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2024年09月01日
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 最近老爸離世，讓我悲痛不已，每次出門到機(jī)場的時(shí)候總想給他打個電話，拿起手機(jī)才發(fā)現(xiàn)老爸不在了。生活總要繼續(xù)，工作總要繼續(xù)，做好手邊的事情，照顧好我的家人照顧好我的患者，人生之使命。飛機(jī)因?yàn)閺V州的龍舟水延誤了，用這點(diǎn)時(shí)間寫一些科普。今天講講近期咨詢中的一些問題。講到哪里是哪里。很多時(shí)候患者有月經(jīng)減少或者超聲提示宮腔粘連的時(shí)候經(jīng)常問，能不能先試孕，不處理粘連。首先說，粘連是一個很復(fù)雜的問題，除了結(jié)構(gòu)縮窄了影響內(nèi)膜生長，內(nèi)膜受損影響著床，還有可能引起胚胎不夠空間生長導(dǎo)致胎停。因?yàn)闊o法給粘連患者試孕以評估粘連對懷孕的影響比例有多么嚴(yán)重，因?yàn)檫@種臨床試驗(yàn)不符合倫理，所以是無法取得具體數(shù)據(jù)的，但是粘連一定是增加了不孕，胎停和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦懷疑有粘連，還是建議先手術(shù)恢復(fù)宮腔容積再試孕。粘連術(shù)后的平均妊娠率是35-45%。和正常人群的80%有明顯差異，這樣也就可以得出如果不處理粘連，連35%的機(jī)會可能都沒有。所以結(jié)論是有粘連還是要孕前處理。不要拿子宮的生育力作為賭注去試錯，一旦孕運(yùn)氣不好，會是更大的損傷。可以打一個比方，粘連后的宮腔好比一個毛坯房，有各種各樣的問題，可能有些墻是要打拆的。那么在裝修的時(shí)候，我們要先打拆，規(guī)劃好房間的容積和面積，最后才是木工，泥工，油漆工，軟裝。那么恢復(fù)結(jié)構(gòu)就是粘連手術(shù)，雌激素和其他辦法養(yǎng)內(nèi)膜就是軟裝。一定是硬裝搞好了軟裝才有價(jià)值和意義。如果是輕度粘連，復(fù)粘幾率很低，什么時(shí)候處理都差別不大。如果是中重度粘連，術(shù)后有較高的復(fù)粘幾率，建議術(shù)后盡快試孕。中重度粘連特別是月經(jīng)很少的粘連，拖的時(shí)間越久，粘連帶的結(jié)構(gòu)越致密越堅(jiān)固，曠日持久的粘連最后會出現(xiàn)子宮萎縮，永久喪失懷孕的機(jī)會。總之:最好是沒有粘連最好是輕度粘連，早點(diǎn)處理了啥都不耽誤。最好是中重度粘連及時(shí)處理了術(shù)后又馬上懷上了，最后修成正果。如果是中重度粘連，處理的不及時(shí)，手術(shù)效果不好，術(shù)后又不能馬上試孕，那么必然面對反復(fù)手術(shù)。是否能每一次都做出最好的選擇，有時(shí)候需要及時(shí)，需要信任，需要堅(jiān)定的信心，還需要緣分和運(yùn)氣。是的，粘連術(shù)后總體復(fù)粘率，文獻(xiàn)報(bào)道是20%-60%，其中包括各種級別的粘連和各種手術(shù)處理手段。中重度的會總體偏高。中重度粘連術(shù)后到復(fù)粘的時(shí)間跨度可以是3個月，可以是6個月，嚴(yán)重的甚至更短。如何修成正果成功上岸。就是要利用術(shù)后相對好的那段窗口期盡快試孕，排除萬難與復(fù)粘賽跑。術(shù)后盡快（通常是復(fù)查通過后第二個月）試孕是提高成功率的非常重要的一個環(huán)節(jié)。宮腔粘連是內(nèi)膜受損，幾乎是宮腔全部區(qū)域的內(nèi)膜受損，嚴(yán)重的區(qū)域內(nèi)膜缺失了，就會產(chǎn)生粘連，沒有粘連的區(qū)域內(nèi)膜有是有受損的。術(shù)后打開粘連的區(qū)域，這部分區(qū)域就是沒有內(nèi)膜的裸露區(qū)域，術(shù)后需要由周邊的內(nèi)膜爬行過去來修復(fù)，所以術(shù)后經(jīng)常會有超聲下顯示的內(nèi)膜不均。這個么辦法，事實(shí)就是這樣的。怎么才能讓內(nèi)膜長的好一點(diǎn)呢，只能說沒有絕對有效的辦法，各種治療措施效果都不絕對可靠。目前公認(rèn)的是在創(chuàng)面處理得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，小劑量雌激素有效，血管擴(kuò)張，營養(yǎng)支持，中藥，生物電，灌注，都是輔助辦法，效果見仁見智。希望未來粘連的發(fā)生機(jī)制，內(nèi)膜的修復(fù)機(jī)制研究清楚了可以有更有效的藥物和措施，目前沒有一種是特別有效的。胚物殘留實(shí)際是影響內(nèi)膜修復(fù)的重要不利因素，如果一次手術(shù)過程中處理了胚物，又處理粘連，那么很可能粘連的創(chuàng)面因?yàn)閮?nèi)膜修復(fù)不佳還會復(fù)粘。增加二次手術(shù)機(jī)會或者家中粘連的程度。故此，目前認(rèn)為先處理胚物，待月經(jīng)恢復(fù)，內(nèi)膜進(jìn)入周期性生長的時(shí)候，再處理粘連會有更好的結(jié)局。懷孕是大自然賦予的人類和各種生物的功能，很多懷孕的規(guī)律還不能用數(shù)據(jù)和指標(biāo)解釋，雖然很多生殖有關(guān)的文獻(xiàn)指出內(nèi)膜大于8mm容易懷孕，但是這些數(shù)據(jù)不是全部，太多內(nèi)膜只有3-4mm的患者可以自然受孕。不要因?yàn)閮?nèi)膜查了1mm而去干擾試孕的決心。要相信大自然的奇跡。每個人的情況和體質(zhì)是不一樣的，不能用一個指標(biāo)卡死所有機(jī)會。好吧，要登機(jī)了，今天寫到這里。2024年05月23日1048
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 比如說宮腔內(nèi)距對吧，宮腔下端內(nèi)距，經(jīng)常婦科醫(yī)生會發(fā)出這樣的一個報(bào)告，宮腔內(nèi)距那么說有可能是宮腔粘連，所以建議去做手術(shù)，那么在手術(shù)的時(shí)候，他肯定會更關(guān)注怎么把這宮腔做的更好一些，更漂亮一些，但是從我們生殖醫(yī)生角度來講，如果宮腔內(nèi)距的話，其實(shí)如果沒有專人可以不處理，因?yàn)閷?shí)際上內(nèi)距就是相當(dāng)于這個稍微宮腔窄一點(diǎn)兒，那么下段窄了其實(shí)不影響胚胎著床的，但是如果說你去處理了這個內(nèi)贅的話，去消這個說是消肌壁，實(shí)際上消的更多的是那個宮腔是子宮肌層，那如果把子宮肌層破壞，你想子宮內(nèi)膜就破壞成什么樣了，所以呢，這種情況我們可能就不建議你去做內(nèi)聚的這個問題，而我們希望更多的保留子宮內(nèi)膜的功能，所以這個由于它的專業(yè)不同，可以兩個視角就不同，看不孕找何奶奶。2023年09月11日98
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顏磊主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院?顏磊，王秋敏?不知從何時(shí)起，就和宮腔粘連這個疾病“干上了”，或者叫“死磕”?，F(xiàn)在想想，雖說也干成了這方面的所謂“專家”，還是覺得這是個讓人頭疼、讓人糾結(jié)的疾病。那么宮腔粘連是怎么一回事呢？今天就跟大家聊聊。一、什么是宮腔粘連？宮腔粘連是由多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，內(nèi)膜修復(fù)過程中子宮肌壁間形成纖維肌性粘連帶，使其功能受損，最終形成瘢痕粘連。就好比兩個手指之間粘了膠水，可致宮腔容積變小、宮腔形態(tài)異常，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致宮腔封閉。?二、宮腔粘連的癥狀與表現(xiàn)1.???月經(jīng)異常（經(jīng)量過少或不來月經(jīng)）：有些患者表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期是正常的；有些患者表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡，月經(jīng)血發(fā)黑等異常月經(jīng)表現(xiàn)；宮頸完全粘連的患者，可出現(xiàn)閉經(jīng)。2.???周期性下腹痛，經(jīng)血排出不暢。3.???妊娠異常：不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（包括妊娠早期和中期流產(chǎn)），甚至影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。?三、宮腔粘連的病因可以分為以下幾大類：1.???損傷：如：多次清宮、診刮、宮腔鏡手術(shù)等。2.???感染：如：子宮內(nèi)膜結(jié)核、生殖道感染。3.???雌激素水平低下：雌激素水平過低可造成子宮內(nèi)膜較薄，容易受損形成宮腔粘連。4.???遺傳因素及子宮先天畸形等其他因素。這樣，當(dāng)許多女性經(jīng)歷了一些宮腔損傷性操作、感染等情況，又出現(xiàn)月經(jīng)量減少的時(shí)候，會非常擔(dān)心是否自己的宮腔粘連了。為此而糾結(jié)。?四、宮腔粘連如何診斷？1.???宮腔鏡檢查：可確診。有的宮腔鏡可實(shí)現(xiàn)檢查的同時(shí)給予處理，比如用剪刀分離粘連，一般患者在不麻醉情況下是可耐受的。這種宮腔鏡往往直徑也比較細(xì)，是未來宮腔鏡的發(fā)展趨勢。2.???經(jīng)陰道超聲：簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所出的的三維超聲或二維超聲報(bào)告可對宮腔粘連有較準(zhǔn)確的判斷。三維超聲對指導(dǎo)后續(xù)宮腔鏡手術(shù)，也有很大好處。有些情況，是不是給出宮腔粘連的診斷，是讓醫(yī)生糾結(jié)的。醫(yī)生給出診斷意味著給患者扣上了這頂帽子，這帽子可不好摘掉，同時(shí)給患者心理造成壓力。因?yàn)椋绻挥绊懽訉m的來月經(jīng)功能和生育功能，宮腔內(nèi)少許粘連是不要緊的，可能不需要處理。宮腔粘連為與不為，這是個問題。這種情況下，患者最好慎重手術(shù)，可找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生再次咨詢，是否值得做，是否需要做這個手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)刀都是雙刃劍，如果做了手術(shù)宮腔變得更差了，那還不如不做。而個人認(rèn)為，對于沒必要手術(shù)干預(yù)的宮腔粘連，醫(yī)生盡量就不要下這個診斷。?五、宮腔粘連的治療和隨訪1.???無臨床癥狀且無生育要求的患者，不需要手術(shù)治療。2.???癥狀輕微、無生育要求，且不伴有痛經(jīng)或?qū)m腔積血的患者，也不需要手術(shù)治療。3.???對將來有生育需求，但近期無生育需求，也無臨床癥狀者，可考慮暫緩手術(shù)。有經(jīng)量減少等癥狀者，也可實(shí)施手術(shù)。4.???對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，可首選宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，術(shù)后可聯(lián)合物理治療預(yù)防再粘連形成。這類措施五花八門，卻也是沒有很特效的預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的。5.???對于宮腔粘連手術(shù)，一般可采用冷刀，必要時(shí)可采用等離子電切術(shù)。6.???術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)至關(guān)重要。一般需要采用雌激素。醫(yī)生比較喜歡開具雌二醇/雌二醇地屈孕酮片這類藥物，利于告知患者術(shù)后吃法，不容易記錯。術(shù)后建議進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)對宮腔形態(tài)進(jìn)行全面評估，三維超聲復(fù)查只可作為替代方案。術(shù)后也要注意患者的個人體質(zhì)。如果您是過敏體質(zhì)、疤痕體質(zhì)、既往結(jié)核感染或卵巢功能不好等情況時(shí)，建議您告知醫(yī)生，以便采取應(yīng)對措施。?宮腔粘連危害多，我們?nèi)绾尾拍鼙苊鈱m腔粘連的發(fā)生呢？?五、宮腔粘連的預(yù)防措施1.???加強(qiáng)避孕教育，增強(qiáng)避孕意識，嚴(yán)格避孕，減少人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等宮腔內(nèi)手術(shù)操作。2.???考慮藥物流產(chǎn)術(shù)替代人工流產(chǎn)術(shù)，降低內(nèi)膜損傷發(fā)生率。藥流少量殘留時(shí)，推薦足夠長時(shí)間的保守治療或?qū)m腔鏡下的殘留胚物取出術(shù)。3.???避免宮腔感染，減少產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，有妊娠組織殘留者盡量采取宮腔鏡下可視性處理，減少對宮腔的二次傷害。?2023年08月28日657
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林金芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 這位網(wǎng)友的問題，他說呃宮腔下，呃宮腔下段內(nèi)膜很薄，只有1.7毫米下，呃下段是粘連嗎？影響以后懷孕和胚胎發(fā)育嘛，啊，這個就是，呃，你有沒有手術(shù)史，首先這是第一，有沒有這個就是這個就是我們說的啊，流產(chǎn)刮宮的病史，人工流產(chǎn)的病史啊，那么這個要跟病史相結(jié)合，這是第一。 第二啊，醫(yī)生看內(nèi)膜是看啊，不是光看子宮宮腔下段的，而是看整個宮腔的內(nèi)膜啊，特別是底部和中部的內(nèi)膜是否均勻，那么下段。 的話呢，內(nèi)膜薄啊，有的時(shí)候確實(shí)也是疤痕所致，那么這個呢，就是你到這個醫(yī)院里面來，或者說你也可以通過這個我們的視頻問診，把你的整個的超聲的報(bào)告發(fā)過來啊，而且這個超聲報(bào)告主要呢，是要在什么時(shí)候呢，是在排卵以后的超聲報(bào)告，整個的內(nèi)膜是否均勻啊，是這樣。 嗯，好，呃，我們謝謝李老師給這位網(wǎng)友做的回答，嗯，然后那我們看一下下一個網(wǎng)友的問題，他說。2022年11月11日57
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方錦川副主任醫(yī)師 深圳市福田區(qū)婦幼保健院 婦科 臨床上會遇到很多患者，他們大部分都會問到同一個問題，宮腔粘連會影響生育嗎？很多患有宮腔粘連的女性甚至都沒有結(jié)婚生育，所以他們的焦慮是可以理解的，本文將講解宮腔粘連的相關(guān)知識，讓大家了解宮腔粘連的相關(guān)問題現(xiàn)宮腔粘連是跟子宮內(nèi)膜損傷是相關(guān)聯(lián)的，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到損傷，宮頸和宮腔出現(xiàn)部分性或者完全性閉合。導(dǎo)致月經(jīng)減少，痛經(jīng)，甚至閉經(jīng)，不孕，自然流產(chǎn)等問題。嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。那么、子宮內(nèi)膜是如何損傷的呢？可以將子宮看作一個大房子，子宮內(nèi)膜可以看作這個房子的地，如果要在這個地上種出好看的花朵，那么第一土地要存在，第二土地一定要健康肥沃的。這樣播下的種子才能生長發(fā)芽。一般正常育齡的女性土地都是健康肥沃的，而她們每個月的生理期就像甘霖沖刷著這片土地，沖刷出來的泥水就像我們所說的月經(jīng)。如果土地受傷了沖不出泥水了。一般臨床上常見損傷子宮內(nèi)膜損傷的原因有：人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)、宮腔過多操作、產(chǎn)后或者分娩過程中胎盤黏連、感染等、反復(fù)多次的特別是人工流產(chǎn)、或者是短期內(nèi)多次流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜是致命性損傷。所以，廣大女性為了自身的健康盡量不要進(jìn)行過多的宮腔操作，做好避孕措施，保護(hù)好我們的土地，讓我們永遠(yuǎn)像花朵一樣漂亮。2022年10月21日649
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方錦川副主任醫(yī)師 深圳市福田區(qū)婦幼保健院 婦科 如何確定子宮有沒有粘連，在臨床上自我的判斷方法有以下幾種：1.?如果有人流史、清宮病史或者診斷性刮宮之后，月經(jīng)2個月或者3個月還沒有來，通過口服補(bǔ)佳樂和黃體酮之后月經(jīng)仍然沒有來，則考慮是子宮腔粘連所造成的。2.手術(shù)之后如果出現(xiàn)月經(jīng)比手術(shù)前明顯減少的情況，考慮是宮腔不全粘連的可能性。判斷子宮是否有粘連，除了上述兩種癥狀之外，另外要做B超檢查，主要看子宮內(nèi)膜是否過薄。如果結(jié)合病史，加上B超子宮內(nèi)膜過薄的情況下，考慮有宮腔粘連的可能，進(jìn)一步做宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”2022年10月14日714
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 ?。? 這個我得親自親眼看，才能知道是不是粘連，粘連有的人就先天發(fā)育的，我以前說過，就是每個人每每個每任何兩個人，他的宮腔的形態(tài)都是不一樣的啊，有的人內(nèi)句，內(nèi)句是因?yàn)橄忍彀l(fā)育就是這樣的，宮腔的本來正常情況下兩側(cè)應(yīng)該是對稱的長的，就是對面是對面長，就像人的面孔一樣啊，應(yīng)該是對稱著長的，但是宮腔也是一樣，應(yīng)該是對稱長的啊，是這么一個一個鴨梨的這個這個形狀。 那那有的人呢，他就不對稱，或者即使對稱長，他有的時(shí)候他也是那個到到到下面下1/3的時(shí)候有這個或者下2/3，呃，中間的時(shí)候就有內(nèi)聚的這個表現(xiàn)，嗯，有的人先天就這么長，有的人是黏連，如果先天這么長呢，又是沒影響到宮腔的容積，是不需要處理的，如果是黏連就是必須處理的，為什么要處理？如果先天長的內(nèi)句的話，它上面有正常的子宮內(nèi)膜啊，它是不影響這個著床的，如果是粘連，粘連帶它是纖維結(jié)締組織，也就是說我們在比如在皮膚表面，我們能看到就是那種斑痕啊，是瘢痕組織，這個位置它是不會長內(nèi)膜的啊，所以它會影響胚胎的著床的，那樣如果是粘連，那就需要處理。 下一個問題。2022年08月22日156
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2022年08月21日260
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張玉雪醫(yī)生的科普號
張玉雪 主管護(hù)師
鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院
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