冠心病

現(xiàn)在你已經(jīng)拿到冠脈CTA檢查的報告，要再次與醫(yī)生進行溝通。你已經(jīng)大致聽說過冠心病是動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄的疾病，冠脈CTA的目的是查看冠狀動脈有無狹窄。首先我們來回顧一下，你為什么要做冠脈CTA這個檢查。有的人只是單純體檢，并無任何不適。也有是因為典型的心絞痛，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑你存在冠心病而檢查的。更多的可能只是有胸悶、胸痛、心悸等不適，并非典型的心絞痛，或者是因為心電圖、心超等檢查報告了可能存在冠心病的苗頭而做冠脈CTA的，不同的檢查目的，后續(xù)溝通要點也是不同的。即，有的人，做檢查的目的是為了知道自己并沒有冠心病，行話叫此檢查目的是“排除冠心病”，有的人，醫(yī)生檢查前就有相當把握你已經(jīng)存在冠心病，行話叫“評估冠心病的嚴重程度”。這些雖然醫(yī)生不一定會明說，但在前次的溝通中應該會涉及。冠脈CTA報告上會描述各個冠狀動脈分支有無狹窄及程度，一般會注明狹窄的百分比或程度，最嚴重的是完全閉塞，即這支血管徹底沒有血流通過，重度狹窄約等于管腔堵塞75%以上。哪支冠狀動脈堵塞后果是不一樣的，從重要性來說，依次是左主干、前降支、其他。其中左主干一般認為狹窄50%以上，就算嚴重了，因為左主干供應心臟心肌三分之二左右的面積，一旦堵塞，病人九死一生，而其他分支一般來說要75%以上。再澄清一下冠脈CTA這個檢查對于冠狀動脈狹窄程度的評價，準確性高嗎？這主要取決于兩點：第一是病人情況，第二是檢查設(shè)備。冠脈CTA的基本原理是X線透射人體后形成的透視圖像，X線對于不同成分的人體組織，其投射率是不一樣的，其中骨頭或含鈣質(zhì)高的組織，透射率低，脂肪透射率高。對于冠脈CTA檢查冠狀動脈是否通暢這個問題上，最大的影響就是，冠狀動脈鈣化。鈣化不完全等于粥樣硬化，更不等于冠狀動脈狹窄。隨著年齡增大，我們?nèi)梭w的動脈壁上自然就會出現(xiàn)歲月的痕跡，其中一個表現(xiàn)就是動脈壁鈣化。也就是說，一個高齡的人，其冠狀動脈壁上很有可能存在鈣化。因為這些鈣化，就會導致X線對于其冠狀動脈透射率下降，繼而誤判其冠狀動脈存在狹窄。所以，對于冠狀動脈鈣化相對嚴重的、高齡的受檢者，冠脈CTA的檢查準確性會下降。另外一個因素就是心跳和呼吸是否過快，就像用照相機給運動的物體拍照會糊一樣，所以檢查前要測心率、病人需要屏氣。當然，鈣化和運動這些問題，隨著設(shè)備的改進，現(xiàn)在已經(jīng)有一定程度的解決，所以不同CT設(shè)備，其成像能力也是不同的，高階設(shè)備有一定優(yōu)勢。但冠脈CTA這個檢查的固有劣勢，還是存在的，所以醫(yī)生會跟你討論，要不要查冠脈造影，這也是醫(yī)患溝通的一個要點。拿到冠脈CTA報告后，溝通的重要內(nèi)容，就幾個：若報告內(nèi)容正常，即冠狀動脈無狹窄，那么就排除了冠心??；如果報告了較嚴重的冠心病情況，則會討論進一步查冠脈造影；如果是有一定異常，但不是很嚴重，那么就討論藥物治療方案；如果報告內(nèi)容雖然良好，但病人確實有不適，那么可能進一步分析其癥狀的其他可能原因，包括心肺胃食道皮膚骨骼，甚至心理生活狀態(tài)等。最后聊聊冠脈造影。冠脈CTA這個術(shù)語，完整的中文翻譯應該是冠狀動脈CT血管造影，但大多數(shù)醫(yī)生都會簡略的說冠脈CTA，醫(yī)生口中的冠脈造影通常指手腕上插入導管至冠狀動脈開口直接注射造影劑至冠狀動脈內(nèi)的用DSA這種設(shè)備形成的動態(tài)圖像的檢查。冠脈造影、冠脈CTA這兩個概念，請不要混淆。冠脈造影的優(yōu)點是，圖像更清晰、準確度更高，另一個冠脈CTA不能替代的優(yōu)勢是，需要的時候，可以同時進行治療，即進行球囊擴張或植入支架。簡單的原則是，冠脈CTA如果報告的重度狹窄，一般是建議進一步查冠脈造影的，如果是中度，可以根據(jù)癥狀、病人意愿情況，選擇冠脈造影，如果是輕度，且圖像質(zhì)量良好，根據(jù)病人其他情況判斷冠心病的可能性較小，一般不進一步查冠脈造影。

咱們心血管病患者經(jīng)常吃他汀類藥物，這類藥物常見的2個副作用，告訴您早期識別方法，如何避免副作用發(fā)生。第一個常見的副作用是肝功能的異常。有人吃他汀類藥物后，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高。這說明對肝臟有一定的影響。他汀類藥物的代謝都在肝臟中進行，所以，當出現(xiàn)肝酶升高時，要進行分析。如果只有輕度升高，可以密切觀察，增加復查的次數(shù)，或者在醫(yī)生的指導下更換他汀類藥物種類、或者減少他汀類藥物的劑量。如果升高超過3倍，需要停藥，必要時使用保肝藥進行治療。因此，吃他汀類藥物前、吃藥一個月后都要檢查一下肝功能，防止出現(xiàn)肝損害的副作用。他汀類藥物的副作用還和劑量有關(guān)，當使用較大劑量時，肝損害的風險明顯增加，因此，要在醫(yī)生的指導下進行使用。像親水性的瑞舒伐他汀對肝臟的影響較小，肝功能不好的人可以首選瑞舒伐他汀。第二個常見副作用為骨骼肌損傷。這主要有3種情況：一是出現(xiàn)肌痛，二是出現(xiàn)肌炎，三是出現(xiàn)橫紋肌溶解。有的患者吃他汀類之后出現(xiàn)肌肉酸痛，伴有疲乏無力，但是檢查肌酶等指標都正常，懷疑他汀類藥物的副作用，停藥后癥狀就消失，再吃藥癥狀又出現(xiàn)，那說明這種肌痛就是他汀類藥物的副作用之一。有的患者出現(xiàn)了肌痛，肌肉酸脹無力，然后查血發(fā)現(xiàn)有一個特異性的指標肌酸激酶明顯升高，這就說明他汀類已經(jīng)影響了骨骼肌，產(chǎn)生了肌炎的癥狀。還有極少見的患者，在吃他汀類藥物之后，出現(xiàn)肌肉的疼痛無力，解小便發(fā)現(xiàn)像醬油色的尿，檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶明顯升高，伴有肌紅蛋白尿，這時肌紅蛋白很容易把腎臟的的腎小管堵塞，造成急性腎衰竭。這是非常危險的副作用，需要高度重視。因此，對于吃他汀類藥物的朋友，除了檢查肝功能以外，還要檢查一個重要的指標，就是肌酸激酶的水平。當然，這種副作用的發(fā)生一般在服藥的早期，在服藥一個月內(nèi)如果出現(xiàn)異常，要及時檢查，以后每半年或者一年檢查一次。他汀類藥物除了上述的副作用以外，還有一個需要注意的副作用，就是吃他汀類藥物引起血糖的升高。尤其是對于本身容易患糖尿病的人群，像肥胖、不運動、老年人、糖尿病前期狀態(tài)，吃他汀類更容易引起血糖的升高。當服用較大劑量的他汀類時，血糖的升高概率更高。所以，吃他汀類藥物要權(quán)衡利弊，對于心血管病的高危人群，需要在醫(yī)生的指導下選擇服用，但要注意監(jiān)測副作用的發(fā)生。資料表明，吃他汀類如果引起一個糖尿病，但是可以預防9個心肌梗死的發(fā)生，所以，該吃的還是要吃。只要管好嘴，邁開腿，調(diào)整自己的生活方式，血糖升高的副作用多數(shù)能夠避免。總結(jié)一下，他汀類藥物有2個常見副作用，但早期通過自己的表現(xiàn)和化驗檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)。吃他汀類藥物的同時，調(diào)整自己的生活方式，能夠盡量減少副作用的發(fā)生。

心臟就像汽車一樣，只要其中一個部位出現(xiàn)問題，就可能影響整個心臟系統(tǒng)的健康。例如患有冠心病的人，如果病情一直控制不佳，就可能引發(fā)心梗，或是誘發(fā)心絞痛等疾病。據(jù)光明日報報道，60歲的鄭大爺，5年前心臟造影顯示一根血管狹窄50%，另外兩根血管有輕度斑塊。前幾天，鄭大爺突發(fā)胸痛憋氣，送醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)是急性前壁心肌梗死。一般來說，50%的狹窄并不難控制，加上醫(yī)生了解到，鄭大爺每天都按時服藥，但為什么短短5年之內(nèi)，還是發(fā)生了急性心梗？經(jīng)過仔細詢問，醫(yī)生終于找到了原因。鄭大爺檢查出冠心病后，開始幾年還按照醫(yī)生囑咐的按劑量規(guī)律服藥，到了后面鄭大爺擔心有副作用，就把藥給停了。加上鄭大爺有吸煙的習慣，日常的飲食上也沒有嚴格注意，這才導致了心梗的出現(xiàn)?？吹竭@里，可能很多人也會疑惑，為什么冠心病會導致心梗的發(fā)生呢？其實一旦患上冠心病，表示患者的冠狀動脈已經(jīng)產(chǎn)生粥樣硬化的現(xiàn)象。這會導致什么呢？就像汽車的汽油輸送管道，如果管道質(zhì)地產(chǎn)生變化，汽油就無法順利地輸送，這勢必會影響整個汽車的運行。因此，當冠狀動脈血管硬化后，局部的血液流通就會受到影響，產(chǎn)生血管堵塞等癥狀，導致心肌部位無法受到足夠的血液、氧氣灌溉，影響整個心臟系統(tǒng)的穩(wěn)定，從而還可能誘發(fā)心梗、心衰等多種心臟疾病。那么，冠心病患者要如何預防心梗呢？首先，藥物治療是治療冠心病的基礎(chǔ)，如果癥狀不明顯且血管狹窄不嚴重，可以在醫(yī)生指導下先用藥物進行治療。如果尚未形成血栓，患者可以使用抗血小板類的藥物，例如阿司匹林等，避免體內(nèi)的血小板堆積而形成血栓。一旦血栓形成，就會導致血管堵塞，誘發(fā)心梗。如果已經(jīng)形成血栓，就可以用溶栓類的藥物來疏通血管，促進局部血流的恢復。若是產(chǎn)生了心絞痛的現(xiàn)象，則要使用對癥藥物，促進心率降低，緩解心口疼痛等癥狀。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院副院長林謙教授做客人民日報健康客戶端、健康時報主辦的《人民名醫(yī)》欄目時提醒，既往有冠心病史的患者，或者平時有心絞痛發(fā)作情況的患者，家中可以備一些通心絡膠囊這樣的藥物來預防心絞痛的發(fā)生。通心絡膠囊組方中含有的多種酶類、水蛭素等可以清除血液中增高的甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇，對抗凝集的血小板，還可以升高對人體有益的高密度脂蛋白膽固醇，使粥樣硬化斑塊難以形成，因此可有效防治冠心病。對于已經(jīng)形成的粥樣硬化斑塊，通心絡膠囊可以通過增加斑塊包膜厚度、減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)、抑制斑塊內(nèi)炎癥反應等來穩(wěn)定斑塊，進而有效防止硬化斑塊破裂，減少心梗的發(fā)生。通心絡膠囊先后開展了一系列循證醫(yī)學研究，積累了大量循證證據(jù)，以通心絡治療心腦血管疾病相關(guān)研究為重要組成部分的“中醫(yī)脈絡學說構(gòu)建及其指導微血管病變防治”研究項目，更是榮獲2019年度國家科技進步一等獎，有效性和安全性都有保障。其次，改善生活方式。肥胖和超重、吸煙、不良飲食習慣等都是常見的冠心病危險因素。因此需要冠心病患者積極改善生活方式，比如積極控制血壓、血糖、血脂，限制煙酒，合理飲食，控制熱量攝入，避免超重，減少鈉鹽及動物食品和動物油脂的攝入，避免長期精神緊張，避免過度勞累，多運動鍛煉身體等等。其實，冠心病并不可怕，它所誘發(fā)的多種并發(fā)癥才比較可怕。因此，患有冠心病的患者，若是想避免心梗等惡性事件的發(fā)生，就需要按照上述的方法來進行預防，保護自己的心臟，將冠心病控制穩(wěn)定。

在日常檢查中，我們可能會遇到一個名為“冠狀動脈鈣化積分”的項目。那么，它究竟是什么？有何臨床意義？又與我們的心血管健康有何關(guān)聯(lián)呢？下面，就讓我們一起揭開冠狀動脈鈣化積分的神秘面紗。一、什么是冠狀動脈鈣化積分？冠狀動脈是為心臟供血的血管，隨著年齡的增長，或者由于其他危險因素如高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等，冠狀動脈可能會逐漸硬化并狹窄，這種過程稱為動脈粥樣硬化。在動脈粥樣硬化的過程中，血管壁內(nèi)會積累脂質(zhì)、膽固醇和其他物質(zhì)形成的斑塊，這些斑塊有時會發(fā)生鈣化，即鈣鹽的沉積。冠狀動脈鈣化就是指冠狀動脈內(nèi)壁因各種原因出現(xiàn)鈣鹽沉積的現(xiàn)象。冠狀動脈鈣化積分（CoronaryArteryCalciumScore,簡稱CACS），顧名思義，就是對這種鈣化程度進行量化評估的一個指標。具體來說，它是通過特殊的醫(yī)學影像技術(shù)（如CT）測量冠狀動脈內(nèi)鈣化斑塊的面積和密度，然后運用特定公式計算得出的一個數(shù)值。??二、冠脈CTA和冠狀動脈鈣化積分比較臨床醫(yī)生對于懷疑患有心臟血管狹窄的患者，一般是進行冠脈CTA檢查。冠脈CTA是在外周靜脈注射造影劑后對冠狀動脈血管進行CT掃描，通過后期三維重建獲得的冠狀動脈血管評估冠狀動脈變異、狹窄以及左心室形狀和功能，因其檢查過程快速、方便、準確度較高，故而是臨床上常用的一種檢查。但是冠脈CTA檢查也有一些劣勢：（1）需要留置比較粗靜脈穿刺針，可能會損傷靜脈，導致出血和血腫；（2）冠脈CTA檢查必須需要使用含碘造影劑，一小部分人可能會對造影劑產(chǎn)生過敏反應。（3）造影劑是大分子物質(zhì)，可能會影響部分患者的腎功能，導致腎功能不全甚至急性腎衰竭。因此，對于臨床癥狀不典型或者不耐受冠脈CTA檢查的患者可以進行無創(chuàng)的檢查：冠狀動脈鈣化積分。其原理是根據(jù)CT掃描斷層下冠狀動脈鈣化的體積大小以及密度大小進行評分，冠狀動脈鈣化密度越高，得分也越高，表明動脈粥樣硬化越嚴重。冠狀動脈鈣化積分檢查是一種快速、無痛、簡單，且輻射劑量很低的檢查，患者需要平躺在CT機的掃描臺上即可。三、分級與臨床意義：冠狀動脈鈣化積分是心臟疾病風險評估的重要工具之一，尤其在無癥狀人群中具有重要的臨床意義。冠狀動脈鈣化積分通常從0到數(shù)千不等。簡單來說，積分值越高，代表冠狀動脈內(nèi)鈣化的程度越嚴重，冠心病就可能越嚴重。以下是對積分值的分級及其代表的臨床意義：1級：0分表明無鈣化斑塊，冠心病的可能性小于5%。2級：1-10分表明斑塊極小，冠心病的可能性很小。3級：11-100分，表明有輕度的斑塊，可能有極輕微的冠狀動脈狹窄。4級：101-400分，表明有中度的斑塊，冠心病的危險性高，可能有中度的非阻塞性病變，5年心血管病發(fā)生可能性大于10%。5級：鈣化積分大于400分以上，表明廣泛的斑塊，冠心病的危險性極高，極大可能至少有一支冠狀動脈狹窄>50%。?四、關(guān)注與應對了解了冠狀動脈鈣化積分的意義后，我們應該如何應對呢？1.定期體檢：尤其是中老年人及有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、家族史等冠心病風險因素者，應定期進行包括冠狀動脈鈣化積分在內(nèi)的心血管健康檢查。2.積極干預：對于已檢出鈣化積分較高的人，應積極控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，保持規(guī)律運動，均衡飲食，減輕體重，以降低心血管事件風險。必要時，應在醫(yī)生指導下服用抗血小板、降脂、降壓等藥物。3.定期隨訪：根據(jù)醫(yī)生建議定期復查冠狀動脈鈣化積分，觀察其變化趨勢，及時調(diào)整治療方案。?總的來說，冠狀動脈鈣化積分是一個重要的心血管健康指標，它無聲地揭示了我們冠狀動脈的健康狀況，幫助我們預警潛在的心血管風險，指導生活方式調(diào)整及醫(yī)療干預，從而守護我們的心臟健康。因此，我們應該重視并正確理解這一指標，但它只是心臟健康評估的一部分，應該與臨床癥狀、既往疾病史、其他風險因素、生活方式和整體健康狀況一起考慮，在專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)師指導下干預和用藥。

什么是脂蛋白(a)[Lp(a)]？Lp(a)是一種類似于低密度脂蛋白（LDL）的顆粒，主要在肝臟中產(chǎn)生，在血液中存在，它由兩部分組成：載脂蛋白(b)[Apo(b)]和載脂蛋白(a)[Apo(a)]。Lp(a)的這兩部分組成提示它具有致動脈粥樣硬化、致血栓形成和促炎特性，可能對多個系統(tǒng)產(chǎn)生病理影響。Lp(a)的生理功能存在爭議，被認為在傷口愈合中發(fā)揮作用。但實際上，許多體的Lp(a)水平檢測不到或很低，也沒有引起任何癥狀或疾病。據(jù)估計，世界上有20%~25%的人口的Lp(a)水平是升高的。影響Lp(a)水平的因素有哪些？Lp(a)的水平主要受遺傳因素影響，幾乎不受環(huán)境或生活方式的影響。它的水平在成年后基本上保持穩(wěn)定。Lp(a)的水平在不同種族之間存在明顯差異，非洲血統(tǒng)人群通常比亞洲或歐洲血統(tǒng)人群的水平更高。Lp(a)與心血管疾病Lp(a)是動脈粥樣硬化疾?。ü谛牟?、腦卒中等）和鈣化性主動脈瓣疾病等心血管疾病的獨立危險因素。?50毫克/分升（125納摩爾/升）或更高的高Lp(a)水平會促進凝血和炎癥，顯著增加心臟病發(fā)作、中風、主動脈瓣狹窄和外周動脈疾病的風險。?Lp(a)可以在血管壁內(nèi)積聚，形成類似于低密度脂蛋白膽固醇的斑塊。這些斑塊可以阻塞向心臟、大腦、腎臟和身體其他部位等重要器官的血液流動，導致心臟病、中風等情況發(fā)生。?研究還顯示高Lp(a)水平會增加心臟細胞中的炎癥和鈣化，導致主動脈瓣中的鈣積聚集，導致鈣化性主動脈瓣疾病的發(fā)生。Lp(a)多高才算高？各國指南對于Lp(a)的切點值存有差異。我國血脂指南將30mg/dl作為Lp(a)切點值，超過這一值患冠心病的危險性將明顯升高。什么情況下需要積極化驗Lp(a)呢？許多高Lp(a)的人沒有癥狀，如果具有以下情況之一，建議積極化驗Lp(a)：?家族中有高Lp(a)或早期患心臟病的病史。?家族性高膽固醇血癥，大約三分之一的患者也具有高Lp(a)水平。?55歲以下男性或65歲以下女性有心臟病發(fā)作、中風或冠狀動脈疾病的個人病史。?由于外周動脈疾病導致腿部循環(huán)不良。?診斷為主動脈瓣狹窄，即心臟左下室與主動脈之間瓣膜狹窄。降低Lp(a)的治療方法有哪些？目前沒有專門降低Lp(a)的藥物上市。臨床上使用的降脂藥物并不能完全降低Lp(a)水平。?一些藥物可能會降低Lp(a)水平，如阿利西尤單抗和依洛尤單抗，而他汀類藥物可能會輕微提高Lp(a)水平。?依折麥布對降低Lp(a)的作用尚不確切。?膽汁酸螯合劑和貝特類藥物對Lp(a)的水平?jīng)]有顯著影響。?煙酸使Lp(a)水平降低23%；但由于它對有CVD風險的患者缺乏死亡率和發(fā)病率的獲益，并不推薦使用。目前專門針對降低Lp(a)的藥物還在研發(fā)中，這些藥物以針對LPA基因的小干擾RNA（siRNA）和反義寡核苷酸（ASO）為手段，從而有效降低Lp(a)的水平，有望成為降低Lp(a)的有效治療方法。Lp(a)-HORIZON試驗是評估Pelacarsen降低Lp(a)對冠心病患者主要心血管事件影響的研究，預計將在未來兩年內(nèi)完成。這項研究可能為Lp(a)高水平患者提供新的治療選擇。雖然生活方式的改善并不會直接降低Lp(a)的水平，在藥物上市之前仍建議高Lp(a)的人保持適當運動、飲食健康、充足睡眠、避免吸煙，并保持健康的體重指數(shù)。最后祝愿大家都能有一顆健康有力的心臟和順通流暢的血管~