Graves病

適應(yīng)證：確診為Graves甲亢患者均可適用131I治療。131I治療尤其適合下列情形：抗甲狀腺藥物療效差或多次復(fù)發(fā)者；病程較長(zhǎng)或中老年患者；對(duì)抗甲狀腺藥物過敏或出現(xiàn)其他毒副反應(yīng)；甲亢合并肝功能不良；甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少；甲亢合并心臟??；其他特殊類型甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。

自1942年Hertz等首創(chuàng)放射性碘-131（radioactive iodine，RAI）治療Graves病（Graves disease，GD）以來，迄今已有近70年歷史，全世界接受碘-131治療的Graves病患者超過200萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)亦達(dá)數(shù)10萬(wàn)之眾。碘-131治療因其安全、有效、副作用少、簡(jiǎn)便、價(jià)廉，日益受到臨床重視，應(yīng)用日益廣泛。在北美地區(qū)，碘-131治療已經(jīng)成為成人GD的首選治療方法。在國(guó)內(nèi)，越來越多的GD患者選擇碘-131治療。碘-131治療的安全性：長(zhǎng)期大量的臨床研究表明，碘-131治療不導(dǎo)致惡性腫瘤和白血病發(fā)生率升高，甲狀腺癌的發(fā)生率無(wú)增加；對(duì)生育力和后代發(fā)育無(wú)不良影響，自然流產(chǎn)率無(wú)增加，胎兒畸形不超過自然發(fā)生率。原理：甲狀腺具有高度的嗜碘性，甲狀腺濾泡細(xì)胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I-symporter，NIS）攝取碘-131。GD患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的NIS過度表達(dá)，對(duì)碘-131的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，碘-131在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期為3.5~4.5天，能在甲狀腺內(nèi)停留足夠時(shí)間，碘-131衰變時(shí)釋放的B射線在甲狀腺組織中的平均射程為0.8mm，幾乎全部為甲狀腺組織吸收，而對(duì)甲狀腺周圍正常組織影響很小。由于碘-131的“交叉火力”效應(yīng)，甲狀腺中心部位接受的照射劑量大于腺體邊緣部位，給與適當(dāng)劑量的碘-131，利用其B射線的電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生破壞或者抑制作用，減少甲狀腺激素的合成與分泌，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，達(dá)到治愈甲亢的目的。適應(yīng)癥1.成人Graves甲亢患者。2.正規(guī)抗甲狀腺治療2年以上不愈伴甲狀腺2度以上腫大的Graves甲亢患者。3.對(duì)抗甲狀腺藥物過敏，或療效差，或抗甲藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的成人和青少年Graves甲亢患者。4.Graves甲亢伴粒細(xì)胞或血小板減少的患者。5.Graves甲亢伴心房纖顫的患者。6.Graves甲亢伴肝功受損的患者。禁忌癥1.妊娠哺乳期患者。2.急性心肌梗塞患者。3.嚴(yán)重腎功能不全患者?；颊邷?zhǔn)備1.忌食含碘食物（主要為海產(chǎn)品）三周，停用抗甲狀腺藥物兩周（病情嚴(yán)重者停用一周）。2.常規(guī)體檢，查血、尿常規(guī)，心電圖和肝功能。心率過快和精神緊張患者，給與b受體阻滯劑或者鎮(zhèn)靜劑。3.查FT3、FT4、TSH水平和TgAb、TPOAb，測(cè)定甲狀腺攝碘率，甲狀腺顯像或者甲狀腺彩超。4.甲狀腺重量的估算，通過甲狀腺顯像或者甲狀腺彩超結(jié)合臨床捫診確定甲狀腺重量。5.病情嚴(yán)重的患者，先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再行碘-131治療。6.健康教育。治療前向患者介紹目前治療甲亢的主要方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，回答患者的疑問，詳細(xì)介紹碘-131治療的注意事項(xiàng)、療效、近期治療反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者簽署知情同意書。7.甲亢合并周期性癱瘓、甲亢性心臟病和突眼的患者，碘-131治療前應(yīng)給與相應(yīng)的治療。碘-131劑量計(jì)算現(xiàn)行的碘-131劑量計(jì)算方法主要有三種：固定劑量法、半固定劑量法和計(jì)算劑量法。前兩種方法在北美和部分歐洲國(guó)家應(yīng)用較多，國(guó)內(nèi)采用計(jì)算劑量法。計(jì)算劑量法是根據(jù)甲狀腺重量和24小時(shí)甲狀腺吸碘率來計(jì)算碘-131劑量，做到劑量個(gè)體化。碘-131劑量（mCi）= 計(jì)劃量（uCi / g甲狀腺組織）* 甲狀腺重量（g）/ 甲狀腺24小時(shí)吸碘率（%）計(jì)劃量的每克甲狀腺組織一般給與70~120 uCi的碘-131。計(jì)算劑量法的早發(fā)甲減發(fā)生率較低，但一次性治愈率也相對(duì)較低。碘-131劑量的調(diào)整1.增加劑量的因素：①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者。②年老、病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療療效差者。③首次碘-131治療療效差或者無(wú)效者。2.減少劑量的因素：①病程短、年齡輕、甲狀腺較小者。②未進(jìn)行過抗甲狀腺藥物治療者。③前一次碘-131治療未痊愈者。給藥方法和注意事項(xiàng)1.給藥方法：采用一次性口服法?？崭箍诜?131，2小時(shí)后才能進(jìn)食。2.碘-131治療后的注意事項(xiàng)：矚患者注意休息，預(yù)防感染和避免精神刺激，不揉搓、擠壓甲狀腺。禁碘一月，一周內(nèi)避免與孕婦或嬰幼兒密切接觸。女性患者半年內(nèi)不可懷孕，男性患者半年內(nèi)也應(yīng)采取避孕措施。碘-131治療后3~6月未愈者，可以考慮再次碘-131治療。治療反應(yīng)和處理1.早期反應(yīng)：部分患者服用碘-131一周內(nèi)出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應(yīng)，但大都癥狀輕微，無(wú)需特殊處理，幾天后可自行消失。個(gè)別病情嚴(yán)重者或者服用碘-131后并發(fā)感染的患者，應(yīng)注意防止甲亢危象的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，按內(nèi)科治療甲亢危象的方法處理。2.甲減：碘-131治療甲亢最主要的并發(fā)癥，分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減。①早發(fā)甲減：指碘-131治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減。發(fā)生原因是射線對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞的直接破壞，與碘給予的碘-131劑量、個(gè)體對(duì)射線的敏感性有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)早發(fā)甲減的發(fā)生無(wú)法預(yù)防和預(yù)測(cè)，即使采用低劑量碘-131治療甲亢也不能杜絕早發(fā)甲減。碘-131治療甲亢的主要目的是盡快控制甲亢，而不是避免甲減的發(fā)生。發(fā)生甲減后及時(shí)給予甲狀腺素替代治療，患者可以正常地生長(zhǎng)發(fā)育和生育，保持正常的生活質(zhì)量。部分早發(fā)甲減患者屬暫時(shí)性的，可自行恢復(fù)。②晚發(fā)甲減：指碘-131治療一年以后發(fā)生的甲減，以每年2~3%的比例遞增。晚發(fā)甲減的發(fā)生原因尚不十分清楚，可能與自身免疫功能紊亂有關(guān)，與碘-131劑量大小無(wú)關(guān)。晚發(fā)甲減并非碘-131治療所獨(dú)有，抗甲狀腺藥物治療和外科手術(shù)治療后也可發(fā)生甲減。甚至有的GD患者未經(jīng)任何治療出現(xiàn)自發(fā)性甲減，所以可以認(rèn)為，甲減是GD病程發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸之一。無(wú)論早發(fā)甲減或者晚發(fā)甲減，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)及時(shí)替代治療。應(yīng)對(duì)患者講明，大多數(shù)早發(fā)甲減和所有晚發(fā)甲減為永久性甲減，需長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療，增強(qiáng)患者的依從性。隨訪一般情況下，患者應(yīng)于碘-131治療后3~6月復(fù)查，若病情需要可于碘-131治療后每月復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括甲亢癥狀、體征，F(xiàn)T3、FT4、TSH和血常規(guī)。甲亢治愈后隨訪間隔時(shí)間可逐步延長(zhǎng)。碘-131治療成功的可靠標(biāo)志是甲狀腺體積的明顯縮小。如果出現(xiàn)甲減，應(yīng)及時(shí)甲狀腺素替代治療。療效評(píng)價(jià)1.治療甲亢的療效：碘-131治療后2~3周開始顯效，表現(xiàn)為甲亢的癥狀減輕、甲狀腺縮小，體重增加，2~3月后，病情基本得到控制。體征中以甲狀腺縮小最明顯。大多數(shù)GD患者在治療后3月內(nèi)甲亢癥狀基本緩解，半年至兩年癥狀和體征全部消失。碘-131的一次治愈率為50~80%，總有效率在95%以上，復(fù)發(fā)率為1~4%，無(wú)效率2~4%。治愈率與碘-131劑量成正相關(guān)，劑量小一次治愈率低，早發(fā)甲減發(fā)生率低；劑量大則一次治愈率高，早發(fā)甲減發(fā)生率也高。碘-131治療需掌握的尺度是，在保證較高治愈率的同時(shí)，把早發(fā)甲減發(fā)生率控制在可以接受的水平。根據(jù)GD患者FT3、FT4的變化和臨床表現(xiàn)的改善情況，將碘-131治療甲亢的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為四種類型。痊愈：患者的甲亢癥狀和體征完全消失，F(xiàn)T3、FT4和TSH恢復(fù)到正常水平。好轉(zhuǎn)：患者的甲亢癥狀減輕，體征未完全消失，血清FT3、FT4未降至正常范圍，或者一度降至正常范圍又反彈。無(wú)效：患者的甲亢癥狀和體征無(wú)變化或加重，血清FT3、FT4濃度一直高于正常水平。甲減：患者出現(xiàn)甲減癥狀，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常水平。2.治療甲亢并發(fā)癥的療效①甲亢性肌?。喊o(wú)力、周期性癱瘓和重癥肌無(wú)力。碘-131治愈甲亢后，肌無(wú)力或者肌萎縮大多好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，周期性癱瘓一般不再發(fā)作，但碘-131治療對(duì)改善重癥肌無(wú)力幫助不大。②甲亢性心臟?。浩渲委熢谟诳刂萍卓?，甲亢經(jīng)碘-131治療后，房顫自動(dòng)消失，擴(kuò)大的心臟逐步恢復(fù)正常，心功能逐漸改善。③Graves眼病：又稱為甲狀腺相關(guān)眼?。℅raves ophthalmopathy，GO），是GD常見的表現(xiàn)之一。可以是單眼突出，也可以雙眼突出。常見的癥狀有眼內(nèi)異物感、視物不清、畏光、流淚、復(fù)視等。典型的體征包括突眼、眼外肌功能障礙、框周和眼瞼水腫眼結(jié)膜充血水腫、上瞼攣縮和暴露性角膜炎。GO的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，可能與促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）有關(guān)。在GD患者中，約有13~45%患GO，大多數(shù)患者無(wú)癥狀，無(wú)需特殊處理。GO與甲亢既相互獨(dú)立又互相關(guān)聯(lián)，GO可以發(fā)生于甲功正常的患者，也可發(fā)生于甲亢治療后數(shù)年的患者，甚至可以發(fā)生于甲減患者。有39%的患者與甲亢同時(shí)發(fā)生，20%發(fā)生在甲亢之前，41%發(fā)生在甲亢之后。輕度突眼一般在碘-131治療后3~6月逐步減輕或消失。不伴突眼的甲亢患者，碘-131治療后誘發(fā)突眼的幾率很小，甲亢伴突眼的患者，碘-131治療后大多數(shù)恢復(fù)正常、好轉(zhuǎn)或者保持穩(wěn)定，極少數(shù)患者突眼加重。碘-131治療聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)甲狀腺素替代，可有效防止突眼的發(fā)生與加重。④甲亢合并肝功受損：不論是甲亢所致肝功能異常或是甲亢合并其他肝臟疾?。ㄈ缏愿窝?、肝硬化），都強(qiáng)調(diào)盡早碘-131治療，即在患者肝功能還沒有衰竭到無(wú)法承受碘-131治療之前實(shí)施碘-131治療。甲亢痊愈后，肝功能均有所改善，尤其是甲亢所致肝損改善更為明顯。⑤其他：甲亢合并糖尿病患者，碘-131治療在治愈甲亢的同時(shí)，糖尿病可得到改善；甲亢性精神病患者碘-131治療后，精神癥狀可得到控制。

近年來臨床上對(duì)“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”常稱為“Graves病”，或“Graves甲亢”，很多患友對(duì)此不太了解，有必要簡(jiǎn)單介紹一下。 1835年Graves氏首先描述了一組高代謝綜合征，伴有甲狀腺腫大、突眼、脛骨前黏液性水腫病例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確是一種自體免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，臨床上所見到的甲亢多屬于這種類型。 臨床上有時(shí)把Graves病又稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”，這里的“毒性”是指機(jī)能亢進(jìn)，并不是“中毒”，常被患者誤解甚至產(chǎn)生不必要的顧慮。嚴(yán)格說 Graves病應(yīng)包括兩種情況，一種是有典型甲亢表現(xiàn)的Graves病，應(yīng)稱為Graves甲亢。另一種是甲功正常只有突眼的甲功正常的Graves病。 Graves病的發(fā)病是由于身體的免疫機(jī)制失去平衡，產(chǎn)生了抗甲狀腺的自身抗體，引起甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，還可出現(xiàn)甲狀腺腫大、突眼等體征。 Graves甲亢的診斷： 必備條件：1、臨床甲亢癥狀和體征；2、甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超），少數(shù)病例無(wú)甲腫；3、血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。輔助條件：1、突眼；2、脛前黏液性水腫；3、甲狀腺TSH受體抗體陽(yáng)性。 Graves甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、放射性碘-131和手術(shù)治療等方法，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。 典型的Graves甲亢診斷不困難，不典型病例需認(rèn)真辯認(rèn)。亞急性甲狀腺炎常與甲亢混淆，需借助核素甲狀腺顯像來確診。、

Graves病也稱彌漫性毒性甲狀腺腫。是種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的自身免疫性甲狀腺疾病。多見于成年女性，男性與女性比為1:4~1:6。除了有甲狀腺腫大和高代謝癥狀外，常伴有不同程度的眼病，如眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼水腫、眼裂增寬、復(fù)視（視物重影）等。

毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱Graves?。┦且约谞钕俣狙Y和突眼、甲狀腺腫大為臨床表現(xiàn)的一種疾病，是內(nèi)分泌疾病中常見的一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于人體血液循環(huán)中甲狀腺激素過多造成的一種綜合征，典型的病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫大、突眼、及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)病變。該病屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，亦稱“癭瘤中消癥”。西醫(yī)主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘或外科手術(shù)等療法，其不足是復(fù)發(fā)率較高或致甲狀腺機(jī)能減退的副作用。近年來，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的研究不斷深入，并取得了較好療效，令患者對(duì)中醫(yī)藥的標(biāo)本同治顯得更有信心。甲亢的病機(jī)復(fù)雜，治法繁多，但辨證施治大體上以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛、瘀血痰濕互結(jié)為基本點(diǎn)進(jìn)行分型論治。胡思榮主任醫(yī)師，是湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)學(xué)院教授，從事中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病30余載，尤其在純中藥化痰行氣法治療Graves病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐，其方法獨(dú)到，經(jīng)歷年使用，療效卓著。筆者有幸跟師三年有余，每仿效之，屢獲奇效，現(xiàn)略談體會(huì)如下。 1、病因病機(jī) 1.1、甲亢屬“癭病”范疇，其病因病機(jī)極其復(fù)雜 本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，也有人根據(jù)癥狀、病因等的不同，將其納入“心悸”、“中消”、“痿證”等病的范疇。關(guān)于甲亢的病因病機(jī)，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實(shí)而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認(rèn)可其病因主要與情志不遂、飲食水土、正氣虧虛和肝火亢盛有關(guān)；病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等；辨證分型各不相同，但多以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛為基本點(diǎn)進(jìn)行分型論治[1]；病機(jī)則是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實(shí)包括無(wú)形之火邪和有形之痰瘀；病位在頸(甲狀腺)。 如朱良春[2]把正氣虧虛作為甲亢的主要病因，其發(fā)病是由正氣不足，中氣下陷，腎水不足，虛火上乘導(dǎo)致。水不足則火旺，火旺則傷氣，即“壯火食氣”；火旺亦傷陰，陰虧之人遇氣郁痰滯，則更易化火，火盛又極易傷陰耗液。甲亢患者的火旺多損及心、肝、胃三臟：心火旺則心悸；肝火旺則急躁、手顫；胃火旺則消谷易饑。 1.2、辨證求因，另辟蹊徑 胡老師一直認(rèn)為，情志內(nèi)傷，可謂是本病的主要病因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲亢患者普遍存在著情緒障礙、應(yīng)對(duì)方式不良和社會(huì)支持少等特點(diǎn)，這些不僅降低了病人的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響治療的效果和預(yù)后[3]。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》言：“癭者由憂患、氣結(jié)所生”，并歸結(jié)其乃“由憂恚氣結(jié)所生”，命之為“氣癭”；由北宋政府編纂的《圣濟(jì)總錄·癭瘤》又謂其為“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，在《三國(guó)志.魏略》中記載：“爭(zhēng)公事，不得理，乃發(fā)憤生癭”，至此，已說明甲亢多因情志不遂，氣結(jié)痰瘀所致。朱重光[4]在其所觀察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不當(dāng)、工作勞累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情內(nèi)傷、焦慮思憂等，可使肝失疏泄，肝屬木，木郁不達(dá)，肝氣久郁化火，而肝火旺盛，火盛傷陰津，津液運(yùn)行則受阻，滯留于體內(nèi)，易凝聚成痰；且氣機(jī)升降失常，繼而氣滯、痰郁，結(jié)于頸前，形成癭腫；另外，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，人們的工作生活壓力過大，常常由于思慮過度，操勞太過，情志抑郁太久，思則氣結(jié)，思憂傷脾，以致氣郁脾陷，加之動(dòng)少靜多，中焦陽(yáng)氣虛衰，所謂“脾為生痰之源”，若脾失健運(yùn)，精微沒有化為機(jī)體正常需要的氣血津液，反聚為痰，且脾主運(yùn)化，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，也會(huì)聚而成痰，進(jìn)一步促使痰濕交阻，久蘊(yùn)則更容易化火，痰火上蒙清竅，擾動(dòng)心神，則易怒，內(nèi)熱煩悶，則見胸悶，驚悸等。 由此可見，痰結(jié)氣郁，當(dāng)是該病重要的病機(jī)環(huán)節(jié)。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說。而且“痰之為患，隨氣升降，無(wú)處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機(jī)體各個(gè)組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。中醫(yī)“百病兼痰”之說，看來并不為過。我們認(rèn)為，癭病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰既為病機(jī)產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實(shí)功在《外科正宗》中更明確地指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故胡老師以痰之生成、致病為線索，治法以行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿整個(gè)病情的演變。 2、臨床治療 筆者曾使用純中藥治療一名賀姓少婦，該患者一年前發(fā)現(xiàn)頸兩側(cè)甲狀腺腫大，平日情緒急躁，時(shí)有心慌氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，被診斷為甲亢，并間斷服用他巴唑治療（具體藥量不詳），后未定期復(fù)查甲狀腺功能，癥狀時(shí)有反復(fù)，未引起重視，但近期由于家事困擾，工作緊張而諸癥加重，故于2009年5月來我院就診，患者自述近一個(gè)月來，心悸，乏力，失眠焦慮，怕熱多汗，體重下降，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑、略數(shù)；彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑2.1cm，右側(cè)葉前后徑2.0cm，峽部0.6cm，甲狀腺內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，呈“火海征”，提示甲狀腺?gòu)浡栽龃?；甲狀腺功能：FT3：10.5pmol/L，F(xiàn)T4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（陽(yáng)性），TM：7.5（陽(yáng)性）；心率105次/分，血壓120/80mmHg，基礎(chǔ)代謝率：+35%，甲狀腺Ⅱ度腫大，表面光滑，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，可聞及血管雜音；辨證屬痰瘀氣滯，治法以化痰行氣為主，輔以養(yǎng)血安神，方用“溫膽湯”加減，藥用：陳皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳實(shí)10g，竹茹30g，厚樸15g，浙貝10g，鱉甲15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志12g，生牡蠣30g，合歡皮15g，桃仁15g，紅花15g，焦山楂15g；日一劑，水煎服。服藥半個(gè)月，諸癥消失，精神、體力如常，情緒平復(fù)；服藥兩個(gè)月后，甲狀腺功能：FT3：3.7pmol/L，F(xiàn)T4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（陽(yáng)性），TM：5.0（陽(yáng)性）；遂予以出院，并囑其繼續(xù)堅(jiān)持守方治療兩個(gè)月，之后更以每?jī)商旆靡粍?，鞏固治療，患者?010年1月來院復(fù)診，復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑1.8cm，右側(cè)葉前后徑1.7cm，峽部0.4cm，甲狀腺內(nèi)未見血流信號(hào)；復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常；心率75次/分，血壓120/80mmHg，未見高甲狀腺激素癥候群，無(wú)消化道及神經(jīng)系統(tǒng)病變；自出院始，隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。期間未使用任何西藥抗甲狀腺藥物。 胡老師使用“化痰行氣法”治療毒性彌漫性甲狀腺腫，可謂另辟蹊徑，經(jīng)多年臨床實(shí)踐，屢見奇效；用上述病案為例，方以“溫膽湯”化裁，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消；厚樸辛散，長(zhǎng)于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥；茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神；枳實(shí)性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，意在加強(qiáng)陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔；方中重用生牡蠣，此藥重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽(yáng)亢之癥，兼軟堅(jiān)散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，輔以浙貝，性味苦寒，清熱化痰，開郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲，為治陰虛內(nèi)熱陽(yáng)亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標(biāo)本同治； 由于甲亢病情多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時(shí)，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神；故加用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽(yáng)氣”，而遠(yuǎn)志味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，合歡則為疏肝解郁，悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰藥物（尤其如厚樸、竹茹等可兼安心神之品），對(duì)于治療陰虛痰熱之上擾心神，非此三藥莫屬； 此病在中期，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而多見血瘀，故輔以桃仁，其性善破血，散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)，又稱破血藥，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多種瘀血證；紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陳皮、茯苓健脾行氣，又助桃仁、紅花通活血祛瘀；炙甘草則可協(xié)調(diào)諸藥，兼顧健脾和中。 《醫(yī)方考》云：“痰之原生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，多由津液布散失職導(dǎo)致，濕停即可生痰，而行氣則痰無(wú)能留滯，濕去則痰無(wú)由生；甲亢初起，多以氣滯、痰凝為主；中期虛實(shí)夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存；后期則因氣郁痰火日久不散，變?yōu)殛庩?yáng)兩虛之侯[5]。通覽全方，祛痰而不傷正，既有祛痰行氣之功，又增補(bǔ)養(yǎng)心神之力，可謂治標(biāo)不忘本。 3、小結(jié) 隨證加減，是中醫(yī)辨證論治的必要手段。若患者以失眠、急躁為主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣；總之，甲亢病機(jī)復(fù)雜，癥狀多不典型，近代很多醫(yī)家治療甲亢，均取得了很大的成就與進(jìn)步，但多以中藥和小劑量西藥結(jié)合治療為主，胡老師在化痰行氣治療甲亢的三十余年中，不斷探索，善于辨病和辨證相結(jié)合，很少使用西藥，大多病案都能達(dá)到立竿見影的效果，可做到標(biāo)本兼治，但也有少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅(jiān)持口服中藥治療的患者，療效欠佳。在多年臨床治療中證明，化痰行氣法，不但對(duì)治療甲亢有顯著的確切療效，胡老師還用此法治療多種疑難雜病，尤其是治療更年期綜合征、癲癇等，均取得較大突破，能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，因而化痰行氣法在治療疑難雜癥方面，具有廣闊的發(fā)展前景。 胡老師同時(shí)提醒處于甲亢早中期的朋友，不要緊張，要注意自我調(diào)節(jié)，盡可能保持良好的精神狀態(tài)，做到樂觀豁達(dá)、積極向上、精神放松；而且應(yīng)當(dāng)多參加社會(huì)交際活動(dòng)，以開拓生活領(lǐng)域，充實(shí)生活內(nèi)容；因?yàn)楦玫鼐S護(hù)心理健康，避免負(fù)面情緒的干擾，對(duì)于治療甲亢、提高藥效以及預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)，尤為重要。 4、參考文獻(xiàn)[1]楊明會(huì)，柯新橋，左新河.常見病中西醫(yī)最新診療叢書之甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M],中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010，6-8[2]邱志濟(jì)，邱江東,邱江峰.朱良春治療甲亢囊腫結(jié)節(jié)突眼的特色發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004，31（10）：809-810[3]景曉琦，王凌偉.中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究概況[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（10）：59-60[4]朱重光.治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床體會(huì)[J]．河南中醫(yī)，1993，13(1)：1l一13[5]安平，梁雪.毒性彌漫性甲狀腺腫研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)藥信息，2004，21（4）：17-19作者：胡然 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院來源：湖北中醫(yī)雜志 2011/04/P29

甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）的簡(jiǎn)稱，是指由于多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病。臨床上甲亢患者主要表現(xiàn)為：心慌、怕熱多汗、疲乏無(wú)力、食欲亢進(jìn)、體重銳減、大便次數(shù)增多或腹瀉、情緒易激動(dòng)、焦慮煩躁、失眠緊張、思想不集中、伸舌或雙手向前平舉時(shí)有細(xì)微震顫，女性可有月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，男性可有陽(yáng)痿等。甲亢中以Graves病甲亢最為常見，占85%左右。Graves病甲亢的病因尚不明確，可能是由于遺傳、感染、免疫等多種因素導(dǎo)致抗TSH受體抗體（TRAb）的產(chǎn)生而使甲狀腺激素合成過多，超過甲狀腺濾泡的儲(chǔ)存能力時(shí)，“溢”入血中，血中的甲狀腺激素水平就會(huì)升高而導(dǎo)致甲亢。其他激素生產(chǎn)過多引起甲亢的疾病還包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、垂體性甲亢等。值得注意的是，臨床上有一部分病人出現(xiàn)甲亢癥狀，但其病因是由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如：亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量釋放而導(dǎo)致的一過性甲亢，稱破壞性甲狀腺毒癥。因此，在出現(xiàn)甲亢癥狀后我們應(yīng)檢查：①甲狀腺功能：以明確是不是甲亢。T3、T4、FT3、FT4升高而TSH明顯下降明確甲亢；②抗體檢測(cè)：以明確哪一種甲亢。TRAb屬興奮性抗體，是Graves病的致病抗體，該抗體升高可診斷Graves??；TPOAb、TGAb屬破壞性抗體，會(huì)破壞甲狀腺濾泡，導(dǎo)致甲狀腺激素過量釋放的一過性甲亢。（這二個(gè)抗體高，代表著有橋本的因素，確診橋本甲炎需要穿刺。）如興奮性、破壞性抗體都存在的話，以TRAb為主，仍是Graves甲亢。③甲狀腺超聲：明確甲狀腺有無(wú)腫大及結(jié)節(jié)；④甲狀腺131I吸收率： Graves病時(shí)131I攝取率增高，橋本甲狀腺炎時(shí)131I攝取率降低。初發(fā)甲亢時(shí)，在無(wú)法測(cè)TRAb情況下，131I吸收率升高可明確是甲狀腺激素合成過多的Graves甲亢。另外對(duì)有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。明確診斷為Graves甲亢后，除了藥物治療外，日常生活方式及飲食對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸也起到至關(guān)重要的作用，因此，我們將Graves病甲亢患者的注意事項(xiàng)總結(jié)為以下四點(diǎn)。一、絕對(duì)忌碘碘是制造甲狀腺激素的主要原料，攝入過多的碘后可導(dǎo)致甲亢病情加重或遷延不愈。絕對(duì)忌碘我們應(yīng)該做到①禁忌食用所有海產(chǎn)品，盡量食用無(wú)碘鹽。正常人每日攝入的碘量為150微克/天，而甲亢患者應(yīng)小于50微克/天。我們將含碘食物分為三個(gè)等級(jí)。第一類每百克含碘數(shù)千至數(shù)萬(wàn)微克以上，包括：海帶（昆布）、紫菜（海藻）、苔條、海蜇等；第二類每百克含碘數(shù)百上千微克以上，包括：海蟹、海中的貝殼類等。第三類每百克含碘數(shù)十至數(shù)百微克以上，包括：海魚、海蝦等；而碘鹽的含碘量每克鹽一般含20-30微克左右。所以，所有海產(chǎn)品相對(duì)甲亢患者都是高碘食品，含碘鹽也要盡量避免。②減少在外就餐機(jī)會(huì)。飯店中使用的食鹽通常為加碘鹽，而且同一個(gè)炒鍋，我們無(wú)法保證上一位客人點(diǎn)的就不是海鮮，在烹飪過程中難免有大量的碘混入食物中。③避免使用含碘的藥品及化妝品。藥品方面包括：抗心律失常藥物胺碘酮；增強(qiáng)CT所需造影劑；消毒所用的碘酒；含碘維生素片(包括善存、金施爾康等)；化妝品等方面包括：含海藻成分的洗面奶、洗發(fā)精、面膜、足浴粉等。④避免至沿海城市旅游。沿海城市特產(chǎn)就是海鮮，在旅游就餐過程中無(wú)法避免大量碘的攝入，甚至可以說連海風(fēng)中都會(huì)有很多碘成分?？傊?，在生活中,(吃的、用的、玩的方面)要盡量注意避免碘的過量攝入，做到“絕對(duì)忌碘”。懷孕后發(fā)生了甲亢，只要TRAb是陽(yáng)性的，就要絕對(duì)忌碘。Graves病甲亢就是拼命吸碘，拼命生產(chǎn)甲狀腺激素，導(dǎo)致激素過量，所以就不能再補(bǔ)充碘（原料）。胎兒甲狀腺尚未發(fā)育，真正需要的是母體的FT4（成品），只要母體甲功正常，F(xiàn)t4充足，胎兒就不會(huì)缺碘。即使后期由于甲亢藥物作用，甲亢母親的甲狀腺激素水平下降了，應(yīng)該補(bǔ)充的也是優(yōu)甲樂等（L-T4），是成品，而不是補(bǔ)充原料碘。在飲食方面甲亢患者還應(yīng)注意：①刺激性食物（如：辛辣食物、咖啡、濃茶等）：甲亢病人本身即可有心慌、怕熱、精神興奮、失眠等交感興奮癥狀，刺激性食物可導(dǎo)致上述癥狀的加重，在甲狀腺功能完全控制以前應(yīng)避免食用。另外，某些感冒藥，如泰諾。百服寧等，說明書上都寫到“甲亢患者慎用”，那是因?yàn)檫@類藥物中含有偽麻黃堿，可導(dǎo)致心率加快，甲功控制后即可服用。②鈣：高代謝是甲亢的特點(diǎn)之一，因此，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的中老年患者應(yīng)注意補(bǔ)充鈣及維生素D。③維生素：甲亢患者極容易引起維生素的缺乏，加之甲亢本身以及甲亢治療中抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，引起白細(xì)胞減少，也需要增加維生素的補(bǔ)充。二、避免感染甲亢病人白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞偏低，容易導(dǎo)致感染。若發(fā)生感染，會(huì)使已控制的甲亢復(fù)發(fā)或加重，甚至出現(xiàn)甲亢危象。研究表明，感染會(huì)升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長(zhǎng)。因此，要學(xué)會(huì)預(yù)防各種感染，而一旦發(fā)現(xiàn)感染征兆，則應(yīng)及早治療，不建議靠自己抵抗力去抗。三、注意休息甲亢患者不宜經(jīng)常熬夜及進(jìn)行長(zhǎng)跑、游泳、爬山等劇烈活動(dòng)；病情重者，則宜靜養(yǎng)，甚至臥床休息。此外，由于部分甲亢病人可伴有突眼，使眼外肌麻痹，容易視力疲勞，眼球膨脹。在長(zhǎng)時(shí)間看書、報(bào)，尤其是看電視后，?？筛杏X眼球脹痛，所以，本病患者應(yīng)注意減少眼部的刺激和視力疲勞。四、遵醫(yī)囑用藥目前，抗甲狀腺藥物仍是Graves甲亢的基礎(chǔ)治療，它不破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，安全有效，藥物作用可逆，不會(huì)造成永久性甲減。但藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，平均治療時(shí)間為兩年，特別是在開始發(fā)病的半年內(nèi)需要定期隨訪調(diào)整藥物劑量，且一部分患者可能出現(xiàn)肝功能損傷及白細(xì)胞下降，因此在甲亢發(fā)病初期需要勤查血常規(guī)、肝功能了解有無(wú)藥物副作用。這就需要患者的充分配合，做到正規(guī)治療，遵醫(yī)囑服藥，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果。本文系王曙醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

多年來人們對(duì)因甲狀腺疾患引起的眼部病變命名較多，諸如內(nèi)分泌性眼球突出、甲狀腺毒性眼病等。眼科醫(yī)生常常習(xí)慣于稱為Graves眼病及眼型Graves病，前者是指甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)伴有眼部病變，后者則是實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺機(jī)能正常（包括131Ⅰ吸收實(shí)驗(yàn)、血清T3、T4水平等）而單純具有眼征者。研究發(fā)現(xiàn)眼型Graves病的患者雖然甲狀腺機(jī)能正常，但甲狀腺內(nèi)分泌軸（即丘腦下部-垂體-甲狀腺軸）異常，此外臨床上發(fā)現(xiàn)有甲狀腺機(jī)能低下者同樣伴隨眼部病變，為強(qiáng)調(diào)眼部病變與甲狀腺內(nèi)分泌軸的關(guān)系，Weetman提出了甲狀腺相關(guān)眼眶病的命名，較明確地表示了眼部病變與甲狀腺內(nèi)分泌軸異常的相關(guān)性，這一組眼部病變包括了甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢）及正?；虻拖抡?。該病的病史及發(fā)病情況均有助于診斷，患者可有眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血或異物感，干澀感，眼瞼回縮或遲落；眼球輕度或中度突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙或眼位改變；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多條眼外肌肌腹肥大；實(shí)驗(yàn)室檢查131I吸收實(shí)驗(yàn)正?；蛟龈?；血清T3、T4水平正常或增高； T3抑制實(shí)驗(yàn)約有75％無(wú)抑制或部分抑制。由于該病的癥狀較為典型，診斷并不困難，但有時(shí)易與眶炎性假瘤、頸動(dòng)脈-海綿竇瘺和眼外肌被動(dòng)性腫大混淆，被動(dòng)性眼外肌腫大是由于眶內(nèi)腫瘤的壓迫或直接侵犯均可使眼外肌肥大，此點(diǎn)尤其要引起注意。