Graves病

免疫系統(tǒng)是由組織、器官和細(xì)胞組成的網(wǎng)絡(luò)，其作用在于保護(hù)機(jī)體免受有害生物的侵害，防止感染和疾病的發(fā)生。 然而，自身免疫性疾病患者的免疫系統(tǒng)會(huì)錯(cuò)誤地攻擊健康的組織和細(xì)胞，受累部位或系統(tǒng)遍布全身。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，自身免疫性疾病多達(dá)80余種，常見的也有十來種。 常見的自身免疫性疾病，包括其危險(xiǎn)因素、診斷及治療建議，供親愛的讀者們參考。 最常見的8種自身免疫性疾病： 1、銀屑病 俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，主要癥狀為皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢，伴關(guān)節(jié)疼痛。據(jù)估計(jì)，美國(guó)超過800萬人患有銀屑病，銀屑病影響全球2%～3%的人口。銀屑病分類多樣，各有特點(diǎn)，常見誘因包括壓力、感染和環(huán)境因素。 2、橋本甲狀腺炎 也稱慢性淋巴性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，是免疫系統(tǒng)攻擊產(chǎn)生甲狀腺激素的細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺功能低下。其癥狀包括：甲狀腺腫大，頸部前部腫脹、體重增加、疲勞、抑郁、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、怕冷、心率減慢、月經(jīng)過多或不規(guī)則。美國(guó)約5%的人口患有橋本氏甲狀腺炎，女性發(fā)病率至少是男性的8倍。 3、毒性彌漫性甲狀腺腫 也稱Graves病，甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。其癥狀包括：緊張或焦慮、乏力、快速不規(guī)則的心跳、手顫抖、血壓升高、出汗、怕熱、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺腫。Graves病發(fā)病率約為5‰，女性更常見。 4、炎癥性腸病 是一種長(zhǎng)期、特發(fā)性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎。其常見癥狀包括：胃痛、腹脹、持續(xù)性腹瀉、便血、體重減輕、乏力、腹腔疾病。成年人炎癥性腸病發(fā)病率約1.3%。 5、麥膠性腸病 也稱乳糜瀉，當(dāng)機(jī)體攝入含有面筋類食物后，出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、典型皮疹、疲勞等癥狀。面筋是小麥、黑麥、大麥中的一種蛋白質(zhì)，避免食用這類食物可避免出現(xiàn)乳糜瀉。在美國(guó)，乳糜瀉的發(fā)生率高達(dá)1/141人，值得注意的是很多人可能并不清楚自己患有乳糜瀉而長(zhǎng)期食用含面筋的食物，如此可能導(dǎo)致腸道受累，無法正常吸收營(yíng)養(yǎng)素。 6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 累及皮膚、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟器官的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，多發(fā)于女性。其常見癥狀包括：蝶形皮疹、光過敏、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、疲勞、發(fā)熱等。全球約500萬人受累。 7、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 最常見的慢性自身免疫性疾病之一，其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥。其常見癥狀包括：關(guān)節(jié)疼痛、壓痛和腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、體重減輕、乏力、虛弱。女性患病率是男性的2-3倍。 8、1型糖尿病 耳熟能詳?shù)淖陨砻庖咝约膊。葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致的胰島素分泌絕對(duì)減少，從而出現(xiàn)高血糖。一般來說起病急驟，口渴、多飲、多尿、多食以及乏力消瘦、體重急劇下降等癥狀十分明顯。好發(fā)于兒童、青少年時(shí)期。 最常見的5大風(fēng)險(xiǎn)因素： 任何人都可能發(fā)生自身免疫性疾病，但某些因素會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡管不同的自身免疫性疾病具有不同的危險(xiǎn)因素，常見的因素包括： 1、遺傳因素 部分自身免疫性疾病具有家族遺傳傾向。個(gè)體可能攜帶某種致病基因，但只有在暴露于多種誘因的情況下才會(huì)發(fā)病。 2、環(huán)境因素 陽(yáng)光、某些化學(xué)物質(zhì)、病毒、細(xì)菌感染都會(huì)影響自身免疫性疾病的發(fā)生。 3、性別 由于激素因素，女性患自身免疫性疾病風(fēng)險(xiǎn)更高，并且高發(fā)于育齡期。 4、種族 可能影響某些自身免疫性疾病的發(fā)生和嚴(yán)重程度。如，1型糖尿病更多見于白人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡更多見于非裔美國(guó)人、西班牙裔人。 5、其他自身免疫性疾病： 患有一種自身免疫性疾病的人患另一種自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。 確診有難度，這些要知道 自身免疫性疾病一般不具有典型的癥狀， 常與其他疾病癥狀重疊，增加了診斷的難度。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但癥狀往往不那么嚴(yán)重。 炎癥性腸病與乳糜瀉癥狀相似，不同的是炎癥性腸病并不是由食用含面筋類食物引起的。 一般來說，自身免疫性疾病需進(jìn)行血液學(xué)檢查，以檢測(cè)各種免疫相關(guān)抗體水平。如，橋本甲狀腺炎、Graves病可以通過檢測(cè)甲狀腺激素水平輔以診斷。其他檢測(cè)包括C-反應(yīng)蛋白、血沉試驗(yàn)等。 常用的治療手段 雖然，目前沒有治愈自身免疫性疾病的方法，但治療可以減少或消除癥狀，減緩疾病的發(fā)展，并提高生活質(zhì)量。具體的治療方法因人而異，常用的治療方法包括： 1、緩解癥狀 多數(shù)情況下，規(guī)律鍛煉、均衡飲食有助于緩解癥狀。也可服用阿司匹林或布洛芬減輕疼痛、緩解腫脹。或者根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度使用處方藥替代。處方藥也有助于緩解抑郁、焦慮、乏力、睡眠障礙、皮疹。 2、替代治療 部分自身免疫性疾病會(huì)影響機(jī)體產(chǎn)生某種必需物質(zhì)的能力。例如，1型糖尿病需要長(zhǎng)期注射胰島素治療，甲狀腺疾病需要甲狀腺激素替代治療。 3、免疫抑制治療 對(duì)于大多數(shù)人而言，服用免疫抑制劑類藥物可以緩解癥狀并延緩疾病進(jìn)展。但也要注意免疫抑制劑帶來的副作用。 4、避免觸發(fā) 對(duì)于某些自身免疫性疾病，避免觸發(fā)因素可以緩解癥狀或緩解疾病進(jìn)展。如，避免攝入面筋可以預(yù)防乳糜瀉。 結(jié)語 預(yù)防或延緩自身免疫性疾病從認(rèn)識(shí)它們開始。知己知彼，方能和諧共處，惟愿自身免疫性疾病帶來的痛苦少一些、再少一些。

“Graves病甲亢”是臨床常見的內(nèi)分泌病，目前在我國(guó)，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點(diǎn)是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減，缺點(diǎn)是長(zhǎng)期緩解率僅40%-50%，療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，偶爾還會(huì)引起比較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。正因?yàn)槿绱耍藗円恢痹谔剿骷卓簭?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的措施，為此對(duì)Graves病甲亢常見的復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對(duì)方法做一總結(jié)。一、常見復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對(duì)方法1.年齡和性別臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復(fù)發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復(fù)發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復(fù)發(fā)。應(yīng)對(duì)方法：（1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長(zhǎng)，復(fù)發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術(shù)治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測(cè)染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。（2）針對(duì)男性甲亢患者易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，可首選放射性碘131治療或經(jīng)一個(gè)療程口服藥物正規(guī)治療，再?gòu)?fù)發(fā)者，選用放射性碘或手術(shù)治療。2.甲狀腺腫大程度盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復(fù)發(fā)。應(yīng)對(duì)方法：I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術(shù)治療。3.精神因素及其他應(yīng)激反應(yīng)精神創(chuàng)傷等應(yīng)激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對(duì)治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴(yán)重感染、妊娠、外傷、車禍等應(yīng)激反應(yīng)及學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜反等均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。應(yīng)對(duì)方法：日常生活中注意勞逸結(jié)合、避免過度運(yùn)動(dòng)；適當(dāng)休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調(diào)節(jié)情緒，維持愉悅心情。4.高碘飲食碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項(xiàng)重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時(shí)，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時(shí)癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復(fù)發(fā)。Graves病人停藥后補(bǔ)碘者比不補(bǔ)碘者更容易引起復(fù)發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術(shù)后復(fù)發(fā)率比正常碘區(qū)要高。應(yīng)對(duì)方法：甲亢患病可以應(yīng)用加碘鹽，但應(yīng)禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。5.反復(fù)感染感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。應(yīng)對(duì)方法：增強(qiáng)體質(zhì)，注意預(yù)防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。6.抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個(gè)階段。Graves病甲亢易復(fù)發(fā)，與這三個(gè)治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常見的錯(cuò)誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當(dāng)、維持期用藥時(shí)間太短或劑量太小，均可能導(dǎo)致甲亢重現(xiàn)。應(yīng)對(duì)方法：（1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經(jīng)過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，之后進(jìn)入減量階段；（2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經(jīng)過2-3個(gè)月，當(dāng)病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時(shí)，即可轉(zhuǎn)入維持階段；（3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對(duì)于Graves病引起的甲亢，長(zhǎng)期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長(zhǎng)期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神刺激時(shí)，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。（4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復(fù)查TRAb均為陰性。目前認(rèn)為，只要TRAb陽(yáng)性，就必須延長(zhǎng)療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復(fù)發(fā)。二、甲亢復(fù)發(fā)患者如何再進(jìn)行藥物治療？甲亢復(fù)發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時(shí)，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測(cè)TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復(fù)查TRAb轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥。三、如何預(yù)防與處置抗甲狀腺藥物的副作用？臨床上ATD不良反應(yīng)總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細(xì)胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至?xí)驗(yàn)閲?yán)重粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細(xì)胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點(diǎn)；而丙硫氧嘧啶主要為肝細(xì)胞損害，無劑量依賴性（有點(diǎn)類似于過敏反應(yīng)），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。ATD的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個(gè)問題，它不僅關(guān)乎用藥安全和臨床療效，同時(shí)也是臨床上甲亢復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，許多病人就是因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用而不恰當(dāng)?shù)販p停藥物、縮短療程而導(dǎo)致甲亢久治不愈或愈后復(fù)發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 合理選擇藥物從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，盡可能選擇副作用相對(duì)較小、安全性相對(duì)較高的甲巰咪唑。2. 密切檢測(cè)血常規(guī)及肝功能在用藥之前以及用藥過程中均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功，因?yàn)镚raves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導(dǎo)致肝臟損害及白細(xì)胞減少，通過將用藥前后的化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，有助于鑒別化驗(yàn)結(jié)果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。由于ATD的副作用大多發(fā)生在剛開始用藥的2-3月，故應(yīng)加強(qiáng)此間的檢測(cè)頻率，特別是在剛開始用藥最初的半個(gè)月，最好能每周兩次化驗(yàn)血常規(guī)及肝功，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。3. 酌情妥善處理藥物副作用輕微的不良反應(yīng)包括：白細(xì)胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細(xì)胞、保肝、抗過敏等對(duì)癥治療，必要時(shí)還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術(shù)治療?？傊珿raves甲亢只要能做到積極處理復(fù)發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。

一、碘-131治療格雷夫斯甲亢如何準(zhǔn)備？人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子與碘-131競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織，所以碘-131治療格雷夫斯甲亢前應(yīng)低碘飲食至少1-2周。治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物(如胺碘酮等)。如治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療時(shí)間宜相應(yīng)推遲（見表1）。二、碘治療后需要注意什么？治療后2天內(nèi)，患者宜多飲水、多排尿。治療后1周內(nèi)，在固定居所中宜與他人保持1.8米以上距離，避免與他人共用餐具；不要揉壓甲狀腺，注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激，以免病情加重。治療后2周內(nèi)避免與嬰幼兒及孕婦密切接觸；育齡患者（男性和女性）治療后半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施。三、碘治療后就一勞永逸嗎？不是，雖然碘-131治療格雷夫斯甲亢具有很高的治愈率，但仍有部分患者甲狀腺激素水平并未完全恢復(fù)正常，需要二次治療；另外碘-131治療后部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退，因此，一般情況下建議患者碘-131治療后1-3個(gè)月復(fù)查，如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診。

由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲亢。格雷夫斯病是一種自身免疫性疾病，是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素受體抗體刺激甲狀腺細(xì)胞上的促甲狀腺激素受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常見原因，由格雷夫斯病導(dǎo)致的甲亢稱為格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起 ，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱 、多汗 、消瘦 、食欲亢進(jìn) 、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹(亞洲的青壯年男性多見 ) 和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮。 少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食 、抑郁 、嗜睡 、體重明顯減少，稱之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。 甲亢的針對(duì)性治療主要采用以下3種方式： (1) 抗甲狀腺藥物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治療 ； (3 ) 甲目前狀腺次全切除手術(shù)。針對(duì)性治療旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對(duì)病因(如抗促甲狀腺激素受體抗體的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此，3種方法均為對(duì)癥性治療而非根治性治療。3種療法各有利弊（見下表）。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，其疾病譜廣，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，如不能早期診斷和治療，將對(duì)患者的健康造成很大危害?！都谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥基層診療指南（2019年）》是國(guó)內(nèi)第一個(gè)為基層醫(yī)生“量身定制”的甲亢指南，內(nèi)容涵蓋甲亢的識(shí)別、診斷、治療、雙向轉(zhuǎn)診、管理等方面，旨在提高基層醫(yī)生診治、管理甲亢的能力，并在甲亢分級(jí)診療中發(fā)揮重要作用。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東實(shí)驗(yàn)室檢查1甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)①促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者TSH均低于正常值下限。②甲狀腺激素測(cè)定：在一般情況下，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢僅TT3、FT3升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。2甲狀腺自身抗體① TSH受體抗體（TRAb）測(cè)定：Graves病患者TRAb陽(yáng)性率達(dá)80%~100%，多呈高滴度陽(yáng)性，對(duì)診斷、判斷病情活動(dòng)及評(píng)價(jià)停藥時(shí)機(jī)有一定意義，并且是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最重要指標(biāo)，但無法區(qū)分TSAb和TSBAb。②甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測(cè)定：Graves病患者可見TPOAb、TgAb陽(yáng)性；如同時(shí)存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程1甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）高代謝癥狀和體征。（2）甲狀腺腫大。（3）血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低。具備以上3項(xiàng)，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，甲亢診斷即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表現(xiàn)為單一系統(tǒng)首發(fā)突出癥狀，如心房顫動(dòng)、腹瀉、低鉀性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代謝癥狀可以不明顯。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。2Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）甲亢診斷成立。（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和超聲檢查證實(shí)）。（3）眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征。（4）脛前黏液性水腫。（5）TRAb、TPOAb陽(yáng)性。在以上標(biāo)準(zhǔn)中，（1）、（2）項(xiàng)為診斷必備條件，（3）~（5）項(xiàng)為診斷輔助條件。3甲狀腺危象的診斷評(píng)分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和識(shí)別甲狀腺危象的可能，及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診。1993年，Burch和Wartofsky開發(fā)了一種評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床來識(shí)別甲狀腺危象，可供基層醫(yī)生參考（表3）。4診斷流程：甲亢的診斷流程Graves病的治療治療選擇包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療、手術(shù)治療。采取何種治療措施，需綜合考慮，依據(jù)患者的具體情況、治療方式利弊和治療意愿而定。1一般治療低碘飲食，戒煙，注意補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等。平時(shí)不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，如出汗多，應(yīng)保證水分?jǐn)z入。適當(dāng)休息，避免情緒激動(dòng)、感染、過度勞累等，如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。2ATD治療（1）適應(yīng)證：①輕、中度病情。②甲狀腺輕、中度腫大。③孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者。④手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備。⑤手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。⑥中至重度活動(dòng)的甲亢突眼患者。（2）禁忌證：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0109/L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)，以及其他不良反應(yīng)的甲亢患者。（3）藥物選擇：常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑（MMI），后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU）。除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應(yīng)列為首選藥物。（4）療程：分3個(gè)階段：初始階段、減量階段、維持階段。①初始階段：MMI起始劑量為20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始劑量也可參照患者的FT4水平：如超過正常值上限（ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d。PTU起始劑量為300 mg/d，視病情輕重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用藥后需要等待甲狀腺存儲(chǔ)的甲狀腺激素消耗，一般在服藥2~3周后臨床癥狀減輕，4~6周后代謝狀態(tài)可以恢復(fù)正常，故應(yīng)在用藥4周后復(fù)查甲狀腺功能以評(píng)估治療效果。②減量階段：在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少M(fèi)MI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜減量過快，此階段約需2~3個(gè)月。③維持階段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，視病情調(diào)整劑量，一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個(gè)月復(fù)查甲功，為期1~2年。個(gè)別患者需要延長(zhǎng)維持治療療程。注意：初始及減量階段不主張聯(lián)用左甲狀腺素（L-T4），維持期可聯(lián)用L-T4維持正常的甲狀腺功能。（5）不良反應(yīng)及處理：ATD的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、安全、有效，但在治療過程中需警惕不良反應(yīng)發(fā)生。所有患者在治療前后均應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，并告知其ATD的不良反應(yīng)。（6）停藥指征和復(fù)發(fā)：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測(cè)TRAb水平。甲亢緩解的定義是停藥1年，仍能維持甲狀腺功能正常。ATD停藥后甲亢復(fù)發(fā)率約為50%。3受體阻滯劑該類藥物有抑制兒茶酚胺升高的作用，改善煩躁、怕熱、多汗、心動(dòng)過速、肌肉震顫等癥狀。另外，還能抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3，阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用。老年患者、靜息心率＞90次/min或合并心血管疾病的患者均可應(yīng)用該類藥物。首選1、2受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾，10~40 mg/d，每6~8小時(shí)口服1次，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時(shí)可用選擇性1受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾，每日2~3次，每次25~50 mg。禁忌證還包括心臟傳導(dǎo)阻滯和非嚴(yán)重心動(dòng)過速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受受體阻滯劑的患者中，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，如地爾硫等對(duì)控制心率可能有作用。4131I治療131I治療具有不良反應(yīng)少、治療效果較好、復(fù)發(fā)率低、適用人群廣等許多優(yōu)點(diǎn)。其作用原理是：131I在衰變過程中釋放射線，射線有較強(qiáng)的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，甲狀腺激素合成和分泌減少，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。一般在治療1個(gè)月左右顯效，治療3~4個(gè)月約60%以上患者的甲狀腺功能恢復(fù)至正常。對(duì)于131I治療3~6個(gè)月后甲亢未緩解的患者，可建議再次行131I治療。（1）適應(yīng)證：①甲狀腺腫大Ⅱ度以上。②對(duì)ATD過敏。③ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。④甲亢合并心臟病。⑤甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少。⑥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。⑦拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證。⑧浸潤(rùn)性突眼。（2）禁忌證：妊娠和哺乳期。（3）并發(fā)癥：131I治療的主要并發(fā)癥為甲減，年發(fā)生率2%~3%。5手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：①甲狀腺腫大顯著（＞80 g），有壓迫癥狀。②中度、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者。③胸骨后甲狀腺腫。④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)甲狀腺癌或者懷疑惡變。⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期（4~6個(gè)月）實(shí)施。（2）禁忌證：①合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。②孕早期（1~3個(gè)月）和孕晚期（7~9個(gè)月）。手術(shù)前患者的甲狀腺功能應(yīng)控制在正常狀態(tài)。主要術(shù)式為次全切除術(shù)或全切除術(shù)。手術(shù)對(duì)Graves病有較高的治愈率，全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為0，而次全切除術(shù)后5年持續(xù)甲亢未緩解率或復(fù)發(fā)率僅為8%。最常見的并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥（暫時(shí)性或永久性）、喉返或喉上神經(jīng)損傷（暫時(shí)性或永久性）、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺全切除術(shù)后患者全部發(fā)生甲減，次全切除術(shù)后甲減發(fā)生率為25.6%，此時(shí)需要甲狀腺激素替代治療。6妊娠期甲亢治療（1）甲亢合并妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。（2）妊娠期新發(fā)甲亢治療：建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。疾病管理1分級(jí)診療流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可承擔(dān)甲亢的初步診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，能夠識(shí)別出不宜在基層診治的甲亢患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診（圖2）。2隨訪與評(píng)估1. ATD總療程一般為1~2年。停藥后建議隨訪初期每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，每3個(gè)月復(fù)查TRAb，如病情穩(wěn)定，則可將隨訪間隔逐步延長(zhǎng)至3~12個(gè)月。2.131I治療后，建議1~2個(gè)月內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能，之后6個(gè)月內(nèi)每4~6周復(fù)查甲狀腺功能，以及早發(fā)現(xiàn)甲減并予治療，病情穩(wěn)定后隨訪間隔可逐漸延長(zhǎng)至6~12個(gè)月。手術(shù)治療后，建議每6~8周復(fù)查甲狀腺功能，直至病情平穩(wěn)后逐漸延長(zhǎng)隨訪間隔。3. 甲亢的高危人群：具有下列任何1項(xiàng)及以上甲亢危險(xiǎn)因素者，可視為甲亢高危人群。（1）既往曾患過甲亢或有甲亢家族史。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫。（3）有自身免疫性甲狀腺疾病。（4）長(zhǎng)期服用含碘藥物。（5）長(zhǎng)期失眠、焦慮。（6）不明原因的消瘦、乏力、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、易激惹等癥狀。（7）反復(fù)發(fā)作四肢無力。對(duì)于（1）~（5）項(xiàng)的高危人群，建議定期隨訪，每6~12個(gè)月檢測(cè)甲狀腺功能、TRAb和甲狀腺超聲等。對(duì)于（6）、（7）項(xiàng)的高危人群，建議作為甲亢疑似患者啟動(dòng)甲亢分級(jí)診療流程。3預(yù)防1. 一級(jí)預(yù)防：在一般人群中開展健康教育，提高人們對(duì)甲亢的預(yù)防意識(shí)，保持合理生活方式和戒煙，控制食物中的碘攝入量在合理水平、避免碘過量。2. 二級(jí)預(yù)防：將甲亢高危人群納入管理，做到定期隨訪。疑似甲亢或已確診患者，應(yīng)按照甲亢分級(jí)診療流程進(jìn)行處置。對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。重癥患者則應(yīng)積極搶救、穩(wěn)定病情后實(shí)施轉(zhuǎn)診，以預(yù)防不良后果發(fā)生。3. 三級(jí)預(yù)防：加強(qiáng)甲亢的綜合管理，注意監(jiān)測(cè)藥物療效和安全性。減少誘發(fā)甲狀腺危象的危險(xiǎn)因素，預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生。患有甲亢性心臟病、Graves眼病的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化，預(yù)防心力衰竭、心律失常、視力急劇減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。131I治療患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥例如甲減。管理目標(biāo)是提高甲亢治愈率并減少?gòu)?fù)發(fā)率，以最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

在門診經(jīng)常有因甲狀腺球蛋白抗體或過氧化物酶抗體升高數(shù)十倍甚至數(shù)百倍非常擔(dān)心而就診，這到底是什么病？ 一、首先看一下甲功七項(xiàng)的報(bào)告單:I. 第1到4項(xiàng)（T3、T4）由甲狀腺本身分泌;II. 第5項(xiàng)為促甲狀腺激素（TSH），由垂體分泌，目的是促進(jìn)甲狀腺分泌激素，起到督促甲狀腺腺的作用;III. 第6.7項(xiàng)為甲狀腺球蛋白抗體及過氧化物酶抗體（TGAb、TPOAb），由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標(biāo)。二、自身免疫性甲狀腺疾病主要包括橋本氏甲狀腺炎及Graves'甲亢：那么如何鑒別橋本和Graves’甲亢呢？橋本氏甲狀腺炎有三個(gè)階段：甲亢期、甲功能正常期、甲減期。所以如果TGAb及TPOAb升高的同時(shí)伴有TSH正?；蛏撸ㄒ簿褪羌坠φ；蚣诇p），就考慮橋本甲狀腺炎，該病活動(dòng)期抗體非常高，可達(dá)500以上，所以抗體非常高的時(shí)候也傾向于橋本。但如果橋本處于甲亢期就需要和Graves'?。ㄓ纸性l(fā)甲亢）鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)兩者的TSH均降低，但Graves病抗體通常不超過500，且90%以上的Graves'病促甲狀腺素受體抗體（TRAb）會(huì)升高，所以通過進(jìn)一步化驗(yàn)TRAb可鑒別橋本甲亢期和Graves'病，但如果TRAb不高時(shí)候，可進(jìn)一步檢查甲狀腺攝碘率，Graves'病攝碘增加，而橋本攝碘正?；蚪档?。綜上：如果體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體和過氧化物酶抗體升高，多數(shù)情況下是橋本氏甲狀腺炎（橋本的治療詳見：橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展），少部分是Graves‘甲亢，如果橋本處于甲亢期，則需要通過TRAb及甲狀腺攝碘率來鑒別。相關(guān)文章：甲狀腺結(jié)節(jié)不要盲目做手術(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？會(huì)癌變嗎？什么樣的甲狀腺癌可不立即手術(shù)？觀察、手術(shù)不矛盾。解讀日本KUMA醫(yī)院1235例甲狀腺微小癌密切觀察臨床研究預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌不做手而密切觀察腫瘤增長(zhǎng)的概率切不可認(rèn)為甲狀腺手術(shù)是“小手術(shù)”甲狀腺癌術(shù)后碘131常見問題解答及注意事項(xiàng)甲狀腺癌術(shù)后如何正確解讀甲狀腺球蛋白（Tg）值甲狀腺癌術(shù)后如何解讀甲功化驗(yàn)報(bào)告,控制TSH甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融要慎重甲狀腺微小癌為什么也不要輕易選擇射頻消融？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢會(huì)導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移？甲狀腺B超中“點(diǎn)狀強(qiáng)回聲”一定是鈣化點(diǎn)嗎？甲狀腺癌突破被膜很嚴(yán)重嗎？影響生存嗎？

超聲在甲狀腺疾病的診斷中具有非常重要的作用，應(yīng)用非常普遍。在門診經(jīng)常碰到患者拿著體檢彩超上面寫著“甲狀腺?gòu)浡圆∽儭薄皬浡曰芈暡痪薄皬浡曰芈暅p低”等描述的報(bào)告來看病，這類患者通常比較緊張，以為自己整個(gè)甲狀腺都出現(xiàn)了問題，病的非?！皬浡保`以為很嚴(yán)重。首先，告訴大家不用緊張，有這些描述的基本不是腫瘤類疾病。關(guān)于正常甲狀腺及結(jié)節(jié)良惡性鑒別的超聲表現(xiàn)，在如何解讀甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告（TI-RADS）及常見誤區(qū)文中我們已經(jīng)詳細(xì)講述過，大家可以先去了解一下。那么，彌漫性病變到底是什么病呢？一、先看一張正常的甲狀腺縱切面圖片（箭頭范圍為正常甲狀腺超聲表現(xiàn)，質(zhì)地非常均勻）二、再看一下有彌漫性病變的甲狀腺（跟上圖相比，下面的甲狀腺腺體超聲特點(diǎn)就沒有那么均勻一致，這就是彌漫性病變）三、而腫瘤性疾病多數(shù)為局限性病灶（下圖為甲狀腺癌，癌灶局限，周圍腺體還是超聲比較均勻）四、那么彌漫性病變到底是什么病呢？a） 最常見的是橋本氏甲狀腺炎，彩超發(fā)現(xiàn)彌漫性病變后，通常再去醫(yī)院抽血查一下甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化酶抗體，若兩個(gè)抗體明顯升高，可診斷該病。該病在橋本氏甲狀腺炎診治此文中有詳細(xì)解釋。b）其次是graves ?。ㄔl(fā)性甲亢），如果甲功中TSH降低，T3、T4升高，同時(shí)促甲狀腺素受體抗體（TRAb）升高可診斷該病?？傊?，彩超若發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡圆∽?，不要緊張，通常不是腫瘤，最常見的疾病是橋本氏甲狀腺炎，其次是原發(fā)性甲亢，去醫(yī)院抽血化驗(yàn)甲狀腺功能（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺受體抗體（TRAb）可協(xié)助診斷。

自日本甲狀腺學(xué)會(huì)（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點(diǎn)，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對(duì)禁忌癥等等。為此，JTA于近日對(duì)原指南進(jìn)行了更新和修訂，原文發(fā)表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文對(duì)指南主要內(nèi)容進(jìn)行翻譯與解讀。Graves病的定義1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導(dǎo)致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺功能亢進(jìn)的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的診斷1. Graves病的診斷應(yīng)基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）A）臨床癥狀（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動(dòng)過速、體重減輕、手震顫和出汗；（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受體抗體陽(yáng)性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；（4）甲狀腺攝碘率升高。2. Graves病的嚴(yán)重度評(píng)估應(yīng)基于以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評(píng)估；（2）治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度＜5 ng/dL（FT4水平可能受檢測(cè)試劑盒影響，上述標(biāo)準(zhǔn)僅供參考）；（3）超聲檢查結(jié)果。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）Graves病的起始治療1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物的優(yōu)點(diǎn)包括無放射性碘暴露風(fēng)險(xiǎn)、無需住院治療、不需手術(shù)。缺點(diǎn)是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，藥物副作用發(fā)生率較高。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，輻射暴露可能導(dǎo)致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，18歲以下患兒應(yīng)慎用131I治療。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）兒童Graves病的藥物治療1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹(jǐn)慎用藥。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計(jì)算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。對(duì)于嚴(yán)重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 對(duì)于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時(shí)使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識(shí)）5. 起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測(cè)不良藥物反應(yīng)，并至少持續(xù)2-3月。除復(fù)查甲功外，還應(yīng)進(jìn)行血液和尿液檢查。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 每隔3-4月至少進(jìn)行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識(shí)）5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）6. 長(zhǎng)期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的副作用1. 如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無改善，應(yīng)更換為另一種藥物。（一般建議/共識(shí)）2. 一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機(jī)碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 有研究顯示妊娠早期應(yīng)用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導(dǎo)管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的停藥指征1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說明病情已緩解。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）3. 持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個(gè)月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識(shí)）4. 患兒在學(xué)校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準(zhǔn)備入學(xué)考試）。（一般建議/共識(shí)）（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進(jìn)行周期性檢查。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的手術(shù)治療1. 甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級(jí)證據(jù)）2.手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）病情復(fù)雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應(yīng)，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會(huì)生活。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 盡可能實(shí)施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）5. 兒童有更高的甲亢復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6. 由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）Graves病的131I治療1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施同位素治療。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）4. 在進(jìn)行131I治療前，應(yīng)向患者充分解釋治療注意事項(xiàng)，并取得同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過性加重。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）8. 接受131I治療的患者，未來有可能進(jìn)展為甲減。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）甲狀腺危象1. 甲狀腺危象是一種嚴(yán)重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護(hù)病房，接受全方位治療?；颊咝枰皶r(shí)大量補(bǔ)液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒有改善，應(yīng)進(jìn)行血漿置換術(shù)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。一項(xiàng)美國(guó)Meta分析估計(jì)，Graves病的總患病數(shù)約為1%，為最常見的自身免疫疾病之一。Graves病引起的甲亢，則可占所有甲亢的85%。在2019中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師年會(huì)上，對(duì)抗甲狀腺藥物治療及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了詳盡的分析和探討。Graves甲亢治療的現(xiàn)狀目前，治療Graves甲亢的方式主要是抗甲狀腺藥物（ATD）治療、同位素（RAI）治療和手術(shù)治療。由于多方面的原因，各個(gè)地區(qū)及國(guó)家在治療上的選擇不盡相同。例如：在美國(guó)，RAI治療占Graves甲亢治療的58.6%，ATD治療比例不到40%；在歐洲，ATD治療占85.7%，而RAI治療比例卻僅為13.3%。Graves甲亢是一種器官特異性的自身免疫性疾病，但目前沒有一種治療方式是針對(duì)病因的治療，這也是Graves甲亢患者治療效果不佳或容易復(fù)發(fā)的主要原因之一。ATD治療是我國(guó)Graves甲亢患者首選的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是方便無創(chuàng)、無放射性、不會(huì)出現(xiàn)治療后甲減，但ATD治療面臨著高復(fù)發(fā)率的問題。新近JCEM發(fā)表的Meta分析顯示：ATD治療Graves甲亢的復(fù)發(fā)率為52.7%，RAI治療的復(fù)發(fā)率為15%，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為10%。因此，ATD治療Graves甲亢的高復(fù)發(fā)率成為目前臨床醫(yī)生亟需解決的難題。治療策略選擇與復(fù)發(fā)1.藥物選擇我國(guó)Graves甲亢治療的主要藥物是甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。相關(guān)研究結(jié)果顯示：相對(duì)于PTU300mg/d,MMI30mg/d可更快速地控制甲亢，恢復(fù)甲功。而在復(fù)發(fā)率方面，兩種藥物無顯著差異。在藥物不良反應(yīng)方面，輕度不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，約為13%。MMI以皮膚表現(xiàn)為主，而PTU以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，為＜0.5%，以PTU更為常見。因此臨床上推薦的首選ATD為MMI（妊娠早期患者除外）。2.治療方法滴定阻斷（Titration-Block）法是在藥物治療使甲狀腺功能正常后，逐漸減少藥物劑量的方法。而阻斷替代（Block-Replace）法則是使用過量的ATD使甲狀腺功能顯著抑制，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甲狀腺素類藥物使血清甲狀腺激素的最終水平調(diào)整在正常范圍。Block-Replace法目前多用于甲狀腺腫大明顯，或甲亢伴突眼的患者。經(jīng)過臨床觀察，這兩種方法對(duì)于患者的愈后及復(fù)發(fā)無明顯差別。但長(zhǎng)期應(yīng)用Block-Replace法治療，患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨之升高。對(duì)于患者停藥劑量問題，目前的相關(guān)文獻(xiàn)較多，并且仍存在不一致的結(jié)果，但總體來說，藥物使用劑量較高的情況下貿(mào)然停藥，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。3.治療時(shí)間治療時(shí)間上，2010年發(fā)表在Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的一篇Meta分析顯示：ATD治療12～18個(gè)月組的患者復(fù)發(fā)率顯著低于治療6個(gè)月組，而ATD治療大于18個(gè)月組的患者，并未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的獲益。4.輔助用藥對(duì)于ATD治療結(jié)束后是否進(jìn)行L-T4補(bǔ)充治療，目前多項(xiàng)研究顯示，補(bǔ)充治療并未降低復(fù)發(fā)率。而對(duì)于Graves甲亢治療中要不要聯(lián)用免疫抑制劑，國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道：ATD基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療可顯著降低復(fù)發(fā)率，ATD+免疫抑制組為23.5%，而ATD組為60%。因此，免疫抑制治療可能是一個(gè)探索的方向，對(duì)于一個(gè)局部的自身免疫性疾病使用了全身的免疫抑制劑，其副作用的出現(xiàn)及治療時(shí)間的選擇都是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。患者自身因素與復(fù)發(fā)影響Graves甲亢復(fù)發(fā)的患者因素包含了年齡、性別、甲狀腺功能等多方面因素，王廣教授對(duì)此進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析：年齡是Graves甲亢患者愈后的一項(xiàng)非常重要的因素。2012年JCEM發(fā)表的文章提示，18歲以下的甲亢患者即使經(jīng)過2年標(biāo)準(zhǔn)的ATD治療，緩解率僅為29%。同時(shí)，患者的年齡越小，ATD治療的緩解率越低，復(fù)發(fā)率越高。性別也是影響復(fù)發(fā)的一個(gè)因素，男性的復(fù)發(fā)率普遍高于女性。甲狀腺自身免疫疾病與雌激素關(guān)系較大，有研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺上有雌激素的受體。因此，男性患病率明顯低于女性，但男性患上甲亢以后，則表現(xiàn)出對(duì)藥物治療的反應(yīng)性差，復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。Graves甲亢患者停藥時(shí)的TSH水平是判斷復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)?！稓W洲內(nèi)分泌雜志》在2015年發(fā)表過一篇文獻(xiàn)提示：藥物治療后TSH＞4.0mIU/L的患者復(fù)發(fā)率較低，但如果停藥時(shí)TSH在0.25～2.0mIU/L之間，患者還處于亞臨床甲亢狀態(tài)下，此時(shí)患者停藥后很容易復(fù)發(fā)。其他因素如治療前患者甲狀腺腫大明顯的患者，其復(fù)發(fā)率較高；而碘濃度的增加可促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞對(duì)抗甲狀腺藥物的降解及抑制細(xì)胞對(duì)藥物的攝取，治療過程中必須限制碘的攝入量。但對(duì)于Graves甲亢停藥的患者，在避免碘過量攝入的情況下，正常碘含量的飲食是可以接受的。小結(jié)經(jīng)過ATD治療的Graves甲亢患者，復(fù)發(fā)與否與多種因素有關(guān)。臨床醫(yī)生要嚴(yán)格關(guān)注可變因素的管理，爭(zhēng)取盡可能地減少Graves甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲亢患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并及時(shí)采取必要措施，如早期推薦根治性治療、ATD長(zhǎng)期小劑量維持等。