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2023年07月01日
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崔健超主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脊柱專科 對于存在感染灶的椎體病理性骨折，行椎體成形術并不能夠緩解疼痛，反而還會雪上加霜。但是在處理這類患者，積極系統(tǒng)抗感染治療，結合經(jīng)皮固定，可以盡早恢復脊柱穩(wěn)定性，能夠在早期緩解患者疼痛，恢復脊柱功能。一個多月前，我們收治1例多次PVP（T10、T11）術后仍有腰背痛的患者，經(jīng)查：骨密度：-2.2（≥-1.0為正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎體前下方骨折，MRI提示：T9椎體信號異常，T10、T11信號不均。?胸椎核磁可見T9椎體前下方區(qū)域炎性浸潤綜合影像資料及病史分析，脊柱感染可能性較大。經(jīng)血液及病灶活檢檢測，提示為畢氏腸微孢子蟲。明確為椎體真菌感染，在積極系統(tǒng)抗真菌治療后，患者靜息疼痛逐步減輕，但活動時仍有難以忍受的疼痛，故考慮為病理性骨折處不穩(wěn)定所致，通過討論，我們對患者行經(jīng)皮T8—L1內(nèi)固定的微創(chuàng)術式。術后患者恢復良好，現(xiàn)能自如行走。術后23天外觀圖2022年10月14日79
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎研究。擅長四肢復雜骨關節(jié)創(chuàng)傷修復；關節(jié)疾病的保關節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。剛上初中一年級的小王今年13歲，一年前遇車禍致右下肢開放骨折，被緊急送往當?shù)刂委煛Ｐg后發(fā)生皮膚壞死、骨感染等嚴重并發(fā)癥，大面積皮膚缺損和骨缺損，當?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進一步診治，近日，小王轉入上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科治療。文根主任予以清創(chuàng)，徹底清除死骨后，行肢體短縮延長，ILIZAROV技術保肢成功，肢體功能恢復良好。據(jù)文根主任介紹，患者骨折術后發(fā)生嚴重感染，形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死和死骨。為避免截肢，必須盡快清除壞死的組織和死骨，并一期修復骨與軟組織缺損。外源性骨髓炎主要是由外傷引起的，多伴有開放性骨折。骨感染后失去血運支持，病菌很難清除，逐漸形成膿腔或死骨，導致遷延不愈，反復發(fā)作。病灶清除術是治療慢性骨髓炎的關鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術、Masquelet 技術等進行修復。1.骨移植修復針對小腿保肢后常見的脛骨大段骨缺損，可以選擇健側腓骨的游離移植進行修復，對于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運的骼骨移植。2.Masquelet 技術又稱骨誘導膜技術，以分期治療骨缺損為特點。一期植入骨水泥，刺激機體形成膜結構；二期去除填充物，在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質骨。3.Ilizarov技術又稱骨搬運或骨延長技術，利用牽張成骨原理，首先在骨缺損的近端或遠端截骨，但必須保留骨膜的完整性。然后在外固定架的輔助下，緩緩牽引骨骼，骨膜會隨同牽長，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨細胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，牽長的骨膜會長出很多新骨，從而達到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。2021年02月24日1157
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崔旭主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 骨科中心 脊柱結核和布氏桿菌病性脊柱炎都屬于特異性感染，藥物治療是最關鍵的。但對于伴有嚴重局部疼痛、脊柱不穩(wěn)、畸形、脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀的患者[1]，需要手術治療。目前關于脊柱結核和布氏桿菌病性脊柱炎的手術入路和固定方式仍然存在爭議[2,3,4]。后外側經(jīng)椎間孔入路是椎間孔鏡手術的基礎，Yeung椎間孔鏡（Yeung endoscopic spine system, YESS）技術經(jīng)Kambin[5]安全三角進入椎間盤內(nèi)操作[6]，該三角是椎間盤后外側的一個安全區(qū)域，其前方的斜邊是自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根。鑒于該入路的安全和微創(chuàng)性，我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側腰椎間孔入路手術治療腰椎結核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，現(xiàn)將31例獲得一年以上隨訪的臨床資料報告如下：資料與方法1．一般資料：2010年8月至2012年8月我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側腰椎間孔入路手術治療腰椎結核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，31例患者獲得平均22個月(12～36個月)的隨訪，男性19例，女性12例。年齡14～59歲，平均34.7歲。所有病人均為單節(jié)段病變，以腰痛為主，無神經(jīng)壓迫癥狀，死骨和膿腫范圍不大。腰椎結核23例：腰1/22例，腰2/37例，腰3/49例，腰4/55例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎8例：腰2/31例，腰3/44例，腰4/53例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎的診斷根據(jù)Tekkok 等[7]確定的標準，即符合以下標準中的兩條或以上可以確診：1、血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性；2、標準布氏桿菌凝集試驗抗體滴度≥1:160；3、X線、CT或骨掃描證實脊柱受累；4、病理結果證實為非結核性肉芽組織。2．治療方法1）術前準備：入院后請相關科室會診，治療合并疾病。腰椎結核常規(guī)四聯(lián)抗結核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并積極營養(yǎng)支持治療治療2～4周[8]，結核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)<60 mm/ h時手術。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎術前口服強力霉素0.1 g，1 次/d，首劑加倍，利福平0.45g，1 次/d，連服2周。2）手術方法：患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥于體位架上。自病變節(jié)段近端相鄰的正常椎體棘突上緣向遠端縱行切開，至病變節(jié)段遠端相鄰的正常椎體棘突上緣。切開皮膚、皮下組織，于棘突旁2～3cm切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，顯露關節(jié)突關節(jié)。于病變節(jié)段椎體置入椎弓根釘，如果病變椎體破壞加重，可以適當延長固定節(jié)段。于破壞較輕側安裝連接棒，適度撐開后固定。切斷病變破壞嚴重側橫突間肌，自病變節(jié)段關節(jié)突關節(jié)外緣、遠端病變椎體椎弓根上緣，向外側及近端鈍性分離，顯露Kambin安全三角區(qū)域。由于病變間隙膿腫的炎癥反應，局部常有粘連，采用雙極電凝止血。將自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根向近端和前方牽開。如果粘連較重，神經(jīng)根張力很大，為避免神經(jīng)根牽拉損傷，可以切除關節(jié)突關節(jié)外側部分，以增加顯露。切開椎間盤纖維環(huán)，徹底清除椎間隙內(nèi)壞死的間盤、膿腫、肉芽組織及死骨。反復沖洗后，置入鏈霉素粉2g，根據(jù)椎間隙高度，取三面皮質自體髂骨塊植入椎間隙內(nèi)支撐植骨。松開對側臨時撐開的釘棒連接，同時安裝同側連接棒。椎間隙適度加壓后緊固釘棒連接，放置引流后關閉切口。3）術后處理：腰椎結核患者術后采用標準的抗結核藥物化療方案(3HRZE／9HRE)，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續(xù)口服其它藥物9個月。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎患者術后繼續(xù)應用強力霉素、利福平8～12周?；颊咝g后3～7天戴支具下床活動，支具佩戴3個月。術后以門診隨訪的方式隨訪，前3個月每月隨訪一次，之后每三個月隨訪一次，術后一年后每半年隨訪一次，術后兩年后每年隨訪一次。隨訪時檢查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能及X線片。31例患者獲得一年以上的隨訪，平均22個月（12～36個月）。3．統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用 表示，應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件(SPSS公司，美國)，對術前、術后7天、末次隨訪VAS、ODI評分進行方差分析，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。< p="">結 果1．一般情況：平均手術時間（183.6±72.9）min，平均術中出血量（275.7±176.7）ml。所有病人術后腰痛明顯減輕，發(fā)熱患者體溫在1～2周內(nèi)恢復正常，紅細胞沉降率和C反應蛋白6～12周恢復正常。術后7天、末次隨訪時全組患者VAS、ODI評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）（表1）。術后4例患者有一過性神經(jīng)根牽拉癥狀：腰2神經(jīng)根1例，腰3神經(jīng)根1例，腰4神經(jīng)根2例，予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療，2～8周后癥狀消失。末次隨訪時5例患者遺有髂骨取骨區(qū)輕度疼痛。2例腰椎結核患者出現(xiàn)藥物反應，均為肝功損害，將利福平改為利福噴丁(2次/周)口服后，藥物反應逐漸消失。2．椎間融合及內(nèi)固定情況：椎間融合是病灶愈合的金標準，采用改良Brantigan評分[9] (0--4分)評價椎間融合情況，≥3分者視為融合。末次隨訪時29例椎間植骨已融合，融合時間（4.5±1.3）個月，融合率為93.5%。脊柱矢狀位序列正常，病變節(jié)段穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂（圖2）。討 論1．經(jīng)椎旁肌間隙后外側腰椎間孔入路手術治療腰椎結核和布氏桿菌病性脊柱炎的優(yōu)點以往對于腰椎結核和布氏桿菌病性脊柱炎患者，常采用前路病灶清除術植骨融合內(nèi)固定術、前后聯(lián)合入路病灶清除術植骨融合內(nèi)固定術、后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術[10]。這幾種術式各有其適應證，也各有其弊端[11-13]。經(jīng)椎旁肌間隙后外側腰椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術，結合了椎旁肌間隙入路[14]和Yeung椎間孔鏡Kambin安全三角入路的優(yōu)點，該入路首先從最長肌和多裂肌間隙進入，無需從椎板上剝離骶棘肌，保留了骶棘肌的神經(jīng)支配和血運，避免了術后因骶棘肌萎縮帶來的腰背痛；同時該肌間隙術畢縫合形成完整的骶棘肌屏障，阻止病灶向后方擴散形成竇道。本組患者無一例形成竇道，優(yōu)于其它病灶清除術式。Kambin安全三角是椎間盤后外側存在的一個安全工作三角，是一個立體空間，下緣為下位椎體的椎弓根，上緣為上位椎體的椎弓根，前為椎體后緣和椎間盤，后為小關節(jié)及關節(jié)囊，其斜邊為自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根 [15] 。通過Kambin安全三角進入椎間隙清除病灶，可以不必切除椎板和關節(jié)突，保留椎管后方結構的完整性，從而避免了椎板切除后造成的硬膜、神經(jīng)根粘連，同時完整的椎板結構也有利于防止病灶向后方擴散。采用三面皮質的自體髂骨做椎間支撐植骨，即可防止椎間隙塌陷，又可以達到最佳的椎間融合，本組患者末次隨訪時融合率達到了93.5%。2．經(jīng)椎旁肌間隙后外側腰椎間孔入路手術的適應證和技術要點該入路的優(yōu)點很多，但要嚴格把握其適應證。對于單節(jié)段病變的腰椎結核或者布魯氏菌病性脊柱炎，首選藥物保守治療。如果藥物治療后ESR及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)不下降，腰痛癥狀不緩解，方可考慮手術治療。所以該術式的適應證是保守治療無效且以腰痛癥狀為主、死骨和膿腫范圍不大、沒有神經(jīng)壓迫癥狀的單節(jié)段病變患者，可以采用該術式。如果病灶破壞嚴重，死骨和膿腫范圍較大，該術式因受Kambin安全三角入路狹小空間的限制，很難徹底清除病灶，也很難通過Kambin安全三角向缺損區(qū)植入足夠大的支撐骨塊。所以該入路適合病灶破壞不重的單節(jié)段結核。因為髂骨的阻擋，適該入路也不適合于腰5骶1間隙病變。布魯氏菌病性脊柱炎的特征是椎體破壞伴有明顯的增生性反應為，很少伴有骨質疏松和死骨形成，寒性膿腫極少見[16]，病變常局限于椎間隙，所以比較適合該入路。至于該入路在操作過程中的技術要點，我們的經(jīng)驗是：1）椎旁肌間隙入路腰椎人字嵴的顯露：采用正中切口，于棘突旁可以觸摸到多裂肌的輪廓，在其外緣切開腰背筋膜，一般距離棘突2～3cm，但因人而異。沿最長肌和多裂肌間隙鈍性分離，可以看到肌間隙的穿支血管，應加以保護，否則會影響骶棘肌血運，并有可能造成術后皮緣壞死。由于腰椎生理前凸和腰部骶棘肌比較粗大，使得切口較深，尤其腰4、5關節(jié)突關節(jié)顯露較為困難，但操作熟練后還是要較剝離骶棘肌入路快。選擇腰椎的人字嵴為入釘點。2）Kambin安全三角的顯露和椎間植骨：先切開橫突間肌，沿病變節(jié)段下位椎體橫突找到該椎體椎弓根上緣，以椎弓根上緣為下界，關節(jié)突外緣為內(nèi)側界，用神經(jīng)剝離子向外、向上鈍性剝離，以防損傷出口神經(jīng)根。逐步顯露Kambin安全三角，出口神經(jīng)根位于該三角的外上方，由于局部膿腫、炎性反應粘連等原因，出口神經(jīng)根很難見到，也不必顯露，用拉鉤將軟組織向外上方拉開，用力不要過大，以防神經(jīng)根牽拉傷?？梢詫⑹中g床向對側傾斜30°，以增加顯露，必要時可以切除關節(jié)突關節(jié)外側半。采用5ml注射器針頭穿刺定位椎間隙上下緣。病灶清除后，為便于將三面皮質髂骨塊植入椎間隙，可以借助椎弓根釘用撐開器適度撐開椎間隙，但不要過度撐開，以免神經(jīng)根牽拉傷。本研究雖然取得了一定效果，但也存在缺陷，首先是病例數(shù)量較少，其次是隨訪時間較短，因此還有待于進一步大樣本、長期、隨機對照的研究。參考文獻[1] Swanson AN, Pappou IP, Cammisa FP et al. 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