關(guān)節(jié)攣縮

想寫這篇文章由來已久了，最終促使我下筆的是最近一位門診患者，來自甘肅的15小女孩的慘痛經(jīng)歷。脛骨棘撕脫骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，居然在當?shù)氐哪晨祻?fù)中心接受了長達七個月的非人性治療，天天被掰腿天天哭，白天治療的時候哭，回到家想想傷心繼續(xù)哭。七個月下來體重減輕了25斤。瘦弱的體型讓人目不忍睹。7個月的治療結(jié)果依然是腿伸不直也屈不了。我接受了這個患者，對小女孩說，在我們這里治療，我們不會讓你掉一滴眼淚！在我的門診常?？吹胶芏嘞リP(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬的患者，在來我們科之前接受了很多引起患者劇痛的手法治療，患者幾乎天天以淚洗面、還得天天堅持，痛就一定會好嗎？最后這些患者的治療效果往往不如意。他們的醫(yī)生常常告訴患者，不痛不會好的，患者也相信不痛怎么會把粘連拉開呢，于是天天忍受著治療帶來的疼痛。我常常跟患者說這樣的道理，就如同駝背，使用兩個門板就能壓平了？試想如果一個不能屈曲的肘關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)，通過簡單粗暴的硬掰就能恢復(fù)的話，這樣的體力活，大可不必到醫(yī)院康復(fù)科接受專業(yè)人士的治療，找?guī)讉€身強力壯的大漢在家硬掰即可。關(guān)節(jié)粘連、僵硬用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語來說是關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)攣縮的成因很復(fù)雜，有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外成因，不同原因、不同階段的關(guān)節(jié)攣縮其治療策略和治療技術(shù)會有所不同。這些需要醫(yī)生通過其細致檢查和專業(yè)分析來確定。關(guān)節(jié)攣縮的治療技術(shù)包括軟組織松解術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)牽引、持續(xù)進展性牽伸等。和很多非專業(yè)人士表述的恰恰相反，關(guān)節(jié)攣縮的這些治療技術(shù)都不會引起患者明顯的疼痛。不僅不痛，而且其粘連的關(guān)節(jié)一次治療總能獲得明顯的活動度的增加，做到了“no pain, more gain!”無痛康復(fù)治療正是九院康復(fù)科這些年來在全國宣傳和推廣的關(guān)節(jié)攣縮“人性化”康復(fù)治療理念。我院康復(fù)科率先從美國南加州大學(xué)引進先進的北歐流派Kaltenborn關(guān)節(jié)松動技術(shù)，并總結(jié)出一套關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)治療策略和相關(guān)技術(shù)。每年多次在全國性和地方性的學(xué)術(shù)會議、繼續(xù)教育培訓(xùn)班上演講"關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)治療的理論與實踐——no pain, more gain!" 每年有來自全國各地的進修醫(yī)生慕名來上海九院學(xué)習(xí)這種無痛理念和關(guān)節(jié)松動技術(shù)。自2009年3月至2013.12共培訓(xùn)進修人員52人，覆蓋大半個中國，共計16個省、1個自治區(qū)和2個直轄市共44家醫(yī)院。使得這種無痛康復(fù)治療的理念和技術(shù)造福全國各地的關(guān)節(jié)攣縮患者。后記：截止發(fā)文，小女孩已經(jīng)在我們這里接受了5次治療，沒有掉下一滴眼淚，從剛來的時候屈膝只有15度，到現(xiàn)在已經(jīng)有50度的屈曲角度了。小女孩和患者的媽媽一直緊繃的臉龐終于露出了一絲微笑。通過醫(yī)患的共同努力，希望可以還小女孩一個健全的功能和高品質(zhì)人生。附圖示治療前和5次無痛治療后的屈膝角度（完全伸直為0度） 圖1:治療前屈膝角度15度圖2：無痛治療5次后屈膝角度50度

許多骨折病人常常會有這樣的煩惱，骨折長好了，關(guān)節(jié)沒有以前靈活了，或是關(guān)節(jié)不能動了。其實，這就是骨折的一個常見并發(fā)癥——關(guān)節(jié)攣縮，它使得患肢關(guān)節(jié)活動度大大降低，嚴重影響患肢功能，是患者致殘的一個主要原因。我們知道，關(guān)節(jié)就像一個鉸鏈，關(guān)節(jié)活動需要這個“鉸鏈”的靈活運動，關(guān)節(jié)囊、韌帶附著在這個鉸鏈上，既牢牢地保護這個“鉸鏈”，不讓它脫出正常位置，有不影響這個“鉸鏈”的活動。不同的肌肉通過肌腱連接在這個“鉸鏈”上，拉動著它活動，于是我們的關(guān)節(jié)就能在大腦的控制下靈活、隨意運動了。為什么骨折以后關(guān)節(jié)會攣縮呢？首先，關(guān)節(jié)的骨折，會造成關(guān)節(jié)面的不平，關(guān)節(jié)長時不活動，使得關(guān)節(jié)里軟骨變薄，彈性降低，活動時會引起疼痛。其次，關(guān)節(jié)囊和韌帶的撕裂愈合后形成大塊瘢痕，長期不活動又會增厚，縮短，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)的骨頭、肌腱等粘連在一起，進一步影響到關(guān)節(jié)的活動。再有，長時間的固定使肌肉退化，肌肉纖維變少，纖維組織增多使得肌肉活動幅度變小，活動時疼痛。這些原因疊加在一起，使得關(guān)節(jié)活動變小，甚至不能活動了。關(guān)節(jié)攣縮治療辦法有哪些呢？我們知道，正常關(guān)節(jié)囊，韌帶和肌腱組織不但有足夠的牢度，而且必須有一定的彈性，太緊了，關(guān)節(jié)就不能靈活運動，而太松，則關(guān)節(jié)就松動不穩(wěn)定。常規(guī)保守治療，牽拉程度有限且患者比較痛苦，常不能很好堅持，而手術(shù)治療，雖然能調(diào)節(jié)到合適的松緊度，不光要忍受痛苦挨一刀，而且，術(shù)后仍有粘連、攣縮可能，且手術(shù)是以犧牲肌肉收縮力為代價來達到肌腱等延長。目前，我們采用批次小針刀肌腱、關(guān)節(jié)囊松解，配合中藥外敷、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等促進肌腱、關(guān)節(jié)囊軟化，效果明顯。具體是，經(jīng)檢查，明確攣縮部位，選擇松解部位及范圍，3-5天為一周期，批次延長，這樣，既恢復(fù)關(guān)節(jié)囊、肌腱彈性，又保證關(guān)節(jié)囊、肌腱有一定張力，使原來僵硬活動不便的關(guān)節(jié)，又恢復(fù)往常的活力。本文系仲榮洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥是因肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶纖維化，引起以全身多個關(guān)節(jié)僵直為特征的綜合癥。先天性多關(guān)節(jié)攣縮常伴有各種其他先天性異常,文獻回顧發(fā)現(xiàn)先天性多關(guān)節(jié)攣縮可伴發(fā)腦白質(zhì)發(fā)育不良、無腦回、智能缺陷、垂體異位、周圍神經(jīng)病、先天性眼肌麻痹、先天性青光眼、顳下頜關(guān)節(jié)僵硬、小頦、頸椎融合、寰樞椎半脫位、脊柱側(cè)彎、并指、短指、結(jié)節(jié)性硬化。本病的治療面臨許多困難，因受累關(guān)節(jié)多需要多次手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)手術(shù)。但患兒智商多高于普通兒童，經(jīng)過有效的治療之后，可獲得驚人的自理能力。因此，醫(yī)師、家長均應(yīng)樹立信心。治療目標是增加受累關(guān)節(jié)運動范圍，使患兒能獨立或輔助行走，最大可能改善上肢與手的操作能力.先天性多關(guān)節(jié)攣縮自然病史相對樂觀，出生時關(guān)節(jié)攣縮最嚴重，在嬰幼兒階段早期進行手法治療，大多數(shù)患兒治療效果滿意。物理治療應(yīng)在患兒出生后不久開始，并正確指導(dǎo)家長進行家庭康復(fù)訓(xùn)練，包括手法按摩、關(guān)節(jié)牽伸和被動活動等，并在此過程中增進患兒與父母之間的情感交流，治療手法要輕柔，避免造成損傷?；純荷笞畛醯?個月中的治療是至關(guān)重要的，手法治療能改善關(guān)節(jié)活動度、保持和加強肌肉生長、減少手術(shù)機會和幅度.一般認為，胎兒肢體在子宮內(nèi)失去運動能力，是本病的基本發(fā)病機制?，F(xiàn)已證明許多因素，如妊娠期間注射某些藥物，病毒感染，都能使胎兒肢體失去運動功能而罹患本病。Drachman曾將箭毒注入雞胚絨膜尿囊的血管內(nèi)，制作出了多關(guān)節(jié)攣縮的動物模型。Moessinger用箭毒注入鼠子宮，也產(chǎn)生了鼠的多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮，肺發(fā)育不良、下頜小及短臍帶等多種畸形。Jago報告一例母親妊娠10～12周時，因患破傷風(fēng)而注射肌肉松弛劑，結(jié)果分娩一多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥的嬰兒。某些病毒如Newcastle病毒、Akabane病毒和柯薩奇病毒對本病的致病作用，都曾在動物實驗中獲得證明。病理上可分為神經(jīng)型和肌肉型兩種完全不同的病理改變。在神經(jīng)型的病理改變中，以骨髓前角細胞消失、變性或細胞體積減小為最重要的特征。還有頸、腰段脊髓變細，脊神經(jīng)前根數(shù)量減少等病理改變。而脊髓后角、側(cè)角，或背根神經(jīng)節(jié)細胞則無異常。腦損害包括大腦發(fā)育不全、溝裂形成不完全、側(cè)腦室擴大和皮質(zhì)Betz細胞減小。這些神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴重程度，決定著所支配的肢體肌肉的病理改變。肢體肌肉的體積、色澤、質(zhì)地可完全正常，抑或體積減小甚則完全消失。顯微鏡下可見肌纖維數(shù)量少、肌纖維直徑減少，但橫紋多保留。關(guān)節(jié)軟骨初期可完全正常，年長兒童則出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞，并發(fā)生退行性變化。受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊也因纖維化而增厚。肌肉型則無原發(fā)性脊髓前角病變，也無大腦及神經(jīng)運動支的異常。受累的肌肉色澤灰白、質(zhì)地和纖維組織樣硬韌。顯微鏡下可見受累的肌肉呈現(xiàn)纖維及脂肪變性，粗大與細小的肌纖維雜亂分布，肌內(nèi)膜纖維成分增多。其關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊的病理變化與神經(jīng)型的病變相似。