宮外孕

高調(diào)“炫腹”，衢州市中醫(yī)醫(yī)院婦科開展首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術(shù)面對手術(shù)疤痕，作為婦科醫(yī)師，我們常常反思，面對女性愛美的天性和疾病困擾的矛盾，我們的技術(shù)是否足夠高超；紋身師傅能否完全彌補；女性患者真否欣然接受?！白屛?chuàng)更微創(chuàng)，讓技術(shù)少損傷”，”即使是患病，但優(yōu)雅的你，作為女性，依然可以享有備受寵愛的絕對理由?！闭憬≈嗅t(yī)院駐衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科姚志韜主任時常掛在嘴邊的自我要求。近日，衢州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科團隊再次突破技術(shù)難關(guān)，在婦科姚志韜主任帶領(lǐng)下，成功開展本院首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，實現(xiàn)了從開腹手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，從多孔到單孔的技術(shù)突破，為年輕愛美的患者帶來了新技術(shù)新理念的福祉。案例故事，始于一次例行體檢。35歲的孟女士，體檢超聲發(fā)現(xiàn)卵巢上長了一個直徑5cm的囊實性腫塊，疑似卵巢畸胎瘤（一種好發(fā)于青年女性的卵巢腫瘤，良性為主，其內(nèi)可包括皮膚、毛發(fā)、牙齒、骨骼、油脂、神經(jīng)組織等）。門診醫(yī)生告訴她手術(shù)必須在一定時限內(nèi)做掉，萬一囊腫增大或扭轉(zhuǎn)壞死、破裂就不好了。手術(shù)是確定了，那該怎么做啊，留疤怎么辦，手術(shù)疼痛怎么辦。婦科門診首診醫(yī)師陳斐，悄悄告訴孟女士：做手術(shù)得看醫(yī)生段位，條件允許，甚至可以選擇無痕手術(shù)，把“它”偷偷的藏起來。青銅段位：開腹手術(shù)，6-8cm手術(shù)切口；黃金段位：可以選擇腹腔鏡手術(shù)，只需在肚子上做4個0.5-1cm的切口。白金段位：單孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍部自然腔隙隱藏切口。面對孟女士的顧慮和擔憂，陳醫(yī)師把她推薦給姚志韜主任評估，是否可以采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LESS）?。在征得患者知情同意后手術(shù)如期進行，取患者臍部切口，經(jīng)過各種手術(shù)器械與鏡頭在狹窄空間內(nèi)協(xié)調(diào)有序配合，完整切除患者卵巢上的腫物，無血無痕無痛順利出院。姚志韜主任介紹，單孔腹腔鏡手術(shù)，顧名思義，僅需經(jīng)過一個孔即可完成手術(shù)，是經(jīng)過人體自然皺褶部位臍部將腹腔鏡及其器械植入腹腔進行手術(shù)，只需在肚子上打一個小孔，切口沿肚臍皺褶切口，術(shù)后切口完美掩蓋于肚臍褶皺中，堪稱“美容微創(chuàng)”。姚志韜主任2021年年度完成單孔腹腔鏡下宮外孕手術(shù)50余例，單孔腹腔鏡下巨大卵巢囊腫剝除術(shù)（8-35cm直徑），腹腔鏡下子宮全切術(shù)等高難度單孔腹腔鏡手術(shù)多例，手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析后文章被《浙江臨床醫(yī)學雜志》收錄。????????????????????????????????????（術(shù)后2月手術(shù)疤痕恢復案例）單孔腹腔鏡充分利用人體自然的腔道開展手術(shù)診療，臍是先天的腹壁疤痕，是腹壁最薄的解剖部位，神經(jīng)及血管也最少，這使得TU-LESS術(shù)后幾乎達到無瘢痕并減輕術(shù)后疼痛。憑借創(chuàng)傷小、副作用少、疼痛感輕等優(yōu)點而備受女性患者青睞，但因單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度特殊性，需要以患者生命安全為第一及唯一要素的原則進行，同時具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的主刀醫(yī)師以更多精力體力的犧牲作為手術(shù)代價。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡更適用于宮外孕、卵巢囊腫、子宮淺表肌瘤、適宜大小子宮切除、輸卵管結(jié)扎、卵巢去勢等婦科常見多發(fā)病診治需求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的開展，進一步彰顯了我院婦產(chǎn)科微創(chuàng)治療能力和水平，科室秉承微創(chuàng)、美觀的理念，為廣大女性的健康保駕護航。請關(guān)注姚志韜主任與衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科“”讓微創(chuàng)更微創(chuàng)真實案例”科普續(xù)集讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--良性腫瘤宮外孕，單孔腔鏡無痕跡讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--宮腔疾病發(fā)病多，免麻免擴先診斷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--術(shù)前術(shù)后服中藥，中西結(jié)合更無傷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腔鏡小孔細操作，惡性腫瘤也微創(chuàng)讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤擴散需開腹，先期治療不慌張讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--惡性腫瘤后續(xù)管，基因檢測幫上忙讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤復發(fā)無良方，盆腔團隊共商量

孕婦中有極少數(shù)人會遇到宮角妊娠，宮角妊娠占所有妊娠的1/76000，占異位妊娠的2%～3%，你get了嗎？???宮角妊娠其診治至今尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，仍是臨床處置的難點。由于妊娠結(jié)局的巨大迥異和風險，因此成為醫(yī)生和患者共同的非常擔心的問題。2020年中華醫(yī)學會計劃生育學分會首次發(fā)布了《宮角妊娠診治專家共識》（以下簡稱共識）。共識的定義???宮角妊娠是指受精卵種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠。高危因素???宮角妊娠的發(fā)生可能受到多因素影響，目前研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)的開展以及輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥、黃體功能不足等均是相關(guān)危險因素，而大部分情況下，宮角妊娠發(fā)生的確切原因無明確證據(jù)支持。共識中宮角妊娠的分類及臨床治療：???根據(jù)生長方向及結(jié)局的不同，宮角妊娠可以分為I型和II型兩種類型；???I型宮角妊娠：孕囊絕大部分生長在宮腔，妊娠側(cè)宮角無明顯外凸。I型宮角妊娠在充分知情告知風險的情況下，可選擇繼續(xù)妊娠；妊娠或可至中晚期。???II型宮角妊娠：孕囊絕大部分生長在宮角，妊娠側(cè)宮角有明顯外凸。II型宮角妊娠應積極終止妊娠，視情況可選擇負壓吸引、宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)。鑒別診斷???由于宮角部直接與輸卵管間質(zhì)部相通，因此宮角妊娠還需要與輸卵管間質(zhì)部妊娠行鑒別診斷。經(jīng)陰道超聲，尤其是經(jīng)陰道三維超聲是診斷宮角妊娠的關(guān)鍵；列表簡單地說明其中的不同。表：I型和II型宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的定義、結(jié)局及典型超聲表現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠的后果是十分嚴重的，因此需要對其進行準確的診斷，及時治療。???讓我們從解剖圖譜中了解一下子宮角和輸卵管間質(zhì)部的區(qū)分：1、宮角????2、輸卵管間質(zhì)部臨床思考???盡管共識給出了宮角部妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的準確定義，但是實際上兩者基于解剖學的鑒別只是理論上的分析，實際上即使在解剖學上，宮角部也是個很難準確定義和區(qū)分的模糊概念。???宮角部與輸卵管間質(zhì)部是直接移行相通的，兩者間并沒有可以用于準確區(qū)分的解剖結(jié)構(gòu)。超聲是診斷宮角妊娠的關(guān)鍵，也是指導臨床決策的關(guān)鍵，但是遺憾的是，宮角妊娠的超聲診斷至今尚未達成共識。早期妊娠在超聲以及MRI上都是很難，甚至可以說是不可能實現(xiàn)準確的界定的。即使是三維超聲也很難準確的區(qū)分出孕囊著床的準確部位，及其與輸卵管和圓韌帶的關(guān)系。受精卵可以在子宮體腔的任何部位著床，比如子宮上段的側(cè)壁、偏向一側(cè)的宮底部，這些部位顯然仍是正常的子宮體腔，而超聲難以將其與宮角部準確鑒別。2020年ESHRE的《正常與異常部位妊娠的超聲診斷術(shù)語指南》中明確指出，宮角妊娠是正常宮內(nèi)妊娠的一種變異，而不是異位妊娠的一種，其并不是一個臨床實體，應該等同于著床在子宮上外側(cè)的妊娠?？偨Y(jié)???因此：孕早期診斷的宮角妊娠更多的是一個偏心的宮內(nèi)妊娠，而非異位妊娠。嚴密的觀察及期待治療可能更適合大多數(shù)患者?？筛蟪潭仍黾踊颊叱晒θ焉锏膸茁省Ｎ以翰±???患者xxx，子宮畸形（雙角子宮，不全縱膈？）孕早期彩超提示宮角妊娠，患者于2022年3月10日孕38w剖宮產(chǎn)一2900g女活嬰，現(xiàn)健康。

很多女性朋友在常規(guī)體檢或住院期間查婦科B超發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹有積液，也就是常說的盆腔積液，于是非常緊張，以為已經(jīng)得了炎癥或其他疾病，到處找醫(yī)生咨詢?，F(xiàn)在宋大夫就給大家說說盆腔積液的問題。在女性盆腔里面，子宮與直腸之間正常有個凹陷，醫(yī)學上稱之為子宮直腸陷凹或子宮直腸凹，也稱作直腸子宮陷凹，在女性站立或半臥位時子宮直腸凹是腹腔里面最低的位置。人的腹腔表面覆蓋著一層腹膜，正常情況下，腹膜會分泌少量的漿液（一般維持在100-200ml），用來潤滑腹腔內(nèi)的各個臟器，減少臟器之間的摩擦，起到保護臟器的作用。就像我們有個主任跟患者開玩笑解釋的，如果液體沒有潤滑，腸子都要磨出火花了。這樣，少量的漿液在重力的作用下就會流到腹腔的最低處即子宮直腸凹的位置，我們稱之為生理性盆腔積液。正常情況下，女性會有少量盆腔積液，在做B超等檢查的時候會發(fā)現(xiàn)，一般深度小于3cm。這種盆腔積液一般不會引起女性不舒服的癥狀，一般也就不用處理。既然有生理性盆腔積液，當然就有病理性盆腔積液，這是需要女性朋友關(guān)注和重視的。哪些情況會出現(xiàn)病理性盆腔積液呢？常見的有急性盆腔炎癥，卵巢黃體囊腫破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死，卵巢良惡性腫瘤破裂，宮外孕包塊破裂或流產(chǎn)、取卵術(shù)后出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等等，這種急癥一般都會有比較明顯的癥狀。像急性盆腔炎癥會有發(fā)熱、持續(xù)性腹痛癥狀；卵巢黃體囊腫一般是同房后或劇烈運動后出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛癥狀。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般是在體位的突然變化后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有位置比較固定的壓痛點；宮外孕患者包塊破裂一般是突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有的會逐漸加重，甚至出現(xiàn)低血壓休克的表現(xiàn)；部分不孕女性做試管嬰兒前需要促排卵后取卵，取卵后出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，逐漸加重。這些患者做B超檢查常常提示盆腔積液較多，甚至在髂窩、肝腎隱窩這些腹部比較靠上的位置都會發(fā)現(xiàn)積液暗區(qū)。這些情況對身體健康都有很大影響，往往需要盡快到醫(yī)院診治，以免耽誤治療，造成嚴重后果。說了這么多，相信大家對盆腔積液有了正確的認識。很多情況下，B超檢查出少量盆腔積液，如果沒有什么不舒服，都可以認為是正常表現(xiàn)，無需處理。只有出現(xiàn)上述提到的癥狀，結(jié)合病史和輔助檢查考慮為各種疾病所致的盆腔積液時就需要引起重視，及時診治。

說到宮外孕，很多人都會感到害怕，覺得它很恐怖，很嚴重，有這種意識的人當然是對的，說明思想上重視它了。下面我就跟大家聊聊宮外孕。宮外孕是我們?nèi)粘Ｉ钪械囊环N俗稱，書面語叫異位妊娠。顧名思義，異位妊娠就是妊娠囊沒有著床在正常位置的妊娠，它可以在宮腔內(nèi)，如種植在宮角、剖宮產(chǎn)疤痕部位、子宮肌層或?qū)m頸，也可以種植在子宮外，如輸卵管、卵巢和盆腔，罕見部位還可以種植在肝臟、脾臟或腹膜后等，所以異位妊娠的含義比宮外孕更廣泛，這里我只談宮外孕。那么，得了宮外孕會有哪些臨床表現(xiàn)呢？一是停經(jīng)及早孕反應。停經(jīng)也就是月經(jīng)推遲未來潮，如果你的月經(jīng)以往很規(guī)律，這個周期推遲一周以上還沒來，那你要高度懷孕是不是懷孕了，當然是不是宮外孕還需要進一步檢查。當然有少數(shù)患者沒有明顯的停經(jīng)史，這就需要結(jié)合其他方面綜合判斷。部分患者會有惡心、嘔吐、食欲不振等早孕反應，但癥狀不太明顯。有了這些癥狀，要意識到自己懷孕了，需要盡早去醫(yī)院檢查。二是陰道流血?？梢哉f陰道流血是宮外孕患者最多見的表現(xiàn)，通常是不規(guī)則的陰道流血，一般量比較少，淋漓不盡?；驎r多時少，有時候又會停止，沒有規(guī)律可循。少數(shù)患者陰道流血跟以前的月經(jīng)周期非常吻合，流血時間也跟經(jīng)期相似，而誤認為是月經(jīng)，延誤診治。三是腹痛。腹痛在宮外孕患者中也比較常見，一般是一側(cè)下腹的隱痛或者脹痛，也有的是刺痛。有的是一陣陣的，有的是持續(xù)性的，沒有規(guī)律。有的是腹痛突然加重，持續(xù)不緩解，那就提示可能發(fā)生宮外孕破裂，需要急診就診。四是大出血休克。這是這嚴重的表現(xiàn)。是因為宮外孕包塊破裂引起大量腹腔內(nèi)出血，需要立即手術(shù)。談了宮外孕的臨床表現(xiàn)，接下來說一說怎么診斷。如果有上述的臨床表現(xiàn)，還需要完善HCG和B超等檢查。如果HCG升高說明已經(jīng)懷孕。典型的B超（最好是經(jīng)陰道B超）表現(xiàn)是子宮內(nèi)未見妊娠囊聲像，子宮外（最多見的提示就是附件區(qū)）可見胎囊樣包塊，內(nèi)可見胎心搏動。子宮直腸凹有或無積液。很多患者都沒有上述典型的B超表現(xiàn)，而是提示一側(cè)附件區(qū)混合性包塊。這就需要根據(jù)患者病史、體征和輔助檢查綜合判斷。最后談一下宮外孕的處理。宮外孕在處理上需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查綜合考慮。如果患者一般情況好，停經(jīng)時間比較短（6周以內(nèi)），查B超提示未見異常，可以暫時觀察，定期復查HCG和B超。如果既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)6周以上，B超提示子宮內(nèi)未見妊娠囊，附件區(qū)可見胎囊樣包塊，內(nèi)可見胎心搏動，那么可以確診宮外孕，需要盡快手術(shù)治療。如果B超提示附件區(qū)混合性包塊，沒有胎心，就需根據(jù)患者一般情況、HCG值的高低以及患者自身意愿決定治療方案，包括甲氨蝶呤或中藥的藥物保守治療或腹腔鏡探查。如果患者一般情況差，輔助檢查提示宮外孕破裂，腹腔內(nèi)出血，就需要急診手術(shù)探查。不管藥物保守治療還是手術(shù)治療，都需要定期復查HCG直到正常（一般小于5IU/L），以及早發(fā)現(xiàn)治療效果不好或持續(xù)性宮外孕的情況?？傊瑧言袑τ谟猩蟮娜藖碚f是一件高興的事情，但盡早檢查明確是不是宮外孕也是一件很重要的事情。及早發(fā)現(xiàn)宮外孕，及時得到恰當?shù)奶幚?，避免延誤診治。

開心的一天：今天下午的手術(shù)，病人病變條件實在是太糟糕了，但是我們團隊的伙伴努力把手術(shù)做的非常漂亮，我跟同伴說我有一個病人我很是掛念，因為第1次來就是宮外孕術(shù)后不孕，術(shù)中看到宮外孕術(shù)后輸卵管剩的太少了家屬要求保留，經(jīng)過治療之后再次宮外孕，只有一根輸卵管了，家人舍不得切除，其我們也不舍得把它切除，因為切除之后，如果試管失敗就失去了做母親的機會，于是就把這個輸卵管再次進行了修復，前2天剩有一根輸卵管的她告訴我助理說她懷孕了，血HCG800多，其實我與她共同期待著血值的上升等待到底是宮內(nèi)孕還是宮外孕是一種煎熬，手術(shù)當中完全可以把它這根患有宮外孕的輸卵管切除，讓他去做試管，不要留下今天我的擔心，但是病人如果試管失敗了，這是多一條路可以走的選擇，下班后我問她到底懷到哪里了?因為我實在不想看到她們痛苦的臉表情，那實在太讓我揪心了，給我發(fā)來一個讓我開心不已的B超單，因為是宮內(nèi)孕，我真的太開心太開心了，因為這是一個來之不易的小寶貝，我們這些醫(yī)生我們的快樂是什么？你們快樂我們開心，你們痛苦我們也同樣揪心。這也許是每一位生殖醫(yī)生的的一種內(nèi)心吧！應該說嚴謹、努力、仁愛、創(chuàng)新，是每一個醫(yī)生所應該盡到的義務吧。對得起病人，對的起自己的心，無論結(jié)局什么樣，我們曾經(jīng)與你共同努力，面對結(jié)局。每到有這些喜悅時，我都感謝我們這個團隊。團隊當中有非常棒的手術(shù)醫(yī)生還有非常精湛的麻醉師團隊還有我們那些非常專業(yè)可愛的器械護士小妹妹因為大家的默契，才能共同努力讓更多的人改變命運的結(jié)局。我們用真心去呼喚生命，用真愛去創(chuàng)造奇跡。

受精卵在子宮體腔以外著床---為異位妊娠,亦稱宮外孕。典型癥狀：★停經(jīng)：輸卵管間質(zhì)部妊娠，停經(jīng)較長，一般6-8周，20%-30%無停經(jīng)史，將異位妊娠誤認為月經(jīng)?！锔雇矗褐饕Y狀；★陰道流血：主要癥狀；★暈厥與休克：嚴重程度與陰道出血量不成正比；★腹部包塊：若破裂形成血腫時間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。診斷：病史、體檢（全身檢查和婦科檢查）以及輔助檢查：HCG測定：定量測定血β-HCG；較同月份正常妊娠低；超聲檢查：附件區(qū)包塊，宮內(nèi)未見妊娠物；后穹隆穿刺：暗紅色不凝血（破裂內(nèi)出血時）等。因此，停經(jīng)后超聲檢查可以提前發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀宮外孕或高危人群進行隨訪指導避免意外事件發(fā)生。診斷異位妊娠后依據(jù)癥狀、有無腹腔內(nèi)出血、包塊大小、HCG數(shù)值等情況綜合考慮制定相應保守或手術(shù)方案，警惕腹腔內(nèi)出血失血性休克。