宮外孕

宮外孕是異位妊娠的俗稱，指受精卵附著和生長(zhǎng)在子宮腔之外的部位，其中輸卵管妊娠約占 95%。

主要癥狀有停經(jīng)、腹痛、陰道流血。

基本病因

輸卵管損傷是本病的最常見原因，但也有一些異位妊娠病因尚不明確，目前認(rèn)為其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

輸卵管問題：異位妊娠中輸卵管妊娠約占 95%。受精卵本應(yīng)通過輸卵管進(jìn)入子宮著床，而患者的輸卵管某個(gè)部位出現(xiàn)問題，受精卵在該部位被阻擋后，則在該部位開始著床發(fā)育，即形成異位妊娠。常見的輸卵管問題有：

• 輸卵管炎癥或感染：慢性炎癥可造成組織粘連，輸卵管扭曲、堵塞或狹窄，輸卵管蠕動(dòng)減弱，受精卵運(yùn)行受阻，該類型患者懷孕時(shí)有異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)不孕。
• 輸卵管發(fā)育不良：如輸卵管過長(zhǎng)，受精卵還未走到管口就著床了?；虺霈F(xiàn)輸卵管肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、輸卵管畸形等。
• 輸卵管周圍組織腫瘤：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤壓迫，影響管道通暢。
• 輸卵管妊娠史：曾有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守性手術(shù)，再次異位妊娠的概率可達(dá) 10%。
• 輸卵管手術(shù)史：如輸卵管絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管造口術(shù)等。
• 輸卵管發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥
• 盆腔炎波及輸卵管

避孕失敗：放置宮內(nèi)節(jié)育器或口服緊急避孕藥避孕失敗，發(fā)生宮外孕的概率大。

高危因素

• 曾經(jīng)進(jìn)行體外受精等輔助生殖技術(shù)
• 內(nèi)分泌異常（體內(nèi)性激素水平失調(diào)）
• 有多個(gè)性伴侶
• 吸煙
• 高齡

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、是否流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。

典型癥狀

• 停經(jīng)：患者大多會(huì)有 6～8 周沒月經(jīng)。另外，也有 20%～30% 的患者沒有停經(jīng)史，把異位妊娠引起的陰道不規(guī)則流血誤認(rèn)為是月經(jīng)。
• 腹痛：為輸卵管妊娠的主要癥狀，輸卵管發(fā)生破裂之前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，導(dǎo)致一側(cè)下腹部隱痛，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生破裂時(shí)，會(huì)突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。
• 陰道出血：輸卵管妊娠時(shí)，陰道常常會(huì)有不規(guī)則的流血，血色一般是暗紅色或深褐色，量比較少（點(diǎn)滴狀），通常少于月經(jīng)量，可能伴有惡心嘔吐，下墜感、感覺急需大便但又無法排出。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 盆腔痛：腹痛或盆腔痛隨運(yùn)動(dòng)或牽拉加重。可能盆腔一側(cè)突然出現(xiàn)尖銳疼痛，然后擴(kuò)散到整個(gè)盆腔。性交或骨盆檢查時(shí)疼痛。
• 暈厥、休克：當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生破裂后會(huì)引起劇烈腹痛及大量出血，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失血性休克。
• 肩痛：輸卵管妊娠破裂流出的血液可聚集在膈肌下方（在肺和胃之間），使患者感覺肩部疼痛。

本病病因尚未完全明確，也沒有特別的預(yù)防方法。以下方法或許會(huì)對(duì)降低發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 吸煙的女性應(yīng)戒煙，以降低異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。
• 性接觸感染可能導(dǎo)致盆腔炎，繼而可能導(dǎo)致輸卵管瘢痕，應(yīng)及時(shí)治療。
• 已經(jīng)有盆腔炎的患者，要做好避孕措施，需要懷孕的婦女，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下做相關(guān)檢查后再備孕。
• 注意性生活健康，例如使用安全套來保護(hù)自己免于性接觸感染。

本病主要依靠病史問診、婦科檢查、B 超、血液檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 人絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定：可了解是否妊娠，簡(jiǎn)單快捷，有助于異位妊娠的早期診斷和及時(shí)處理。
• 孕酮測(cè)定：用于判斷妊娠胚胎的發(fā)育情況。
• B 超檢查：陰道超聲檢查是診斷輸卵管妊娠的主要方法，還有助于明確異位妊娠的部位和大小。
• 腹腔鏡檢查：可以清楚地觀察病變部位，明確診斷并可同時(shí)手術(shù)治療，是診斷輸卵管妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于診斷較為困難者。
• 陰道后穹窿穿刺：是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于懷疑有腹腔內(nèi)出血的患者。如果發(fā)生宮外孕，穿刺檢查時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)出血。

常見疑問

問：驗(yàn)血能查出宮外孕嗎？

答：不能。 血液檢查主要檢測(cè) HCG 和孕酮，這些結(jié)果只是有幫助，但不足以診斷宮外孕，常需要結(jié)合癥狀及聯(lián)合其他幾種方法協(xié)助診斷，例如 B 超檢查、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡等。

藥物治療

氨甲蝶呤（MTX）:異位妊娠的首選治療方法。

• 適用于早期未破裂的異位妊娠，也適用于保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠。

• 優(yōu)勢(shì)：可最大限度地保留生育功能，日后正常妊娠概率較手術(shù)高，且更便捷經(jīng)濟(jì)。

• 治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)需要規(guī)律復(fù)查 B 超和檢測(cè)血液 HCG 水平，激素水平降低是治療有效的標(biāo)志。

• 禁忌癥：

  宮內(nèi)妊娠

  異位妊娠破裂

  存在肝腎功能異常者

  存在免疫缺陷、活動(dòng)性肺病、消化性潰瘍疾病者

  對(duì) MTX 高敏感者

  哺乳期

其他藥物：米非司酮、氟尿嘧啶、高滲葡萄糖、氯化鉀等。

手術(shù)治療

• 手術(shù)適應(yīng)證：

  生命體征不穩(wěn)定，腹腔內(nèi)有出血。

  存在輸卵管妊娠包塊即將或正在破裂的體征(如盆腔痛或腹痛，或盆腔內(nèi)出血提示破裂)。

  宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠合并可存活的宮內(nèi)妊娠。

  藥物治療無效。

• 手術(shù)方法：

  根治手術(shù)：指切除發(fā)生宮外孕（異位妊娠）的輸卵管，是最基本、最常用的手術(shù)方式，
  可以迅速止血、挽救生命。適用于沒有生育要求的、輸卵管妊娠后內(nèi)出血、休克的危重患者。

  保守手術(shù)：通過手術(shù)終止懷孕，但保留輸卵管，適用于年輕的有生育要求的女性。

• 手術(shù)途徑：

  開腹手術(shù)：緊急情況下，如果患者有生命危險(xiǎn)，需要快速止住腹腔內(nèi)部的出血時(shí)，一般選擇開腹手術(shù)。

  腹腔鏡手術(shù)：臨床較多用。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，患者康復(fù)更快，手術(shù)的效果跟開腹手術(shù)效果差不多。

期待治療

臨床較少用，適用于癥狀不明顯、異位妊娠早期自動(dòng)流產(chǎn)的患者。

• 癥狀不明顯、異位妊娠早期自動(dòng)流產(chǎn)的患者可在醫(yī)生建議下采用期待療法，先密切觀察，看結(jié)節(jié)或包塊能否自行吸收。需要定期隨訪 B 超和 HCG 水平。
• 期待過程中避免劇烈活動(dòng)及性生活，出現(xiàn)腹痛、陰道大量出血或其他不適應(yīng)及時(shí)就診或告知醫(yī)生。
• 期待過程發(fā)現(xiàn)病情加重，需及時(shí)改用藥物治療或手術(shù)治療。

一般治療

• 對(duì)于有腹腔內(nèi)出血者，需要采取措施糾正貧血，常采取補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充鐵劑、增加營(yíng)養(yǎng)等措施。
• 對(duì)于合并感染者，需要應(yīng)用抗生素抗感染。

• 注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
• 禁房事、盆浴 1 個(gè)月，切口拆線后洗澡選擇淋浴。
• 每周監(jiān)測(cè)血 hCG。
• 注意手術(shù)切口有無紅腫、滲出，有問題及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生處理。

常見疑問

問：宮外孕治好后多久才能再次懷孕？

答：一般宮外孕經(jīng)治療后恢復(fù)正常的月經(jīng)周期 3 個(gè)月后，可以考慮再次懷孕。另外，再次懷孕前要做好相關(guān)檢查。

本病經(jīng)及時(shí)有效治療后一般可以痊愈，預(yù)后較好。

如果治療不及時(shí)，可能會(huì)引起腹腔大出血甚至危及生命。