以取內(nèi)固定了，可是我現(xiàn)在走路有時外踝還會有點(diǎn)痛而且走路還有點(diǎn)拐，腳還有點(diǎn)腫，下樓梯也是側(cè)身下，請問趙主任這正常嗎？這兩個月我應(yīng)該怎樣去鍛煉才能恢復(fù)的快些。還有怎樣鍛煉才能讓腳的左右活動量更大些！請趙主任多多指點(diǎn)。唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：這不正常，你應(yīng)該 每天練蹲起練習(xí)，立正好了 蹲下 起來！有助于你的恢復(fù)！腳的左右活動量大些， 你可以去 鵝暖石的道路行走， 堅(jiān)持走， 會對你有幫助！患者：您好趙主任！您說的不正常是指沒有鍛煉好所以恢復(fù)的不正常嗎？還是指其它的不正常。那是不是需要我再去您那里去復(fù)查一下呢？還有趙主任現(xiàn)在吸煙對恢復(fù)有影響嗎？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：可是我現(xiàn)在走路有時外踝還會有點(diǎn)痛而且走路還有點(diǎn)拐，腳還有點(diǎn)腫，下樓梯也是側(cè)身下，請問趙主任這正常嗎？ 我說的是這不正常！吸煙 現(xiàn)在 影響不大！那倒不必馬上來復(fù)查！練習(xí)練習(xí) 看看。立正好了 蹲下 起來！有助于你的恢復(fù)！腳的左右活動量大些， 你可以去 鵝暖石的道路行走， 堅(jiān)持走， 會對你有幫助！患者：您好趙主任！我這兩天發(fā)現(xiàn)做手術(shù)的腳底比正常的腳底弧度小，不知道是不是做手術(shù)的腳有點(diǎn)腫的關(guān)系，有時站立時間長了感覺腳心不舒服，請問趙主任這是怎么回事呀？唐山市第二醫(yī)院足踝骨科趙國志：堅(jiān)持鍛煉吧，你應(yīng)該會好起來的！

跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。傘兵著陸足跟遭受沖擊或海戰(zhàn)中水雷爆炸，艦艇受到?jīng)_擊由水面上浮時，甲板上作業(yè)人員足跟受到反沖擊力，亦可發(fā)生跟骨骨折。有時外力不一定很大，僅從椅子上跳到地面，也可能發(fā)生跟骨壓縮骨折。因此若患者有足跟著地的外傷史，并有足跟疼痛時，即應(yīng)懷疑有跟骨骨折的可能。 跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負(fù)重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度背伸動作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關(guān)節(jié)遭受破壞時亦可引起嚴(yán)重的后果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。 跟骨骨折后，足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變、結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)角的測量，來分析和估價骨折的嚴(yán)重程度。【治療概述】 （一）不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。 跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，系骨骺未閉合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明顯的向上移位，如不整復(fù)則跟骨底不平，影響步行或站立。可在腰麻下，膝關(guān)節(jié)屈曲位用克氏針行跟骨結(jié)節(jié)牽引，助手固定足部，方向?yàn)橄认蚝鬆坷构瞧珠_再向下牽拉，使骨折復(fù)位。骨片復(fù)位后，用長腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要時可將克氏針封在石膏內(nèi)，1周后拔去鋼針，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴形）骨折 為跟腱撕脫骨折的一種（圖22-117）。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。術(shù)時可行跟腱外側(cè)直切口，以避免手術(shù)瘢痕與鞋摩擦。術(shù)后用長腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛狀態(tài)。圖22-117 跟骨結(jié)節(jié)水平骨折 3．跟骨載距突骨折 為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。其是分叉狀的跟舟跟骰韌帶，在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用。故足的跗中關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)位于跟骰區(qū)的疼痛應(yīng)攝X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。這類骨折極少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距關(guān)節(jié)的骨折 為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成搖椅狀。跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的張力，直接影響跟腱的作用，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角可以變小，消失或成負(fù)角（圖1）。圖1 跟骨體骨折，骨折線未進(jìn)入跟距關(guān)節(jié) A.側(cè)位；B.跟骨縱軸位治療：可在硬膜外麻醉下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4～6周。 單純手法整復(fù)不滿意時，可行牽引復(fù)位?；贾肂ohler復(fù)位架上，透視下跟骨結(jié)節(jié)部橫行穿過斯氏釘，先沿跟骨縱軸牽引，待骨折線分離后再向下牽引，待Bohler角恢復(fù)后，用跟骨夾擠壓跟骨兩側(cè)，以恢復(fù)跟骨的正常寬度。但不少學(xué)者認(rèn)為，Bohler架牽引復(fù)位雖然Bohler角及寬度恢復(fù)較好，只是暴力較大，術(shù)后常遺留跟骨痛。因此，主張采用手法整復(fù)，早期功能運(yùn)動，骨折整復(fù)雖較差，但功能恢復(fù)較強(qiáng)力復(fù)位效果好。（二）波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折1．外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 多為高處跌下，跟骨著地所致（圖2）。骨折線自后內(nèi)側(cè)斜向前外側(cè)，進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關(guān)節(jié)面。跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。圖2 外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折2．全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折 是常見的跟骨骨折（圖3）。跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴(yán)重者可累及跟骰關(guān)節(jié)。必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療困難，可遺留一定程度病廢。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。（1）非手術(shù)療法：又稱不做整復(fù)的運(yùn)動療法。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運(yùn)動及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正常活動，約有3／4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。圖3 全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折（2）骨牽引治療：跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進(jìn)行治療，可減少病廢。（3）開放復(fù)位：適用于青年人，距下面外側(cè)塌陷骨折。可先矯正距骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。（4）早期關(guān)節(jié)固定術(shù)：累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2～3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。 （三）跟骨骨折后遺癥 跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，因此不少人主張負(fù)重時間至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar認(rèn)為至少須18個月，癥狀始能穩(wěn)定，有的患者恢復(fù)原工作4～6個月后仍有殘余癥狀，有的病人隨訪10年，其癥狀仍在逐步改善。因此對殘留癥狀的治療，應(yīng)在自覺癥狀不再改善后才可考慮。對殘余痛應(yīng)從骨折類型以及是否波及跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行分析，考慮原因有以下幾種：1．距下關(guān)節(jié)痛 瘢痕及損傷性關(guān)節(jié)炎可以造成距下關(guān)節(jié)運(yùn)動限制，波及關(guān)節(jié)面骨移位者尤為多見。如癥狀嚴(yán)重診斷明確者，單純行跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)即可得到治療，但如跟骰關(guān)節(jié)亦受侵犯，則可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。2．腓骨長肌腱鞘炎 跟骨骨折增寬時，可使腓骨受壓，肌腱移位，如骨折未復(fù)位，肌腱可持續(xù)遭受刺激而發(fā)生癥狀，必要時可手術(shù)切除多余骨質(zhì)，使肌腱恢復(fù)原位。3．骨刺 足跟骨刺為疼痛的第三個原因，骨刺的形成多為骨折畸形愈合或跟部脂肪墊破裂，失去對足跟的保護(hù)功能，骨質(zhì)直接負(fù)重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋墊保護(hù)無治療效果時，亦可手術(shù)切除骨刺。4．跟骰關(guān)節(jié)炎 外傷時韌帶斷裂可以造成距舟或跟骰關(guān)節(jié)半脫位，由此形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？傻乃删址饪梢跃徑獍Y狀，如癥狀嚴(yán)重，可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。 5．神經(jīng)卡壓 較少見，脛后神經(jīng)之跖內(nèi)或外側(cè)支以及腓腸神經(jīng)外側(cè)支，可受骨折部之軟組織瘢痕卡壓發(fā)生癥狀。必要時應(yīng)手術(shù)松解。 （四）波及跟距關(guān)節(jié)骨折1．分類（1）Essex-Lopresti分類 將骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮性骨折。（2）Sanders分類 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面的最寬處，從外向內(nèi)將其分為三部分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和兩部分載距突骨折塊（圖4）。 Ⅰ型：所有無移位骨折； Ⅱ型：兩部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同樣根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨折線； Ⅳ型：骨折含有所有骨折線，ⅣABC圖4 Sanders CT分類2．手術(shù)治療（1）適應(yīng)證 ①后關(guān)節(jié)面移位骨折，一般認(rèn)為Sanders分類中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分類的B型及C型?？傊箨P(guān)節(jié)面骨折移位超過3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨嚴(yán)重畸形，跟骨增寬，短縮及內(nèi)翻畸形的骨折，后關(guān)節(jié)面高度比正常少10％以上，或軸位片患者跟骨最寬度比正常側(cè)增加10％宜手術(shù)。 ④嚴(yán)重粉碎骨折。 （2）手術(shù)時機(jī) 切開復(fù)位手術(shù)可在病人傷后12～24h內(nèi)施行，如腫脹嚴(yán)重手術(shù)推遲10～14d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋，3周后切開復(fù)位會比較困難。 （3）目的 切開復(fù)位內(nèi)固定目的恢復(fù)跟骨高度、長度、寬度，也就是重建距下后關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)跟距角及跟骨寬度，以利于早期活動關(guān)節(jié)。 （4）切開復(fù)位內(nèi)固定方法 ①外側(cè)入路，適用各種類型骨折，因能廣泛顯露跟骨外側(cè)部，距下關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)，可植骨及內(nèi)固定，整復(fù)隆起外側(cè)壁等比較常用（圖5）。 a．切口及顯露：切口自外踝后一橫指，向遠(yuǎn)側(cè)延伸，如需顯露跟骰關(guān)節(jié)時切口可延至第五跖骨基底，銳性切開皮膚、皮下，直達(dá)跟骨外側(cè)壁，腓腸神經(jīng)可能同時在切口的近及遠(yuǎn)端跨過，應(yīng)仔細(xì)地將神經(jīng)牽開。注意切開腓骨肌腱的上、下支持帶及跟腓韌帶的跟骨附著點(diǎn)及跖短伸肌部分起點(diǎn)，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，將腓骨肌腱及連同皮瓣整個掀起，至跟骨后關(guān)節(jié)面上方，穿入兩枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對皮瓣?duì)坷?，影響血運(yùn)，以避免切口皮膚壞死。至此跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁可完全顯露。Bernischke報道為減少切口并發(fā)癥，沿腓骨動脈及脛后動脈的血液供應(yīng)分布區(qū)之間做跟骨外側(cè)延長切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)皮膚之間橫行切開，并向遠(yuǎn)側(cè)延伸。 b．骨折復(fù)位：首先從跟骨結(jié)節(jié)處將斯氏針呈軸向穿入跟骨后關(guān)節(jié)面骨折的下方，并將其向下牽引，然后將斯氏針打入跟骨骨折遠(yuǎn)端固定，糾正跟內(nèi)翻、外移及恢復(fù)跟距角，跟骨高度。再從外側(cè)壁骨折間隙進(jìn)入，用小型骨膜起子穿至后關(guān)節(jié)面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)及載距突的折片，后關(guān)節(jié)面外側(cè)及前方折片復(fù)位，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，可暫時用2枚克氏針由外向內(nèi)穿過后關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，至載距突固定并保持復(fù)位的寬度。再仔細(xì)查看跟骨內(nèi)緣，后關(guān)節(jié)面和跟距角整復(fù)是否滿意，如整復(fù)滿意，用3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘2枚代替克氏針固定。 后關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大的跟骨缺損，用自體髂骨，剪成多枚小塊充填。最后手法整復(fù)碎裂和隆起的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，防止腓骨肌腱受壓。 c．骨折固定：后關(guān)節(jié)面骨折無嚴(yán)重粉碎和移位時，用2～3枚螺絲釘固定，能使骨折固定。嚴(yán)重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，應(yīng)用接骨板目的增加側(cè)向加壓內(nèi)固定力量，保持骨折復(fù)位和糾正跟骨增寬，使骨折穩(wěn)定和早期活動。目前多使用重建鋼板，Y形鋼板，先將鋼板塑形，以適應(yīng)跟骨形態(tài)，使其鋼板前端至前突部外側(cè)下方，后端在結(jié)節(jié)部上面。如有可能鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內(nèi)，以獲得最大穩(wěn)定性，最前螺絲釘擰入支持跟骰關(guān)節(jié)軟骨面下，最后方螺絲釘擰入跟骨結(jié)節(jié)增厚皮質(zhì)（圖6）。d．術(shù)后處理：術(shù)后短腿石膏固定，2周去除外固定，開始踝及距下關(guān)節(jié)的主動活動范圍鍛煉，12周內(nèi)禁止負(fù)重，12周后部分負(fù)重。 圖5 手術(shù)步驟 A.切口；B.骨折復(fù)位；C.復(fù)位關(guān)節(jié)面；D.骨折固定；E.骨折固定側(cè)位觀 圖6 跟骨骨折固定 A.術(shù)前；B.術(shù)后 ②內(nèi)側(cè)入路：多用于載距突及跟骨內(nèi)側(cè)骨折，其缺點(diǎn)，跟骨外側(cè)顯露受限，整復(fù)距下關(guān)節(jié)困難，內(nèi)固定操作受顯露范圍限制，植骨困難。此手術(shù)入路系在內(nèi)踝與足底內(nèi)側(cè)之間，與足底平行做8～10cm切口。游離保護(hù)經(jīng)過切口的感覺神經(jīng)，游離和牽開神經(jīng)血管束，顯露載距突骨折片和結(jié)節(jié)骨折片，用U形釘或螺絲釘內(nèi)固定。③內(nèi)外側(cè)入路：內(nèi)外側(cè)入路做切開復(fù)位內(nèi)固定，能克服僅用內(nèi)、外側(cè)入路的缺點(diǎn)，改善跟骨與距下關(guān)節(jié)的正確復(fù)位和提高療效。用內(nèi)外入路時，一般先做外側(cè)入路，后做內(nèi)側(cè)入路或者必要時加內(nèi)側(cè)入路。

跟骨骨折為跗骨骨折中最多見者，易發(fā)生于中年男性。由于跟骨骨折可嚴(yán)重地破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運(yùn)動功能障礙，故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，即早期活動患足和逐漸承重步行，以達(dá)到滿意的功能恢復(fù)，而不宜過分強(qiáng)調(diào)骨折塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛者很常見。病理病因成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷， 初診時切勿遺誤。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。 (1)跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。(2)跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。(3)跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4-6周。(4)跟骨前端骨折較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。(5)接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。引發(fā)病癥1、跟骨畸形或骨突形成：是最常見的后遺癥，當(dāng)跟骨限局性部位壓力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖側(cè)皮質(zhì)不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：病人常訴跗骨竇處疼健康搜索對確診者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)火罐網(wǎng)。3、腓骨肌腱卡壓綜合征：表現(xiàn)火罐網(wǎng)在外踝下方有限局性或廣泛性壓痛及活動時疼痛易被誤診為距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，而未能解除疼痛健康搜索可將增生造成卡壓的跟骨部分廣泛切除并松解肌腱火罐網(wǎng)，即可緩解癥狀。4、屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形：見于屈趾及屈肌腱可行肌腱切斷或松解術(shù)。5、跟腱無力：因結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少跟骨結(jié)節(jié)上移使跟腱相對松弛行走時無力，呈跟足步態(tài)可作跟骨截骨術(shù)矯正。6、跟后墊痛：跟墊結(jié)構(gòu)破壞脂肪組織營養(yǎng)不良，痛閾下降。7、神經(jīng)嵌壓：脛后神經(jīng)或腓腸神經(jīng)的跖內(nèi)、外側(cè)支受壓所致。8、足外翻畸形：跟骨體骨折后其外側(cè)骨塊向外移位導(dǎo)致外翻平足可作距下關(guān)節(jié)融合矯正，或作跟骨截骨術(shù)火罐網(wǎng)。9、跟骨感染：常因撬撥復(fù)位或切開復(fù)位所致嚴(yán)重者可引起跟骨骨髓炎。治療措施上述骨折可在腰麻下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4-6周。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。(1)保守療法又稱不作整復(fù)的運(yùn)動治療。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運(yùn)動及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?，約有3/4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。(2)骨牽引治療跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進(jìn)行治療，可減少病廢。(3)開放復(fù)位適用于青年人，距骨下面外側(cè)塌陷骨折。可先矯正距骨結(jié)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。(4)早期關(guān)節(jié)固定術(shù)累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2-3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。上述方法為一般原則，但波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，極不規(guī)則，無法進(jìn)行正確分類。治療方法不易統(tǒng)一，康復(fù)期長，對晚期效果難以做出正確評價，而且無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。

跟骨骨折跟骨骨折的病因多樣，多為高處墜落傷，為足跟著地后遭受撞擊所致，其它還見于交通傷、擠壓傷、運(yùn)動傷等。臨床表現(xiàn)主要是后跟疼痛、腫脹，活動受限，不能著地，著地時疼痛加劇。查體時可見足跟部腫，皮下瘀斑，足底扁平，足跟增寬，呈外翻畸形，跟骨壓痛，叩痛，足踝部主動活動受限。傷后可以做x線片、CT及三維重建以明確診斷。X線片常規(guī)拍攝跟骨前后位片、側(cè)位片和軸位片，CT及三維重建： CT掃描應(yīng)包括水平位、矢狀位及冠狀位掃描，（這個檢查非常重要）觀察跟骨骨折的類型、骨折塊位置和數(shù)量、關(guān)節(jié)面的塌陷情況等，測量跟骨的高度、寬度、后跟內(nèi)外翻的角度、Bhler角和Gissane角等，對關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，應(yīng)拍攝雙側(cè)跟骨的Broden view位x線片，三維重建可為手術(shù)中骨折塊的撬撥提供指導(dǎo)。以CT為分類依據(jù)主要是Sanders分型方法，它根據(jù)冠狀位和軸位CT圖像中后關(guān)節(jié)面骨折的情況，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折劃分為四大類型和不同的亞型：I型：所有無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論后關(guān)節(jié)面骨折線有多少；1I型：跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折．移位≥2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和11 C；Ⅲ型：跟骨后關(guān)節(jié)面有二條骨折線．為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折塊；IV型：跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴(yán)重的粉碎性骨折，這種分類方法主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，對治療方法的選擇和預(yù)后判斷有重要意義。保守治療保守治療包括早期功能療法、閉合復(fù)位石膏、支具或其它外固定器固定等。由于保守治療多不能達(dá)到骨折準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定，無法滿意地恢復(fù)跟骨的外形、后跟軸線及關(guān)節(jié)面的正常形態(tài)，常發(fā)生骨折畸形愈合，臨床效果不佳，后遺癥較多，所以在近年來，其應(yīng)用逐漸減少。它主要適用于以下情況：部分關(guān)節(jié)外跟骨骨折；年邁不能行走或截癱患者，關(guān)節(jié)重建無必要或無意義；無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；有手術(shù)禁忌證者如伴有嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重心血管病、糖尿病等；手術(shù)治療前的臨時處理。手術(shù)治療手術(shù)治療方法較多，主要是撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)。目前，手術(shù)治療已被越來越多的人接受，得到廣泛開展，特別是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，已經(jīng)成為治療有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法，既可達(dá)到骨折解剖復(fù)位，又能可靠地固定復(fù)位的骨折塊，允許早期功能鍛煉，可獲得顯著優(yōu)良的臨床療效。同時提醒大家的是跟骨骨折受傷后，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前早期的處理對足部消腫和術(shù)后治療康復(fù)非常重要。我院開展跟骨骨折手術(shù)多年，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了滿意的效果，獲得同行及患者的好評。

跟骨骨折在臨床治療中較為常見，易發(fā)生于中年男性。由于跟骨骨折可嚴(yán)重地破壞跟距關(guān)節(jié)，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運(yùn)動功能障礙，故在治療時除了明確骨折類型外，更須著重功能治療，即早期活動患足和逐漸承重步行，以達(dá)到滿意的功能恢復(fù)，而不宜過分強(qiáng)調(diào)骨折塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛者很常見。病理病因成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。2、跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。3、跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4-6周。4、跟骨前端骨折較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。5、接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。并發(fā)癥1、跟骨畸形或骨突形成：是最常見的后遺癥，當(dāng)跟骨限局性部位壓力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖側(cè)皮質(zhì)不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。2、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3、腓骨肌腱卡壓綜合征4、屈趾爪狀趾畸形5、跟腱無力6、跟后墊痛7、神經(jīng)嵌壓8、足外翻畸形9、跟骨感染影像學(xué)表現(xiàn)1、跟骨前突骨折。2、跟骨結(jié)節(jié)的垂直骨折。3、載距突骨折。4、跟骨壓縮性骨折。5、跟骨粉碎性骨折。臨床表現(xiàn)依據(jù)外傷史，足跟疼痛及壓痛，足跟淤血寬而扁的畸形，以及跟骨向外傾斜呈外翻，外踝下方正常凹陷消失等，不難作出骨折判斷。X線片可以確診，主要是行標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位及軸位片。治療措施上述骨折可在腰麻下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4-6周。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。1、保守療法又稱不作整復(fù)的運(yùn)動治療。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運(yùn)動及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?，約有3/4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。2、骨牽引治療跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進(jìn)行治療，可減少病廢。3、開放復(fù)位適用于青年人，距骨下面外側(cè)塌陷骨折。可先矯正距骨結(jié)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。4、早期關(guān)節(jié)固定術(shù)累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2-3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。上述方法為一般原則，但波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，極不規(guī)則，無法進(jìn)行正確分類。治療方法不易統(tǒng)一，康復(fù)期長，對晚期效果難以做出正確評價，而且無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。本文系段小軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

跟骨骨折是足部的常見損傷。以青壯年傷者最多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。跟骨骨折根據(jù)骨折線是否波及距下關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。關(guān)節(jié)外骨折約占所有跟骨骨折的30~40%。一般由較小暴力引起，常不需手術(shù)治療，一般預(yù)后較好。而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的70%。由于涉及了距下關(guān)節(jié)面，可能影響關(guān)節(jié)功能。應(yīng)該解剖復(fù)位。一、分類關(guān)節(jié)外骨折按解剖部位可分為1，跟骨結(jié)節(jié)骨折2，跟骨前結(jié)節(jié)骨折3，載距突骨折 4，跟骨體骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多分類方法。過去多根據(jù)X線平片分類，如最常見的Essex-Lopresti 分類法把骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折。Sanders按照CT掃描的結(jié)果分為4型。其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇距骨后跟關(guān)節(jié)面最寬處，從外向內(nèi)有兩條線將其分為相等的三部分，分別由A、B和C代表等分點(diǎn)，跟骨骨折后在后距關(guān)節(jié)面上的骨折線以其相對應(yīng)的A、B或C點(diǎn)分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關(guān)節(jié)面骨折塊和二部分載距突骨折塊。Ⅰ型：所有無移位骨折，不管骨折線多少和位于何處。II型：二部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIA、IIB、IIC骨折。III型：三部分骨折，同樣，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨塊。IV型：骨折含有所有骨折線，IVABC?；蚨嘤谒牟糠值姆鬯楣钦?。由于跟骨形態(tài)差異、暴力大小方向不同和足受傷時位置不同，可產(chǎn)生各種類型跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎骨折。但在臨床中發(fā)現(xiàn)常會出現(xiàn)以下三種情況：1，跟骨骨折后，載距突骨折塊總是保持原位，和距骨有著正常關(guān)系。骨折線常位于跟距骨間韌帶外側(cè)。2，關(guān)節(jié)壓縮型骨折較常見，SandersIIA型骨折較常見。后關(guān)節(jié)面骨折線常位矢狀面，且多將后關(guān)節(jié)面分為二部分，內(nèi)側(cè)部分位載距突上，外側(cè)部分常陷于關(guān)節(jié)面之下，并由于距骨外側(cè)緣撞擊而呈旋轉(zhuǎn)外翻，陷入跟骨體內(nèi)。3，由于距骨外側(cè)緣撞擊跟骨后關(guān)節(jié)面，使骨折進(jìn)入跟骨體內(nèi)，從而推擠跟骨外側(cè)壁突出隆起。使跟腓間距減小，產(chǎn)生跟腓撞擊綜合癥和腓骨肌腱嵌壓征。二、臨床表現(xiàn)與診斷骨折多發(fā)生于高處墜落或交通事故。男性青壯年多見。傷后足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹，皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰（圖10－11－2）。如疼痛劇烈，足感覺障礙，被動伸趾引起劇烈疼痛時，應(yīng)注意足骨筋膜室綜合癥可能。亦應(yīng)注意全身其他合并損傷，如脊柱、脊髓損傷。跟骨骨折后可出現(xiàn)：1，距下關(guān)節(jié)面破壞2， 跟骨高度喪失，尤其是內(nèi)側(cè)壁。3，外側(cè)壁突起，跟骨寬度增加4，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。X線檢查：足前后位可見骨折是否波及跟骰關(guān)節(jié)。側(cè)位可顯示跟骨結(jié)節(jié)角（Bolher角）和交叉角（Gissane角）變化，跟骨高度降低。跟骨軸位可顯示跟骨寬度變化及跟骨內(nèi)、外翻。CT檢查：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)常規(guī)行CT檢查，以了解距下關(guān)節(jié)面損傷情況。三、治療1， 功能療法：適用于無移位或少量移位骨折，或年齡較大、功能要求不高或有全身并發(fā)癥不適于手術(shù)治療的病人（表）。無移位或少量移位骨折，應(yīng)用此方方法，可早期活動，較早恢復(fù)足的功能。但對移位骨折由于未復(fù)位骨折可能會遺留足跟加寬，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，足弓消失及足內(nèi)、外翻畸形等，患者多不能恢復(fù)正常功能。表 無移位跟骨骨折的康復(fù)計(jì)劃1期（0－7天）1，休息2，抬高患肢3，冷敷4，使用彈力繃帶固定5，腫脹嚴(yán)重者，如有條件使用足底靜脈泵，加快腫脹消退6，24小時候，開始主動活動足踝關(guān)節(jié)2期（1－2周）1，可拄拐非負(fù)重行走2，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)伸屈活動3期（2－3周）1，穿跟骨矯形鞋部分負(fù)重行走2，繼續(xù)練習(xí)踝關(guān)節(jié)伸屈活動4期（6周）1，可穿跟骨矯形鞋完全負(fù)重2，練習(xí)踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)各方面的活動5期（12－16周）1，行走練習(xí)。由慢到快2，可逐漸參加各種活動2， 閉合復(fù)位療法：適用于某些距下關(guān)節(jié)內(nèi)的舌狀骨折。用手法結(jié)合某些器械或鋼針復(fù)位移位之骨折。透視位置滿意后，將鋼針穿入跟骨前方。粉碎骨折時，也可將鋼針穿過跟骰關(guān)節(jié)。然后用石膏將斯氏針固定于小腿石膏管型內(nèi)。6周后去除石膏和斯氏針。此方法由于用石膏固定時間較長，功能恢復(fù)較慢。3， 切開復(fù)位術(shù)適用于距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位可在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)、外翻。使用鋼板螺釘達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)固定，可使病人早期活動。盡快地恢復(fù)足的功能，避免了由于復(fù)位不良帶來的各種并發(fā)癥。4， 關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎骨折。病人年輕對功能要求較高時，切開難以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，非手術(shù)治療又極有可能遺留跟骨畸形而影響功能。一期融合并同時恢復(fù)跟骨外形可縮短治療時間，使病人盡快地恢復(fù)工作。在切開復(fù)位時，亦應(yīng)有做關(guān)節(jié)融合術(shù)的準(zhǔn)備，一但不能達(dá)到較好復(fù)位，也可一期融合距下關(guān)節(jié)。手術(shù)時用磨鉆磨去關(guān)節(jié)軟骨，大的骨缺損可植骨，用鋼板維持跟骨基本外形，用一枚或兩枚6.5mm或7.3mm直徑全長螺紋空心螺釘經(jīng)導(dǎo)針從跟骨結(jié)節(jié)到距骨。術(shù)后需要石膏固定2月。