戈謝病

戈謝病是一種非常罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，是由于葡萄糖腦苷脂酶 (GBA) 基因變異，導(dǎo)致脂質(zhì)在肝、脾、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞的溶酶體中蓄積，從而導(dǎo)致受累組織器官出現(xiàn)病變。

本病好發(fā)于少年兒童，7 歲以下居多。

根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)是否受累，可以將戈謝病主要分為非神經(jīng)病變型（I 型）及神經(jīng)病變型（Ⅱ 型及 Ⅲ 型）。主要癥狀有生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡人、肝脾進(jìn)行性腫大、魚鱗樣皮膚改變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、骨折等。

本病是由于葡萄糖腦苷脂酶 (GBA) 基因突變，導(dǎo)致脂質(zhì)在細(xì)胞和某些器官中積聚引起的。

危險(xiǎn)因素

• 家屬患有戈謝病。
• 家屬中有人出現(xiàn)戈謝病的癥狀。
• 東歐和德系猶太人血統(tǒng)。
• 不重視產(chǎn)前診斷。

戈謝病的癥狀與脂質(zhì)在身體不同部位的積聚有關(guān)，會(huì)有生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡人、肝脾進(jìn)行性腫大、魚鱗樣皮膚改變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、骨折等表現(xiàn)。

典型癥狀

• 生長(zhǎng)發(fā)育落后：戈謝病患兒一般會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡人的現(xiàn)象，表現(xiàn)在體格、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力、心理各方面。

• 脾腫大、肝腫大
  肝脾進(jìn)行性腫大，尤其以脾大更為明顯，一般情況下家屬不易察覺(jué)，多于腫大程度發(fā)展至較重時(shí)，或者在做其他檢查治療時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

  患兒常出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)的癥狀，如出血、疲勞、眼瞼蒼白等。

• 皮膚改變：皮膚干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鱗屑，外觀像魚鱗的魚鱗樣皮膚改變，暴露部位皮膚可見(jiàn)棕黃色斑。

• 神經(jīng)系統(tǒng)病變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)改變、語(yǔ)言障礙、行走困難、驚厥發(fā)作等。

• 眼部病變：眼部受侵犯時(shí)，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、水平注視困難、斜視等表現(xiàn)。

• 肺部病變：肺部受侵犯時(shí)，可有咳嗽、呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 關(guān)節(jié)攣縮
• 骨痛，甚至病理性骨折

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 脾梗死或脾破裂：脾的質(zhì)地較脆，當(dāng)脾功能亢進(jìn)發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，易導(dǎo)致脾梗死或脾破裂，而危及生命。
• 骨和關(guān)節(jié)病變：晚期四肢可以出現(xiàn)骨痛，甚至病理性骨折，患兒的大腿骨和脊柱骨容易發(fā)生骨折。
• 患癌癥和帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加：研究表明，戈謝氏病的患者或者危險(xiǎn)基因攜帶者，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)罹患癌癥和帕金森病。

戈謝病是一種遺傳性疾病，沒(méi)有辦法預(yù)防，只能通過(guò)產(chǎn)前咨詢和診斷來(lái)預(yù)防患兒的出生。

• 產(chǎn)前咨詢和診斷：患有戈謝病的患兒，其母親選擇再次妊娠時(shí)，可以進(jìn)行遺傳咨詢，并且通過(guò)產(chǎn)前診斷如羊膜腔穿刺術(shù)和絨毛活檢術(shù)等確定胎兒是否患病，以提高優(yōu)生幾率，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

本病主要依靠患病史問(wèn)診、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)：有助于了解全身基本情況，和發(fā)現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。
• 骨髓涂片：被檢查者的骨髓涂片，在片尾可找到戈謝細(xì)胞，但不能確診，需在鑒別區(qū)分其他疾病的同時(shí)，進(jìn)一步做葡萄糖腦苷脂酶活性測(cè)定。
• 葡萄糖腦苷脂酶活性檢測(cè)：是戈謝病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)外周血白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中的葡萄糖腦甘酯酶降低至正常值的 30％ 以下時(shí)，可確診戈謝病。
• 基因診斷：通過(guò)基因突變型的分析可以推測(cè)疾病的預(yù)后。
• 其他檢查：血漿殼三糖酶活性檢測(cè)、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、X 線檢查、B 超檢查、病理學(xué)診斷等都有助于復(fù)雜或者難以確診的戈謝病的診斷。

戈謝病無(wú)法治愈，治療的目的為緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。主要治療方法有一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。

一般治療

• 貧血
  可以補(bǔ)充維生素和鐵劑，預(yù)防繼發(fā)感染。

  必要時(shí)輸血，以糾正貧血或血小板減少。

• 骨骼病變
  可以選擇止痛、理療、處理骨折、人工關(guān)節(jié)置換等療法。

  可以輔助使用鈣劑，如葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣等，以及雙磷酸鹽，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等治療骨質(zhì)疏松。

藥物治療

• 酶替代治療：是目前最有效且選擇最為廣泛的治療方法。但只適用于 Ⅰ 型患者，對(duì) Ⅱ 型和 Ⅲ 型患者無(wú)效。
  用人工合成的酶替代體內(nèi)缺乏的酶，可以糾正貧血、血小板減少的癥狀，使肝、脾體積回縮，體格發(fā)育，骨痛緩解，從而提高生存質(zhì)量。

  伊米苷酶是目前國(guó)內(nèi)唯一可獲得的戈謝病特異性治療藥物。

  主要缺點(diǎn)是需要靜脈給藥，且對(duì)神經(jīng)相關(guān)的癥狀無(wú)法緩解，花費(fèi)較高，并需終生使用。

• 底物減少治療：可以減少體內(nèi)脂肪物質(zhì)的產(chǎn)生，適合有殘存酶活性者。但僅適用于成人，不適用于兒童。
  此法的相關(guān)藥物尚未在中國(guó)藥監(jiān)部門進(jìn)行適應(yīng)證申請(qǐng)或獲得審批。

  常用的藥物有美格魯特、依利格魯特，主要副作用是惡心、腹瀉。

手術(shù)治療

• 骨髓移植：異體骨髓移植治療能使酶活力上升，肝、脾縮小，戈謝細(xì)胞減少，但手術(shù)危險(xiǎn)性與療效須慎重衡量考慮。

• 脾切除手術(shù)
  巨大脾臟或脾功能亢進(jìn)癥狀明顯者，可考慮脾切除。通常是在其他治療無(wú)效時(shí)的最后選擇。

  全脾切除后雖可減輕腹部負(fù)擔(dān)，減輕貧血和出血傾向，但有加速肝大及骨骼破壞的可能。因此，應(yīng)該盡量延遲手術(shù)，必要時(shí)，可考慮部分脾切除術(shù)。

  脾切除術(shù)后仍然需要對(duì)肝、肺、骨骼的不良反應(yīng)情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

• 飲食上以清淡、低脂、易消化及富含維生素類等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主。
• 少吃多餐，細(xì)嚼慢咽。
• 盡量避免過(guò)冷、過(guò)熱、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，以免引起燙傷、胃粘膜損傷等。

• 提高安全意識(shí)，清除周圍障礙物，將日常用品盡量放在容易拿到的地方。宜穿防滑的鞋子，衣物應(yīng)合身，防止磕碰出血。
• 如果發(fā)生出血，為了避免增加出血的危險(xiǎn)或加重出血，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息的時(shí)間。
• 需要長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)該注意床褥的干燥整潔，需小心更換體位，清潔皮膚，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生。
• 注意遵從醫(yī)囑，按時(shí)用藥治療，按時(shí)復(fù)查等。

• 戈謝病 Ⅰ 型進(jìn)展緩慢，脾切除后可長(zhǎng)期存活，智力正常，但生長(zhǎng)發(fā)育落后。對(duì)酶替代治療反應(yīng)顯著，預(yù)后最好。
• 戈謝病 Ⅱ 型多于發(fā)病后 1 年內(nèi)死于繼發(fā)性感染，少數(shù)可存活 2 年以上。
• 戈謝病 Ⅲ 型多由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，死于并發(fā)癥。