股骨骨折

股骨骨折是指由于直接暴力或間接暴力作用于股骨導致的骨折。可分為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨干骨折。

• 股骨頸骨折：多在站立或行走時跌倒發(fā)生，屬間接暴力，低能損傷。老年人多見。
• 股骨轉(zhuǎn)子間骨折：由直接或間接暴力引起，多為粉碎性骨折。老年人多見，平均年齡較股骨頸骨折高。
• 股骨干骨折：由強大的直接或間接暴力所致，青年人多見，男性多于女性。

主要癥狀有局部腫脹、疼痛、肢體短縮畸形和功能障礙。

基本病因

本病是由于直接暴力或間接暴力作用于股骨引起的，其發(fā)生主要與下列因素有關：

• 間接暴力：老年骨質(zhì)疏松者跌倒時，身體輕微扭轉(zhuǎn)即會引起股骨頸骨折。跌倒時身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)，髖部同時受到內(nèi)翻和向前成角的應力，和周圍肌肉形成鉸鏈力作用而導致骨折。老年人常由間接的旋轉(zhuǎn)暴力引起股骨干骨折。
• 直接暴力：跌倒時股骨大轉(zhuǎn)子著地，外力直接作用于轉(zhuǎn)子間。車輛交通傷、火器傷或高處墜落傷等高能量損傷直接作用于股骨干。
• 疲勞性骨折：可見于耐力訓練、士兵、長跑鍛煉者及青少年運動員，骨骼承受了過量重復積累的載荷可導致股骨頸骨折。
• 應力性骨折：嚴重骨質(zhì)疏松的老年人，股骨頸骨質(zhì)薄弱，沒有急性外傷病史，在正常生活活動水平致傷而導致股骨頸骨折。

高危人群

下述人群更容易發(fā)生股骨骨折，需加以注意：

• 老年人或絕經(jīng)后女性：此類人群體內(nèi)鈣質(zhì)容易流失而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松是骨折的常見原因。

股骨骨折后引起局部腫脹、疼痛、肢體短縮畸形和功能障礙是股骨骨折的主要臨床表現(xiàn)。

典型癥狀

• 局部疼痛：局限于骨折部位，可放射至膝關節(jié)。

• 局部腫脹：髖部及股骨多見，但股骨頸骨折位于關節(jié)囊內(nèi)，腫脹多不明顯。

• 瘀斑：皮下可出現(xiàn)瘀斑、青紫。多見于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，位于大腿近端外側(cè)。

• 功能障礙：不能站立、行走，下肢活動受限。

• 下肢畸形、縮短：
  肢體股骨頸骨折可見下肢外旋、短縮畸形。

  股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋、短縮更為明顯，典型者外旋畸形可達 90°。

  股骨干骨折可見短縮畸形，有骨擦感。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 股骨頭壞死：股骨頸骨折后導致股骨頸周圍血管損傷，引起股骨頭血運障礙而致骨細胞死亡，出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，壞死的股骨頭可塌陷、碎裂、變形，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響功能。
• 骨折不愈合：移位的股骨頸骨折未經(jīng)治療，多不能愈合。
• 深靜脈血栓：不論哪種類型的股骨骨折，傷后均需長期臥床，下肢長期制動后，容易出現(xiàn)血栓。
• 低血容量性休克：股骨干是人體最粗壯最長的管狀骨，股骨干骨折后出血多，特別是高能損傷，除骨折外，軟組織破壞重，加劇出血和體液外滲，導致休克。
• 脂肪栓塞綜合征：股骨干骨折后，局部往往形成較大血腫，且髓腔開放，周圍靜脈破裂，髓內(nèi)脂肪易進入破裂的靜脈而發(fā)病。

本病主要是股骨受到直接暴力或間接暴力引起引起的，可以通過下列方法進行預防：

• 防止跌倒或扭傷：尤其中、老年人日常行走應注意四周情況，避免危險或意外。
• 家中需做好防滑措施：中、老年人家里最好不要使用光滑的地板，推薦在浴缸或淋浴房里使用防滑墊，在樓梯和衛(wèi)生間安裝扶手。
• 避免危險運動：避免危險運動，注意交通安全及高處作業(yè)安全。
• 經(jīng)常參加適量運動：對于保持身體協(xié)調(diào)性和骨骼強度至關重要。
• 補充鈣和維生素 D：確保飲食中含有足量的鈣和維生素 D，有助于預防和延緩骨質(zhì)疏松。

本病主要依靠體格檢查、影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• X 線檢查：建議查股骨全長攝片，包括骨盆正位片、髖關節(jié)正側(cè)位片、股骨正側(cè)位片以及膝關節(jié)正側(cè)位片。股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨干骨折可據(jù)此明確診斷。
• CT 檢查：如 X 線顯示不清楚或骨折線隱匿，建議進一步行 CT 檢查明確股骨頸骨折情況。
• MRI 或核素骨掃描檢查：股骨頸骨折后，骨折線顯示不清或繼發(fā)股骨頭壞死，應進一步行此檢查。

股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折均建議手術(shù)治療，除非患者存在絕對禁忌癥或患方拒絕。股骨干骨折根據(jù)患者是否成年、骨折是否移位可以選擇保守治療或手術(shù)治療。

保守治療

股骨頸骨折：牽引治療。

• 適應證：對于高齡、健康狀況差、合并多系統(tǒng)功能障礙、無法耐受手術(shù)者，醫(yī)生一般會選擇非手術(shù)的保守方案。
• 方法：若骨折未發(fā)生移位，可采取下肢皮膚或骨牽引 6 ～ 8 周，穿防旋鞋，同時進行各項康復訓練，避免靜脈回流障礙或靜脈血栓。治療期間應加強護理，避免各項并發(fā)癥。
• 對于骨折嚴重，無法愈合或全身情況很差的高齡患者，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件可用拐杖或輪椅活動。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折：持續(xù)骨牽引治療。

• 適應證：無法耐受手術(shù)者。
• 風險：采用持續(xù)骨牽引治療的死亡率和髖內(nèi)翻發(fā)生率較高，應盡量避免使用。

股骨干骨折：兒童和成人股骨干骨折的治療有所不同。

• 兒童股骨干骨折：牽引治療。
  3 歲以下兒童股骨干骨折常用 Bryant 架雙下肢垂直懸吊牽引。一般牽引 3 ~ 4 周。
  3 ~ 12 歲兒童可采用 Russel 牽引治療，直到骨折愈合，一般牽引 4 ~ 6 周。
• 成人股骨干骨折：牽引治療
  一般采用平衡懸吊滑動牽引，將大腿置于 Thomas 架上，小腿放在 Pearson 附架，行持續(xù)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，直到骨折臨床愈合，一般需要 6 ~ 8 周。
  由于臥床時間長，易引起其他并發(fā)癥，故較少使用。

手術(shù)治療

股骨頸骨折

• 閉合復位內(nèi)固定術(shù)：是簡單類型的股骨頸骨折最佳治療方法。
  適應證：有骨折移位者首先應嘗試閉合復位內(nèi)固定手術(shù)治療；未發(fā)生骨折移位的者也應該盡早進行內(nèi)固定，以免發(fā)生骨折移位，增加治療難度。
  方法：整個治療過程中不切開關節(jié)囊，不暴露骨折端，對股骨頭血液循環(huán)干擾少。
  優(yōu)勢：術(shù)后并發(fā)癥風險較低，效果最為理想。
• 切開復位內(nèi)固定術(shù)
  適應證：閉合復位失敗，或固定不可靠，或青壯年的陳舊骨折不愈合，宜采用切開復位內(nèi)固定術(shù)。
  方法：暴露骨折部位后，清理骨折端，打入鋼釘?shù)耐瑫r還會采取植骨術(shù)，以促進骨折愈合，降低股骨頭缺血壞死的風險。
• 人工關節(jié)置換術(shù)：復雜骨折或高齡人群，醫(yī)生會根據(jù)臨床因素綜合考慮，可能會選擇人工關節(jié)置換術(shù)，包括人工股骨頭置換術(shù)和人工全髖關節(jié)置換術(shù)。
  手術(shù)適應證如下：
  65 歲以上老年人，發(fā)生完全性股骨頸頭下骨折，同時發(fā)生部分或完全位移。
  55 歲 ～65 歲年齡段，骨質(zhì)疏松明顯，骨折不能得到滿意復位及內(nèi)固定者。
  年齡超過 60 歲以上的陳舊股骨頸骨折未愈合者，或伴有多種合并癥，身體條件差，不能耐受二次手術(shù)者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

• 內(nèi)固定治療：老年病人往往因長期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，死亡率可達 20%。手術(shù)內(nèi)固定有利于病人早期活動和負重，可降低死亡率和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。是首選治療方式。
• 常用術(shù)式：目前臨床常用髓內(nèi)固定系統(tǒng)進行內(nèi)固定。常見近端股骨抗旋轉(zhuǎn)釘（PFNA）固定系統(tǒng)和 Gamma 釘固定系統(tǒng)。其優(yōu)點在于力臂短，力學性能好，控制旋轉(zhuǎn)較好。

股骨干骨折

• 外固定治療
  適用于軟組織損傷嚴重者，如重度擠壓傷骨折、感染性骨折、Ⅲ 度開放性骨折、危及生命的多發(fā)骨折等。
  要求外固定裝置剛度足夠，固定穩(wěn)定。
• 內(nèi)固定治療
  交鎖髓內(nèi)釘：目前多使用交鎖髓內(nèi)釘，可維持股骨長度，并控制旋轉(zhuǎn)，即減少了變短和扭曲造成的畸形，并可用于股骨干遠端骨折，提倡閉合穿針，減少對骨折部位的損害。
  接骨板：如用接骨板內(nèi)固定，應遵循 BO 技術(shù)原則，盡可能在減少組織損傷的前提下實現(xiàn)穩(wěn)定固定，多采用鎖定加壓接骨板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)。

• 應遵醫(yī)囑積極配合治療，按照醫(yī)生的指導開展各個階段的治療和康復訓練。
• 不要擅自更改治療和康復計劃，避免過早負重，誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。
• 定期復診，以便于醫(yī)生及時了解骨折的康復情況，對治療方案進行個體化的調(diào)整。
• 治療期間，可能需要較長的臥床時間，家人應加強護理，避免感染和并發(fā)癥。

股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)后，應早期進行康復訓練及功能鍛煉，有益于骨折后患肢功能的康復。股骨干骨折往往損傷暴力較重，應在醫(yī)師指導下進行合理康復訓練?？祻湾憻捫枰鶕?jù)個體的情況，在康復醫(yī)師的指導下進行，以下康復方案僅供參考。

股骨頸骨折：髖關節(jié)置換術(shù)后。

• 0 ~ 2 周：下肢肌力訓練，包括：股四頭肌、臀肌收縮，踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)（＜90°）屈伸練習，足跟滑動。
• 2 ～ 8 周：逐漸開展步態(tài)訓練，從使用至不使用輔助裝置的正常步態(tài)，開始前向上臺階（10 cm ~ 15 cm ~ 20 cm），半蹲，足跟抬高，足跟跟腱拉伸。
• 8 ～ 14 周：繼續(xù)前向上臺階練習，開始前向下臺階練習，下肢漸進性抗阻訓練，雙側(cè)髖部平衡訓練，雙腿交替性爬樓梯。

股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折：內(nèi)固定治療術(shù)后。

• 0 ～ 2 周：下肢肌力訓練，包括：股四頭肌、臀肌收縮，踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)（＜90°）屈伸練習，足跟滑動。
• 2 ～ 4 周：繼續(xù)上述訓練，被動拉伸患肢髖、膝關節(jié)，保持髖關節(jié)外展、伸直、內(nèi)收、屈曲等動作，微蹲，上肢靈活性訓練。
• 5 ～ 8 周：繼續(xù)上述所有訓練，適當增加阻力，在保護下下地行走訓練。

股骨頸骨折預后不佳，尤其是大于 65 歲的老年患者，骨折不易愈合，易發(fā)生股骨頭壞死。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，但其發(fā)生年齡更高、活動能力更差，更容易發(fā)生全身并發(fā)癥而導致預后不良。

股骨干骨折多發(fā)生在青壯年，經(jīng)及時有效治療后，一般預后較好。但如有軟組織損傷嚴重、骨折粉碎嚴重者，可能會影響治療周期及患肢功能。