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吳彥副主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 心血管內(nèi)科 文字來源于張彥周談心 目前，冠心病已成為危害人類健康的常見病與多發(fā)病，發(fā)病率持續(xù)上升，并且發(fā)病年齡越來越年輕，冠心病不再是“老年病”，臨床上30-40歲的冠心病患者其實并不少見，甚至20多歲的年輕冠心病患者也屢見不鮮。與中老年冠心病患者不同，青年冠心?。ā?5歲）有其自身特點，大多無先兆，起病急，多數(shù)以急性心肌梗死就診、甚至發(fā)生院外猝死。因此，青年冠心病患者需要予以高度關(guān)注。 一、危險因素 冠心病是一種多因素疾病，傳統(tǒng)的危險因素包括：年齡、性別、血脂異常、高血壓病、吸煙、糖尿病、體力活動減少、冠心病家族史和肥胖等。 青年冠心病患者發(fā)病原因與中老年患者有很大不同，種種研究揭示：不良的生活方式是青年人罹患冠心病的罪魁禍首。 1. 首先，高熱量、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)和長期久坐、體力活動減少的生活方式使得肥胖、高脂血癥患者明顯增加，加速了冠狀動脈粥樣硬化的進程； 2. 其次，生活節(jié)奏快、工作壓力大、晚睡熬夜、精神高度緊張促使心臟負擔(dān)加重及冠狀動脈痙攣，成為冠心病的誘因； 3.各種原因?qū)е碌那嗄耆酥鲃踊虮粍映闊煴壤@著增加，而吸煙又是冠心病的重要危險因素。 有研究顯示，相較于中老年冠心病患者，青年冠心病患者中合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等慢性疾病的比例較低，但吸煙、飲酒比例及BMI水平則明顯高于中老年冠心病患者，尤其是吸煙在青年型冠心病中扮演了不容忽視的作用。多項研究均表明青年冠心病患者的獨立危險因素為吸煙，可能與吸煙導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害、血管痙攣、加重炎癥反應(yīng)、破壞體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)以及同型半胱氨酸水平增高有關(guān)。 雖然冠狀動脈粥樣硬化仍為青年冠心病的主要病理類型，但自發(fā)性冠狀動脈夾層、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈壁內(nèi)血腫、大動脈炎等疾病導(dǎo)致的冠脈病變比例顯著高于中老年患者。對于青年女性冠脈病變患者，應(yīng)注意是否合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、風(fēng)濕性多肌痛等風(fēng)濕免疫疾病。 臨床上我們觀察到司機、廚師是青年冠心病患者的“高?！甭殬I(yè)，可能與從業(yè)者生活作息不規(guī)律、體力活動少、肥胖、吸煙有關(guān)，超負荷的工作、情緒高度緊張焦慮可導(dǎo)致冠脈痙攣，誘發(fā)急性冠脈事件。 性別也是冠心病的危險因素，多項研究一致表明青年冠心病患者中男性明顯多于女性。 二、臨床表現(xiàn) 青年冠心病患者以心肌梗死起病的占大多數(shù)，而老年冠心病患者起病以心絞痛為主。大多數(shù)青年冠心病常在大量吸煙、飽餐、過度勞累、精神緊張、大量飲酒等誘因下發(fā)病，起病突然，來勢兇險，大多無前兆、以急性心肌梗死發(fā)病，有的甚至發(fā)生院外猝死。而老年冠心病患者多表現(xiàn)為心絞痛，癥狀不典型，可以發(fā)生在從牙齒到上腹部之間的任何部位，發(fā)病前誘因相對少見，無痛型相對多見，可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)衰退、合并糖尿病較多見，對疼痛敏感性減低、側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。 盡管不典型心絞痛或心肌梗死癥狀多見于老年人和糖尿病患者，但青年冠心病患者亦可出現(xiàn)，表現(xiàn)為上腹部、咽頸部、牙齒、后背痛等疼痛或不適。尤其需要警惕的是上腹部疼痛、不適、壓迫感或燒灼感，甚至伴有惡心、嘔吐，易誤診為“胃炎”或“消化道潰瘍”而延誤診治。 青年冠心病累及的罪犯血管多以單支病變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為左前降支病變，雙支、多支病變以及左主干病變的比例低于中老年冠心病患者。但也有少數(shù)青年冠心病患者冠脈表現(xiàn)“老年化”，即嚴重、多支、彌漫病變。同時，中老年冠心病患者側(cè)枝循環(huán)建立的比例較青年冠心病患者高，推測與中老年患者緩慢起病，病程一般較長，有足夠充分時間構(gòu)建側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，而青年組病程較短，因此臨床表現(xiàn)上，青年冠心病患者中多數(shù)以心肌梗死起病，而老年冠心病患者多數(shù)以心絞痛為主。 一項針對青年冠狀動脈慢性閉塞（CTO）患者的研究表明，青年患者病變血管支數(shù)及CTO閉塞時間少于中老年冠心病患者，而在CTO血管分布、側(cè)枝循環(huán)Rentrop分級、CTO病變長度、CTO病變直徑和CTO病變特征（刀切狀CTO、CTO存在橋側(cè)枝和CTO病變近端有分支）與中老年冠心病患者無差異。青年CTO患者靶血管成功率和完全血運重建率高于中老年CTO患者，可能與其CTO閉塞時間較短有關(guān)。 三、診斷 冠狀動脈造影仍然是診斷青年冠心病的“金標準”，尤其是青年冠心病患者多以急性心肌梗死起病，就診后應(yīng)急診行冠脈造影檢查，但需要注意的是，部分患者冠脈造影正常是其一大特點。 其可能機制包括： ①血栓溶解，青年冠心病患者的動脈粥樣硬化斑塊富含脂質(zhì)泡沫細胞，纖維組織較少，這種不穩(wěn)定軟斑塊破裂誘發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死，堵塞部位的血栓自發(fā)性溶解或經(jīng)靜脈溶栓治療后血栓溶解而出現(xiàn)“正?！惫诿}； ②冠脈痙攣，各種誘因?qū)е鹿跔顒用}痙攣，解痙治療后血管痙攣消失而出現(xiàn)“正?！惫诿}。對于冠脈造影“正?！钡幕颊撸瑧?yīng)進一步應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）等血管內(nèi)影像學(xué)檢查手段了解病變性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)冠脈自發(fā)夾層、壁內(nèi)血腫等。 四、治療 生活方式是青年人罹患冠心病的罪魁禍首，因此對于青年冠心病患者尤其要強調(diào)生活方式的改變，囑患者控制體重、適當(dāng)運動、調(diào)節(jié)情緒、保證充分睡眠。吸煙是青年冠心病的獨立危險因素，故戒煙對青年冠心病患者更為重要。同時，應(yīng)積極控制冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，包括高血壓、糖尿病、代謝綜合征等。對于行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者，強調(diào)患者遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查，堅決杜絕隨意停藥、減藥。 五、預(yù)后 青年冠心病患者多以急性心肌梗死起病，院前猝死率相對較高，多累及前降支，且側(cè)支循環(huán)不豐富，如果得不到及早、有效治療，大面積心肌梗死患者可出現(xiàn)心力衰竭甚至休克，即使勉強出院也將演變?yōu)槌溲孕牧λソ?，成為病態(tài)“死緩”。還有個別患者“好了傷疤忘了疼”，第一次發(fā)生心肌梗死后不規(guī)范治療，依然我行我素，再次發(fā)生心肌梗死時幾將“不治”。鑒于青年冠心病患者合并疾病少，發(fā)生心肌梗死后如能立即入院行急診溶栓或急診冠脈血運重建，預(yù)后一般較好。 隨著我國居民生活方式的改變，青年冠心病患者越來越多，研究顯示，相較于傳統(tǒng)的冠心病危險因素，不良生活方式尤其是吸煙是青年冠心病的主要危險因素。 不同于中老年冠心病患者，青年冠心病患者以急性心肌梗死起病居多，累及的罪犯血管多以單支病變?yōu)橹?，主要為左前降支病變? 由于血栓溶解、冠脈痙攣比例高，部分青年冠心病患者冠脈造影時可見“正?！惫诿}，對此類患者積極行IVUS、OCT等血管內(nèi)影像學(xué)檢查有助于進一步明確病變性質(zhì)。 長期持續(xù)和絲毫不可放松的規(guī)范用藥、定期復(fù)查及生活方式的改變是改善預(yù)后及預(yù)防惡性事件的關(guān)鍵。2020年06月14日
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 冠心病是一種大類疾病的統(tǒng)稱，其包含了非常多的癥狀。因此有的患者病情較輕，而有的患者則較重。輕微的冠心病可能僅僅只是有輕微的心絞痛，或者是活動以后出現(xiàn)胸痛、胸悶的癥狀，而經(jīng)過一系列的治療以后,這種類型的冠心病可以長期穩(wěn)定，不再進一步發(fā)展，只需定期服用藥物即可。還有部分心絞痛患者，經(jīng)過支架治療后，患者的血管通暢，后續(xù)的癥狀也沒有進一步加重。這種類型的冠心病患者，后續(xù)的壽命不會受到較大的影響。如果患者發(fā)生了心肌梗死，甚至是心力衰竭，就會對壽命有較大的影響，能夠明顯感受到死亡威脅。冠心病每年的猝死率大概為1%-5%。心梗到目前為止，死亡率還是很高的，有40%的人可能到不了醫(yī)院，在家里就沒有了，就是到了醫(yī)院，在非常非常好的條件下，也有10%的人可能死掉。當(dāng)然，醫(yī)院現(xiàn)在急救做得非常好，有急救中心等等，死亡率現(xiàn)在可以控制在3%以內(nèi)。因此對于不同類型的冠心病患者，其預(yù)期壽命也是不一樣的。目前對于冠心病的治療方式較多，借助藥物和醫(yī)療器械，也能夠有效延長患者的壽命?？傊?，冠心病可以藥物治療，還可以支架或搭橋手術(shù)治療等。因此，只要調(diào)整好生活方式，控制好三高；保持良好態(tài)情緒，豁道達開朗；一旦發(fā)現(xiàn)身體異樣，馬上就專醫(yī)，不要耽擱，如此一樣可以長壽的。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》2020年05月08日2578
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楊進剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 根據(jù)國外的研究，約三分之一能治愈。 為什么這么說？因為有三分之一做了支架、或得了心梗的患者最終沒有死于心臟病，而是死于腫瘤或者其他疾病。這就叫治愈了吧。 冠心病分為2個大的類型，一個是急性冠心病，包括猝死、心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。猝死就不用說了。心梗和不穩(wěn)定心絞痛治療后，其實用藥的目的是不復(fù)發(fā)。 一個叫慢性冠心病。治療的目的一是不發(fā)生急性冠心病，二是日常生活不受心絞痛的影響。 總體上看，一部分人經(jīng)過正規(guī)治療，能夠安享晚年。 還有一部分人，不好好吃藥，會復(fù)發(fā)。還有一部分人，即使好好吃藥，但隨著年齡增加，也還會發(fā)生急性的心血管事件。2020年01月06日1918
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孫永安主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦卒中（中風(fēng)）包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病，據(jù)《中國心血管病報告2016》推算我國腦卒中患病人數(shù)約1300萬。統(tǒng)計顯示，2015年死于腦血管病的人數(shù)約188.85萬，另外，腦血管病還有比較高的復(fù)發(fā)率、致殘率，可見當(dāng)前中國腦卒中疾病負荷大。而根據(jù)全國31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）疾病監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病理分型中以缺血性卒中為主，占所有腦卒中患者的77.8%。因此，防治卒中的重點在于防治缺血性卒中！腦小血管病腦小血管病，屬于腦血管病的一種特殊類型，顧名思義是指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病，包括小動脈，微動脈，毛細血管和小靜脈疾病，這個概念是從神經(jīng)解剖角度進行定義的，因此腦小血管病又稱作腦微小血管疾病，目前廣泛認為的腦小血管病實際是指腦小動脈及微動脈血管病。研究顯示，腦小血管病實際是指直徑為30~800 μm腦內(nèi)皮質(zhì)/穿髓小動脈，這些血管只有內(nèi)皮和少量平滑肌，沒有外膜。按照血管的管徑分類，腦小血管病有兩種類型：第一種是直徑為200~800μm的穿通動脈，在其起源或近端有粥樣斑塊形成，導(dǎo)致小動脈閉塞，影像學(xué)表現(xiàn)為單個或一些大的腔隙性腦梗死不伴白質(zhì)疏松；第二種是直徑為30~200 μm，彌漫性小穿通動脈病變，影像學(xué)表現(xiàn)小的腔隙性腦梗死伴白質(zhì)疏松。靜止性卒中大多屬于腦小血管病，中國現(xiàn)有無癥狀卒中患者約有3750萬?！妒澜缱渲腥招浴贰诹鶎檬澜缱渲新?lián)合大會：亞臨床（靜止性）卒中是臨床卒中的5倍，可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識別、治療和預(yù)防血管性認知功能損害。腦微出血腦小血管病也分為缺血性腦小血管病及出血性腦小血管病，腦微出血屬于腦小血管病中出血的一類。對腦微出血的認識始于20世紀90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列（后續(xù)開發(fā)的磁敏感加權(quán)序列SWI）的應(yīng)用。核磁相應(yīng)序列上，腦微出血表現(xiàn)為一種小圓形、均勻一致的低信號改變，好發(fā)皮質(zhì)，皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)及丘腦、腦干和小腦。尸檢資料證實腦微出血病理基礎(chǔ)是陳舊性出血，局部沉積的含鐵血黃素產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，使病變局部呈現(xiàn)低信號。腦微出血的機制常有以下兩種原因：動脈粥樣硬化性微血管病，這一類型的微出血常見的部位是深部或幕下腦微出血；另外一種類型是腦淀粉樣血管?。–AA）引起的腦微出血，這一類型的微出血常見部位是位于腦葉。一項來自荷蘭鹿特丹的研究指出，60歲以上無癡呆的“健康老年人群”腦微出血的發(fā)生率達到24.4%，其中80歲以上人群中發(fā)生率為35.6%，在平均3.4年的隨訪中，腦微出血發(fā)生率增加至28%。華盛頓地區(qū)多種族的高齡老人（平均84.5歲）中發(fā)生率為27%。一項匯總分析的結(jié)果顯示，健康成人中腦微出血發(fā)生率為5%，在腦梗死和癥狀性腦出血的患者中腦微出血發(fā)生率更可高達33.5%和60.4%。腦微出血是近年來腦血管病領(lǐng)域的研究熱點，相關(guān)研究涉及腦微出血的發(fā)生率、危險因素和臨床意義等多個方面。其中腦微出血對抗栓治療安全性的影響是關(guān)注的焦點之一。冠心病冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死等而導(dǎo)致的心臟病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和心源性猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。冠心病的常用的治療方案包括以下幾個方面：生活習(xí)慣改變例如戒煙限酒，低脂低鹽飲食，能力范圍之內(nèi)體育鍛煉，控制體重等等；藥物治療包括以下幾個方面，抗血栓（抗血小板、抗凝），這是最重要的治療方案，減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類）。另外，降脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；血運重建治療技術(shù)包括血管介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)或支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。目前，藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。冠心病合并腦微出血抗栓治療作為冠心病治療的一個最重要的治療手段，但是對于很多冠心病合并腦微出血的患者來講，一方面是缺血性，需要抗血小板或者抗凝的活血治療，另一方面，腦微出血可能有出血的風(fēng)險，對冠心病合并腦微出血患者的抗栓治療，選擇何種方案？這是醫(yī)學(xué)上最為一個兩難選擇。下面來全面分析一下在不同情況下，該如何取舍。首先我們來找一下詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)即幾項Meta分析的資料。《卒中》（Stroke）雜志2011年關(guān)于健康老年人腦微出血與未來卒中關(guān)系的研究顯示腦微出血是健康老年人未來卒中的獨立危險因素，腦微出血預(yù)測腦出血的能力比預(yù)測腦梗死的能力更強。一項納入11個研究、10429例接受抗血小板或抗凝的卒中患者和TIA患者的匯總分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險是無腦微出血患者的12.1倍。亞洲人群抗板治療后，伴有腦微出血患者腦內(nèi)出血顯著增加。歐洲人群改變不顯著。另一項研究指出，腦微出血少于5個的卒中或者TIA發(fā)作患者，不應(yīng)該改變抗栓治療方案，腦微出血大于5個的高?；颊?，需要平衡缺血性事件的發(fā)生與腦出血，腦葉腦微出血患者，常和CAA相關(guān)，需要盡量避免抗栓治療?！蹲渲小罚⊿troke）雜志2018年發(fā)表的一項納入37個研究、入組20988例患者的分析顯示，使用抗血小板治療，更容易出現(xiàn)腦微出血。伴有腦微出血的患者，顱內(nèi)出血的風(fēng)險更高。腦葉腦微出血患者的抗板治療后，出血風(fēng)險更高。綜合以上資料，我們得出以下結(jié)論：腦葉和深部微出血都是華法林相關(guān)腦出血的獨立危險因素。腦葉微出血和腦微出血數(shù)量較多時，患者不宜接受長期抗凝或抗血小板治療。接受溶栓治療的急性缺血性心腦血管疾病患者，合并腦微出血的患者溶栓后腦出血發(fā)生率有增加趨勢，但差異并沒有達到有統(tǒng)計學(xué)意義。急性缺血性卒中患者中腦微出血不是出血轉(zhuǎn)化的危險因素。腦微出血患者出于預(yù)防缺血性卒中的原因而長期接受抗凝或抗血小板治療時，“抗栓相關(guān)腦出血”的風(fēng)險顯著增加。腦微出血患者能否從長期抗栓治療中獲益也與其病因有關(guān)。如前所述，高血壓性小動脈病變和腦淀粉樣血管病是其中最常見的兩種病因。腦淀粉樣血管病主要引起腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦葉微出血，而較少導(dǎo)致缺血性心腦血管系統(tǒng)疾病，以腦葉為主的微出血患者在接受長期抗栓治療時可能面臨較高的出血風(fēng)險。另外，隨著腦微出血數(shù)量增加，出血和死亡的風(fēng)險增加，當(dāng)腦微出血數(shù)目超過5個時，風(fēng)險已大于獲益。高血壓性小動脈病變引起的微出血主要位于基底節(jié)、丘腦和腦干等深部結(jié)構(gòu)。高血壓為缺血性心腦血管疾病和出血性卒中的共同危險因素，這部分患者更容易合并大動脈粥樣硬化和更高的缺血性心腦血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險。因此，當(dāng)深部微出血患者存在明確抗栓治療指征時，其從抗栓治療中獲益的可能性更高?！拘?結(jié)】簡單總結(jié)一下，出血風(fēng)險的增加是否抵消或超過抗栓治療的獲益需要進行量化評價。腦微出血的負荷、部位，全身危險因素，腦血管狀況是決定患者能否從長期抗栓治療中獲益的重要因素。腦微出血患者的抗栓治療，應(yīng)綜合比較風(fēng)險與獲益后進行個體化選擇。2019年11月05日1742
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蘇崇一副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病能不能治愈。 首先冠心病呢，大家知道就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，這叫冠心病。 冠心病其實是不能治愈的，那么是不是就是說大夫沒有用呢，在冠心病方面其實不是的。 我們大夫所做的就是要讓這個冠心病的病人減少急性事件的發(fā)生，減少心絞痛，減少心衰，減少心律失常，甚至減少猝死。 這種發(fā)生。 所以呢。 冠心病病人在需要醫(yī)生的指導(dǎo)下，終身用藥。 中生育如果說哪個機構(gòu)說，冠心病用了她的肌膚要能夠完全治愈，包括放了支架，冠心病就完全好了，那是不可能的啊，不管你做任何治療，做任何事不是放支架，冠心病，一定要終生用藥，在醫(yī)生的指導(dǎo)下。2019年11月05日13040
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