宮外孕

宮角妊娠指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，因?qū)m角妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、孕婦大出血等不良結(jié)局，故需引起重視。研究報道宮角妊娠占所有妊娠的1/76000，在輔助生殖技術(shù)后發(fā)生宮角妊娠的概率約為1/3600。宮角妊娠根據(jù)孕囊生長趨勢I型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險低，妊娠或可至中晚期II型：孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險高

異位妊娠其實(shí)就是受精卵種植在除了子宮體腔里的其它部位。受精卵形成后6-7天要著床，當(dāng)受精卵游回子宮腔的路途卡殼了，或者子宮底部的子宮內(nèi)膜不符合受精卵種植的要求，那么受精卵就迷路了，往上可跑到宮角、輸卵管、卵巢、腹腔等等，往下可到宮頸，如果遇到子宮疤痕這道溝跨不過去就會一頭栽進(jìn)去，形成疤痕妊娠等。臨床上超過90%以上為輸卵管妊娠?！皩m外孕”的高危人群？1、合并有輸卵管炎癥的女性，輸卵管管腔狹窄，輸卵管粘連扭曲，纖毛功能受損，蠕動減弱，影響受精卵游行回宮腔；2、既往有輸卵管妊娠或手術(shù)史的女性，此類女性異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)10%-20%；3、合并輸卵管發(fā)育不良或功能不良的女性，輸卵管過長，肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副傘及輸卵管功能不良可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，影響輸卵管運(yùn)送；4、子宮內(nèi)膜容受性差的女性，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等等；5、接受輔助生殖技術(shù)受孕、帶環(huán)或口服避孕藥失敗的女性發(fā)生異位妊娠的可能性較大；6、導(dǎo)致受精卵的通暢性的其它疾病如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；7、吸煙、喝酒嗜好、高齡的女性?！皩m外孕”為什么可怕？“宮外孕”的可怕之處之一在于它是一顆定時炸彈。最常見的輸卵管妊娠，輸卵管壁薄，不比子宮基層，一般長到6-7周就會穿透壁，有時突然咳嗽、外力碰撞一下，都有可能破裂出血。破口大小不一，出血速度不同。特別是宮角妊娠，一旦破裂，出血厲害的話，病人很快就休克，就算送到醫(yī)院手術(shù)也不一定能搶救回來。另外，病人癥狀存在一定的異質(zhì)性。少數(shù)病人有“宮外孕”而不知，等到暈厥或休克后送來醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)。病人因腹痛來就診，并不全是異位妊娠。其它疾病如流產(chǎn)、急性盆腔炎、闌尾炎、黃體破裂、及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)這些都可引起腹痛，需加以鑒別。最后，宮外孕目前并不能預(yù)防，只能早發(fā)現(xiàn)。怎么提早發(fā)現(xiàn)“宮外孕”？“宮外孕”三聯(lián)征——腹痛、停經(jīng)、陰道流血。一旦發(fā)現(xiàn)有腹痛，特別是上述高危病人，應(yīng)重點(diǎn)詢問有無停經(jīng)史和陰道流血，確定有無懷孕，應(yīng)高度警惕是否有異位妊娠，盡早去醫(yī)院就診，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，把即將引爆的炸彈鏟掉。懷孕后定期動態(tài)監(jiān)測血HCG和孕酮水平的變化，正常HCG每2天翻倍，若HCG＞7天才翻倍、孕酮水平低則異位妊娠可能性大；陰道超聲診斷準(zhǔn)確性更高，典型表現(xiàn)是宮內(nèi)未見孕囊，一側(cè)附件區(qū)見包塊，包塊內(nèi)可見孕囊和或胎心搏動。有時上述檢查并不能診斷異位妊娠，需輔以陰道后穹隆穿刺，若抽出不凝血，則診斷腹腔內(nèi)出血，需急診手術(shù)。另外，診斷性刮宮、腹腔鏡檢查術(shù)也可鑒別宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠。懷疑得了“宮外孕”，怎么辦？當(dāng)孕媽媽被懷疑是否有“宮外孕”，首先不要太緊張，不要著急做手術(shù)或者傷心。診斷“宮外孕”都需要一段觀察期，動態(tài)復(fù)查HCG水平和B超檢查，一般需要5-7天。除非B超明確提示宮內(nèi)未見孕囊，一側(cè)附件明確看到有胎心搏動的包塊更重要的是，不要抱著僥幸的心理而延誤治療時機(jī)。要相信醫(yī)生，聽從醫(yī)生安排，若確診“宮外孕，主要有三把斧——觀察、藥物、手術(shù)。每種治療方式有不同的適應(yīng)癥和風(fēng)險。觀察，僅適用于病情穩(wěn)定、血HCG低于1500U/L且呈下降趨勢的女性，但是期待觀察的期間也有可能發(fā)生異位妊娠包塊破裂的風(fēng)險；藥物治療，適用于病情穩(wěn)定、手術(shù)后HCG下降不理想的女性。主要是肌注甲氨蝶呤和或口服米非司酮，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛組織缺血壞死脫落，用藥后續(xù)嚴(yán)密超聲和血HCG監(jiān)護(hù)，并注意藥物治療后有無不良反應(yīng)發(fā)生。若HCG水平下降不理想、包塊增大、破裂等，有急癥手術(shù)的風(fēng)險；手術(shù)治療，分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。前者保留患側(cè)輸卵管，適用于有生育要求，一側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變的患者，但有手術(shù)后妊娠組織殘留造成持續(xù)異位妊娠、需再次手術(shù)的可能。后者不保留患側(cè)輸卵管，一般適用于無生育要求、異位妊娠包塊已破裂、內(nèi)出血并發(fā)休克的患者。對于異位妊娠，我們能做的就是早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療。每位病人都是獨(dú)特的，專業(yè)醫(yī)生會根據(jù)每個病人的個體情況制定最適合病人的治療方式。所以，當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)“宮外孕”，積極就醫(yī)、配合治療，不要無視即將引爆的炸彈。

月經(jīng)推遲，一側(cè)下腹痛，HCG升高，彩超提示一側(cè)附件區(qū)有包塊還有很多液區(qū)，這樣一看這不是宮外孕的表現(xiàn)嘛！患者要求先用藥擔(dān)心數(shù)值再高宮外孕就得手術(shù)了，失去保守治療機(jī)會。我在手術(shù)室趁著手術(shù)間歇擠出時間苦口婆心勸病人，你月經(jīng)近期不規(guī)律，根據(jù)同房時間，根據(jù)血值，根據(jù)近兩個月月經(jīng)情況，推算月經(jīng)應(yīng)該晚十天，讓她夫妻倆再有些耐心等待，萬一是宮內(nèi)孕呢？算好日子，我說到幾號宮內(nèi)孕宮外孕就確診了，等啊等啊等，終于復(fù)查的結(jié)果出來了沒錯！是宮內(nèi)孕，險些用上MTX，小兩口高興極了，目前根據(jù)血值指導(dǎo)用藥進(jìn)一步復(fù)查中?？茖W(xué)推算，臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，醫(yī)生不可能說百分百一定怎樣，心里隱約斷定早孕是有希望的，但在這煎熬的五天里卻拯救了一條小生命??！

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，宮外孕發(fā)病率在1.5%左右，但臨床上呈上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。宮外孕最常見的是輸卵管妊娠，除此之外，還有宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、腸管妊娠，甚至脾臟、肝臟妊娠。???發(fā)生宮外孕的原因主要是輸卵管因素：最常見的是輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管先天發(fā)育不良、功能異常等。其他原因還有：受精卵的游走，避孕失?。òㄉ檄h(huán)失效、試管嬰兒）和其他因素（精神緊張導(dǎo)致一過性輸卵管痙攣）。值得一提的是，即使是上環(huán)，或者是試管嬰兒也無法避免宮外孕，所以月經(jīng)正常的姑娘一旦月經(jīng)延遲，必須要警惕是否懷孕，切不可掉以輕心！為什么宮外孕很危險呢？拿輸卵管妊娠舉例。正常輸卵管直徑只有平均1cm，最細(xì)的部位甚至只有2-3mm，不適合受精卵種植，空間不夠，且輸卵管血供豐富，一旦破裂就會導(dǎo)致大出血！對醫(yī)生而言，診斷主要依據(jù)是B超和血HCG值的動態(tài)監(jiān)測。所謂動態(tài)監(jiān)測就是說宮外孕的診斷有時不是一蹴而就的，對于不典型宮外孕，有時需要一個漫長的診斷過程。治療：分保守藥物治療和手術(shù)治療。因素決定于患者血HCG值，B超提示宮外孕包塊的大小，患者本身生命體征情況，自我意愿等等。手術(shù)分為保留輸卵管的開窗取胚術(shù)和根治性的輸卵管切除術(shù)。手術(shù)方式視具體情況而定。

這周想聊的是間質(zhì)部妊娠的患者～手術(shù)比較簡單，沿著原手術(shù)疤痕，微創(chuàng)切除間質(zhì)部～宮腔粘連帶切除，“水簾洞”粘連，操作相對簡單～如何掌握度，切除干凈病灶同時，盡量少的宮角組織切除，盡量少的損傷～對于宮角妊娠來說，考慮早一些在宮腔鏡下切除病灶，相對損傷小很多～這個患者，讓我感慨最大的就是，我們超聲做的真準(zhǔn)[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)]超聲老師溝通，說宮角處病灶，2/3凸出宮體之外～間質(zhì)部妊娠，宮腔高回聲，粘連～腹腔鏡，宮腔鏡進(jìn)去，跟描述一模一樣[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)]影像是我們的眼，帶我們?nèi)ゾ珳?zhǔn)的判斷[得意][玫瑰][玫瑰][玫瑰]