宮頸癌

上圖介紹的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在天津腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院通過學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)的審查，正式應(yīng)用于臨床，全程卡度尼利免費(fèi)，請(qǐng)適合的宮頸癌患者前來咨詢。上圖顯示卡度尼利在多個(gè)晚期惡性實(shí)體瘤中的有效性。AK104-201研究顯示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期宮頸癌患者，應(yīng)用卡度尼利單藥二線治療腫瘤全部消失或大部分消失率高達(dá)32.3%。AK104-210研究顯示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期宮頸癌患者，應(yīng)用卡度尼利聯(lián)合化療加或不加貝伐株單抗一線治療腫瘤全部消失或大部分消失率PD-L1陽性患者高達(dá)82.4%；PD-L1陰性患者75%。AK104-303研究顯示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期宮頸癌患者，應(yīng)用卡度尼利聯(lián)合化療加或不加貝伐株單抗一線治療明顯提高了無進(jìn)展生存率。這是我們醫(yī)院的臨床研究，卡度尼利藥全免費(fèi)，請(qǐng)適合的宮頸癌患者前來咨詢。上圖是入組標(biāo)準(zhǔn)。上圖是排除標(biāo)準(zhǔn)。

問題：宮頸癌術(shù)后，需要做2次后裝嗎？回復(fù)：陰道切緣陽性、陰道切緣安全邊界不足時(shí)，需補(bǔ)充后裝治療。如果是其他因素需要推量，例如：腫瘤浸潤(rùn)到達(dá)外膜、宮旁陽性、宮旁切緣陽性，不建議使用陰道腔內(nèi)后裝推量，理由是這些情況需要對(duì)瘤床和/或?qū)m旁推量，陰道腔內(nèi)后裝的治療深度僅粘膜下5mm，達(dá)不到瘤床和/或?qū)m旁區(qū)域，此時(shí)應(yīng)外照射推量或者特殊的后裝器械推量。以下是案例宮旁需要推量，但采用了陰道腔內(nèi)后裝推量，后裝劑量無法覆蓋宮旁。數(shù)字上看，外照射+后裝EQD2達(dá)到了60Gy，但宮旁實(shí)際劑量不足，短期復(fù)發(fā)。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！

ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。有適應(yīng)證者，加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者，可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影，在腫瘤直徑＜2cm者檢出率和準(zhǔn)確性最高。1.保留生育功能推薦用于病灶小于2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對(duì)禁忌。目前，尚無數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保留生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但強(qiáng)烈建議：術(shù)后持續(xù)性異常液基細(xì)胞涂片或人乳頭瘤病毒（HPV）感染的患者，在完成生育后切除子宮。1.1ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)先錐切；如切緣陰性，且有至少1mm的陰性距離，術(shù)后可隨訪觀察；如切緣陽性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)。1.2經(jīng)錐切確診的ⅠA2～ⅠB1期滿足下列所有條件者，即ConCerv標(biāo)準(zhǔn)：（1）無LVSI；（2）切緣陰性；（3）鱗癌（任何級(jí)別）或普通類型腺癌（G1或G2）；（4）腫瘤大小≤2cm；（5）浸潤(rùn)深度≤10mm；（6）影像學(xué)檢查無其他部位轉(zhuǎn)移。錐切陰性切緣至少達(dá)1mm者，可補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）；陰性切緣未達(dá)1mm者，再次錐切達(dá)陰性切緣至少達(dá)1mm+盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）。1.3ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期可選擇：（1）根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影；（2）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。錐切切緣至少達(dá)1mm陰性者，術(shù)后隨訪觀察；切緣陽性者，再次錐切達(dá)切緣至少1mm陰性或行子宮頸切除術(shù)。1.4不符合全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)的ⅠB1和選擇性ⅠB2期根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。保留生育功能，原則上推薦：選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。2.1ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)先錐切診斷。切緣陰性，并有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪；無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者，最好再次錐切評(píng)估浸潤(rùn)深度，排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切、直接手術(shù)者，切緣為子宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）者行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。2.2經(jīng)錐切確診的ⅠA2～ⅠB1期滿足全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者，可行筋膜外子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）。2.3ⅠA1～ⅠA2期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)可選擇：（1）改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影；（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照射+近距離放療，其中ⅠA2期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，可考慮在盆腔外照射同時(shí)順鉑（不能耐受順鉑者用卡鉑）單藥同期化療。2.4不符合全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)的ⅠB1和ⅠB2、ⅡA1期可選擇：（1）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影；（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射（±同時(shí)順鉑單藥同期化療，不能耐受順鉑者用卡鉑）+近距離放療。2.5ⅠB3和ⅡA2期（初治不選擇手術(shù)者）可選擇：（1）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；（2）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B）；（3）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+子宮切除術(shù)（適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療覆蓋范圍）（證據(jù)等級(jí)3）。2.6術(shù)后輔助治療初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于≤ⅡA2期。接受初治手術(shù)者，術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期。“高危因素”包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤(rùn)。具備任何一個(gè)“高危因素”，均推薦進(jìn)一步影像學(xué)檢查，以便了解其他部位轉(zhuǎn)移情況，然后補(bǔ)充盆腔外照射+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±近距離放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙陽性），按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”（證據(jù)等級(jí)1），補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療（同期化療證據(jù)等級(jí)2B）；但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等，Sedlis標(biāo)準(zhǔn)主要用于鱗狀細(xì)胞癌。鱗癌和腺癌組織學(xué)特異性列線圖，可能提供新的工具，來模擬復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提出輔助治療建議。浸潤(rùn)深度是鱗癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，腫瘤大小是腺癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，這種風(fēng)險(xiǎn)隨著LVSI而增加。2.7部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者）和ⅡB～ⅣA期可選擇影像學(xué)分期或手術(shù)分期（手術(shù)分期2B類證據(jù)）。影像學(xué)分期淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性（即ⅢC1r者），可選擇：（1）盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期陰性者（即ⅢC1p）行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1），主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者（即ⅢC2p）行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性（即ⅢC2r）者，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者，行全身治療±個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮立體定向放療（2B類）。手術(shù)分期指切除腹膜后淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查結(jié)果提示：（1）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；（2）盆腔淋巴結(jié)陽性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性（即ⅢC1p）者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；（3）ⅢC2p期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個(gè)體化放療。2.8ⅣB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性子宮頸癌經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，可隨訪觀察。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽性或有肉眼殘留病灶者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢查及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇盆腔外照射+近距離放療±含鉑同期化療。對(duì)于已切除的子宮病理無Sedlis標(biāo)準(zhǔn)所述的危險(xiǎn)因素者，也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣為2B類證據(jù)）。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者，補(bǔ)充盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）±個(gè)體化近距離放療（陰道切緣陽性者）。（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，直接行盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）+近距離放療（陰道切緣陽性者）。妊娠合并子宮頸癌妊娠合并婦科惡性腫瘤中，最常見是子宮頸癌。大多數(shù)為Ⅰ期患者。選擇延遲治療直至胎兒成熟，還是立即接受治療，是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在部分早期子宮頸癌患者中成功實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當(dāng)調(diào)整。資料節(jié)選自林仲秋譯《2023NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南》（第一版）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第四，而在中國(guó)，其發(fā)病率更是高居女性惡性腫瘤的第二位。對(duì)于早期宮頸癌，綜合運(yùn)用手術(shù)、放化療等治療手段能夠取得較為滿意的療效。然而，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌，治療選擇相對(duì)有限，患者的預(yù)后通常不容樂觀。在消除宮頸癌的歷程上，仍然任重而道遠(yuǎn)。近期，廣州醫(yī)科大學(xué)婦女兒童醫(yī)療中心堯良清教授團(tuán)隊(duì)圍繞宮頸癌手術(shù)取得一系列突破性研究成果。堯良清教授團(tuán)隊(duì)在《JMinimInvasiveGynecol》(Q1)發(fā)表了題為“AVascularCenteredSurgicalApproachtoRadicalHysterectomy:LaparoscopicAnatomyofPelvicVascularSystemRevisited”。根治性子宮切除術(shù)，作為婦科腫瘤治療中的一項(xiàng)高難度手術(shù)，歷來在實(shí)施過程中面臨諸多挑戰(zhàn)。特別是在宮旁切除過程中，出血較難控制，而“術(shù)中出血”與“內(nèi)臟損傷”往往相生相成，最終影響手術(shù)結(jié)果。堯良清教授提出了一種宮頸癌廣泛子宮切除的新思路——“血管優(yōu)先理論”，通過深入分析根治性子宮切除術(shù)中的骨盆血管系統(tǒng)，包括動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，為手術(shù)提供了新的視角。堯良清教授采用手術(shù)視頻的形式，真實(shí)展示了手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟，系統(tǒng)地闡述了在手術(shù)中優(yōu)先處理血管系統(tǒng)的重要性。他指出，術(shù)中對(duì)血管系統(tǒng)的優(yōu)先關(guān)注，有助于更清晰地顯示宮旁結(jié)構(gòu)，從而有效降低術(shù)中失血量，提高手術(shù)安全性，以最小創(chuàng)傷完成腫瘤根治。堯良清教授的這一創(chuàng)新理念，有望為宮頸癌的手術(shù)治療提供了新的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)，提高手術(shù)成功率并減少了患者術(shù)后恢復(fù)的難度，對(duì)于提升宮頸癌患者的治療效果具有重要的臨床意義。該項(xiàng)研究已在多個(gè)國(guó)際性和國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行展示與匯報(bào)，其創(chuàng)新性、科學(xué)性以及臨床應(yīng)用價(jià)值受到了行業(yè)內(nèi)專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可與高度評(píng)價(jià)。此外，由堯良清教授聯(lián)合北京協(xié)和醫(yī)院婦瘤中心向陽教授、同濟(jì)大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科王育教授、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦瘤科林仲秋教授、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科王平教授以及北京協(xié)和醫(yī)院放療科胡克教授等多位領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家共同發(fā)起并制定的《IIB期宮頸癌診治中國(guó)專家共識(shí)（2024）》重磅發(fā)布。鑒于婦科檢查的主觀性以及影像學(xué)檢查在診斷宮旁組織受侵方面的局限性，目前國(guó)際上對(duì)于IIB期宮頸癌的診斷與治療策略存在一定分歧，且對(duì)患者的推薦治療模式，如是否采用同步放化療或根治性全子宮切除術(shù)等，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)廣泛參考并借鑒了國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的宮頸癌診療指南，包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南等，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)在該領(lǐng)域的既往研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為提高我國(guó)IIB期宮頸癌的精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療決策提供重要的參考和借鑒。堯良清教授的宮頸癌手術(shù)系列研究《重新審視根治性子宮切除術(shù)中的陰道旁組織——新見解優(yōu)化手術(shù)策略》即將在國(guó)際權(quán)威雜志上發(fā)表，該研究已在“第36屆ISGE學(xué)術(shù)會(huì)議暨北京大學(xué)婦科腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議國(guó)際論壇”中進(jìn)行提前匯報(bào)。在以往的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，陰道旁組織在根治性子宮切除術(shù)中的理解存在一些不明確之處，包括術(shù)語和定義的共識(shí)缺乏、解剖標(biāo)志的一致性不足、主韌帶與骶韌帶關(guān)系的模糊，以及在手術(shù)中陰道旁組織切除范圍的不確定性。這些問題的存在給婦瘤科醫(yī)生對(duì)于根治性手術(shù)的理解和實(shí)施上帶來了挑戰(zhàn)，也是對(duì)ⅡB宮頸癌手術(shù)望而卻步的重要原因之一。為了解決這些難題，堯良清教授從成百上千例手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)根治性子宮切除術(shù)中陰道旁組織的術(shù)語和概念進(jìn)行重新定義，結(jié)合具體病例和手術(shù)視頻，直觀地展示了患者在手術(shù)前后的對(duì)比情況，闡明了該解剖學(xué)定義對(duì)手術(shù)過程的影響，并提出了降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化盆腔功能的改進(jìn)手術(shù)策略。原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)曹澤毅教授、伊朗德黑蘭法瑪尼醫(yī)院AdelShervin教授對(duì)該研究成果表示了濃厚的興趣，并就IIB期宮頸癌手術(shù)的相關(guān)問題展開了熱烈而富有建設(shè)性的討論。堯教授表示，深入理解并妥善處理該解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于提高宮頸癌根治性手術(shù)的精確度至關(guān)重要。這不僅能優(yōu)化手術(shù)流程和提升成功率，還將對(duì)ⅡB期宮頸癌手術(shù)既往認(rèn)知提供重要補(bǔ)充，有望打破ⅡB期手術(shù)禁忌，為該類患者提供更多的治療選擇。國(guó)際期刊的同行評(píng)審專家對(duì)該研究成果的質(zhì)量和學(xué)術(shù)價(jià)值給予了高度認(rèn)可，并評(píng)價(jià)其為一項(xiàng)歷史性的定義，具有重要的指導(dǎo)意義。作為宮頸癌治療領(lǐng)域的權(quán)威專家，堯教授及其團(tuán)隊(duì)一直致力于探索更為有效的診療方法，以期為患者提供更為精準(zhǔn)、個(gè)性化的治療方案。目前，堯教授團(tuán)隊(duì)在宮頸癌領(lǐng)域的系列研究工作正持續(xù)推進(jìn)，讓我們期待他們的研究成果的發(fā)布，共同見證宮頸癌治療領(lǐng)域的新發(fā)展，為更多的患者帶來福音。醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?廣州醫(yī)科大學(xué)婦女兒童醫(yī)療中心副院長(zhǎng)婦產(chǎn)科學(xué)帶頭人婦科腫瘤綜合治療首席專家?中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)中西卵巢癌專委會(huì)副主任委員?上海市抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)副主任委員《中華轉(zhuǎn)移腫瘤雜志》副主編

患者43歲，因陰道流血5天，于20240428就診。平素月經(jīng)周期3-4個(gè)月，經(jīng)期3-4天，經(jīng)量少，痛經(jīng)。G2P2，曾于2022年行腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù)和左側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為良性病變。無家族性病史。當(dāng)?shù)貗D科彩超檢查提示子宮內(nèi)膜不均勻增厚，呈團(tuán)塊狀凸向?qū)m腔，范圍約73X41毫米。入院后進(jìn)一步檢查，HGB：114g/L，AFP、CA199、CEA、HE4、CA125均正常，并于20240429行宮腔鏡檢查，見宮頸肥大光滑、質(zhì)地硬，宮頸管粘膜未見異常，宮腔增大明顯，積血塊多，子宮內(nèi)膜增厚，呈不規(guī)則脫落，表面血管豐富，組織糟脆，粘稠，有臭味。疑診：子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前宮頸癌篩查、MRI和術(shù)后病理如下圖：于20240504再入院，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診結(jié)果如圖隨于20240513行腹腔鏡下筋膜外子宮切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見宮體飽滿，后壁漿膜面散在黃色、白色水泡，膀胱子宮反折腹膜散在結(jié)節(jié)狀贅生物，道格拉斯存在膜狀粘連，右側(cè)附件缺如，左側(cè)附件與左側(cè)盆壁乙狀結(jié)腸直腸交界處致密粘連。術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：再次到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，同樣考慮為宮頸胃腸型腺癌，并行PET-CT檢查未見殘留病灶和腹膜后腫大淋巴結(jié)。建議進(jìn)一步手術(shù)治療或同步放化療。最終患者及其家屬返回要求再次手術(shù)治療（擬行經(jīng)腹廣泛宮頸旁組織切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)）。術(shù)前行胃腸鏡檢查報(bào)告如下圖：20240605在全麻下經(jīng)腹探查：子宮切除術(shù)創(chuàng)面見膿苔，道格拉斯窩約100毫升稍混濁血水樣液體，大網(wǎng)膜散在2-3毫米大小白色結(jié)節(jié)狀贅生物，回腸漿膜面見一處約5毫米灰白色結(jié)節(jié)狀微生物，闌尾表面、肝脾胃表面未見異常贅生物，乙狀結(jié)腸直腸交界處漿膜下結(jié)節(jié)約5X4X3厘米大，盆腔、腹主動(dòng)脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)。隨行大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+宮旁組織廣泛切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+部分乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，而宮頸胃型腺癌，確與HPV感染無關(guān)，所以，也被稱為“非HPV感染相關(guān)的宮頸癌”。因此，HPV疫苗也不能降低其發(fā)生率?？磥怼皼]有HPV感染，就沒有宮頸癌”是不夠嚴(yán)謹(jǐn)！該患者HPV檢測(cè)陰性。宮頸腺癌約占全部宮頸癌的10%，不足20%，而非HPV感染相關(guān)的宮頸腺癌約占全部宮頸腺癌的15%左右，其中宮頸胃型腺癌約占非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌的2/3，如此計(jì)算下來，宮頸胃型腺癌的發(fā)病率約為2/100萬，屬于罕見病。也因此認(rèn)識(shí)它比較遲，1870年被病理學(xué)者命名為“宮頸惡性腺瘤”，1989年被命名為“微偏腺癌”，2014年被命名為“宮頸胃型腺癌”。經(jīng)歷了一個(gè)半世紀(jì)，才對(duì)這種疾病有了一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)。宮頸胃型腺癌往往起源于宮頸管的中上段、深部，因此，早期癥狀不典型。該例與此符合。早期患者常有宮頸粘液增多、陰道排液表現(xiàn)，宮頸肥大、質(zhì)硬，偶有不規(guī)則陰道流血、接觸性出血。晚期患者酷似卵巢癌，具有卵巢癌的轉(zhuǎn)移方式。（該例與此符合）早期患者腫瘤標(biāo)記物往往沒有異常升高，超聲檢查也沒有特征性的改變，磁共振檢查偶有“波斯菊花型”影像學(xué)特征（該例無此特征）。由于病變多位于宮頸中上段和宮頸深部，取材困難，篩查及活檢陽性率僅30%~40%；即使多點(diǎn)多次活檢、診斷性刮宮、子宮頸錐形切除術(shù)，診斷率符合率也不足50%，根治術(shù)前漏診率高達(dá)50%以上。且因其惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。另外，對(duì)放化療不敏感，還容易產(chǎn)生耐藥，故首選手術(shù)治療，且預(yù)后差，大多數(shù)患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。宮頸胃型腺癌基因變異，近年得到較多的研究和發(fā)現(xiàn)，其中TP53基因突變率約為50%，STK11基因變異，除胚系突變外，也可以是體系突變。部分為大片段缺失等變異，導(dǎo)致NGS無法檢出。其余突變基因主要涉及細(xì)胞周期調(diào)控、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、DNA損傷修復(fù)和EMT等，如HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2。所以，建議宮頸胃型腺癌患者進(jìn)行NGS檢測(cè)，評(píng)估是否存在可靶向治療的基因變異，或許可以帶來新的治療選擇。另外，值得注意的是，約10%胃型腺癌合并黑斑息肉綜合征（Peutz-JeqhersSyndrome，PJS）。

哪些檢查可用作篩查宮頸癌？有幾種方式：宮頸刮片–有時(shí)也稱宮頸涂片，需從宮頸表面采集細(xì)胞，送至實(shí)驗(yàn)室由專家在顯微鏡下檢查細(xì)胞。HPV檢測(cè)-HPV是人乳頭瘤病毒的縮寫，某些HPV可導(dǎo)致宮頸癌。該檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞中是否有某種類型的HPV。組合檢測(cè)–即同時(shí)進(jìn)行宮頸刮片和HPV檢測(cè)。如何進(jìn)行檢測(cè)？?jī)煞N檢測(cè)都需從宮頸表面采集細(xì)胞。醫(yī)生會(huì)將窺器輕輕放入陰道，幫助推開陰道壁，從而看見宮頸，然后用一個(gè)小工具從宮頸表面輕輕刮取細(xì)胞。小工具看似小鏟或刷子。這可能有點(diǎn)不舒服，但通常不會(huì)引起疼痛。何時(shí)應(yīng)開始篩查？大多數(shù)專家推薦從21歲開始宮頸刮片，一些專家推薦25歲開始進(jìn)行HPV檢測(cè)。但很多地方可能無法進(jìn)行選擇。醫(yī)護(hù)人員會(huì)與您討論具體的選擇。不管是否開始性生活，您都應(yīng)在推薦年齡開始宮頸刮片。相反，即使您在21歲前就開始有性生活，也不需要在推薦年齡前開始篩查。需要做何準(zhǔn)備？不需要做任何特殊的事情。您有時(shí)會(huì)聽說在宮頸刮片檢查前2天內(nèi)不應(yīng)性交和將東西置入陰道，但這并不必要。即使近期有性交，也不會(huì)影響宮頸刮片。醫(yī)生可能推薦不在月經(jīng)期進(jìn)行檢查，但月經(jīng)期一般也可接受檢查，請(qǐng)不要擔(dān)心。醫(yī)生會(huì)與您討論具體事宜，并告知您需要做什么。篩查頻率這取決于年齡和既往檢查結(jié)果。21-29歲的女性每3年1次宮頸刮片。或者，如果醫(yī)生推薦您進(jìn)行HPV檢測(cè)，應(yīng)從25歲開始每5年1次?！?0歲的女性每3年1次宮頸刮片，或者每5年1次HPV檢測(cè)或組合檢測(cè)?！?5歲的女性如果有以下情況，可不再進(jìn)行宮頸刮片：65歲之前定期接受宮頸刮片檢查。過去10年內(nèi)連續(xù)3次宮頸刮片檢查正常或連續(xù)2次宮頸刮片檢查聯(lián)合HPV檢查正常，且最近一次檢查在5年內(nèi)。沒有其他減弱免疫系統(tǒng)的問題–包括使用某些藥物或感染HIV。除了篩查宮頸癌，其他情況可能也需要進(jìn)行宮頸刮片。例如，陰道異常出血時(shí)，宮頸刮片有助于闡明原因。如果我曾進(jìn)行子宮切除術(shù)，還需要篩查嗎？請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生。子宮切除后，如有以下情況，很可能不需要篩查：宮頸也被切除，且無宮頸癌或癌前病變(有時(shí)也稱異位增生)如果不確定，請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生。如果我曾接種HPV疫苗，是否還需要篩查？需要。接種HPV疫苗可降低HPV感染(可能導(dǎo)致宮頸癌)的幾率，但不能提供完全保護(hù)，仍應(yīng)篩查癌癥或癌前病變。宮頸刮片結(jié)果異常怎么辦？異常很常見，大多數(shù)結(jié)果異常者并沒有癌癥。如果宮頸刮片中有看似異常的細(xì)胞，醫(yī)護(hù)人員會(huì)繼續(xù)檢查以明確原因，這取決于年齡、宮頸刮片檢查結(jié)果和其他檢查結(jié)果。隨訪檢查可能包括：HPV檢測(cè)–如果尚未進(jìn)行，醫(yī)生可能會(huì)安排，可直接用宮頸刮片采集的細(xì)胞進(jìn)行。12個(gè)月后再進(jìn)行一次宮頸刮片-結(jié)果可能顯示恢復(fù)正常。可能還需要同時(shí)接受HPV檢測(cè)。陰道鏡檢查–類似于宮頸刮片檢查，醫(yī)護(hù)人員會(huì)使用窺器查看宮頸，但會(huì)使用陰道鏡(類似于顯微鏡)更細(xì)致觀察宮頸，還可能從宮頸獲取微量組織樣本(活檢)，并在實(shí)驗(yàn)室檢查這些組織樣本。一些有效治療可用于宮頸癌或癌前病變。早期疾病的治愈幾率較高。HPV檢測(cè)陽性怎么辦？大多數(shù)有性生活的人都可能接觸HPV，HPV感染并不意味著肯定會(huì)患癌癥。大多數(shù)人的HPV感染會(huì)自行消退。長(zhǎng)時(shí)間HPV感染會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)如果HPV檢測(cè)陽性，與醫(yī)護(hù)人員討論接下來怎么辦，部分取決于宮頸刮片結(jié)果。如果HPV檢測(cè)陽性而宮頸刮片正常，可能需要在1年內(nèi)復(fù)查以觀察有無變化。

2015年，Silva對(duì)宮頸浸潤(rùn)性腺癌基于浸潤(rùn)方式進(jìn)行分類，并命名為Silva系統(tǒng)。Silva分型將宮頸浸潤(rùn)性腺癌分為A型、B型、C型三種類型。A型：具有圓潤(rùn)且界線清楚的腺體組成，常常成群出現(xiàn)，不出現(xiàn)破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)，沒有單個(gè)細(xì)胞脫離腺腔，沒有脈管侵犯。雖然該型患者預(yù)后較好，但是此型腺癌可呈跳躍式生長(zhǎng)，甚至可以向上侵犯宮體。B型：在A型腺體基礎(chǔ)上，出現(xiàn)局限的破壞性間質(zhì)浸潤(rùn)，可見單個(gè)細(xì)胞或是小團(tuán)細(xì)胞與腺體分離，可以是單個(gè)的、多灶的或是線性排列在腫瘤基底部，病灶周圍間質(zhì)可見促結(jié)締組織增生及炎癥反應(yīng)，并可出現(xiàn)脈管侵犯。C型：彌漫浸潤(rùn)的腺體成分，周圍伴有廣泛的促結(jié)締組織反應(yīng)性增生，融合性生長(zhǎng)的腺體充滿一個(gè)低倍視野，腺腔內(nèi)可見乳頭，黏液缺乏，腺體經(jīng)常成角，出現(xiàn)開口，分化差時(shí)腺體可以成實(shí)性，細(xì)胞核異型明顯，常見脈管侵犯?；诓煌腟ilva型別，提出了新的分層治療策略：SilvaA型在子宮頸錐切切緣陰性時(shí)可以考慮保留宮體，無需LN清掃及輔助治療。SilvaB型采取單純子宮切除，并通過前哨LN活檢以協(xié)助確定后續(xù)治療方案。SilvaC型則行子宮頸癌根治術(shù)及廣泛LN清掃，必要時(shí)行輔助治療。根據(jù)目前資料顯示的各型占比分布：A型占比20.7%，B型占比25.6%，C型占比53.7%，其它文獻(xiàn)報(bào)道：A型占比24.1%，B型占比21.5%，C型占比54.5%。如果上述推薦治療方案能夠被廣泛應(yīng)用，會(huì)有將近半數(shù)的子宮頸腺癌患者避免過度治療、約1/5甚至可以保留生育功能，從而減輕部分患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。目前，Silva分型的研究對(duì)象局限于普通型子宮頸腺癌，尚未將其它特殊組織學(xué)亞型的浸潤(rùn)性子宮頸腺癌納入研究范圍，這在一定程度上限制了Silva分型的應(yīng)用。從理論上講，Silva分型是依據(jù)腫瘤的一般生物學(xué)行為和規(guī)律建立的分級(jí)體系，對(duì)各種亞型的子宮頸腺癌、甚至全身多個(gè)器官的多種腫瘤應(yīng)該具有普適意義。比如，絨毛狀管狀腺癌是公認(rèn)的預(yù)后良好的子宮頸腺癌亞型，腫瘤一般浸潤(rùn)表淺，罕見LN轉(zhuǎn)移。但少數(shù)在活檢中具有絨毛狀管狀生長(zhǎng)方式的腺癌患者在就診時(shí)即為進(jìn)展期，并出現(xiàn)LN轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)及死亡。使用Silva分型體系和相應(yīng)治療策略建議：?jiǎn)渭儜{借活檢標(biāo)本中呈外生型生長(zhǎng)的部分腫瘤成分來判斷腫瘤的生物學(xué)行為不夠準(zhǔn)確，應(yīng)該進(jìn)行診斷性錐切，通過對(duì)錐切標(biāo)本內(nèi)子宮頸壁內(nèi)的浸潤(rùn)情況進(jìn)行Silva分型。一旦子宮頸壁內(nèi)部分出現(xiàn)B型、甚至C型的生長(zhǎng)方式，就提示該腫瘤的侵襲性較強(qiáng)，應(yīng)該得到充足治療，從而避免了單純依靠外生部分生長(zhǎng)方式盲目保留生育功能、導(dǎo)致手術(shù)和治療策略的偏差。還有一些更為少見類型的子宮頸腺癌，包括子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌及中腎腺癌，對(duì)這些亞型知之甚少，如果能夠按照Silva分型對(duì)腫瘤進(jìn)行重新分級(jí)，可以幫助判斷腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為，從而更好的預(yù)測(cè)預(yù)后，選擇更合適的治療方式。