宮頸癌前病變

該文章內(nèi)容來源于《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的關(guān)于子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）選擇性應(yīng)用全子宮切除術(shù)治療的2022年版專家共識(shí)》，權(quán)威性毋庸置疑。HSIL是子宮頸癌的癌前病變，盡管全子宮切除術(shù)以前曾是主要治療手段，但現(xiàn)在已被子宮頸切除性治療替代，尤其是冷刀錐切術(shù)和LEEP。對(duì)于無生育要求的CIN3患者，過去常推薦全子宮切除術(shù)，但現(xiàn)推薦子宮頸錐切術(shù)為首選。子宮頸錐切術(shù)因其較小的侵襲性和雙重作用（診斷和治療）而占據(jù)主導(dǎo)地位。然而，對(duì)于絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作難以實(shí)施的情況，全子宮切除術(shù)可以作為備選方案。共識(shí)強(qiáng)調(diào)在實(shí)施全子宮切除術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估和控制指征，并充分告知患者和家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、子宮頸HSIL初始治療選擇全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證對(duì)于子宮頸HSIL，首選子宮頸錐切術(shù)而非全子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作困難的情況下，可考慮全子宮切除術(shù)。2、子宮頸HSIL錐切術(shù)后補(bǔ)充全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證組織學(xué)證實(shí)的HSIL殘留或復(fù)發(fā)且錐切難以實(shí)施時(shí)適用。內(nèi)切緣陽性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且再次錐切困難時(shí)考慮全子宮切除術(shù)。若合并其他具有全子宮切除指征的婦科良性疾病。其他特殊情況下，如免疫功能下降或抑制，隨訪困難且無生育需求。3、子宮頸HSIL全子宮切除術(shù)后的隨訪全子宮切除術(shù)后仍需隨訪陰道病變，以檢測(cè)VaIN或陰道癌。首次隨訪應(yīng)在術(shù)后6個(gè)月，之后根據(jù)HPV檢測(cè)結(jié)果制定后續(xù)隨訪計(jì)劃。

有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生一般在病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)活檢，那宮頸病變?cè)谑裁次恢冒l(fā)生病變概率最高？研究表明：宮頸6點(diǎn)和12點(diǎn)方向以及陰道殘端左右穹窿的病變陽性率最高。所以當(dāng)沒有特別明顯提示時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)選擇這些位置，比如3/6/9/12點(diǎn)。活檢深度通常2-3mm，懷疑腫瘤時(shí)可能會(huì)更深（避免只有壞死組織）。如果合并潰瘍型的病變，往往需要活檢到潰瘍周邊的部分上皮組織。

相對(duì)于CIN1，宮頸CIN2的處理更加考驗(yàn)醫(yī)生，在病變的分類中，CIN1為低度病變，CIN2和CIN3歸類為高度病變，也就是說CIN2和CIN3是宮頸的癌前病變，那么在處理上就要稍微積極一些了。臨床實(shí)際中診斷CIN2存在一定困難，病理醫(yī)生往往建議加做免疫組織化學(xué)p16檢測(cè)，假如陽性歸類為高度病變，假如陰性則歸類為低度病變，因?yàn)楦叨炔∽兒偷投炔∽兊奶幚碓瓌t有所區(qū)別，所以當(dāng)病理醫(yī)生建議做免疫組化p16檢查時(shí)應(yīng)該去配合檢查。另一方面，由于CIN2的特殊情況，在處理上也需要考慮很多問題，假如患者比較年輕未生育，且病灶范圍不大，活檢可能已經(jīng)將病灶部分去除，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查只是低風(fēng)險(xiǎn)，有很好的隨訪條件，那么可以采取比較保守的處理方法，如局部消融甚至隨訪觀察；但假如病灶范圍較大，免疫組化陽性，宮頸細(xì)胞學(xué)為高風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)建議行宮頸切除性治療如宮頸利普刀手術(shù)（LEEP），醫(yī)療的原則是以最小的損害來達(dá)到最大的治愈。作為醫(yī)生不是僅僅看一張病理報(bào)告單，更需要親自陰道鏡檢查全面評(píng)估宮頸情況，并結(jié)合患者所有病史資料等情況，才能給予一個(gè)合適的治療建議和治療方案，這就是親臨患者床邊檢查的臨床醫(yī)生的重要性了。

隨著宮頸篩查的普及，越來越多的女性參加了宮頸篩查，有些被檢出是CIN1，然后到醫(yī)院求醫(yī)，發(fā)現(xiàn)在不同的醫(yī)生給的意見不盡相同，一時(shí)間就不知道如何是好，到底應(yīng)該如何看待和處理CIN1，的確不是三言兩語能說清楚的問題。CIN1就是宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變1級(jí)，也稱為宮頸鱗狀上皮低度病變，嚴(yán)格來講還不能算是真正的宮頸癌前病變，因?yàn)橛幸欢ū壤目赡芡ㄟ^自身免疫能力會(huì)發(fā)生自然逆轉(zhuǎn)，同時(shí)其發(fā)展為癌的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)并不是太高，所以可以比較保守地處理，所謂保守處理就是不去做有創(chuàng)性的手術(shù)切除，只是隨訪觀察、藥物或者局部的消融物理治療。到底什么情況合適隨訪觀察、什么情況需要消融物理治療，需要根據(jù)患者的年齡、生育狀況、病灶范圍大小、病灶部位、患者的免疫狀態(tài)來選擇和考慮，不能一概而論，這就需要醫(yī)生全面綜合評(píng)估患者的全身情況和宮頸情況還有患者的意愿、患者的依從性等來做出判斷，這就是為什么醫(yī)生要當(dāng)面檢查和患者溝通的原因，CIN1的患者往往比較年輕，還沒有生育，所以處理辦法的選擇真需要好好跟醫(yī)生溝通交流才行，有些時(shí)候接待一個(gè)CIN1的患者，陰道鏡檢查后的溝通時(shí)間就要30分鐘就是為了解決這個(gè)問題，有些患者的確需要消融激光治療，有些可以隨訪觀察，當(dāng)然隨訪觀察成功自然逆轉(zhuǎn)不是幾個(gè)月的時(shí)間，而是幾年持之以恒的功夫。

低級(jí)別上皮內(nèi)瘤（LSIL）：即使不治療，也有90%的病例會(huì)自行消退。另有與高危型HPV感染相關(guān)（HPV16和/或18型）的低級(jí)別病例可能會(huì)進(jìn)展為高級(jí)別病變。如果沒有HPV感染，但細(xì)胞學(xué)有輕度異常，可能存在過診斷的可能。免疫抑制或抽煙是低級(jí)別病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因子。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤恢復(fù)正常的比例較低（30-50%）；CIN2的消退的比例比CIN3級(jí)更高。未經(jīng)治療的CIN3級(jí)進(jìn)展為宮頸癌的幾率估計(jì)在0.5-1%/每年；30年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)約30%。經(jīng)過治療的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變患者建議每6-12進(jìn)行HPV-DNA檢測(cè)。陰性者預(yù)后好。文獻(xiàn)來源：WHO女性生殖系統(tǒng)病理學(xué)2020年版

患者提問：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求患者下次月經(jīng)干凈后來院，行子宮全切術(shù)，以防宮頸癌。既然切緣都干凈了，到底需要不需要全子宮切除？答復(fù)：錐切術(shù)后報(bào)告切緣干凈，顯示已經(jīng)把所有的病變?nèi)壳懈蓛簦词故怯欣鄯e腺體也屬于切干凈了，也就是說通過這個(gè)手術(shù)已經(jīng)把疾病去除了，現(xiàn)在的宮頸是健康的，定期隨訪就行。不需要把一個(gè)健康的器官切掉。謹(jǐn)慎一點(diǎn)：前2年，每半年復(fù)查一次TCT+HPV。

當(dāng)發(fā)生宮頸癌前病變，主要的治療辦法是宮頸錐切，這包括宮頸冷刀錐切和利普刀（電環(huán)切除術(shù)LEEP），手術(shù)后都會(huì)有一個(gè)病理檢查評(píng)估，假如不是癌癥，切緣陰性，那以后定期隨訪就好了。但是有些時(shí)候會(huì)出現(xiàn)切緣陽性，也就是切緣的部位有病變存在，這提示手術(shù)不是那么滿意，也許有病灶殘留的可能，但切緣陽性的病理級(jí)別和陽性部位會(huì)影響預(yù)后，比如切緣陽性為CIN3，就可能考慮需要再次手術(shù)，而CIN1可能可以通過隨訪監(jiān)測(cè)，還有切緣陽性的部位也影響預(yù)后結(jié)局，所以醫(yī)生會(huì)根據(jù)切緣陽性的不同情況給予不同處理，假如需要再次手術(shù)，也建議在手術(shù)后2-3個(gè)月再次評(píng)估陰道鏡后再施以手術(shù)，手術(shù)的方式也是要謹(jǐn)慎考慮選擇。至于為什么會(huì)發(fā)生切緣陽性，這跟宮頸病變的范圍大小、宮頸病變的部位、宮頸病變的程度等有關(guān)，所以國(guó)際上的手術(shù)質(zhì)控要求宮頸切除術(shù)后切緣達(dá)到80%就是一個(gè)合格的醫(yī)生了，也就是說難以達(dá)到100%，因?yàn)橛刑嗟牟淮_定因素，所以手術(shù)后還需要繼續(xù)隨訪觀察。

宮頸病變（CIN）累及腺體是什么回事？這是患者關(guān)心和不少醫(yī)生在糾結(jié)的問題，有些醫(yī)生也沒有向患者詳細(xì)解釋，給患者增加了不少思想負(fù)擔(dān)，造成一些不必要的過度處理。宮頸病變累及腺體是宮頸的鱗狀上皮和周圍的腺體同時(shí)出現(xiàn)同一級(jí)別的病變，病理上就診斷為宮頸病變累及腺體，只是病變范圍會(huì)寬一些和病變深度會(huì)深一些，但不代表病情加重，病情和沒有累及腺體的病情是同一級(jí)別的。病理上其基底膜是完整的，自然就不是癌，不能按癌癥去處理了。

最近有很多宮頸病變的姐妹咨詢我做完錐切手術(shù)后的一些問題。比如隨訪的時(shí)間是多久？病毒陽性怎么辦？切緣陽性怎么辦？隨訪過程中宮頸病變復(fù)發(fā)怎么辦？等等一些問題，很多姐妹非常焦慮，在此我將一一作答。錐切術(shù)后隨訪時(shí)間間隔及檢查的項(xiàng)目：對(duì)于宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2、CIN3）的患者，建議錐切術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢查的內(nèi)容為TCT+HPV；若兩項(xiàng)都是陰性，可間隔12個(gè)月復(fù)查；連續(xù)3次陰性者可進(jìn)入正常人群篩查，持續(xù)隨訪25年。術(shù)后復(fù)查高危病毒陽性怎么辦？對(duì)于術(shù)后復(fù)查TCT或HPV陽性者，建議做陰道鏡評(píng)估，尤其是大于50歲女性。宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8%-16%，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-5倍，所以的定期隨訪是必要的。病毒的持續(xù)感染會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但只要定期隨訪，出現(xiàn)病變及時(shí)處理，則一般不會(huì)發(fā)展成宮頸癌。對(duì)于切緣陽性，有外切緣陽性、內(nèi)切緣陽性及基底部陽性，根據(jù)不同的年齡及高危因素則需要不同的處理，一般出院建議隨訪的人群則不需要太緊張，切緣陽性不代表一定有病灶殘留。但對(duì)于絕經(jīng)后、內(nèi)切緣及基底部陽性等高風(fēng)險(xiǎn)人群則需要及時(shí)的進(jìn)一步處理，如進(jìn)一步錐切或者全子宮切除等方式。