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2022年10月20日
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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 啊？ 肘關(guān)節(jié)。 攣縮松解了兩個月，角度還是下不去啊，像這種情況呢，肘關(guān)節(jié)的攣縮松緊兩個月，角度還是下不去，因?yàn)楹芏鄦栴}，不不光是關(guān)節(jié)囊這個層面的這個問題。 還有很多很多關(guān)節(jié)內(nèi)部的這個問題，包括結(jié)構(gòu)，還有關(guān)節(jié)囊以外軟組織的相關(guān)協(xié)調(diào)這種問題，所以說在練的過程當(dāng)中，你要把牽伸做好，你要把關(guān)節(jié)松動做好，你要把肌肉的主動收縮這種輔助作用做好，都做好了以后才有可能有效果，但是。 也不排除即便是松解了，也并沒有松解的非常徹底的這種可能，因?yàn)椤? 松緊的徹底意味著創(chuàng)傷更大，醫(yī)生也會在手術(shù)臺上做一些決策。 松解的越徹底越好嗎？不一定，有可能適度的松解更好，只不過是在這個期間，這個度量太難把握了，所以這個呢，最好還是后期再關(guān)注一下，如果有條件的話，咱們可以線下做一些評估。 給一個加號條，咱們可以在下面進(jìn)行深度的溝通啊。 再看一看。 腫瘤患兒治療結(jié)束。2022年06月06日212
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龔良偉主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后的康復(fù)功能練習(xí)是較為困難，周期較長，且痛苦較大的一類。雖然部位不同，但其練習(xí)方法類似、指導(dǎo)練習(xí)的原則相同，故歸為同一康復(fù)計(jì)劃加以敘述。 關(guān)節(jié)活動受限及練習(xí)的機(jī)制： 長期關(guān)節(jié)活動度受限后，不僅關(guān)節(jié)腔內(nèi)會產(chǎn)生粘連，其相應(yīng)的組織（如關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等）在長期得不到充分的牽伸后，亦會發(fā)生攣縮（即長度變短、延展性下降），進(jìn)而加重關(guān)節(jié)活動度受限。 因此，術(shù)后很長一段時期內(nèi)難以達(dá)到術(shù)中松解推拿的角度。而必須通過長期的功能練習(xí)，牽伸相應(yīng)的組織，使其逐漸延長，才能獲得良好及靈活的關(guān)節(jié)活動。 康復(fù)原則： 1） 個體差異性 關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后功能練習(xí)的進(jìn)度難以明確制定。因粘連的部位不同，程度不同，術(shù)中松解推拿達(dá)到的角度不同，術(shù)后的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、引流量等）不同。因此無法規(guī)定練習(xí)的進(jìn)度，只能根據(jù)具體情況隨時調(diào)整練習(xí)。 2） 早期康復(fù)的原則 關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后為避免再次粘連，應(yīng)盡早開始功能練習(xí)。一般在引流拔除（視引流量，約2~3天拔除）前，術(shù)后2天左右即開始進(jìn)行被動活動練習(xí)。在避免再次粘連的同時，可將關(guān)節(jié)內(nèi)的積血擠出，防止機(jī)化。 3） 隨時觀察組織情況 練習(xí)過程中應(yīng)密切注意受牽拉部位組織的張力。如局部發(fā)硬，腫痛明顯，則應(yīng)暫時減少 活動度練習(xí)的量，增加冰敷的次數(shù)及加強(qiáng)等長肌力練習(xí)（即繃勁練習(xí)）。并及時告知醫(yī)生。 4） 持續(xù)牽伸的原則 關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)以持續(xù)牽伸為主要方法。如有必要時，應(yīng)由醫(yī)生進(jìn)行被動推拿（不可 盲目追求角度，否則可能有危險(xiǎn)或引發(fā)骨化性肌炎）。練習(xí)中應(yīng)在可耐受疼痛的角度處盡可能地長時間保持，使組織在適當(dāng)拉力下逐漸延長，不但可保證組織的安全性，同時可提高關(guān)節(jié)的靈活性。 5） 功能練習(xí)生活化習(xí)慣化的原則 在日常生活中，應(yīng)使關(guān)節(jié)隨時處于盡可能大的屈曲或伸展位置，而應(yīng)避免長時間處于“休 息位”，否則不但影響功能練習(xí)的進(jìn)度，且不利于關(guān)節(jié)靈活性的提高。即平時應(yīng)屈曲至微痛、有牽拉感的位置保持；或盡可能大的伸展位置保持。疲勞或無法繼續(xù)保持時，交換位置。 6） 平衡練習(xí)的原則 活動度練習(xí)應(yīng)與肌力練習(xí)共同進(jìn)行，否則肌力過弱時將會造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致新的損傷 發(fā)生。屈曲與伸展練習(xí)應(yīng)共同練習(xí)，否則由于相應(yīng)組織張力的不平衡，會產(chǎn)生新的活動度受限。 練習(xí)中可能發(fā)生的情況： 1） 被動活動時，可能會有粘連帶被拉斷時的細(xì)小斷裂聲，屬正常情況，無須過分擔(dān)心。 2） 關(guān)節(jié)的腫脹會持續(xù)整個練習(xí)過程。直至關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，不再對組織進(jìn)一步產(chǎn)生刺激時，才會逐漸消退。 3） 活動度練習(xí)中的疼痛是不可避免的，只要在練習(xí)結(jié)束后30分鐘內(nèi)消退至原有程度，即為正常。 4） 早期練習(xí)后應(yīng)及時冰敷，以避免腫脹；后期可在練習(xí)前給予熱敷，以使組織軟化，利于牽伸。練習(xí)后的熱敷有助于腫脹的消退，但必須在練習(xí)后至少4小時后。 5） 練習(xí)過程中會有“反復(fù)”。即在某一階段活動度會有退步，或進(jìn)展停滯不前。只要調(diào)整練習(xí)的量和方法，堅(jiān)持練習(xí)一段時間即可改善。 以膝關(guān)節(jié)為例介紹屈伸練習(xí)的方法： 一?屈曲的練習(xí)方法： 以下方法任選其一。每日一次，力求角度略有增長即可。練習(xí)過程中或練習(xí)后如有特殊不適，應(yīng)及時告知醫(yī)生。練習(xí)過程中不得伸直休息，反復(fù)屈伸，否則將影響效果，且極易造成腫脹。 1 髕骨松動術(shù)： 手推推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲練習(xí)前進(jìn)行。 2 坐（或仰臥）位垂腿： 坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保護(hù)10分鐘。必要時可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。 3 仰臥垂腿： 仰臥于床上，大腿垂直于床面，保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,要求同上。 4 坐位“頂墻”： 坐椅上，患側(cè)足尖頂墻或固定，緩慢向前移動身體以增大屈膝角度，感疼痛后保持不動，數(shù)分鐘后疼痛消失或降低，再向前移動，至極限。全過程控制在30分鐘內(nèi)。 5 主動屈伸練習(xí)：（被動屈曲后進(jìn)行） 坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后緩慢伸直。10—20次/組，1—2組/日。 6 俯臥屈膝： 俯臥（臉向下），健腿伸直，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，由他人或自行握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動使膝屈曲。此時會感到大腿前側(cè)有明顯牽拉感。保持此位置20~30分鐘即可。 二?伸屈的練習(xí)法： 伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應(yīng)完全放松，否則將影響效果。 練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過大，應(yīng)使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘，有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。 1 坐位伸膝： 坐位，足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。 2 俯臥懸吊： 俯臥，膝以下懸于床外，踝關(guān)節(jié)處加重物。要求同上。 3 主動牽伸： 于極限處保持10秒，放松5秒。20—30次/組，1—2組/日。2020年02月29日1811
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俞益火主任醫(yī)師 紹興市中醫(yī)院 康復(fù)科 一、概述 在外傷或肢體關(guān)節(jié)周圍發(fā)生病變，手術(shù)及外固定以后，未經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)治療，特別是不適當(dāng)?shù)耐夤潭?、超時間的外固定都將導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮、關(guān)節(jié)周圍韌帶的纖維化、周圍肌肉的廢用性萎縮。燒傷后關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織及手術(shù)后產(chǎn)生的切口瘢痕發(fā)生皮膚攣縮、長期臥床、錯誤性的姿勢體位造成的關(guān)節(jié)攣縮，均可使關(guān)節(jié)運(yùn)動受到限制、僵硬、甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 二、臨床特點(diǎn) （一）有外傷手術(shù)治療的病史或肢體關(guān)節(jié)的炎變，產(chǎn)生疼痛限制了關(guān)節(jié)活動。 （二）關(guān)節(jié)周圍有皮膚瘢痕存在。 （三）關(guān)節(jié)處于限制性體位狀態(tài)，活動受限。 （四）關(guān)節(jié)周圍組織或同側(cè)肢體有明顯肌肉萎縮，肌力減退。 （五）上、下肢均有功能障礙的變現(xiàn)，下肢可有步態(tài)的改變，部分或嚴(yán)重影響日常生活。 （六）X線檢查常能提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變和骨化性肌炎及內(nèi)固定物的不合適固定等限制關(guān)節(jié)活動的因素。 三、康復(fù)評定 （一）詳細(xì)了解關(guān)節(jié)僵硬的致病原因，發(fā)生、發(fā)展過程及治療的情況，注意有否粗暴的牽壓關(guān)節(jié)過程。 （二）仔細(xì)查看關(guān)節(jié)周圍瘢痕情況及特點(diǎn)，對燒傷后的肥厚性瘢痕應(yīng)注意其質(zhì)地、色澤、彈性、厚度、感覺等。 （三）手法檢測肌力、肌肉周徑，關(guān)節(jié)的活動范圍及步態(tài)。 （四）日常生活活動能力主要有用手的活動，床上活動，站立行走和自理活動能力（穿衣、洗漱、進(jìn)食、自行如廁、戶外運(yùn)動）。 （五）結(jié)合X線片，了解骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)的異常改變，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚瘢痕常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位和畸形。 四、康復(fù)治療 （一）運(yùn)動療法 以增加關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍為目的，同時增強(qiáng)肌力、耐力和功能性運(yùn)動?？梢愿鶕?jù)患者的具體情況選擇其中的一項(xiàng)或組合多項(xiàng)治療方法。一般性的關(guān)節(jié)可以做主動運(yùn)動、主動助力運(yùn)動、被動運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動，可以通過關(guān)節(jié)松動和關(guān)節(jié)牽張技術(shù)，關(guān)節(jié)牽引術(shù)，使關(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)囊松弛，恢復(fù)彈性，能使中、輕度的瘢痕組織柔軟、彈性和長度得到改變。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外瘢痕必要時可經(jīng)手術(shù)松解和整形延長術(shù)，改善局部條件，術(shù)后再行關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練?？梢暂o助徒手牽伸、外力牽伸的方法，改善關(guān)節(jié)功能。 （二）矯形器的應(yīng)用 裝配合適的支具或夾板，在關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練后，用支具或夾板將關(guān)節(jié)固定在一個比較適當(dāng)?shù)目箶伩s位置，防止攣縮進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)治療的效果。還可以裝配上彈性牽引裝置，主、被動對小關(guān)節(jié)（腕、掌、手指）進(jìn)行訓(xùn)練。 （三）牽引術(shù) 可以通過有支架的牽引床和支具的牽引裝置及徒手對肢體的牽引，使關(guān)節(jié)周圍組織及關(guān)節(jié)囊處在一個松弛狀態(tài)，防止關(guān)節(jié)的攣縮，以利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 （四）壓力治療 早期的瘢痕組織可以采用彈性的壓力繃帶，壓力性裝置（間歇性梯度壓力治療儀）對瘢痕進(jìn)行壓力治療，可以有效地減少瘢痕生長，使其變軟，增強(qiáng)彈性。 （五）步態(tài)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮可造成不同程度的步態(tài)改變，加之肌力減退，?？沙霈F(xiàn)行走障礙和步態(tài)的改變。要將增加關(guān)節(jié)活動度、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合起來。用行走輔助裝置，增加其站立、行走的時間，糾正錯誤步態(tài)。 （六）手術(shù)松解 如果關(guān)節(jié)攣縮已經(jīng)發(fā)生，限制了關(guān)節(jié)功能，則需要進(jìn)行松解手術(shù)?？筛鶕?jù)攣縮的具體情況采取不同的手術(shù)方式，如皮膚瘢痕可行瘢痕切除術(shù)和瘢痕Z字延長術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)周圍組織切斷、延長修復(fù)術(shù)等，以達(dá)到改善關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍的目的。 手術(shù)后的康復(fù)非常重要，一般在2-3天后即行康復(fù)治療，以主動運(yùn)動為主，輔助被動功能訓(xùn)練，并且逐日加強(qiáng)訓(xùn)練時間和運(yùn)動強(qiáng)度，防止攣縮和黏連的發(fā)生。 輔助CPM機(jī)治療，也能較好地防止攣縮和改善關(guān)節(jié)的活動度。 （七）作業(yè)療法 增強(qiáng)自主生活的能力，輔助行走步行器，輪椅車等進(jìn)行室外活動，與人群交流溝通，增強(qiáng)生活的自信心。 （八）心理治療 患者長期臥床，不適當(dāng)?shù)淖藙輸[放，關(guān)節(jié)的局部病理性改變及燒傷的瘢痕攣縮等因素，造成的關(guān)節(jié)功能障礙，可產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理疾患，對功能的恢復(fù)信心不足，加之關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練時間較長，可能加重患者的心理負(fù)擔(dān)，此時的心理治療尤為重要。能使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合康復(fù)治療，達(dá)到事半功倍的效果。 （九）物理因子治療 在治療前后均可采用蠟療、光療、超聲波、超短波、微波治療等手段，緩解關(guān)節(jié)的緊張性，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍組織和皮膚的彈性，對關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有明顯的作用。 （十）中醫(yī)、中藥治療 早期可通過中藥熏蒸治療減低瘢痕形成。推拿和按摩可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少瘢痕對關(guān)節(jié)的限制性和關(guān)節(jié)囊的攣縮，能夠改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍。2019年10月04日4133
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 想寫這篇文章由來已久了，最終促使我下筆的是最近一位門診患者，來自甘肅的15小女孩的慘痛經(jīng)歷。脛骨棘撕脫骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連，居然在當(dāng)?shù)氐哪晨祻?fù)中心接受了長達(dá)七個月的非人性治療，天天被掰腿天天哭，白天治療的時候哭，回到家想想傷心繼續(xù)哭。七個月下來體重減輕了25斤。瘦弱的體型讓人目不忍睹。7個月的治療結(jié)果依然是腿伸不直也屈不了。我接受了這個患者，對小女孩說，在我們這里治療，我們不會讓你掉一滴眼淚！在我的門診常?？吹胶芏嘞リP(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬的患者，在來我們科之前接受了很多引起患者劇痛的手法治療，患者幾乎天天以淚洗面、還得天天堅(jiān)持，痛就一定會好嗎？最后這些患者的治療效果往往不如意。他們的醫(yī)生常常告訴患者，不痛不會好的，患者也相信不痛怎么會把粘連拉開呢，于是天天忍受著治療帶來的疼痛。我常常跟患者說這樣的道理，就如同駝背，使用兩個門板就能壓平了？試想如果一個不能屈曲的肘關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)，通過簡單粗暴的硬掰就能恢復(fù)的話，這樣的體力活，大可不必到醫(yī)院康復(fù)科接受專業(yè)人士的治療，找?guī)讉€身強(qiáng)力壯的大漢在家硬掰即可。關(guān)節(jié)粘連、僵硬用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語來說是關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)攣縮的成因很復(fù)雜，有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外成因，不同原因、不同階段的關(guān)節(jié)攣縮其治療策略和治療技術(shù)會有所不同。這些需要醫(yī)生通過其細(xì)致檢查和專業(yè)分析來確定。關(guān)節(jié)攣縮的治療技術(shù)包括軟組織松解術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)牽引、持續(xù)進(jìn)展性牽伸等。和很多非專業(yè)人士表述的恰恰相反，關(guān)節(jié)攣縮的這些治療技術(shù)都不會引起患者明顯的疼痛。不僅不痛，而且其粘連的關(guān)節(jié)一次治療總能獲得明顯的活動度的增加，做到了“no pain, more gain!”無痛康復(fù)治療正是九院康復(fù)科這些年來在全國宣傳和推廣的關(guān)節(jié)攣縮“人性化”康復(fù)治療理念。我院康復(fù)科率先從美國南加州大學(xué)引進(jìn)先進(jìn)的北歐流派Kaltenborn關(guān)節(jié)松動技術(shù)，并總結(jié)出一套關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)治療策略和相關(guān)技術(shù)。每年多次在全國性和地方性的學(xué)術(shù)會議、繼續(xù)教育培訓(xùn)班上演講"關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)治療的理論與實(shí)踐——no pain, more gain!" 每年有來自全國各地的進(jìn)修醫(yī)生慕名來上海九院學(xué)習(xí)這種無痛理念和關(guān)節(jié)松動技術(shù)。自2009年3月至2013.12共培訓(xùn)進(jìn)修人員52人，覆蓋大半個中國，共計(jì)16個省、1個自治區(qū)和2個直轄市共44家醫(yī)院。使得這種無痛康復(fù)治療的理念和技術(shù)造福全國各地的關(guān)節(jié)攣縮患者。后記：截止發(fā)文，小女孩已經(jīng)在我們這里接受了5次治療，沒有掉下一滴眼淚，從剛來的時候屈膝只有15度，到現(xiàn)在已經(jīng)有50度的屈曲角度了。小女孩和患者的媽媽一直緊繃的臉龐終于露出了一絲微笑。通過醫(yī)患的共同努力，希望可以還小女孩一個健全的功能和高品質(zhì)人生。附圖示治療前和5次無痛治療后的屈膝角度（完全伸直為0度） 圖1:治療前屈膝角度15度圖2：無痛治療5次后屈膝角度50度2014年08月12日32376
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