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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 本文作者為鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 馬中立醫(yī)生生兒育女是每一對(duì)夫婦最幸福的事情，每個(gè)嬰兒的誕生代表一個(gè)新的生命、新的開(kāi)始、新的花朵。然而，已經(jīng)懷孕3個(gè)多月的李女士卻怎么也高興不起來(lái)，反而時(shí)常感受到恐懼、害怕。究竟怎么回事呢？原來(lái)，李女士懷孕了，但是，這個(gè)小生命卻扎根在了隨時(shí)會(huì)要他媽媽生命的地方------宮頸。宮頸妊娠，是一種很罕見(jiàn)同時(shí)非常危險(xiǎn)的異位妊娠，隨時(shí)可能發(fā)生大出血而危及孕媽生命。李女士平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，懷孕也很困難，所以，當(dāng)她3個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)候并沒(méi)有覺(jué)得異常而去醫(yī)院做任何檢查。直到因?yàn)殛幍烙猩倭砍鲅廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)懷孕3個(gè)多月了，但是孕囊位于罕見(jiàn)的宮頸管內(nèi)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她宮頸妊娠隨時(shí)可能會(huì)大出血，甚至需要切除子宮。李女士害怕極了，不敢耽擱，隨即慕名來(lái)到鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（河南省婦幼保健院）。李女士住院以后做了三維陰超、盆腔MRI等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果顯示：宮頸妊娠伴胎盤(pán)植入首先考慮；宮腔下段至宮頸管內(nèi)單活胎（超聲孕周14周4天）。明確了診斷：1、宮頸妊娠 2、孕2產(chǎn)1 3、瘢痕子宮 4、胎盤(pán)植入？李女士還很年輕，保留子宮意愿非常強(qiáng)烈，每每想到自己這個(gè)病都會(huì)悄悄抹眼淚。李燦宇主任醫(yī)師每次查房都會(huì)安慰她，讓她不要過(guò)于害怕，一定會(huì)找到一個(gè)適合她的最佳治療方案，也不愿意年紀(jì)輕輕的她因此而丟掉子宮。妊娠3月余的宮頸妊娠相當(dāng)罕見(jiàn)，封主任帶領(lǐng)治療小組查閱了大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，大部分的宮頸妊娠都是發(fā)現(xiàn)并診治于早孕期。李女士已是孕中期，孕3月余胎兒已經(jīng)成形，并且合并胎盤(pán)植入，無(wú)論采取何種保留子宮的手術(shù)，術(shù)中術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)都極高，隨時(shí)可能危及生命。婦一科組織了科內(nèi)的疑難病例討論，考慮到宮頸妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)極高，科里一致同意采取最有效的精準(zhǔn)治療手段——介入治療來(lái)降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。為保障手術(shù)安全，術(shù)前聯(lián)系超聲科、介入科、麻醉科的進(jìn)行會(huì)診。治療方案迅速達(dá)成，術(shù)前備血、行雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞加化療，然后在備開(kāi)腹的情況下行鉗刮術(shù)。鉗刮手術(shù)由封全靈主任親自主刀，婦一科副主任李燦宇主任醫(yī)師作為第一助手。由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，兩位主任親自上陣，手術(shù)進(jìn)行的異常順利，完整取出妊娠胎兒，術(shù)中出血少，未輸血，未轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。鉗刮術(shù)后1個(gè)月李女士復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮頸管仍有34mm*10mm的胚物植入，再次手術(shù)由李燦宇主任醫(yī)師親自主刀，宮腔鏡下見(jiàn)植入的胎盤(pán)均在剖宮產(chǎn)憩室處，且子宮肌層菲薄，在超聲科的精確指導(dǎo)下，李燦宇主任將可見(jiàn)的胚物組織切除且出血極少。原本大出血風(fēng)險(xiǎn)極高的宮頸妊娠，在封全靈主任及李燦宇主任的精準(zhǔn)治療后順利治愈，李女士夫婦萬(wàn)分感激，出院當(dāng)天送來(lái)錦旗，表達(dá)對(duì)封主任及婦一科醫(yī)護(hù)人員的感謝之情。李女士定期返院復(fù)查，她現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)例假，查卵巢激素水平也處于正常水平。 宮頸妊娠是一種特殊類型的罕見(jiàn)的異位妊娠，大約9000次妊娠中可能發(fā)生1例。在所有異位妊娠中，宮頸妊娠所占比例＜1%。部分宮頸妊娠患者因?yàn)楸Ｊ刂委熤谐霈F(xiàn)大出血，不得不切除子宮，使其喪失生育能力，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及二胎政策的放開(kāi)，宮頸妊娠的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。病來(lái)如山倒，病去如抽絲，疾病的打擊對(duì)患者及家屬來(lái)說(shuō)往往是巨大的，沉重的，而疾病的治療不是簡(jiǎn)單開(kāi)幾盒藥或者做臺(tái)手術(shù)就能完成的，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。在制定治療方案的時(shí)候，要始終有精準(zhǔn)治療理念，能一次手術(shù)完成的就不要有做二次手術(shù)的考慮。在疾病治療過(guò)程中患者經(jīng)歷苦痛，往往會(huì)變得沒(méi)有耐心而難以配合治療、難以做到很好的復(fù)查及隨訪，我們做醫(yī)生的要更有耐心、更細(xì)心地指導(dǎo)和幫助他們，真正做到“以患者為中心”。2020年10月31日
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 病例分享患者36歲，既往流產(chǎn)3次，病史如下： 本次自然懷孕，末次月經(jīng)2020-01-26，2月28日HCG突然下降，B超未見(jiàn)孕囊，并出現(xiàn)大量陰道流血，考慮生化妊娠可能，之后患者陰道流血逐漸減少，復(fù)查HCG再次升高，3月2日翻倍正常，再次復(fù)查B超仍未見(jiàn)孕囊，考慮不除外宮外孕，3月4日HCG上升至6000+，復(fù)查B超示難免流產(chǎn)，宮頸妊娠不除外，如下圖。 后患者停藥后自然流產(chǎn)，不幸中的萬(wàn)幸，未出現(xiàn)大出血。 綜合以上病史，考慮患者于2月28日出現(xiàn)難免流產(chǎn)，將胚胎排出至宮頸時(shí)，胚胎再次著床于宮頸管內(nèi)，從而出現(xiàn)HCG的再次升高。 宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，發(fā)病率為1/8600-1/12400，約占異位妊娠的0.15%，近年輔助生殖技術(shù)的大量應(yīng)用，發(fā)病率有所增高。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，主要癥狀為無(wú)痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。 宮頸妊娠的確切病因尚不明確，目前認(rèn)為可能的病因?yàn)椋杭韧蕦m產(chǎn)或刮宮等子宮或?qū)m頸手術(shù)史、Asherman's綜合癥、雌二醇使用史、合并子宮肌瘤以及進(jìn)行體外受精胚胎移植等。早期的宮頸妊娠可以被誤診為難免流產(chǎn)至宮頸階段，超聲檢查有助于明確診斷，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。 確診后可行宮頸管搔刮術(shù)或行宮頸管吸刮術(shù)，由于子宮壁僅含15%肌肉組織，余為無(wú)收縮功能的纖維組織，可因子宮頸收縮力較弱，妊娠產(chǎn)物無(wú)法迅速排出使開(kāi)放血管不能閉合，導(dǎo)致大出血，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行全子宮切除術(shù)，以挽救生命。為減少刮宮時(shí)出血并避免切除子宮，可于術(shù)前給與MTX治療。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周?chē)q毛組織壞死，刮宮時(shí)出血量明顯減少。 參考文獻(xiàn)： 1 宮頸妊娠的診治進(jìn)展，中國(guó)婦幼保健，2013，28（8）：1361-1362。 2 宮頸妊娠的診治進(jìn)展，中國(guó)婦幼保健，2007，22（24）：3462-3463。 3 《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版，人民衛(wèi)生出版社。2020年03月11日2271
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肖松舒主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 婦科 一、異位妊娠的定義異位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占95%以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠甚至陰道妊娠者，均較少見(jiàn)。異位妊娠一旦發(fā)生破裂，常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命，作為一種常見(jiàn)婦科急癥，一直受到臨床醫(yī)生的普遍重視。二、異位妊娠的診斷異位妊娠的診斷方法可分為臨床診斷、輔助診斷、綜合診斷和腹腔鏡診斷四種。（一）臨床診斷異位妊娠流產(chǎn)或破裂出現(xiàn)多量腹腔內(nèi)出血，具有典型癥狀及體征時(shí)臨床診斷多無(wú)困難。然而，現(xiàn)在臨床上這些晚期病例越來(lái)越少，估計(jì)僅占20%左右。臨床更常見(jiàn)的是早期未破裂型異位妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位。一般認(rèn)為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性只有大約50%。（二）輔助診斷1. β-HCG測(cè)定：HCG是受精卵著床后，由絨毛滋養(yǎng)層的合體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，由α、β兩個(gè)亞基組成，是妊娠的特異生化標(biāo)志。由于α亞單位與FSH、LH有較高的同源性，所以臨床上常常檢測(cè)β-HCG。正常妊娠大約在排卵后7～10d 開(kāi)始能測(cè)到β-HCG，最初3周內(nèi)β-HCG分泌量增加較快，約1.7d 增加一倍；第4～10周約3d 增加一倍，孕5周時(shí)血β-HCG達(dá)1000mIu/ml以上，孕8～10周達(dá)高峰。異位妊娠血β-HCG水平低、倍增時(shí)間延長(zhǎng)約為3～8d ，平均7d。需要注意的是，血β-HCG的半衰期為37h，所以，測(cè)定的血β-HCG結(jié)果反映的并不是取血當(dāng)日的滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性。 2. 影像學(xué)診斷（1）超聲檢查：診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性可達(dá)70%～92.3%。異位妊娠超聲表現(xiàn)：多為子宮旁混合性小包塊，其內(nèi)可有圓形或橢圓型囊區(qū)，子宮直腸陷凹有游離液體，子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊。對(duì)診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”（tubal ring），超聲圖像為位于卵巢外的直徑1～3cm的環(huán)型結(jié)構(gòu)，壁厚約2～4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無(wú)回聲區(qū)（孕囊）。輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達(dá)99.5%～100%。5%～20%在子宮外可見(jiàn)到孕囊、胚芽及胎心搏動(dòng)。大約10%～20%異位妊娠由于子宮內(nèi)膜有蛻膜變化，宮腔內(nèi)有積血，超聲顯象圖上亦可見(jiàn)橢圓型的液性暗區(qū)，稱為假孕囊。假孕囊一定位于宮腔中央，若宮腔內(nèi)有小血塊，還可能誤認(rèn)為是胚芽。超聲檢查結(jié)合血HCG測(cè)定可提高對(duì)異位妊娠的診斷率。腹部超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于6500mIu/ml，陰道超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于2000mIu /ml，若血β-HCG高于6500 mIu/ml而宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，或見(jiàn)到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000 mIu /ml，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。彩色超聲子宮內(nèi)膜及肌層無(wú)局限型血流增加也提示有異位妊娠的可能，并認(rèn)為發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流阻力降低高度提示為宮內(nèi)孕，患異位妊娠的可能性很小。此外，異位妊娠患者子宮動(dòng)脈舒張期血流頻譜較低，其平均阻力指數(shù)RI明顯高于正常早孕婦女。（2）核磁共振（MRI）檢查：診斷異位妊娠準(zhǔn)確率較高，不過(guò)因其價(jià)格昂貴，不宜普及。用MRI診斷間質(zhì)部妊娠及子宮肌壁間妊娠，避免做腹腔鏡診斷，然后進(jìn)行化療還是值得的。3. 診斷性刮宮：因簡(jiǎn)單易行，在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差、HCG分泌較少以及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠。對(duì)可疑患者可行刮宮術(shù)，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內(nèi)妊娠，無(wú)須再處理。若刮出物未見(jiàn)絨毛組織，刮宮術(shù)次日測(cè)定血HCG水平無(wú)明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠。4. 后穹窿或腹腔穿刺：是診斷有無(wú)盆腹腔內(nèi)出血的技術(shù)，穿刺得到不凝血液，異位妊娠的可能性很大，誤診率約為10%。對(duì)早期未破裂型異位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺協(xié)助診斷意義不大，甚至宮內(nèi)孕有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。5. 孕酮測(cè)定：孕酮于孕5～10周相對(duì)穩(wěn)定，異位妊娠水平偏低，且與血HCG水平無(wú)相關(guān)性。血孕酮水平的高低基本上反映的是取血時(shí)的妊娠黃體的功能狀態(tài)，對(duì)診斷異常妊娠或指導(dǎo)治療均有明顯的價(jià)值。（三）綜合診斷單獨(dú)使用臨床檢查、超聲檢查、血HCG測(cè)定、血孕酮測(cè)定和診斷性刮宮等5項(xiàng)指標(biāo)診斷異位妊娠均不夠準(zhǔn)確。因此，臨床上常將上述5項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)診斷異位妊娠。停經(jīng)婦女出現(xiàn)腹痛/陰道出血，應(yīng)先行超聲檢查，診斷不明者即刻行血HCG測(cè)定，若HCG高于超聲分辨閾值，則行清宮術(shù)，無(wú)絨者按異位妊娠治療。若血HCG低于超聲分辨閾值，則動(dòng)態(tài)觀察血HCG，若正常下降則無(wú)需治療，若異常上升或下降者行清宮，若正常上升者，高于超聲分辨閾值時(shí)再行超聲檢查，對(duì)診斷仍不明者行清宮，無(wú)絨毛者按異位妊娠治療。（四）腹腔鏡診斷腹腔鏡診斷是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)99%。腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體，近年來(lái)，其應(yīng)用在國(guó)內(nèi)有明顯增多趨勢(shì)。但腹腔鏡診斷畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用也較貴，不宜作為診斷異位妊娠的首選方案，而且對(duì)極早期異位妊娠，由于腹腔鏡診斷過(guò)于積極，胚胎較小，著床部位輸卵管尚未膨大時(shí)可能導(dǎo)致漏診。三、異位妊娠治療異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。 （一）期待療法 適應(yīng)癥：①病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀；②異位妊娠包塊直徑小于3cm，無(wú)胎心活動(dòng)，腹腔內(nèi)出血無(wú)或<100ml；③血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢(shì)者。 （二）藥物治療：藥物保守治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適應(yīng)癥：①患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血；②輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；③血β-HCG水平呈上升趨勢(shì)；④肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常。相對(duì)禁忌癥：①B超提示異位妊娠囊有胎心博動(dòng)；②β- HCG大于4000～6000IU/L。1、藥物全身用藥（1）MTX：是一種葉酸拮抗劑，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉DNA的合成、細(xì)胞復(fù)制和細(xì)胞生長(zhǎng)。 方法：①單次注射法：最常用，MTX 50mg/M2/d，單次肌肉注射，用藥后無(wú)須用四氫葉酸鈣解毒。大約40%異位妊娠適合單次注射法治療，單次注射的成功率為75%，給藥后4～7天HCG水平下降小于15%可重復(fù)給藥1次 ，HCG降至正常平均需35天，附件包塊吸收可長(zhǎng)達(dá)108天。②多次注射法：為MTX 8天治療方案，即第1、3、5、7天MTX 1mg/kg，肌肉注射或靜脈推注；第2、4、6、8天四氫葉酸鈣0.1mg/kg，肌肉注射。次注射法療效雖稍高于單次注射法，但因毒副作用較多見(jiàn)，使用較少。 MTX藥物效應(yīng)：1.反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時(shí)下降；2.反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)一過(guò)性腹痛，多于4～12小時(shí)內(nèi)自行緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)； 3. 附件包塊增大：56%患者有；4.異位妊娠破裂：多見(jiàn)于有過(guò)足月產(chǎn)的患者，與血HCG水平無(wú)明顯關(guān)系，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)。MTX治療的不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等，多次給藥法副反應(yīng)高于單次給藥法。MTX即使多次用藥對(duì)輸卵管組織也無(wú)傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。 （2）米非司酮：米非司酮用法為25mg～100mg/d共3～8天，也有人采用200mg～600mg一次服用或50mg/d 共3天配合MTX肌肉注射，兩種藥物聯(lián)合治療可以縮短治愈時(shí)間，減少M(fèi)TX重復(fù)注射次數(shù)。 2、局部藥物注射（1）腹腔鏡直視下注藥適用于無(wú)明顯腹痛，生命體征平穩(wěn)，異位妊娠包塊直徑3.5～5.0cm，β-HCG小于5000～6000mIU/L，成功率可達(dá)95%。腹腔鏡明確診斷后，用7號(hào)長(zhǎng)穿刺針（心內(nèi)注射針）經(jīng)腹壁穿刺，在膨大處兩端的系膜內(nèi)或妊娠囊內(nèi)，注入稀釋的MTX 50mg～100mg，有胎心活動(dòng)時(shí)配合心內(nèi)注射10%氯化鉀對(duì)異位妊娠包塊較大、孕周較長(zhǎng)者可能更有效。妊娠囊內(nèi)注射MTX后有可能發(fā)生輸卵管破裂，故輸卵管局部注藥后要臥床休息，密切觀察腹痛及生命體征。 （2）超聲引導(dǎo)下妊娠物內(nèi)注藥國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但均為小樣本，成功率并不高于全身用藥。（3）宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥或?qū)m腔內(nèi)注藥成功率不高，還有增加局部感染的可能，現(xiàn)在不值得提倡。（三）手術(shù)治療包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、易行、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少，融診斷與治療為一體，愈來(lái)愈被婦科醫(yī)師接受，被患者肯定。因此建議有條件醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法。 1、保守性手術(shù) （1）輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)：易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)引起注意。（2）輸卵管傘端切開(kāi)術(shù)：損壞輸卵管傘的拾卵功能，多不主張用。（3）輸卵管線形切開(kāi)術(shù)（開(kāi)窗造口術(shù)）：最佳輸卵管妊娠的保守性手術(shù)。適應(yīng)癥為：①患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)；②輸卵管的妊娠囊直徑〈6cm，輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌癥：輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。方法：用無(wú)損傷鉗抓住孕囊著床的輸卵管近端部位，先用單級(jí)或雙級(jí)電凝凝固欲切開(kāi)的膨大的輸卵管部位，然后用電針切開(kāi)輸卵管，一般1cm已足夠，之后妊娠物可自動(dòng)排出，立即吸出或夾出，檢查輸卵管切開(kāi)部位有無(wú)滲血，如滲血用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合1針。 （4）節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)：操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。若僅切除妊娠膨大的輸卵管部分，保留傘端輸卵管，因而保留了潛在的生育能力，但是由于輸卵管損傷較多，術(shù)后吻合多有困難。 輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)葉細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性輸卵管妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）。對(duì)所有保守治療者術(shù)后均應(yīng)密切監(jiān)察HCG水平，如術(shù)后HCG 升高、術(shù)后3天HCG下降小于20%或術(shù)后2周HCG下降小于10%，即可診斷為PEP，及時(shí)給予MTX治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。PEP發(fā)生率報(bào)告不一，大約在3%～20%，腹腔鏡手術(shù)略高于開(kāi)腹手術(shù)，估計(jì)與選擇病例條件不一以及與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。2、根治性手術(shù) 即患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對(duì)無(wú)生育要求的輸卵管妊娠破裂者，可以使用雙極電凝、單極電凝或超聲刀等切除患側(cè)輸卵管。（四）異位妊娠不同治療方法對(duì)生育功能的影響一般認(rèn)為婦女患異位妊娠后約20%～60% 發(fā)生不孕，輸卵管破裂與否對(duì)生育力可能影響不大。期待療法失敗而行手術(shù)治療并不影響日后生育力，影響患者生育力的主要因素是不孕史、異位妊娠史和盆腔手術(shù)史。四、特殊類型的異位妊娠 （一）宮頸妊娠宮頸妊娠少見(jiàn)，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、有流產(chǎn)或(及)宮腔操作史者。臨床表現(xiàn)：主要有妊娠早期陰道無(wú)痛性流血，多于孕7～8周發(fā)生，常出血多而兇猛，這與宮頸肌纖維組織含量少、血竇開(kāi)放后因收縮力差而不能自止有關(guān)。 婦科檢查：可見(jiàn)宮頸增大、充血、呈藍(lán)紫色、質(zhì)軟，甚至呈圓錐樣，宮體保持正常大小和硬度，宮頸與宮體呈葫蘆狀，宮頸可見(jiàn)到或觸及宮頸管內(nèi)的胚胎樣組織，似難免流產(chǎn)。其區(qū)別是胚胎組織與宮頸緊密相連，陰道內(nèi)常有粘稠暗紅色分泌物，混有血液，胚胎完全種植于宮頸管內(nèi)，分段診刮宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。超聲檢查：宮頸管內(nèi)可見(jiàn)變形胚囊回聲，有時(shí)可見(jiàn)胚囊及胚芽，異位種植部位有血流。宮體正常大小或略大，宮頸膨大如球，明顯大于宮體，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。（2）卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)著床、發(fā)育，極少見(jiàn)，發(fā)生率1／9000～1／6000?？煞譃樵l(fā)性卵巢妊娠和繼發(fā)性卵巢妊娠兩種。診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①雙側(cè)輸卵管必須正常；②囊胚種植于卵巢；③ 卵巢及囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；④囊胚壁上有卵巢組織。臨床癥狀：主要為停經(jīng)、腹痛及陰道流血，其中以腹痛為主，與輸卵管妊娠極相似。破裂可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。術(shù)前明確卵巢妊娠診斷有一定難度。婦科檢查：與輸卵管妊娠難以區(qū)分，常誤診為輸卵管妊娠。腹腔鏡檢查可早期明確診斷，但常需在手術(shù)時(shí)取出標(biāo)本，送病理檢查才能確診。（3）殘角子宮妊娠殘角子宮為子宮的先天發(fā)育畸形，常為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致。當(dāng)受精卵種植在殘角子宮并生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，即稱為殘角子宮妊娠。受精方式有：①精子進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管，經(jīng)腹腔游走，在患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合；②受精卵從對(duì)側(cè)輸卵管經(jīng)腹腔游走到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮，此時(shí)黃體常位于與殘角子宮不相連的對(duì)側(cè)卵巢；③卵子可來(lái)自同側(cè)卵巢。殘角子宮妊娠術(shù)前診斷率很低，由于殘角子宮壁發(fā)育不全，不能承受過(guò)大的胎兒，所以常在妊娠3～5個(gè)月出現(xiàn)自然破裂，僅極少數(shù)可繼續(xù)妊娠至足月，胎兒存活者罕見(jiàn)。當(dāng)殘角子宮妊娠破裂時(shí)有近似輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和體征。超聲檢查和MRI可協(xié)助診斷。治療以手術(shù)切除殘角子宮為原則。（4）子宮角妊娠子宮角妊娠是指孕卵附著于輸卵管口近官腔側(cè)，并向?qū)m腔發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育，嚴(yán)格而言，宮角妊娠不應(yīng)屬于異位妊娠。患者常以腹痛、反復(fù)陰道流血或急腹癥入院。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位；③ 胎盤(pán)滯留在子宮角部。符合上述任何一項(xiàng)即可考慮為子宮角妊娠。需與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別，一般間質(zhì)部妊娠至孕2～3月左右即破裂，而宮角妊娠可至足月。超聲見(jiàn)胚囊位于子宮一角，有肌壁圍繞，胚囊光環(huán)呈偏心圓。（5）子宮峽部妊娠子宮峽部妊娠是指孕卵種植于組織學(xué)內(nèi)口以上，解剖學(xué)內(nèi)口以下的峽部，易與宮頸妊娠混淆。發(fā)病可能與孕卵發(fā)育遲緩有關(guān)。婦科檢查見(jiàn)宮口閉，峽部膨大，宮體觸不清。B超檢查時(shí)見(jiàn)子宮峽部膨隆增大，上方可見(jiàn)宮體及宮腔波，正常大小，下方可見(jiàn)宮頸管波；峽部膨隆內(nèi)含結(jié)構(gòu)紊亂的胎物，血流豐富。本病確診有賴于病理檢查，及早作B超檢查可能有助于早期診斷。（6） 輸卵管間質(zhì)部妊娠在輸卵管妊娠中少見(jiàn)，是指受精卵種植在經(jīng)過(guò)子宮壁的輸卵管內(nèi)，其癥狀和體征與其他部位輸卵管妊娠相似，常有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，自妊娠4—6周起反復(fù)發(fā)作腹痛。由于管腔周?chē)屑∪饨M織，所以破裂時(shí)間較遲，甚至可達(dá)妊娠l6一l8周時(shí)才出現(xiàn)。婦科檢查子宮增大，子宮一側(cè)可及軟性腫塊，底寬，質(zhì)較子宮軟，壓痛明顯，不能與子宮分開(kāi)。B超檢查見(jiàn)子宮增大，一角突出，其中可見(jiàn)妊娠環(huán)或胚胎，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物。與輸卵管壺腹部或峽部妊娠鑒別較困難，常需腹腔鏡檢查或開(kāi)腹明確診斷，可見(jiàn)突出的包塊位于圓韌帶外側(cè)的輸卵管間質(zhì)部。（7）腹腔妊娠腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，是一罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率為1／15000—1／30000次正常妊娠。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠：是指卵子在腹腔內(nèi)如腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜受精、種植而生長(zhǎng)發(fā)育，診斷有以下3個(gè)條件：①輸卵管、卵巢均正常，無(wú)近期妊娠的依據(jù)；②無(wú)子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔，且妊娠期短，無(wú)輸卵管妊娠的可能。 繼發(fā)性腹腔妊娠：多來(lái)源于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷(如子宮腹膜瘺、疤痕愈合欠佳等)者，孕卵落人腹腔在某一部位種植、著床，妊娠繼續(xù)發(fā)育而成腹腔妊娠?；颊叱Ｓ胁辉惺罚喟橛锌梢奢斅压苋焉锪鳟a(chǎn)或破裂的病史。妊娠早期多無(wú)特殊主訴．停經(jīng)后不同時(shí)期多數(shù)有突然下腹劇痛或持續(xù)下腹疼痛史，到妊娠晚期可出現(xiàn)假臨產(chǎn)癥狀，胎動(dòng)劇烈，孕婦多伴有不適。婦科檢查見(jiàn)子宮被推向一側(cè)，胎兒與子宮分離，子宮增大但小于相應(yīng)孕周。超聲檢查見(jiàn)胎兒位于子宮外，有時(shí)與周?chē)c管、胎盤(pán)、子宮相互粘連而難以分辨。一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)剖腹取出胎兒，胎盤(pán)則視情況而定，可取或暫留腹腔內(nèi)，以后再手術(shù)。（8）闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠又稱腹膜外妊娠，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)際上是妊娠囊在腹膜后生長(zhǎng)發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠，胎兒或妊娠組織在闊韌帶的葉上生長(zhǎng)，發(fā)生率為1／183900。患者多有不孕史，妊娠早期可有下腹非特異性疼痛，隨妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜張力增加而疼痛加重。闊韌帶撕裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血和急腹癥，但因闊韌帶內(nèi)血管的填塞作用，出現(xiàn)大出血的可能性不大。在剖腹探查前很少能確診闊韌帶內(nèi)妊娠。超聲檢查闊韌帶內(nèi)妊娠最可靠的特征是胎兒與空的子宮腔分離。MRI有助于弄清胎兒與胎盤(pán)、子宮的關(guān)系。其確診必須經(jīng)組織學(xué)檢查。（9）剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠。因子宮切口常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊后即為正常的子宮峽部，故也為子宮峽部妊娠的一種。我國(guó)剖宮產(chǎn)率甚高，此種特殊的異位妊娠愈來(lái)愈受重視。臨床表現(xiàn)短暫，多有停經(jīng)后無(wú)痛性陰道不規(guī)則流血，常被誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕或其他異位妊娠，刮宮時(shí)易致大出血或出血不止。超聲檢查特征為子宮增大，內(nèi)膜增厚．回聲均勻，子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處血流豐富，阻力指數(shù)<0．5，偶見(jiàn)子宮壁手術(shù)瘢痕處有變形胚囊，甚至可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)及胚芽，妊娠囊與膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層。主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。（l0）宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠為罕見(jiàn)的一種異位妊娠，近年隨著輔助生育技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，胚胎移植數(shù)量多．復(fù)合妊娠發(fā)生率增加。復(fù)合妊娠可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種。一般確診較為困難，B超檢查見(jiàn)增大子宮內(nèi)含胚囊及胚芽，子宮旁或直腸窩內(nèi)見(jiàn)一包塊，合并內(nèi)出血；血HCG較相應(yīng)孕期高。當(dāng)異位妊娠手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大變軟，與停經(jīng)月份相符，術(shù)后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，子宮繼續(xù)增大，應(yīng)考慮本病。(11) 子宮切除術(shù)后異位妊娠子宮切除術(shù)后異位妊娠甚為少見(jiàn)，多發(fā)生于保留宮頸的子宮次全切除術(shù)后，受精卵通過(guò)宮頸管而進(jìn)入腹腔，也可發(fā)生于全子宮切除術(shù)后，受精卵通過(guò)缺損的陰道粘膜而進(jìn)入腹腔。當(dāng)受孕恰好在子宮切除術(shù)前時(shí)，也可發(fā)展為異位妊娠。受精卵可在輸卵管內(nèi)、闊韌帶、膀胱陰道間隙或腹腔生長(zhǎng)。(12) 腹膜后妊娠腹膜后妊娠甚為罕見(jiàn)，常在后腹膜形成血腫，血腫內(nèi)見(jiàn)有羊膜囊。可能為后腹膜妊娠，以后進(jìn)入腹膜后間隙，或受精卵進(jìn)入淋巴而達(dá)到后腹膜所致。(13) 少見(jiàn)的其他部位異位妊娠少見(jiàn)的其他部位異位妊娠包括子宮壁妊娠、子宮小囊妊娠、子宮憩室妊娠、陰道妊娠、脾臟妊娠和肝臟妊娠等，均極為罕見(jiàn)，確診需靠病理學(xué)檢查。2012年01月02日13446
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