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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人對(duì)冠心病感到焦慮，甚至吃很多無(wú)關(guān)緊要的藥物，帶來(lái)不少副作用。這里告訴您用藥的6個(gè)注意點(diǎn)，觀察2個(gè)變化，能讓冠心病更加穩(wěn)定。一是他汀類藥物是防止斑塊破裂和長(zhǎng)大的藥物，它能夠降低血液、肝臟、主動(dòng)脈中的膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，具有降血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，能夠讓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定不破裂。只要沒有禁忌癥，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下終身服用。他汀類藥物使用關(guān)注1個(gè)指標(biāo)，注意3個(gè)副作用。一個(gè)指標(biāo)指的是把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，對(duì)于超高危險(xiǎn)人群，像急性心肌梗死、近期反復(fù)心絞痛等，最好控制在1.4mmol/L以下。注意觀察3個(gè)副作用：一是轉(zhuǎn)氨酶升高，二是肌酸激酶升高，三是肌肉酸痛。哪些情況需要聯(lián)合用藥呢？指南要求，對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇控制不理想的患者，可以加上膽固醇吸收抑制劑依折麥布，每天吃10毫克，如果合并甘油三酯高，醫(yī)生會(huì)予以非諾貝特或者煙酸類藥物，但要注意肝功能。經(jīng)常有醫(yī)生給患者推薦打降脂針來(lái)控制血脂。哪些情況需要注射降脂針呢？對(duì)于他汀類不耐受，副作用很大，肝酶升高，或者肌肉酸痛、肌酶升高；對(duì)于他汀類效果較差，聯(lián)合治療也不能達(dá)標(biāo)；對(duì)于嚴(yán)重的家族性高膽固醇血癥的人，可以考慮降脂針治療。二是阿司匹林這類是抗血小板聚集，防止血栓形成的，只要有斑塊，并且不穩(wěn)定，容易形成血栓，都建議吃阿司匹林等。不穩(wěn)定的表現(xiàn)有：近來(lái)新出現(xiàn)的心絞痛，反復(fù)發(fā)作的心絞痛，安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，以上這些都說(shuō)明血管斑塊不穩(wěn)定，隨時(shí)有破裂形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林和氯吡格雷選擇哪個(gè)好？根據(jù)指南要求，阿司匹林作為預(yù)防冠心病的首選，如果阿司匹林患者不耐受，吃了胃部明顯不適，甚至有胃潰瘍等的存在，可以用氯吡格雷替代，但不建議用替格瑞洛替代治療。記住，這些藥物都非常關(guān)鍵，要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。三是洛爾類藥物能夠改善心肌缺血，預(yù)防心律失常。研究顯示，冠心病心肌梗死的患者，長(zhǎng)期吃洛爾類藥物，能夠降低死亡率24%。洛爾類藥物首選四代的鹽酸貝凡洛爾片，其次是比索洛爾、美托洛爾。注意心動(dòng)過(guò)緩、哮喘發(fā)作、男性功能障礙的副作用。四是夜間發(fā)作的心絞痛，首選地平類藥物。有的冠心病總是在夜深人靜的時(shí)候發(fā)作心絞痛，我的一位朋友夜間連續(xù)發(fā)作，經(jīng)常被疼醒，做造影并沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變，給他吃了一種藥之后再也沒有發(fā)作過(guò)，這個(gè)藥就是地爾硫卓，鈣離子拮抗劑的一種。指南建議，對(duì)于夜間發(fā)作的心絞痛，大多屬于夜間冠脈痙攣引起，要用地平類藥物，尤其是地爾硫卓這類藥，能夠緩解夜間冠脈痙攣，預(yù)防心絞痛的發(fā)作。五是吃點(diǎn)中成藥促進(jìn)血管再生。冠心病是慢性血管病變引起的，因此，還需要用中藥從根本上進(jìn)行調(diào)理，鏟除動(dòng)脈粥樣硬化形成的根源。指南推薦的麝香保心丸，就是具有芳香開竅、理氣止痛的功效，對(duì)于冠心病的急性發(fā)作以及穩(wěn)定型冠心病的長(zhǎng)期調(diào)理，都有很好的效果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度解讀，麝香保心丸能夠改善血管內(nèi)皮，移抑制血管炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并且能夠促進(jìn)毛細(xì)血管的再通，血管雖然堵塞了，通過(guò)它能夠讓周圍的毛細(xì)血管再通重新建立血管，這就是所謂的“藥物搭橋”。六是其它需要使用的藥物。當(dāng)然，根據(jù)病情的變化特點(diǎn)，醫(yī)生還會(huì)輔助其它藥物的聯(lián)合治療，包括硝酸酯類的藥物、改善心肌重塑的普利類或者沙坦類，以及預(yù)防心衰的藥物等，具體要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。冠心病患者平時(shí)需要觀察2個(gè)變化：一病情是否穩(wěn)定。病情穩(wěn)定才能減少急性心肌梗死的發(fā)生。有效的治療要能讓心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，心絞痛的發(fā)作間隔達(dá)到一個(gè)月以上，每次發(fā)作的時(shí)間較短，癥狀相對(duì)較輕。否則就是不穩(wěn)定的表現(xiàn)。二是否有緊急情況。如果冠心病經(jīng)常有心絞痛發(fā)作，每周至少發(fā)作一次，甚至每天發(fā)作一次以上，很可能是心梗的先兆。如果突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴有壓迫感，呼吸困難，甚至有瀕死感，這就是急性心梗的征兆，隨時(shí)有心跳驟停的危險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)上述的變化，說(shuō)明冠心病很危險(xiǎn)，需要立即平躺休息，含服麝香保心丸、硝酸甘油等，緊急撥打120求助，千萬(wàn)不能自行騎車或者開車前往醫(yī)院就診，防止意外情況發(fā)生。#得了冠心病真的可以吃中藥治好嗎##麝香保心丸#2024年05月24日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 咱們心血管病患者經(jīng)常吃他汀類藥物，這類藥物常見的2個(gè)副作用，告訴您早期識(shí)別方法，如何避免副作用發(fā)生。第一個(gè)常見的副作用是肝功能的異常。有人吃他汀類藥物后，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高。這說(shuō)明對(duì)肝臟有一定的影響。他汀類藥物的代謝都在肝臟中進(jìn)行，所以，當(dāng)出現(xiàn)肝酶升高時(shí)，要進(jìn)行分析。如果只有輕度升高，可以密切觀察，增加復(fù)查的次數(shù)，或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換他汀類藥物種類、或者減少他汀類藥物的劑量。如果升高超過(guò)3倍，需要停藥，必要時(shí)使用保肝藥進(jìn)行治療。因此，吃他汀類藥物前、吃藥一個(gè)月后都要檢查一下肝功能，防止出現(xiàn)肝損害的副作用。他汀類藥物的副作用還和劑量有關(guān)，當(dāng)使用較大劑量時(shí)，肝損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行使用。像親水性的瑞舒伐他汀對(duì)肝臟的影響較小，肝功能不好的人可以首選瑞舒伐他汀。第二個(gè)常見副作用為骨骼肌損傷。這主要有3種情況：一是出現(xiàn)肌痛，二是出現(xiàn)肌炎，三是出現(xiàn)橫紋肌溶解。有的患者吃他汀類之后出現(xiàn)肌肉酸痛，伴有疲乏無(wú)力，但是檢查肌酶等指標(biāo)都正常，懷疑他汀類藥物的副作用，停藥后癥狀就消失，再吃藥癥狀又出現(xiàn)，那說(shuō)明這種肌痛就是他汀類藥物的副作用之一。有的患者出現(xiàn)了肌痛，肌肉酸脹無(wú)力，然后查血發(fā)現(xiàn)有一個(gè)特異性的指標(biāo)肌酸激酶明顯升高，這就說(shuō)明他汀類已經(jīng)影響了骨骼肌，產(chǎn)生了肌炎的癥狀。還有極少見的患者，在吃他汀類藥物之后，出現(xiàn)肌肉的疼痛無(wú)力，解小便發(fā)現(xiàn)像醬油色的尿，檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶明顯升高，伴有肌紅蛋白尿，這時(shí)肌紅蛋白很容易把腎臟的的腎小管堵塞，造成急性腎衰竭。這是非常危險(xiǎn)的副作用，需要高度重視。因此，對(duì)于吃他汀類藥物的朋友，除了檢查肝功能以外，還要檢查一個(gè)重要的指標(biāo)，就是肌酸激酶的水平。當(dāng)然，這種副作用的發(fā)生一般在服藥的早期，在服藥一個(gè)月內(nèi)如果出現(xiàn)異常，要及時(shí)檢查，以后每半年或者一年檢查一次。他汀類藥物除了上述的副作用以外，還有一個(gè)需要注意的副作用，就是吃他汀類藥物引起血糖的升高。尤其是對(duì)于本身容易患糖尿病的人群，像肥胖、不運(yùn)動(dòng)、老年人、糖尿病前期狀態(tài)，吃他汀類更容易引起血糖的升高。當(dāng)服用較大劑量的他汀類時(shí)，血糖的升高概率更高。所以，吃他汀類藥物要權(quán)衡利弊，對(duì)于心血管病的高危人群，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇服用，但要注意監(jiān)測(cè)副作用的發(fā)生。資料表明，吃他汀類如果引起一個(gè)糖尿病，但是可以預(yù)防9個(gè)心肌梗死的發(fā)生，所以，該吃的還是要吃。只要管好嘴，邁開腿，調(diào)整自己的生活方式，血糖升高的副作用多數(shù)能夠避免。總結(jié)一下，他汀類藥物有2個(gè)常見副作用，但早期通過(guò)自己的表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)。吃他汀類藥物的同時(shí)，調(diào)整自己的生活方式，能夠盡量減少副作用的發(fā)生。2024年05月05日188
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 冠心病吃什么藥最有效？ 先回答一下問(wèn)題是冠心病吃什么藥最有效啊，有些這個(gè)患者經(jīng)常問(wèn)這種問(wèn)題，我得了冠心病應(yīng)該吃什么藥，實(shí)際上我們說(shuō)呃，藥物治療呢，是所有冠心病治療的基礎(chǔ)啊，無(wú)論說(shuō)我是不是需要做支架，是不是需要做搭橋，我們都需要長(zhǎng)期吃藥，這個(gè)長(zhǎng)期吃的藥里邊分為兩種啊，一種是我們急性期啊，急性心絞痛發(fā)作，需要急診，需要急急性緩解這種胸痛癥狀的藥，那我們首選的藥物是硝酸甘油，那么硝酸甘油可以很有效的這種解除血管，這個(gè)擴(kuò)張心臟的血管，改在急性改善心肌的供血啊，可能幾分鐘之內(nèi)就應(yīng)該能起效，這是我們急救的藥物，那么還有除了急救藥物呢，還有一大類，還有很多藥物是我們慢性期需要進(jìn)行長(zhǎng)期控制的藥物，那么這主要以下幾大類啊，一個(gè)是阿司匹林這種抗血小板的藥物，它包括有阿司匹林，包括有氯吡格雷替格瑞洛等等這種抗血小板的藥物。那么。 如果說(shuō)不需要這個(gè)病人，患者不需要做支架，或者支架植入已經(jīng)超過(guò)一年以上，那我們單純吃其中一種藥物就可以了，那么需要長(zhǎng)期的維持，那么在支架植入以后，或者大小以后早期，我們可能只要需要這種兩種藥物一起吃，要吃一年啊，這是我們的這個(gè)抗小板藥物的要求，除了這些藥物以外，我們同時(shí)還需要2024年03月15日101
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 2023年11月14日他汀之父遠(yuǎn)藤章博士迎來(lái)了90歲生日。他發(fā)現(xiàn)的他汀改變了心血管疾病的自然史，延長(zhǎng)了無(wú)數(shù)患者的生命。他汀是過(guò)去幾十年全世界應(yīng)用最廣泛的心臟病藥物，然而臨床應(yīng)用仍然非常不足，尤其是國(guó)內(nèi)。1971年，遠(yuǎn)藤章推測(cè)真菌不僅含有抗生素而且含有膽固醇代謝的抑制物。他篩選了超過(guò)六千次真菌培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)一次陽(yáng)性結(jié)果。這種物質(zhì)稱為compactin（mevastatin），是第一種被發(fā)現(xiàn)的他汀。他汀是降脂治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著改善心血管預(yù)后。對(duì)于94000例患者心血管病一級(jí)預(yù)防的薈萃分析顯示，應(yīng)用他汀：非致死性急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)降低38%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，全因死亡率降低11%，非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%，不穩(wěn)定性心絞痛降低25%，嚴(yán)重心血管事件降低26%。他汀應(yīng)用對(duì)于心血管病二級(jí)預(yù)防的效果更確切，全因死亡率降低22%，心血管病死亡率降低31%，急性冠脈綜合征降低38%，需要冠脈血運(yùn)重建降低44%，腦血管事件降低25%。血清低密度脂蛋白膽固醇每降低1mmol/L，嚴(yán)重心血管事件第一年降低12%，第三年降低20%，第五年降低23%，第七年降低29%。低密度脂蛋白水平升高對(duì)于年輕人危害更大。這說(shuō)明應(yīng)該盡早控制低密度脂蛋白膽固醇。更強(qiáng)的他汀治療可進(jìn)一步降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)24%，全因死亡率進(jìn)一步降低10%。因此應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)遵循下列原則：越低越好；越久越好；越早越好。他汀不耐受的問(wèn)題實(shí)際上他汀是耐受性最好的心臟病藥物之一。然而，由于很多醫(yī)生和患者缺乏認(rèn)識(shí)，反他汀運(yùn)動(dòng)一直伴隨著他汀的應(yīng)用，媒體喜歡報(bào)道他汀的副作用，然而很多都是虛假的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上關(guān)于他汀的信息22.5%是錯(cuò)誤的，這導(dǎo)致研究的受試者中60%建議他們的親戚不要用他汀。這項(xiàng)研究還顯示如果提供了正確的信息，以及如何應(yīng)對(duì)他汀可能的副作用（罕間）會(huì)顯著改善依從性。沒有副作用的藥物也不會(huì)有作用。拒絕應(yīng)用他汀的主要原因是擔(dān)心不耐受，然而90%不耐受的病例都是drucebo（或nocebo）效應(yīng)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是如果不知道自己服用了他汀就不會(huì)出現(xiàn)自己認(rèn)為的副作用。對(duì)于176項(xiàng)臨床研究四百多萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，全世界他汀不耐受率為9.1%，如果用推薦的定義診斷，則僅為5.9%-7%。換言之，他汀不耐受大多數(shù)都是過(guò)度診斷，93%的患者沒有任何安全性問(wèn)題。如果排除drucebo效應(yīng)以及增加不耐受的危險(xiǎn)因素，則98%的病例可以應(yīng)用他汀。最常報(bào)道的他汀副作用有：他汀相關(guān)的肌肉癥狀（嚴(yán)重病例＜0.1%），一過(guò)性肝酶升高（多數(shù)病例在持續(xù)用藥4-8周以后恢復(fù)正常），以及新發(fā)糖尿病（他汀帶來(lái)的心血管獲益比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高5倍）。對(duì)于肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)高（例如用藥很多，與他汀有相互作用），糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，或者已經(jīng)有糖尿病的患者，可以應(yīng)用匹伐他汀。單用他汀僅有四分之一到三分之一的患者低密度脂蛋白膽固醇可以達(dá)標(biāo)，因此目前更多應(yīng)用強(qiáng)化降脂聯(lián)合治療。根據(jù)治療目標(biāo)（根據(jù)患者具體的心血管風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平確定），選擇合適的降脂強(qiáng)度。聯(lián)合治療低密度脂蛋白膽固醇可降低85%以上（最大劑量他汀+依折麥布+bempedoicacid+PCSK9靶向治療）。因此，大多數(shù)患者的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是可以達(dá)到的。不依從他汀治療是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素不依從他汀治療（或降脂治療）以及不能達(dá)到治療目標(biāo)在臨床中很常見。SANTORINI研究顯示高危和極高?；颊?，僅有20.1%達(dá)到了2019年ESC/EAS指南的目標(biāo)值（高?；颊邇H24%，極高危患者僅18.6%）。而且，高達(dá)21.8%的患者沒有用任何降脂治療?；谀壳翱杉暗淖C據(jù)，不依從他汀的治療（可能的原因是他汀副作用，缺乏患者教育和無(wú)效交流導(dǎo)致的患者不依從，以及醫(yī)生的惰性）是獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)近35萬(wàn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀治療研究顯示與依從的患者相比，依從性下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%-30%。另一項(xiàng)5萬(wàn)多急性冠脈綜合征患者的研究顯示第一年20%的受試者不依從他汀治療。這導(dǎo)致總死亡率增加71%，心血管死亡率增加62%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提示缺乏他汀治療依從性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，全因死亡率增加2.5倍，而不持續(xù)治療增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)1.7倍，死亡率增加5倍。遠(yuǎn)藤章博士發(fā)現(xiàn)的他汀是醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步，是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)壽命的最有效治療措施。然而其應(yīng)用不足?；颊吆歪t(yī)生應(yīng)該提高對(duì)于心血管疾病患者應(yīng)用他汀重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)應(yīng)該提高對(duì)于如何應(yīng)對(duì)他汀不耐受的認(rèn)識(shí)。參考文獻(xiàn)：Celebratingthe90thbirthdayofthescientistwhodiscoveredstatins:AkiraEndo.EuropeanHeartJournal2024;45:647-650.擴(kuò)展閱讀：對(duì)他汀的誤解如此之深2024年03月02日725
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近一個(gè)過(guò)時(shí)的視頻再次在網(wǎng)絡(luò)流傳開來(lái)，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標(biāo)簽，說(shuō)是以后的心臟支架手術(shù)將逐漸停止了，更高級(jí)的斑塊旋磨術(shù)將代替心臟支架。這種類似的謠言經(jīng)常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)?，甚至耽誤了治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，心臟的支架治療已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決冠心病問(wèn)題的主要手段之一。有人說(shuō)在國(guó)外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每百萬(wàn)人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達(dá)到2000例，美國(guó)更是接近3000例。所以，根本不存在國(guó)外已經(jīng)淘汰支架的說(shuō)法。支架治療其實(shí)是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說(shuō)明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會(huì)堵死，對(duì)于心臟來(lái)說(shuō)，一旦血管堵死，就會(huì)引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴(kuò)張。這是介入治療技術(shù)的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴(kuò)張后，如果不放支架在里面撐起來(lái)，用不了多久，狹窄的血管就會(huì)縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴(kuò)張已經(jīng)停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的技術(shù)，在狹窄的血管內(nèi)放一個(gè)合適的支架，把狹窄的血管撐起來(lái)，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過(guò)程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅(jiān)硬的鈣化斑塊，這時(shí)支架也很難放進(jìn)去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時(shí)還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來(lái)趨勢(shì)，就是將這種支架放進(jìn)去，過(guò)半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內(nèi)沒有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗(yàn)階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當(dāng)然，隨著科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)技術(shù)成熟時(shí)，這種選擇可能是未來(lái)的趨勢(shì)。5、藥物球囊。我們開始講單純的球囊擴(kuò)張后血管還會(huì)再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內(nèi)皮的增生，防止血管內(nèi)皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應(yīng)用也能解決一部分血管狹窄的問(wèn)題，但是，它有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并不適用于所有血管?？偟膩?lái)看，心臟支架治療至少在近幾年內(nèi)，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，研發(fā)出更高級(jí)的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學(xué)上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內(nèi)斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對(duì)于穩(wěn)定型的冠心病，說(shuō)明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達(dá)到70%以上，但是一般不會(huì)引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關(guān)，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會(huì)胸痛，一旦停止運(yùn)動(dòng)很快就會(huì)好轉(zhuǎn)。疼痛的性質(zhì)比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對(duì)于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說(shuō)明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預(yù)治療。對(duì)于血管狹窄超過(guò)70%，反復(fù)有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時(shí)心臟支架植入，對(duì)患者來(lái)說(shuō)獲益最大。有人說(shuō)植入支架后會(huì)減少壽命，過(guò)些時(shí)間支架會(huì)堵塞廢掉，這些都是錯(cuò)誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質(zhì)量。人的血管會(huì)逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會(huì)再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來(lái)的支架沒有關(guān)系，還可以再放支架治療。有人說(shuō)支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實(shí)，對(duì)于冠心病來(lái)說(shuō)，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下終身服用他汀類和阿司匹林等預(yù)防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預(yù)防血栓等治療，這和放支架沒有關(guān)系。2024年02月29日363
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范例副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ???門診兩例患者反饋服用他汀類藥物后出現(xiàn)不適，其中一例出現(xiàn)乏力、肌痛癥狀，另一例隨訪血液生化時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶輕度增高。臨床中他汀不耐受率約為10%-20%，主要原因有：他汀類相關(guān)肌肉癥狀，肌痛、乏力和肝功能損傷。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于他汀類藥物不耐受的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。他汀已經(jīng)成為是世界上最常用的“心臟病”藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的首選藥物，并被證明是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)壽命最有效的治療方法。研究分析表明，冠心病患者使用他汀藥物可降低38%急性心肌梗死，降低20%心血管死亡率，降低11%全因死亡率。但在冠心病風(fēng)險(xiǎn)高或極高患者中，只有1/5的患者達(dá)到了血清LDL-C目標(biāo)水平（分別為高?；颊?4%和極高?；颊?8.6%）。不使用他汀的原因主要是擔(dān)心不耐受，可能是大多數(shù)他汀不耐受病例的原因。他汀不耐受患者可以通過(guò)調(diào)整原治療方案，減少他汀劑量，或者隔日給藥，換用其它水溶性他汀，或與其它藥物聯(lián)合治療等，一般有70-90%依從性良好的患者可以繼續(xù)接受他汀治療。確實(shí)不耐受可以換用他汀以外的降膽固醇藥物。主要有以下幾種藥物：1.膽固醇吸收抑制劑，主要是依折麥布，海博麥布，作用原理是作用于腸道，減少腸道對(duì)膽固醇的吸收，可以使LDL-C下降10-20%。2.PCSK9抑制劑，這類藥物目前臨床上使用較成熟，也是醫(yī)保藥物，主要有依洛尤單抗（瑞百安）和阿利西尤單抗（波利達(dá)），使用方法每?jī)芍芷は伦⑸?，可以使LDL-C下降50-60%。3.小干擾RNA降膽固醇藥物英克司蘭（樂(lè)可為），患者每年進(jìn)行兩次皮下注射即可降低LDL-C60-70%。最大的好處就是藥效長(zhǎng)，每年只要注射兩次，依從性好，缺點(diǎn)就是價(jià)格貴。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可逆轉(zhuǎn)時(shí)代變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。以他汀降脂治療為主，LDL-C應(yīng)遵循如下原則進(jìn)行：越低越好、越久越好、越早越好。2024年02月17日99
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于急性心梗和一些嚴(yán)重類型的冠心病，冠狀動(dòng)脈支架具有可靠療效。然而，很多患者不理解，既然做了支架，既然已經(jīng)解決了冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血，為何還要吃他汀和阿司匹林？冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊以及由此導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，是引起急性心梗和心絞痛的主要原因。安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過(guò)物理或機(jī)械手段解決了冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，對(duì)于形成動(dòng)脈粥樣斑塊的根本機(jī)制并未產(chǎn)生影響。很多患者常存在多處動(dòng)脈的多個(gè)斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞的血管問(wèn)題，對(duì)其他部位的斑塊沒有任何作用。因此若不加強(qiáng)預(yù)防，其他斑塊還會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴(yán)重后果。并且，如果不積極應(yīng)用降膽固醇藥和抗血小板藥，安裝支架的部位還可能發(fā)生再狹窄，原本已經(jīng)緩解的心肌缺血還會(huì)再次加重。因此，安裝支架只是暫時(shí)緩解了心肌缺血，并沒解決根本問(wèn)題。更不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應(yīng)用他汀、阿司匹林等藥物長(zhǎng)期治療。不僅如此，剛剛安裝完支架后的患者還需要應(yīng)用兩種抗血小板藥物。他汀的主要作用是降低膽固醇水平。膽固醇是形成動(dòng)脈粥樣斑塊的“原料”，沒有膽固醇就沒有斑塊，也就不容易發(fā)生冠心病。安裝支架后，繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，減少形成斑塊的“原料”，避免冠狀動(dòng)脈再形成新的斑塊，對(duì)于維持安裝支架部位血管的通暢也有很大幫助。所以，安裝心臟支架后一定要聽醫(yī)生的話，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用他汀和阿司匹林等藥物等藥物。擅自停藥會(huì)導(dǎo)致很危險(xiǎn)的結(jié)局。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關(guān)患者前來(lái)就診！2024年01月09日60
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 中藥的問(wèn)題哈，嗯嗯，尼普陀呢，它是這樣，它寫學(xué)名呢叫阿托法他汀，阿托法他汀是有很多種規(guī)格的，至少有十毫克，五毫克，20毫克。 一般呢，就這幾種規(guī)格都有的。 那么按你現(xiàn)在服用，如果說(shuō)你有心血管輕度狹窄，我們要求把低密度控制在1.4以下，多少范圍都是可以的，0.4~1.4之間都是可以接受的，但低密度不能低于0.4。 那么按現(xiàn)在的情況下，你可以繼續(xù)服用，也可以減半服用再觀察。當(dāng)然為了安全起見，那么你先可以見。 到一十二十毫克減到十毫克，每天晚上再?gòu)?fù)查，確保它在1.4以下就可以。 好，謝謝主任的解答哈。 好，呃，如果還需要和主人進(jìn)一步溝通的，可以通過(guò)這個(gè)。2024年01月03日82
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來(lái)適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過(guò)程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命。總的來(lái)說(shuō)，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問(wèn)題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問(wèn)題。2023年12月28日2880
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 有些冠心病患者中，存在升主動(dòng)脈硬化（包括鈣化和粥樣硬化），這明顯增加冠脈搭橋手術(shù)的并發(fā)癥，如腦中風(fēng)、動(dòng)脈夾層等。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可能因風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)法接受冠脈搭橋手術(shù)，從而不能得到有效的治療。來(lái)自山西大同的續(xù)先生就遇到過(guò)這樣的經(jīng)歷。續(xù)先生，66歲，山西大同人，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)冠心病，左主干+三支病變。后到北京某?？漆t(yī)院擬行搭橋手術(shù)住院，經(jīng)術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的升主動(dòng)脈彌漫性的粥樣硬化，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，建議保守治療。近期，續(xù)先生體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺中下葉中央型占位（6.24.1cm），需要手術(shù)治療，但是因?yàn)楹喜?yán)重的冠心病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上海進(jìn)一步治療。續(xù)先生住院后，我們先安排了支氣管鏡檢查，結(jié)果提示：可見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向于非小細(xì)胞癌。冠脈造影提示：左主干/前降支/回旋支分叉病變（80%，90%，90%），前降支近中段狹窄70%，回旋支遠(yuǎn)段狹窄90%，右冠脈近中段狹窄70%，遠(yuǎn)段狹窄90%。主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈硬化，伴多發(fā)淺潰瘍形成（較5年前程度更重）。這種情況確實(shí)很復(fù)雜，從冠脈病變看，無(wú)法通過(guò)介入支架手術(shù)治療，而肺部病變屬于惡性，應(yīng)盡早手術(shù)，但肺部手術(shù)前，必須解決冠心病的問(wèn)題，而冠脈搭橋，又合并主動(dòng)脈硬化，術(shù)后腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高，那么應(yīng)該怎么選擇治療方案呢？經(jīng)過(guò)仔細(xì)的術(shù)前分析及討論，認(rèn)為首先應(yīng)解決冠心病的問(wèn)題，即冠脈搭橋，為避免鉗夾主動(dòng)脈，采用近端吻合裝置輔助，以最大限度避免腦部并發(fā)癥，然后同期或分期行肺部腫瘤手術(shù)。手術(shù)如期進(jìn)行，針對(duì)前降支、回旋支和右冠脈，共搭橋三根，術(shù)中測(cè)橋血管流量十分滿意。術(shù)后續(xù)先生恢復(fù)順利，很快就達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)。這就為后續(xù)的肺腫瘤治療，提供了安全保障。2023年11月18日109
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冠心病相關(guān)科普號(hào)
車旭醫(yī)生的科普號(hào)
車旭 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院
肝膽外科
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黃興福醫(yī)生的科普號(hào)
黃興福 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
心血管內(nèi)科
601粉絲33.5萬(wàn)閱讀
吳靈敏醫(yī)生的科普號(hào)
吳靈敏 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
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