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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)專家門(mén)診醫(yī)患問(wèn)答系列之：我的人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損嚴(yán)重么？地點(diǎn)：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（徐州二院骨科）膝肩髖關(guān)節(jié)專家門(mén)診人物： 1 人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)有骨缺損的患者 2 高緒仁 副主任醫(yī)師 副教授人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)有骨缺損的患者問(wèn)： 高主任您好！我的人工全髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在需要翻修了。但是您的助手說(shuō)我的股骨側(cè)有骨缺損，并且是叫Paprosky IIIA 型。這是什么意思呀？我很擔(dān)心。您能不能給我詳細(xì)的解釋一下？謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授回答： 您好！您的這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的非常好！這是在人工髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)術(shù)前、術(shù)中評(píng)估和制定手術(shù)策略時(shí)非常重要的一個(gè)問(wèn)題。需要醫(yī)患雙方深入交流、共同面對(duì)的一個(gè)難題。 隨著我們中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，越來(lái)越多的中老年人因?yàn)楣晒穷i骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等原因進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。美國(guó)每一年就進(jìn)行30余萬(wàn)臺(tái)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并且這個(gè)數(shù)量還在不斷增加。 與此同時(shí)，需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)的患者也越來(lái)越多。股骨側(cè)翻修的原因主要有：股骨假體無(wú)菌性松動(dòng)、感染、不穩(wěn)定、骨溶解、假體周圍骨折、假體位置不良、假體失敗等等原因。 在進(jìn)行股骨側(cè)翻修手術(shù)的時(shí)候，最常遇到的困難就是股骨側(cè)骨缺損、剩余的骨量少的問(wèn)題。 那么怎么評(píng)估您的股骨側(cè)骨缺損的程度呢？ 美國(guó)拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心髖關(guān)節(jié)專家Wayne G. Paprosky根據(jù)股骨側(cè)骨缺損的不同程度提出了股骨側(cè)骨缺損的Paprosky分型。 目前，在國(guó)際上，我們?cè)谶M(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)時(shí)，評(píng)估股骨側(cè)側(cè)骨缺損程度最常使用的分型方法就是Paprosky分型。由輕到重分為4型。III型還進(jìn)一步分了2個(gè)亞型。共分為：I型；II型；IIIA型；IIIB型；IV型。 Paprosky股骨骨缺損分型是基于股骨骨質(zhì)缺損的部位（干骺端或骨干）、股骨近端支撐骨質(zhì)的剩余量（如松質(zhì)骨缺損程度）、以及可以用于固定假體柄的股骨干峽部殘留量。通過(guò)這三個(gè)指標(biāo)就可以客觀地評(píng)價(jià)骨缺損情況，并根據(jù)股骨骨缺損程度來(lái)選擇相應(yīng)的翻修方法。 好的。下面我們分別看看這4型分別股骨骨缺損到了什么程度上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky I型股骨干骺端小量的骨缺損近側(cè)干骺端：完整，無(wú)明顯骨缺損骨干：完整近端骨重塑：無(wú)翻修方法：非骨水泥固定；近端組配式假體（如S-ROM[DePuy]）或全涂層股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky II型股骨近側(cè)干骺端中度到重度的骨缺損近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：完整近端骨重塑：輕微翻修方法：全涂層假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IIIA型股骨近側(cè)干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一段保持骨完整近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部≥40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：直徑<19mm則選全涂層股骨假體；直徑≥19mm則選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IIIB型股骨近側(cè)干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一小段保持完整近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部<40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IV型股骨近側(cè)干骺端和股骨干都存在完全的骨缺損近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：有骨缺損近端骨重塑：輕微翻修方法：同種異體骨板與假體相結(jié)合，選用骨水泥柄；或打壓植骨聯(lián)合長(zhǎng)柄骨水泥假體知己知彼，百戰(zhàn)不殆。我們?nèi)斯とy關(guān)節(jié)翻修手術(shù)術(shù)前和術(shù)中會(huì)充分評(píng)估股骨側(cè)骨缺損的程度，從而根據(jù)不同的骨缺損程度為患者提供最合適的治療方法。本文系高緒仁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月08日
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 患者，女，82歲，在家行走時(shí)不慎滑倒，右大腿外側(cè)著地，當(dāng)時(shí)劇烈疼痛難忍，來(lái)我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折?；颊吒啐g，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定，現(xiàn)恢復(fù)良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或側(cè)方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折，引起髖內(nèi)翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，，可有較廣泛的皮下淤血，因沒(méi)有關(guān)節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴(yán)重，典型者外旋畸形達(dá)90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法）對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時(shí)間一般應(yīng)超過(guò)8～12周，但長(zhǎng)期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內(nèi)翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動(dòng)長(zhǎng)期受限，骨折合并癥較多。有文獻(xiàn)報(bào)道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達(dá)34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應(yīng)用，多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。2、手術(shù)治療手術(shù)治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)，使患者盡快恢復(fù)傷前生活狀態(tài)。常用的內(nèi)固定物有（1）滑動(dòng)加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內(nèi)釘。(3)人工關(guān)節(jié)假體置換。近年來(lái)骨科醫(yī)生多用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)有：可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強(qiáng)患者可及早下床活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，或骨不連及內(nèi)固定失效的病人。并發(fā)癥及預(yù)后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質(zhì)差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內(nèi)科疾患，有研究表明傷后3個(gè)月內(nèi)病死率為16.7%，因此術(shù)前應(yīng)盡量完善患者內(nèi)臟功能狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于合并內(nèi)科疾病者，盡量調(diào)節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標(biāo)于可接受手術(shù)范圍內(nèi)，且宜盡早行手術(shù)治療，減少患者臥床時(shí)間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后健側(cè)肢體正?；顒?dòng)，患肢盡早適當(dāng)床上功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防 由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見(jiàn)于老年人，特別是患者有骨質(zhì)疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預(yù)防的關(guān)鍵，老年人條件允許堅(jiān)持鍛煉，多曬太陽(yáng)，既往診斷骨質(zhì)疏松者應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，日常生活中活動(dòng)空間要開(kāi)闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時(shí)就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成2次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。2015年09月07日4023
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孫彤主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 “七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語(yǔ)。那這句話說(shuō)的是什么意思呢？說(shuō)的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個(gè)器官功能逐漸下降，出門(mén)在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見(jiàn)的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當(dāng)多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會(huì)將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質(zhì)疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來(lái)十分棘手，到底能否進(jìn)行手術(shù)治療確實(shí)是件挺糾結(jié)的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來(lái)找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術(shù)嗎？”對(duì)于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會(huì)歸納總結(jié)出來(lái)，希望能夠很好的解答這一問(wèn)題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會(huì)按照骨折位置的不同，將髖部骨折細(xì)分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見(jiàn)的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點(diǎn)：1）老齡患者，骨質(zhì)疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬(wàn)，而男性則為97/10萬(wàn)，當(dāng)時(shí)的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長(zhǎng)速度迅猛，應(yīng)該受到我們的格外關(guān)注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時(shí)間久了，又不注重加強(qiáng)護(hù)理（或者是家屬不太會(huì)護(hù)理），一些并發(fā)癥就會(huì)接踵而來(lái)，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來(lái)的最大、最為嚴(yán)重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過(guò)去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說(shuō)一下積極的手術(shù)治療。通常來(lái)講，有關(guān)疾病診治的講解性文章都會(huì)把保守治療放在前面來(lái)說(shuō)，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長(zhǎng)期臥床。那這長(zhǎng)期是個(gè)什么概念呢？用老百姓常講的一句話說(shuō)，就是：“傷筋動(dòng)骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個(gè)月。臥床三個(gè)月，護(hù)理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術(shù)，那么患者手術(shù)后可以早期活動(dòng)、早期下地，其結(jié)果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對(duì)于老年髖部骨折的患者，手術(shù)前的評(píng)估甚為重要，它是手術(shù)成功的保障。在后面一個(gè)段落，我將闡述髖部骨折術(shù)前評(píng)估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）的手術(shù)方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對(duì)骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關(guān)節(jié)假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其手術(shù)效果都非常的滿意。如果患者的術(shù)前評(píng)估被認(rèn)定不能耐受手術(shù)治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強(qiáng)患者的護(hù)理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術(shù)前評(píng)估還是回到文章開(kāi)始的那個(gè)問(wèn)題上來(lái)，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術(shù)治療呢？這就需要對(duì)患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉(zhuǎn)來(lái)的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術(shù)后，要么心臟搭橋、換瓣術(shù)后，都長(zhǎng)期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術(shù)前評(píng)估可以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)效果均非常滿意，手術(shù)治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（部分）。 外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度 臨床風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn) 次要風(fēng)險(xiǎn) 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術(shù) 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù)取消或 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)取消或 可能檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)五、髖部骨折的術(shù)后治療老年髖部骨折患者在手術(shù)后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點(diǎn)就是抗骨質(zhì)疏松的治療。抗骨質(zhì)疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會(huì)有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質(zhì)疏松也治不好，再治療也沒(méi)用。這種觀點(diǎn)需要糾正，治療骨質(zhì)疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對(duì)那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎(chǔ)，同時(shí)加用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問(wèn)題我將在骨質(zhì)疏松的文章里進(jìn)行講解。最后，對(duì)于老年髖部骨折患者，還有一點(diǎn)非常重要，必須強(qiáng)調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國(guó)外的宣傳海報(bào)是這樣寫(xiě)的：“No Falls, No Fractures-沒(méi)有跌倒，就沒(méi)有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)相應(yīng)增加。因此，手術(shù)前的綜合評(píng)估尤為重要，它是手術(shù)成功的保障。如果術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術(shù)治療。手術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)顯著改善，這也就應(yīng)了那句話：最美夕陽(yáng)紅?。?015-3-2 21：15）2015年03月03日8171
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周大鵬副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，如今粗隆間骨折已經(jīng)成為高齡老人的常見(jiàn)病，其中跌傷是最常見(jiàn)的致傷原因，老年人多合并關(guān)節(jié)炎、眼部疾患、腦血栓等內(nèi)科疾病等致使神經(jīng)肌肉及關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性下降，易于跌倒，加之多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，一旦摔傷，常發(fā)生髖部骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等，相對(duì)來(lái)說(shuō)，70歲以上的老人中粗隆間骨折更容易發(fā)生。 在大多數(shù)人的眼中，骨折并不會(huì)致人死亡，但是對(duì)于高齡老人來(lái)說(shuō)，粗隆部骨折可能是其人生的最后一次打擊。由于骨折的發(fā)生，使得老人喪失了站立、行走甚至是床上移動(dòng)的能力，既往由于醫(yī)療技術(shù)、水平相對(duì)落后，大多數(shù)患病的老年人不得不長(zhǎng)期臥床保守治療，而長(zhǎng)期臥床對(duì)老年病人來(lái)說(shuō)，更容易引起心肺等重要臟器功能的減退，發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系結(jié)石、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，由于骨折造成的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，使得并發(fā)癥的治療、護(hù)理更加困難，骨折雖然不會(huì)致人死亡，但是長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥將嚴(yán)重的威脅到老人的生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，粗隆間骨折采用保守治療的病人當(dāng)中，1年后的死亡率高達(dá)30％。另外，保守治療后骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合的發(fā)生率明顯增高，更容易遺留嚴(yán)重的功能障礙。粗隆間骨折在給病人遺留身心痛苦的同時(shí)也因長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的醫(yī)療、護(hù)理等方面的高額花費(fèi)，日益成為個(gè)人、家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。 面對(duì)粗隆間骨折所帶來(lái)的嚴(yán)峻形勢(shì)，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，應(yīng)盡快使病人坐起、翻身、下床活動(dòng)，降低長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥發(fā)生幾率，減少病人的死亡率。另外應(yīng)盡量為病人創(chuàng)造康復(fù)鍛煉的基本條件，最大限度的改善患肢功能，以使老人早日恢復(fù)生活自理能力，改善生活質(zhì)量。而要達(dá)到上述目的，往往需要借助于手術(shù)使骨折得到復(fù)位、固定方能實(shí)現(xiàn)，也就是說(shuō)，在老人身體能夠耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量爭(zhēng)取手術(shù)的機(jī)會(huì)。這也是粗隆間骨折基本的治療原則。 雖然已經(jīng)確立了粗隆間骨折基本的治療原則，但是要具體實(shí)施起來(lái)還面臨諸多的難題，高齡老人多合并多種內(nèi)科疾患，即使平素身體還行，但重要臟器功能儲(chǔ)備較差，經(jīng)不起大風(fēng)大浪。并這就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，要應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來(lái)降低麻醉、手術(shù)對(duì)老人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，盡量縮短麻醉、手術(shù)時(shí)間；減少術(shù)中出血；確保圍手術(shù)期安全。隨著治療理念、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料的更新與進(jìn)步，目前的治療水平已經(jīng)基本解決上述難題。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、大醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了閉合復(fù)位、經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療老年粗隆間骨折，取得了良好的療效。 我院自2005年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，已成功救治老年粗隆間骨折患者800余例，手術(shù)平均時(shí)間20-40分鐘，出血30-50ml左右，絕大多數(shù)患者術(shù)后第2天即可床上坐起，大多數(shù)患者能夠在1周內(nèi)下床。獲得了滿意的療效。 以我院成功救治近千例高齡老人粗隆間骨折的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，開(kāi)展粗隆間骨折手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備如下幾個(gè)基本的條件：1、應(yīng)有實(shí)力較強(qiáng)的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房等職能科室，在術(shù)前能夠準(zhǔn)確、全面的評(píng)估老人的身體狀況，做好預(yù)案，一旦術(shù)中、術(shù)后等圍手術(shù)期出現(xiàn)風(fēng)吹草動(dòng)，能夠多科協(xié)作、及時(shí)救治，將內(nèi)科疾患帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2、應(yīng)具有專用的手術(shù)牽引復(fù)位床、專門(mén)用于治療老人骨質(zhì)疏松髖部骨折的手術(shù)器械、術(shù)中用于影像監(jiān)視的透視設(shè)備等先進(jìn)的硬件條件，這是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的必要條件。3、應(yīng)有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，能夠應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量的完成手術(shù)。只有具備了上述的基本條件，方能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，準(zhǔn)確評(píng)估、充分準(zhǔn)備，確保安全、快速完成。進(jìn)而獲得滿意的療效。2012年04月27日8105
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戴建輝主任醫(yī)師 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科 股骨粗隆間骨折多見(jiàn)老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。臨床表現(xiàn) 外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外股骨粗隆間骨折旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見(jiàn)患側(cè)粗隆升高，局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯?？蹞糇愀砍Ｒ鸹继巹×姨弁?。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。編輯本段疾病診斷診斷依據(jù) （1）有外傷史股骨粗隆間骨折（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等 （3）X線攝片可見(jiàn)骨折鑒別診斷 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢(shì)，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說(shuō)來(lái)，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。編輯本段治療措施 患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺股骨粗隆間骨折炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。 對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；c.牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過(guò)8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定 先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。釘板類內(nèi)固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動(dòng)力性髖螺釘)和Charnley滑動(dòng)加壓釘?shù)?。股骨粗隆間骨折Ender釘固定 釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過(guò)骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚(yú)叉樣散開(kāi)，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定 90年代初，一些國(guó)家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過(guò)股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過(guò)髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。 鎖定鋼板固定 最新推出的內(nèi)固定鋼板，鎖定鋼板獨(dú)特的工藝使得其不僅是內(nèi)固定鋼板的作用，而且多了內(nèi)固定支架的作用，鋼板與骨面留有一定的距離，使骨的血液循環(huán)相對(duì)改善。由于鎖定鋼板價(jià)格相對(duì)較高，在骨折病人選擇內(nèi)固定材料時(shí)有一定限制。PFNA在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用摘要 PFNA 目的探討PFNa治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2005年8月~2006年9月，對(duì)10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA內(nèi)固定，骨折按Evans分型。結(jié)果所有患者獲得8~54周隨訪。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8~22周，平均14周，無(wú)感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)FNa治療股骨粗隆部骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年患者。手術(shù)方法 手術(shù)方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。8例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉1例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口，透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，在定位器引?dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1-3天，預(yù)防性使用抗凝劑1周，麻醉過(guò)后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動(dòng)肌肉鍛煉，可扶拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。出院后每月復(fù)診1次X線片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。術(shù)后效果 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應(yīng)治療。若長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。PFNa是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺(jué)到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時(shí)不會(huì)發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入方便并且避免了局部應(yīng)力集中；對(duì)于長(zhǎng)型PFNA，也可以二期動(dòng)態(tài)化。PFNA特點(diǎn)有：屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3~5cm，手術(shù)時(shí)間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無(wú)需用鉆開(kāi)孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號(hào)，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長(zhǎng)型。 具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 股骨粗隆間骨折 （1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)； （2）復(fù)位時(shí)不可過(guò)牽，過(guò)牽使本來(lái)穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位； （3）因PFNA近端有6度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位； （4）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減； （5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂； （6）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。 綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。2011年08月02日8734
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