關(guān)節(jié)結(jié)核

炎癥是關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細(xì)菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致炎癥發(fā)生，可見關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關(guān)節(jié)炎：膿性關(guān)節(jié)炎是一類由細(xì)菌感染引起的關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，該病發(fā)病急，可對(duì)關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，甚至引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失，因此臨床上需要對(duì)該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、肩關(guān)節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和耐藥菌群的增多，多關(guān)節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關(guān)節(jié)部位疼痛伴活動(dòng)受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關(guān)節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個(gè)階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤和漿液性滲出物，關(guān)節(jié)軟骨尚完整。此時(shí)C反應(yīng)蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細(xì)胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時(shí)白細(xì)胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關(guān)節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞，關(guān)節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復(fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強(qiáng)直，病變轉(zhuǎn)為不可逆。臨床特點(diǎn)：多為單個(gè)大關(guān)節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關(guān)節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關(guān)節(jié)炎，例如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風(fēng)疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細(xì)胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對(duì)風(fēng)疹血凝抗原高度敏感，從而在關(guān)節(jié)內(nèi)形成病毒-抗體免疫復(fù)合物，引發(fā)關(guān)節(jié)炎。大小關(guān)節(jié)均可累及，癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。病毒性關(guān)節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細(xì)菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對(duì)癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：約20%的肺結(jié)核患者伴有關(guān)節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關(guān)節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負(fù)重關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，其次是膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)病變多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，由長骨干骺端逐漸侵及關(guān)節(jié)腔，破壞關(guān)節(jié)軟骨面，最終形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致病灶部位積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時(shí)關(guān)節(jié)已完全損毀，遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。X線下可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質(zhì)疏松。既往對(duì)感染性關(guān)節(jié)炎的影像評(píng)估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長、鄰近骨疏松而較少的骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的診斷；而化膿性關(guān)節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質(zhì)硬化等。但隨著各種抗生素或抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核或化膿性關(guān)節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當(dāng)關(guān)節(jié)炎處于發(fā)病初期時(shí)，x線也缺乏特異性的征象?；撔躁P(guān)節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關(guān)節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關(guān)節(jié)軟骨匍行生長而逐漸導(dǎo)致軟骨或軟骨下骨質(zhì)的破壞。因此結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號(hào)無明顯變化，而化膿性關(guān)節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強(qiáng)，常常在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導(dǎo)致MR／上骨髓信號(hào)的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點(diǎn)：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關(guān)節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；結(jié)核菌素（孕孕閱）試驗(yàn)陽性，活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降率增快，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，載線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關(guān)節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關(guān)節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關(guān)節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松癥。布魯氏桿菌進(jìn)入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數(shù)被淋巴細(xì)胞攝取，經(jīng)局部淋巴結(jié)進(jìn)入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)折疊重組，經(jīng)溶血素釋放進(jìn)入全身，造成細(xì)胞壞死。其影像學(xué)主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣隙模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點(diǎn)：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關(guān)節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強(qiáng)直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關(guān)節(jié)痛的機(jī)制主要為脊柱炎、關(guān)節(jié)滑膜炎，神經(jīng)根、神經(jīng)干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數(shù)周。HAART（高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關(guān)節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，X線下見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應(yīng)；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關(guān)節(jié)炎（多為反應(yīng)性或銀屑病性關(guān)節(jié)炎）。患者可見與年齡相關(guān)性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風(fēng)濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機(jī)制目前并不是很清楚，可能有以下幾個(gè)方面：①HIV病毒對(duì)關(guān)節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內(nèi)皮等細(xì)胞內(nèi)復(fù)制從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥。②反應(yīng)性免疫機(jī)制：雖然該患者檢測多項(xiàng)自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機(jī)會(huì)性感染病原體或其代謝產(chǎn)物可能通過介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)而導(dǎo)致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關(guān)節(jié)炎。③機(jī)會(huì)性感染：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷，可引起反復(fù)的機(jī)會(huì)性感染，而機(jī)會(huì)性感染病原體可以是導(dǎo)致個(gè)別HIV感染患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛。對(duì)這類患者不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥，因?yàn)檫@樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關(guān)節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染而加速HIV的疾病進(jìn)展，因此選擇上述藥物時(shí)應(yīng)慎重。

我國目前的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個(gè)月(即3SHRE/6~15HRE)，總療程9～18個(gè)月。具體用藥劑量和方法：異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用藥(均晨起空腹頓服)，鏈霉素0.75g，肌內(nèi)注射，每日1次(療程前3個(gè)月應(yīng)用)。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是骨關(guān)節(jié)發(fā)生的結(jié)核，是由于血源性播散而來的或臨近結(jié)核組織感染蔓延而來。 肺結(jié)核經(jīng)過血源性播散，結(jié)核桿菌經(jīng)血沉積到骨關(guān)節(jié)部位造成結(jié)核，一般會(huì)有冷性膿腫形成、局部的壞死。 骨關(guān)節(jié)結(jié)核經(jīng)過長期規(guī)范的治療是可以治愈的，判斷它是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)，概括起來簡言之大致是1．局部癥狀消失 2．連續(xù)3次血沉正常 3．全身情況良好、體溫正常。4．X線片表現(xiàn)病灶鈣化 5．X線片表現(xiàn)病灶消失 主要有以下幾點(diǎn)： 1、全身情況良好、體溫正常、食欲好、體型不再消瘦、面色光澤、患病部位沒有不適感； 2、局部沒有明顯的癥狀，無炎癥反應(yīng)，沒有膿腫和竇道，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；蛘咄耆抵劣诠δ芪?； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查是連續(xù)六個(gè)月血沉、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白都正常； 4、X線檢查，顯示膿腫消失或者膿腫鈣化，沒有死骨、殘留的病灶，原來病灶的邊緣、骨質(zhì)輪廓比較清晰，骨質(zhì)疏松也有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)結(jié)核的時(shí)候，關(guān)節(jié)輪廓正常，功能也正常了，或者功能不正常的情況下，關(guān)節(jié)這完全強(qiáng)直于一個(gè)位置，但是他骨質(zhì)愈合，也可以判斷它是治愈的標(biāo)準(zhǔn)； 5、起床活動(dòng)一年或者參加工作半年，沒有異常的感覺，近期檢查也沒有發(fā)現(xiàn)異常，這種情況一般也算是治愈。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(bone and joint tllberculosis)一度是非常多見的感染性疾病，它與生活貧困有著直接的關(guān)系。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用與生活條件的好轉(zhuǎn)，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率明顯下降。但近年來，由于耐藥性細(xì)菌的增加，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所增高。這個(gè)問題應(yīng)該引起重視。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80％。這是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國，以原發(fā)于肺結(jié)核的占絕大多數(shù)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動(dòng)期，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定會(huì)立刻發(fā)病。它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)可以潛伏多年，待機(jī)體的抵抗力下降，如外傷、營養(yǎng)不良、過度勞累等誘發(fā)因素，都可以促使?jié)摲慕Y(jié)核桿菌活躍起來而出現(xiàn)臨床癥狀。如果機(jī)體的抵抗力加強(qiáng)，潛伏的結(jié)核桿菌可被抑制甚至被消滅。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50％，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。病理 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以后者多見。在發(fā)病最初階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的。如果在早期階段，結(jié)核病便被很好地控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會(huì)破向關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會(huì)后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損(圖70—1)。臨床表現(xiàn)1．起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀；也有起病急驟，有高熱及毒血癥狀，一般多見于兒童患者。2．病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對(duì)稱性十分罕見。青少年患者起病前往往有關(guān)節(jié)外傷病史。3．病變部位有疼痛，初起不甚嚴(yán)重，每于活動(dòng)后加劇。兒童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，此時(shí)疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。4．淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。5．全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可經(jīng)過組織間隙流動(dòng)，也可以向體表潰破成竇道。竇道經(jīng)久不愈，經(jīng)竇道口流出米湯樣膿液，有時(shí)還有死骨及干酪樣物質(zhì)流出。膿腫也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺，再經(jīng)皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出膿液。6．冷膿腫潰破后必然會(huì)有混合性感染。引流不暢時(shí)會(huì)有高熱。局部急性炎癥反應(yīng)也加重。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。7．脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。8．病理性脫位與病理性骨折不少見。9．病變靜止后可有各種后遺癥，例如：①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。實(shí)驗(yàn)室檢查 有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%，從混合性感染竇道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率極低。影像學(xué)檢查 X線攝片檢查對(duì)診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，但不能作出早期診斷，一般在起病2個(gè)月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時(shí)顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值。治療(一)全身治療1．支持療法注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時(shí)多臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑嚴(yán)格臥床休息。有貧血者可給補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。2．抗結(jié)核藥物療法 以異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)與氨硫脲(TBI)為一線藥物。主張聯(lián)合應(yīng)用，即在一線藥物中挑選三種，小劑量并長期應(yīng)用，其中一種藥物必須是能殺滅結(jié)核菌的。單味藥物和短期應(yīng)用會(huì)增加細(xì)菌的抗藥性。目前推薦的藥物組合為INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。INH的劑量為每日300 mg，RFP每日450～600 mg，PZA每日20～30 mg／艇體重，乙胺丁醇每日750 mg。同時(shí)每日給以維生素Bs 4 mg。按療程的長短分為短程療法與標(biāo)準(zhǔn)化療法。凡用藥不超過9個(gè)月的稱為短程療法。短程療法不適用于肺外結(jié)核病，特別是骨結(jié)核，主張骨關(guān)節(jié)結(jié)核的療程不得少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長至18～24個(gè)月。如果對(duì)INH產(chǎn)生耐藥，RFP與EMB也可使用12個(gè)月之久。由于鏈霉素的第8對(duì)腦神經(jīng)毒性作用強(qiáng)烈，現(xiàn)已不將鏈霉素作為首選藥物，特別是兒童。如果應(yīng)用，亦作為強(qiáng)化治療，限時(shí)3個(gè)月。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化學(xué)療法應(yīng)該個(gè)體化，有困難時(shí)需找抗結(jié)核專家協(xié)商。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺的有效率可達(dá)97％，其主要副反應(yīng)為肝損害，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后，全身癥狀與局部癥狀都會(huì)逐漸減輕。用藥滿2年后能否撤藥?治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。(二)局部治療1．局部制動(dòng)有石膏、支架固定與牽引等。為了保證病變部位的休息，減輕疼痛，固定制動(dòng)甚為重要。臨床實(shí)踐證明，全身藥物治療及局部制動(dòng)，其療效優(yōu)于單獨(dú)抗結(jié)核藥物治療。固定時(shí)間要足夠，一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長到3個(gè)月。皮膚牽引主要用來解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關(guān)節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。2．局部注射局部注射抗結(jié)核藥物具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。常用藥物為異煙肼，劑量為190～200 mg，每周注射l～2次，視關(guān)節(jié)積液的多少而定。每次穿刺時(shí)如果發(fā)現(xiàn)積液逐漸減少，液體轉(zhuǎn)清，說明有效果，可以繼續(xù)穿刺抽液及注射抗結(jié)核藥物；如果未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)更換治療方法。不主張對(duì)冷膿腫進(jìn)行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會(huì)誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。3．手術(shù)治療(1)切開排膿：冷膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術(shù)，可以作冷膿腫切開排膿。引流后全身狀況好轉(zhuǎn)，體溫下降，食欲增進(jìn)，但必然會(huì)有慢性竇道形成，為以后的病灶清除術(shù)帶來很多困難。(2)病灶清除術(shù)：采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物，稱之為病灶清除術(shù)。在全身性抗結(jié)核藥物治療下作病灶清除術(shù)可以取得療效好、療程短的效果。病灶清除術(shù)的指征是：①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；②竇道流膿經(jīng)久不愈者；③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。禁忌證有：①病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動(dòng)期；②有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；③病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。但如果經(jīng)過一段時(shí)間非手術(shù)治療及準(zhǔn)備工作，全身情況好轉(zhuǎn)時(shí)，仍有接受手術(shù)的可能性。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺結(jié)核。為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物4～6周，至少2周。(3)其他手術(shù)治療；①關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術(shù)：用以矯正畸形；③關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能。以上手術(shù)大都屬于矯形手術(shù)。 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤科是目前安徽省唯一骨病骨腫瘤專科診療中心，骨腫瘤科擁有一批長期從事與骨腫瘤治療的專家團(tuán)隊(duì)，依托安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，影像科，病理科，介入科成立《骨腫瘤治療MDT團(tuán)隊(duì)》，在骨腫瘤的治療上處于全國領(lǐng)先地位。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，可造成嚴(yán)重殘廢。以往常常做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以治愈結(jié)核病灶。但是髖關(guān)節(jié)融合術(shù)使關(guān)節(jié)完全固定，失去活動(dòng)度，對(duì)患者的工作生活造成嚴(yán)重影響。我們采用藥物控制結(jié)核的條件下，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得良好的效果?，F(xiàn)提供一例?；颊吲裕?，52歲，因左髖疼痛22年，跛行12年入院。既往有結(jié)核病史多年，多次進(jìn)行抗結(jié)核治療。手術(shù)前髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，服用止痛藥效果不滿意，行走、穿鞋等活動(dòng)收到嚴(yán)重限制。行全髖置換術(shù)恢復(fù)良好，行走無明顯受限制，復(fù)查顯示關(guān)節(jié)結(jié)核無復(fù)發(fā)。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多為一種繼發(fā)性病變，該病絕大多數(shù)繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化系統(tǒng)及淋巴結(jié)核?，F(xiàn)全球三分之一（約20億）已經(jīng)感染了TB；每1秒鐘就會(huì)增加1位新的感染者,WHO于1993年史無前例地宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，1998年WHO又重申了“遏制結(jié)核病的行動(dòng)刻不容緩”，目前結(jié)核發(fā)病率仍呈上升之勢。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床上常見疾病之一，約占結(jié)核病人的5％-10％，且致殘率高，骨關(guān)節(jié)結(jié)核中：脊柱43.9％，髖關(guān)節(jié)9.4％,膝關(guān)節(jié)8.1％，踝、肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少，早期診斷、早期治療是保證關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，但關(guān)節(jié)結(jié)核早期誤診、漏診率較高。疾病病因結(jié)核菌由肺部經(jīng)血液擴(kuò)散停留在踝關(guān)節(jié)以至感染。結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，因此，絕大多數(shù)骨關(guān)節(jié)病變都是繼發(fā)的。病理分為滲出期、增殖期和干酪樣變性期。診斷依據(jù)1.有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。3.關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。4.可出現(xiàn)膿腫，潰破形成竇道。5.結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。6.X線攝片顯示有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄等變化。臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：發(fā)病比較緩慢，常有扭傷史。主要表現(xiàn)為腫脹，疼痛和跛行。單純骨結(jié)核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)疼痛劇烈，本病晚期，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直時(shí)，疼痛會(huì)減輕或消失。檢查時(shí)單純骨型結(jié)核腫脹常限于骨病灶附近，滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹可見于踝關(guān)節(jié)周圍。關(guān)節(jié)功能受限。疼痛和畸形嚴(yán)重、跛行就顯著；有時(shí)須扶拐行走。2.X線表現(xiàn)，單純滑膜結(jié)核可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)囊腫脹。在踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片上，正常脂肪透亮區(qū)被推開、壓縮變窄或消失；關(guān)節(jié)內(nèi)積液多時(shí)，可見關(guān)節(jié)間隙增寬。單純骨結(jié)核可見局部有溶骨性破壞，磨砂玻璃樣改變或死骨形成。由單純滑膜轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質(zhì)破壞，晚期關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)畸形或強(qiáng)直。診斷根據(jù)患者病史，年齡、癥狀、體征，X線和實(shí)驗(yàn)室所見，診斷一般不困難，但單純滑膜結(jié)核，有時(shí)需作滑膜活檢和關(guān)節(jié)液細(xì)菌檢查，來進(jìn)一步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：在病的活動(dòng)期，血沉多增快，白細(xì)胞正?；蛏远?，常有輕度貧血，膿液培養(yǎng)在未經(jīng)治療者，結(jié)核菌陽性率為70%左右，滑液培養(yǎng)陽性率為40%左右，標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率隨方法的改進(jìn)已明顯提高，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷有很大幫助。病理檢查常發(fā)現(xiàn)典型病變。其它輔助檢查： 1.X線檢查 單純性滑膜結(jié)核在X線片上表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹陰影單純性骨結(jié)核則表現(xiàn)為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨并不多見。發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)則表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄及不對(duì)稱，并可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發(fā)展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質(zhì)消失，至后期，踝關(guān)節(jié)毀損明顯。2.CT檢查 在單純性滑膜結(jié)核可以看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，積液大都在踝關(guān)節(jié)的前方與后方跟腱的兩側(cè)；單純性骨結(jié)核可以在相應(yīng)部位有溶骨性改變，死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。3.MRI檢查 可早期發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為骨松質(zhì)炎性浸潤異常陰影，通常在關(guān)節(jié)的兩側(cè)骨端均有相似的變化。鑒別1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.骨關(guān)節(jié)炎3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎5.扭傷6.慢性骨髓炎7.大骨節(jié)病治療方法1.全身治療：休息、營養(yǎng)、支持、抗癆?？拱A藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。堅(jiān)持“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”的原則。2.局部治療：局部制動(dòng)，緩解疼痛和肌肉痙攣；膿腫穿刺，有壓迫癥狀而又不宜手術(shù)者。3.手術(shù)治療：病灶清除，必要時(shí)考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。治愈標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好，局部癥狀消失，傷口愈合，負(fù)重功能好。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2009年.3月發(fā)病!,在本地間斷型做了治療,6.20號(hào)在北京60400部隊(duì)醫(yī)院做了滑漠切除手術(shù),隨后刀口一直恢復(fù)不好,刀口出現(xiàn)潰爛,10.20號(hào)到上海第六人民醫(yī)院精心第2次清理手術(shù),現(xiàn)在刀口恢復(fù)正常,現(xiàn)出現(xiàn)正創(chuàng)是右膝內(nèi)側(cè)紅腫脹痛比超檢查有肌肉內(nèi)有積液.,脹痛厲害!現(xiàn)脹痛是在上海手術(shù)后一個(gè)星期出現(xiàn)的! 在北京確診是肉芽型滑膜炎,在手術(shù)后刀口恢復(fù)困難,在上海和本地臨床確診為結(jié)核性滑膜炎,用與治療結(jié)核的藥物,口服(三聯(lián),抗結(jié)核)四月有余,目前內(nèi)冊痛的癥狀沒有減輕,但刀口已恢復(fù)!目前疼痛部位溫度比較高! 想得到治療的方法,和推薦國內(nèi)最好的醫(yī)院.最好是目前保守治療的方法! 謝謝!必要的情況下留下您的電話,和地址解放軍第309醫(yī)院骨科孫繼桐：北京解放軍總參謀部總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科孫繼桐13701271304 膝關(guān)節(jié)結(jié)核主要有滑膜結(jié)核，骨關(guān)節(jié)結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜結(jié)核的診斷比較困難，關(guān)節(jié)抽液的濃集涂片抗酸染色以及抗酸桿菌培養(yǎng)有一定意義，病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。早期的滑膜結(jié)核的治療主要是口服抗結(jié)核藥物，同時(shí)，因?yàn)榻Y(jié)核病人絕大部分有免疫力低下問題，應(yīng)該結(jié)合免疫增強(qiáng)藥物。膝關(guān)節(jié)制動(dòng)早傳統(tǒng)觀念中一直占據(jù)主流。但是，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為早期關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除和關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗可以更快的控制滑膜結(jié)核的進(jìn)展，開放手術(shù)目前已經(jīng)被放棄，因?yàn)閾p傷太大而且恢復(fù)慢。你的現(xiàn)狀還應(yīng)該考慮膝關(guān)節(jié)的混合感染問題。目前的治療以膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，聯(lián)合抗結(jié)核治療為主，但是無法避免將來關(guān)節(jié)粘連的問題。建議在查膝關(guān)節(jié)核磁共振以及血沉和c反應(yīng)蛋白。再次提醒，結(jié)核病的治療不是傷口愈合就算治好，復(fù)發(fā)大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周后。我院是全軍的結(jié)核病中心，結(jié)核病的藥物治療和所感染的結(jié)核菌基因有很大關(guān)系?，F(xiàn)在的結(jié)核菌有相當(dāng)部分有基因變異，產(chǎn)生耐藥菌株，所以關(guān)節(jié)抽液的培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)對(duì)后續(xù)抗結(jié)核治療有指導(dǎo)意義。臨床陽性率大約40%左右。