梗阻性腦積水

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)始于20世紀初，隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)內(nèi)鏡制造工藝、顯微手術(shù)器械及立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的飛速發(fā)展，使得神經(jīng)內(nèi)鏡輔助第三腦室造瘺術(shù)的手術(shù)技術(shù)日益成熟，適應(yīng)癥不斷拓寬，在梗阻性腦積水手術(shù)治療領(lǐng)域發(fā)揮越來越大的作用。內(nèi)鏡下腦室探查，相當(dāng)于把神經(jīng)外科醫(yī)師的眼睛延伸到腦室內(nèi)進行實地考察，可以發(fā)現(xiàn)頭顱CT或磁共振檢查難以發(fā)現(xiàn)的腦積水病因，并進行針對性的治療。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及手術(shù)器械的不斷改進與完善，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，效果越來越好，逐漸成為腦積水治療的首要選擇方式。嬰幼兒腦室積水患者隨著患兒成長，如果采用分流術(shù)，往往需要多次進行腹腔分流手術(shù)，很容易發(fā)生并發(fā)癥，且危險性也比較大。目前治療小兒梗阻性腦積水理想的方法，內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)治療，導(dǎo)水管狹窄或后顱窩良性占位性病變引起的腦室積水，有效率可達到百分之85以上，創(chuàng)傷小，無并發(fā)癥。軟性內(nèi)鏡與硬性內(nèi)鏡相比更具有優(yōu)勢，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡可以任意彎曲和變換方位，能夠?qū)δX脊液循環(huán)通路進行大范圍的探查與疏通，在小的手術(shù)創(chuàng)傷下取得好的效果。

臨床上多數(shù)腦積水患者為梗阻性的，發(fā)病率在腦積水中占70%-80%，通常梗阻的部位不同。對于腦脊液循環(huán)路徑梗阻引起的腦積水，理想的治療方法是解除梗阻，恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)。 　　在疏通腦脊液循環(huán)路徑梗阻過程中，軟性內(nèi)鏡靈活，創(chuàng)傷小，且能夠進行廣范圍的疏通，效果好，有優(yōu)勢。 　　目前常用的方法是神經(jīng)內(nèi)鏡下對梗阻部位進行疏通或造瘺，使其恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)。 　　根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，臨床上采用個性化的手術(shù)方式，包括室間孔成形、中腦導(dǎo)水管成形、透明隔造瘺、第三腦室底造瘺、第四腦室正中孔成形等。 　　腦腫瘤引起的腦脊液循環(huán)通路梗阻，多數(shù)患者在切除腫瘤后可以有效恢復(fù)腦脊液循環(huán)，少數(shù)需要進一步治療。 　　由于腦脊液循環(huán)動力源于血管搏動帶動的腦組織搏動，腦動脈硬化或顱內(nèi)大動脈因顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔炎癥、出血等原因?qū)е卵鼙话`后可引起腦組織搏動減弱，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力不足出現(xiàn)腦積水。 　　第三腦室底造瘺術(shù)除了能解除導(dǎo)水管梗阻，術(shù)后基底動脈的搏動直接作用于第三腦室，可以在一定程度上改變腦脊液循環(huán)動力，緩解腦積水引起的癥狀。 　　也有部分患者由于腦脊液循環(huán)路徑梗阻復(fù)雜，內(nèi)鏡難以全面疏通，或腦脊液循環(huán)動力無法有效恢復(fù)，造瘺手術(shù)效果不佳，這種情況就要采用腦脊液分流手術(shù)。 　　由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以免除分流術(shù)的終身帶管不便，也避免了由此引起的并發(fā)癥，同時還可以對一些不明病因進行探查，在治療腦積水上被越來越多的患者采用。 　　但由于手術(shù)技術(shù)要求較高，設(shè)備昂貴且精通技術(shù)的專家少，在一些地方醫(yī)院未進行普及，因此建議患者若引起癥狀，去當(dāng)?shù)厝准壣窠?jīng)外科專家門診詳細評估情況再定治療建議！ 　　

臨床上多數(shù)腦積水患者為梗阻性的，發(fā)病率在腦積水中占70%-80%，通常梗阻的部位不同。對于腦脊液循環(huán)路徑梗阻引起的腦積水，理想的治療方法是解除梗阻，恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)。在疏通腦脊液循環(huán)路徑梗阻過程中，軟性內(nèi)鏡靈活，創(chuàng)傷小，且能夠進行廣范圍的疏通，效果好，有優(yōu)勢。目前常用的方法是神經(jīng)內(nèi)鏡下對梗阻部位進行疏通或造瘺，使其恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)。根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，臨床上采用個性化的手術(shù)方式，包括室間孔成形、中腦導(dǎo)水管成形、透明隔造瘺、第三腦室底造瘺、第四腦室正中孔成形等。腦腫瘤引起的腦脊液循環(huán)通路梗阻，多數(shù)患者在切除腫瘤后可以有效恢復(fù)腦脊液循環(huán)，少數(shù)需要進一步治療。由于腦脊液循環(huán)動力源于血管搏動帶動的腦組織搏動，腦動脈硬化或顱內(nèi)大動脈因顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔炎癥、出血等原因?qū)е卵鼙话`后可引起腦組織搏動減弱，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力不足出現(xiàn)腦積水。第三腦室底造瘺術(shù)除了能解除導(dǎo)水管梗阻，術(shù)后基底動脈的搏動直接作用于第三腦室，可以在一定程度上改變腦脊液循環(huán)動力，緩解腦積水引起的癥狀。也有部分患者由于腦脊液循環(huán)路徑梗阻復(fù)雜，內(nèi)鏡難以全面疏通，或腦脊液循環(huán)動力無法有效恢復(fù)，造瘺手術(shù)效果不佳，這種情況就要采用腦脊液分流手術(shù)。由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以免除分流術(shù)的終身帶管不便，也避免了由此引起的并發(fā)癥，同時還可以對一些不明病因進行探查，在治療腦積水上被越來越多的患者采用。但由于技術(shù)要求較高，設(shè)備昂貴且精通技術(shù)的專家較少，很多醫(yī)院沒有內(nèi)鏡及設(shè)備，使得一些地方患者無法采用，多數(shù)人到北京來爭取不帶管治療。航空總醫(yī)院神經(jīng)外科每年腦積水手術(shù)在200例以上，約90%以上的患者采用內(nèi)鏡術(shù)，不分流不帶管。

手術(shù)治療透明隔囊腫可應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)行透明隔囊腫-腦室造瘺術(shù)或分流手術(shù)，可解除梗阻性腦積水，迅速緩解臨床癥狀。透明隔造瘺術(shù)應(yīng)用廣泛，多用于治療透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致的一側(cè)或雙側(cè)腦室積水、單側(cè)室間孔狹窄或閉塞。當(dāng)內(nèi)鏡下室間孔成形術(shù)較困難時，可行透明隔造瘺術(shù)，以緩解腦積水。內(nèi)鏡造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)病是梗阻性腦積水。在梗阻性腦積水的治療中，內(nèi)鏡造瘺術(shù)的有效率和分流術(shù)基本無差別。而立體定向引導(dǎo)或?qū)Ш揭龑?dǎo)下的軟性內(nèi)鏡手術(shù)也是目前治療透明隔囊腫及并發(fā)腦積水的最佳方法。內(nèi)鏡下治療腦積水的優(yōu)點在于：（1）符合生理特點，腦脊液吸收仍在腦內(nèi)，不會造成營養(yǎng)流失；（2）避免了分流管相關(guān)的并發(fā)癥和不適感，避免了帶管引起的調(diào)管或換管的弊端。（3）軟性內(nèi)鏡柔軟，可以順利通過腦中的組織間隙到達腦深部而不損傷腦組織，安全性高，可以到達一些通常難以進入的病灶區(qū)。（4）手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快。

治療梗阻性腦積水，應(yīng)選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，與硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相比，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢明顯。鏡體柔軟、纖細，帶工作通道的軟性神經(jīng)內(nèi)鏡鏡體最粗僅4.3毫米，最細僅2.7毫米，有極佳的組織及腔隙順應(yīng)性，在慢性硬膜下血腫沖洗時，僅從額部鉆孔即可探查到枕極部位，在導(dǎo)水管擴張的情況下，鏡頭可通過側(cè)腦室經(jīng)三腦室、導(dǎo)水管直到第四腦室內(nèi)進行探查和手術(shù)操作。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡通過操作手柄可以控制鏡頭前端進行大于270度上下彎曲，大大提高了在腦室、蛛網(wǎng)膜囊腫腔內(nèi)或腔隙內(nèi)的探查及操作范圍，極少留下觀察及操作死角，在枕后側(cè)腦室穿刺的情況下可完成第三腦室底造瘺術(shù)。鏡頭光滑圓鈍，無損傷血管之憂，在椎管內(nèi)探查時也不會對神經(jīng)根絲造成傷害。電子軟鏡有著極佳的光學(xué)清晰度，所使用的外徑3.8毫米軟性電子神經(jīng)內(nèi)鏡其清晰度完全可與外徑6毫米硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相媲美。

梗阻性腦積水由先天性或后天性因素造成，腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻而引起的腦積水。危害是相當(dāng)嚴重的，腦脊液過多的積聚，會導(dǎo)致腦室擴大，顱內(nèi)壓增高，同時可伴隨繼發(fā)性腦實質(zhì)萎縮。針對病因的內(nèi)鏡治療成為治療腦積水的首選方法，對于梗阻性腦積水來說，解除梗阻是理想的方法。神經(jīng)外科內(nèi)鏡又分為硬性神經(jīng)內(nèi)鏡和軟性神經(jīng)內(nèi)鏡。相比硬性內(nèi)鏡，軟性神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡先進。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以大大提高神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用范圍，和硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相比，對腦組織的損傷小、應(yīng)用范圍廣。軟性內(nèi)鏡下可以對整個腦室系統(tǒng)包括第四腦室進行全面探查，對有明確梗阻的腦積水可以進行個性化疏通，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道疏通等，使腦脊液恢復(fù)正常的生理循環(huán)。確實疏通困難者可通過第三腦室造瘺進行腦室內(nèi)旁路手術(shù)。軟性內(nèi)鏡下第三腦室造瘺其瘺口位置選擇更為靈活，除常見的第三腦室底外，還可向前選擇終板造瘺或向后選擇第三腦室-小腦上池造瘺。

軟性內(nèi)鏡是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，軟性內(nèi)鏡下可以對整個腦室系統(tǒng)包括第四腦室進行全面探查，根據(jù)腦室探查結(jié)果，對有明確梗阻性腦積水可以進行個性化疏通；確實疏通困難者可行第三腦室造瘺手術(shù)等。軟性內(nèi)鏡手術(shù)治療腦積水創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥。分流管有堵塞的可能，內(nèi)鏡造瘺瘺口有沒有堵塞的可能。也是有可能的，但是分流管隨著使用時間的延長，幾乎100%會出現(xiàn)問題；而內(nèi)鏡造瘺手術(shù)95%都不會再次堵塞，只要少數(shù)患者因為某些特殊的原因會堵塞。

蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)梗阻腦積水，手術(shù)行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后囊腫增大了該怎么解決？與蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)的腦積水最佳治療是一次性同時解決囊腫和腦積水問題。如不能同時解決，應(yīng)首先處理囊腫，禁忌單純腦室腹腔分流，否則會加速囊腫的生長。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療可使多數(shù)病例的囊腫和腦積水得到一次性處理。很多孩子腦積水是囊腫壓迫致導(dǎo)水管狹窄堵塞所致，這些孩子不需要放分流管，內(nèi)鏡手術(shù)可以解決。

北京一名13歲少年，近兩月突然出現(xiàn)反復(fù)頭痛、嘔吐和愛睡覺，嘔吐為吃東西時吐，吐完頭痛癥狀就緩解。由于孩子長期住校，一開始家長以為只是風(fēng)熱感冒，所以沒有重視。直到一個月前，孩子看東西出現(xiàn)重影，眼睛不能正視一個地方，不能往下看，這才引起家長的關(guān)注。家長和老師懷疑孩子是“斗雞眼”，就將孩子帶到看眼睛的專科醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“屈光不正”。配鏡糾正后，孩子斜視有所改善，但頭痛和嘔吐的癥狀卻越來越嚴重，吃了就吐，就連睡覺的時間也越來越長。家長著急了，為尋求進一步治療，帶著孩子來到航空總醫(yī)院就診，腦CT提示腦室擴大，顱內(nèi)壓增高，診斷為梗阻性腦積水。在完善相關(guān)檢查后，為患兒進行了腦室外引流術(shù)，術(shù)后給予抗炎、健腦、補液、脫水等治療，病密切觀察生命體征的變化。目前，患兒神志清楚、能正確對答、可自行下床活動，進食尚可、頭痛、嘔吐、眼睛視力重影等癥狀消失。提示：當(dāng)孩子出現(xiàn)頭大、落日征、嘔吐、視力障礙、頭痛等癥狀，家長應(yīng)警惕腦積水的梗阻性腦積水的發(fā)生。因為本病起病隱匿，早期診斷及容易誤診。梗阻性腦積水，是神經(jīng)外科常見疾病，是由于先天性或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔（或小腦延髓池）的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。其特征是腦脊液過多的積聚，導(dǎo)致腦室擴大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)腦實質(zhì)萎縮。臨床表現(xiàn)在幼兒頭大、落日征、嘔吐、視力障礙、吮吸和進食困難、眼內(nèi)斜、頭下垂、四肢無力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障礙，甚至出現(xiàn)驚厥和嗜睡。在成人表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無力等癥狀。梗阻性腦積水發(fā)病早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，可采取保守治療。應(yīng)用利尿劑或經(jīng)前囟和腰椎反復(fù)穿刺放液。目的在于減少腦脊液的分泌或增加機體的水分排出。如果發(fā)展到進行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度小于1CM者，可采取手術(shù)治療。如減少腦脊液分泌的手術(shù)、解除腦室梗阻病因手術(shù)、腦脊液分流手術(shù)。由于梗阻性腦積水腦室擴大，會壓迫腦組織，使頭顱變大，從而會影響患者的視力、智力、行為、生活等。因此，需及早診斷，及時正確治療，患者可以完全恢復(fù)。反之，延誤診治，將會有很大風(fēng)險影響患者的智力和生活，重者引起腦疝，危及生命。