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2022年10月18日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨科門急診工作時，會遇到摔傷導致的股骨頸骨折患者（有年輕人也有老年人），經(jīng)常會被問到大夫股骨頸骨折了，是手術(shù)好還是保守好？還有的患者跑了好幾家醫(yī)院，有大夫解釋說保守治療就行、有的就說微創(chuàng)空心釘固定，有的直接讓行關(guān)節(jié)置換；而有的患者懼怕手術(shù)選擇保守治療，又擔心保守治療，影響效果，耽誤病情影響療效，糾結(jié)其中，導致患者很困惑。今天簡單科普解惑一下：1、概述股骨頸骨折主要因為直接或者間接暴力導致股骨頭以下股骨頸基底以上部位骨折，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨頸骨折(femoral neck fracture)或多或少會破壞股骨頭的血液供應(yīng),不僅影響骨折的愈合，甚至會引起股骨頭缺血壞死。治療主要取決于患者的年齡、骨折類型和骨折的穩(wěn)定性。2、治療保守治療：主要是針對無移位的或外展嵌頓性頭下骨折,盡管股骨頭的主要營養(yǎng)血管很少受到破壞,骨折也有足夠的穩(wěn)定,保守治療有望愈合，但骨折仍有繼發(fā)移位的可能（保守治療的方法主要是需要臥床下肢皮牽引、穿丁字鞋、患肢制動等等，主要的并發(fā)癥臥床時間了容易出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎、骨折不愈合、股骨頭壞死等等），再就是有明顯手術(shù)禁忌的患者。手術(shù)治療：多數(shù)醫(yī)生主張這類骨折應(yīng)當手術(shù)內(nèi)固定,尤其是年輕和活動較多的老年患者。即便是體弱、麻醉耐受性差的患者,也應(yīng)爭取在基礎(chǔ)加局部麻醉下,采用創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)如下圖,能早期讓患者活動,并可以降低死亡率。這是經(jīng)典微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺空心釘內(nèi)固定術(shù)如圖?；颊邠p傷小恢復快。移位的不穩(wěn)定股骨頸骨折的治療有閉合或手術(shù)復位、空心釘或動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)內(nèi)固定，人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換,通常根據(jù)患者的年齡、活動情況、骨骼密度、伴發(fā)其他疾病、預期壽命和依從性來決定合適的手術(shù)方法。適應(yīng)癥的選擇：1、一般來說.全身情況穩(wěn)定,沒有慢性疾病的65歲以下患者應(yīng)急診手術(shù)微創(chuàng)復位內(nèi)固定;2、75~80歲患者可以考慮假體置換手術(shù);傷前活動量大、骨骼質(zhì)量好,又有較高功能要求的患者也可以選擇內(nèi)固定。骨折復位的質(zhì)量對愈合影響很大。復位結(jié)果要用C形臂機在兩個平面上評估,前后位上必須解剖復位或者輕度外翻,不允許有內(nèi)翻畸形;側(cè)位上允許與解剖位置存在輕微差異。閉合復位不成功即應(yīng)切開復位,不能遲疑和猶豫內(nèi)固定方法的選擇取決于骨骼的質(zhì)量和骨折的位置與形態(tài)，骨骼質(zhì)量好、骨折線位于股骨頭下或經(jīng)股骨頸者,可使用三枚空心拉力松質(zhì)骨螺釘固定，彼此平行排列并有較好的分散度,有1枚螺釘要支撐股骨頸的后下方皮質(zhì),螺釘尖端應(yīng)達到關(guān)節(jié)面下5mm。骨折線位于股骨頸基底，尤其是后方有明顯粉碎骨折者,可以采用 DHS 固定,并在其近側(cè)加用一枚拉力螺釘,以增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。新鮮股骨頸骨折急診行假體置換的適應(yīng)證仍存在較大爭議,究竟是做人工股骨頭置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換也存在爭議。半髖置換有手術(shù)簡捷、術(shù)中出血少患者耐受性好的優(yōu)點;但術(shù)后有髖臼軟骨磨損,導致腹股溝部疼痛,甚至磨穿髖臼不得以進行翻修之虞,只適合于留給高齡、身體條件差、活動量不大、夾雜癥多、功能要求較低的患者。年齡在70~80歲、骨折移位大、預期壽命長、功能狀態(tài)良好的患者可考慮全髖關(guān)節(jié)置換。當然，治療選擇考慮更多的是患者的生理年齡2021年08月03日3211
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 人生最后一次骨折 據(jù)統(tǒng)計，跌倒是導致傷害死亡原因的第四位，而在我國的65歲以上老年人中則為首位，且跌倒死亡率隨年齡的增加急劇上升。這其中，跌倒導致的髖部骨折（股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等）是老年人的常見損傷之一，具有“人生最后一次骨折”的稱謂?！叭松詈笠淮喂钦邸辈皇钦f這次骨折后就再也不會骨折了，而是一旦發(fā)生這種骨折，有的老年人的人生就走到了終點?，F(xiàn)實生活中，除了車禍、墜樓等嚴重的創(chuàng)傷，單單一處骨折很少會導致患者死亡，而老年人髖部骨折恰恰就是一個例外。 為什么這樣說呢？發(fā)生髖部骨折的老年人往往年歲已高，家屬忌憚于手術(shù)風險，認為“這么大年紀了怎么吃得起這一刀”，從而選擇了保守治療，殊不知保守治療風險比手術(shù)治療還高，保守治療一年內(nèi)死亡率接近50%。 首先，保守治療的方式為臥床制動，至少需要臥床2～3個月，甚至更長。為了骨折端復位有時還要在腿上穿過鋼針或套上皮膚牽引套做牽引，絕對不能下床，大小便也要在床上。一旦下床或者搬動，則會引起骨折端移位，每一次挪動身體或者是翻身拍背都會引起骨折部位劇烈的疼痛，對病人和家屬都是一種折磨，護理難度極大。其次，這種長期臥床壓迫臀部和腰背部，從而引起局部血供不良，發(fā)生褥瘡和創(chuàng)口感染；長期臥床還會引起墜積性肺炎，導致老年人身體情況進一步衰退；長期臥床后泌尿道感染、肌肉萎縮、深靜脈血栓等發(fā)生率也會大大增加，嚴重者危及生命。因此，整體而言保守治療效果欠佳，除了少數(shù)移位不明顯的骨折外，多數(shù)患者即使骨折愈合也是畸形愈合，加上長期臥床導致的肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，后期影響走路，有些患者還會骨折無法愈合，大大降低了生活質(zhì)量。 那么在醫(yī)學技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我們是如何應(yīng)對這“最后一次骨折”呢？目前認為，如果患者平時全身條件較好，可以有一定生活自理能力，則選擇手術(shù)“搏一下”對患者以后生活質(zhì)量的恢復具有很重要的意義，能大大降低骨折后1年內(nèi)的死亡率。 中山醫(yī)院骨科團隊近年來針對高齡患者髖部骨折的處理方面已形成卓有成效的規(guī)范化管理流程，取得了令人矚目的成績，這其中不乏數(shù)位百歲高齡的老人，均已順利出院，并能下地行走，恢復了生活自理能力。例如： 2020年8月，我科創(chuàng)傷組治療團隊為105歲股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行了閉合復位髓內(nèi)固定手術(shù)治療. 2017年9月，我科關(guān)節(jié)專科團隊為95歲雙側(cè)股骨頸骨折老年人行半髖置換手術(shù)，這亦是國內(nèi)見諸報章的同期雙髖置換手術(shù)的最高齡記錄.在手術(shù)治療方面，中山骨科團隊總結(jié)了如下經(jīng)驗：一．盡早手術(shù)手術(shù)時機必須爭分奪秒，骨折后臥床對老人的體能會造成極大的消耗，因此每一天都極其寶貴，需要竭盡所能快速自準備，開啟“綠色生命通道”；二．規(guī)范化流程化快優(yōu)康復管理原則與措施必須規(guī)范化流程化，以保證其確切貫徹并落實到位，在術(shù)前即開始調(diào)整病人機能至最佳狀態(tài)，術(shù)中采用標準化與少創(chuàng)化的多種手術(shù)與麻醉措施減少對機體的損傷，控制其炎癥與應(yīng)激反應(yīng)的程度，術(shù)后耐心與精心護理；三．強大MDT團隊的密切合作以手術(shù)團隊為核心，整合麻醉科、內(nèi)科各科室、監(jiān)護室、康復科、心理科、藥劑科、放射科、膳食科以及護理部，使所有相關(guān)科室與人員無縫銜接，高效合作，是成功的重要保證。作者：曹露林紅 李娟指導：邵云潮單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科復旦大學醫(yī)學科普研究所上海市老年醫(yī)學中心本文受以下項目資助：上海市科委科普項目（編號：20DZ2312000）上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學科帶頭人項目（編號：GWV-10.2-XD11）上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃（編號2019-72）2021年07月06日2438
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團講師、英國萊斯特大學（University of Leicester）榮譽博導?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因為老年人在骨折后多由于各種原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因為髖部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護理對股骨頸骨折的愈合和保護患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴重損傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因為老人的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導致的髖部疼痛，一定要第一時間進行就醫(yī)。股骨頸骨折確診需要做哪些檢查X線檢查: 初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進行手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負重（一般術(shù)后第二天），盡早進行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點：手術(shù)切口相對較大。術(shù)后護理宜1、早期床上功能的訓練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導患者做深呼吸運動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運動。2、積極預防并發(fā)癥：應(yīng)積極預防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進血液循環(huán)以預防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補鈣。骨折后是否需要補鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補鈣。（盲目補鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2021年01月11日1298
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翟贊京副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 一、老年人，尤其是老年女性，都存在不同程度的骨質(zhì)疏松。老年人骨質(zhì)強度下降，加之股骨頸位于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處。在這個地方密質(zhì)骨相對較薄弱，是應(yīng)力上的弱點。以上均可導致股骨頸自身生物力學結(jié)構(gòu)減弱，股骨頸脆弱，在外力作用下，容易骨折，這是老年人發(fā)生股骨頸骨折的主要因素。二、老年人髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量降低，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵抗髖部瞬間爆發(fā)的有害應(yīng)力，加之受到的應(yīng)力大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。三、老年人反應(yīng)遲鈍，步態(tài)緩，肌力差，身體協(xié)調(diào)差，躲避障礙能力低，易滑倒。在摔倒時缺乏保護機制。年輕人摔倒后，用雙手支地去緩沖摔倒的影響。老年人摔倒時，缺乏向前的動力，缺少上肢的保護緩沖機制，通常直接摔到髖部。四、如果老人的精神或者行為異常，如帕金森、老年癡呆，也會容易出現(xiàn)跌倒的情況。附注：上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學中心位于上海第九人民醫(yī)院骨科，代表上海市及華東地區(qū)關(guān)節(jié)外科最高臨床及研究水平。身為其中一份子，感到自豪的同時也承擔著一份責任，愿盡我所能，助您解除病痛。2021年01月06日958
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團講師、英國萊斯特大學（University of Leicester）榮譽博導。現(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。股骨頸骨折老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因為老年人在骨折后多由于各種原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因為髖部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護理對股骨頸骨折的愈合和保護患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴重損傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因為老人的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導致的髖部疼痛，一定要第一時間進行就醫(yī)。如何確診X線檢查:初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進行手術(shù)治療。具體的手術(shù)方案應(yīng)考慮到患者的年齡，受傷前活動情況，骨骼質(zhì)量，合并疾病，預期壽命和患者依從性。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負重（一般術(shù)后第二天），盡早進行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點：手術(shù)切口相對較大。病例分享髖關(guān)節(jié)置換年齡大于55歲的股骨頸骨折患者，多合并有嚴重的骨質(zhì)疏松和一定程度的慢性疾病，如采用內(nèi)固定術(shù)，常伴有骨折不愈合，股骨頭壞死的并發(fā)癥，同時長期臥床會帶來一系列的并發(fā)癥，同時內(nèi)固定術(shù)二次手術(shù)的概率多高于10％，給患者的身體健康，骨折恢復和財產(chǎn)造成損害，所以常推薦使用髖關(guān)節(jié)置換進行治療。髖關(guān)節(jié)置換的患者多能在手術(shù)后第二天進行下地活動，同時二次手術(shù)率低，極大地減少臥床時間和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。上海市第十人民醫(yī)院鄭龍坡教授團隊在使用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的髖部骨折方面有著豐富的經(jīng)驗，被治愈的高齡患者能在術(shù)后第二天通過輔助下地進行活動，盡早的進行功能鍛煉，早日達到生活自理的生活狀態(tài)。90歲老太太，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二天通過學步器輔助下地進行行走和功能鍛煉。術(shù)后護理宜1、早期床上功能的訓練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導患者做深呼吸運動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運動。2、積極預防并發(fā)癥：應(yīng)積極預防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進血液循環(huán)以預防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補鈣。骨折后是否需要補鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補鈣。（盲目補鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日4228
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 專家簡介：王波，上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，副教授 。在上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科長期從事關(guān)節(jié)外科專業(yè)，主要研究方向為股骨頭壞死保頭治療、髖膝微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及人工關(guān)節(jié)置換感染與松動。在人工關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)矯形及股骨頭壞死保頭治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，建立股骨頭缺血性壞死“長征分型”。同時擅長于高度脫位先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴重膝關(guān)節(jié)畸形等復雜初次人工關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)翻修等復雜手術(shù)。病例介紹：77歲的王老太平時患有高血壓，今年上半年不幸出現(xiàn)腦梗癥狀，雖然及時就診但還是出現(xiàn)左側(cè)肢體力量明顯下降的并發(fā)癥。得益于現(xiàn)在國家分級診療體系的良好布局，王老太可以在家門口社區(qū)醫(yī)院進行康復訓練，左側(cè)肢體的力量也明顯增加，可以拄著拐杖慢慢行走了。但前兩天在鍛煉的時候由于腿腳不靈便被地毯絆倒了，摔倒在地后便感覺左髖部疼痛難忍，不能行走，被緊急送往上海長征醫(yī)院就診。入院檢查，患者左下肢外旋畸形，腹股溝區(qū)壓痛，X線平片檢查確診為明顯移位的左股骨頸骨折。按照治療原則這種明顯移位的股骨頸骨折應(yīng)該進行關(guān)節(jié)置換，但是王老太存在腦梗后遺癥，下肢力量明顯降低，常規(guī)的關(guān)節(jié)置換非常容易產(chǎn)生脫位的問題，輾轉(zhuǎn)幾個醫(yī)院都因為擔心術(shù)后并發(fā)癥沒有進行手術(shù)。最后王老太抱著最后的希望來到了上海長征醫(yī)院，關(guān)節(jié)外科王波副主任醫(yī)師與團隊充分討論病情，認為王老太情況特殊，常規(guī)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)脫位風險極高，最好能進行微創(chuàng)手術(shù)盡最大的努力降低術(shù)后脫位的風險，最終王波副主任醫(yī)師決定為王老太進行幾乎不會脫位的DAA入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。經(jīng)過精心的術(shù)前準備，只用了一個多小時就順利完成了手術(shù)，術(shù)中出血僅約100ml，不需要輸血，患者術(shù)后癥狀立即緩解，當天即下地活動，在床上也沒有體位限制，術(shù)后3天出院，仍然按照原有的腦梗康復方案鍛煉，不需要考慮手術(shù)的影響。據(jù)王主任介紹，老年性股骨頸骨折是骨科常見病、多發(fā)病，如果不積極治療，老人長期臥床容易引起各種并發(fā)癥，危及患者生命，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是最佳治療方法。DAA入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快、效果好，尤其適用于一些下肢力量較弱存在明顯脫位風險的老年患者。01為什么老年人容易發(fā)生股骨頸骨折？俗話說：“老怕摔”。由于衰老，很多老年人都存在運動的靈活性降低、力量減弱和骨骼質(zhì)量下降等問題。這也導致了哪怕只是緩慢滑倒或者輕微磕碰，也容易造成老人骨折。在種種摔倒造成的損傷中，股骨頸骨折又是極為常見的一種。老年人跌倒后說髖部疼痛，不能站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能，并及時將老人送到醫(yī)院檢查和治療。股骨頸骨折長期臥床，容易引發(fā)肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。因此，股骨頸骨折也被稱為“人生最后一次骨折”。02老年股骨頸骨折為什么要進行關(guān)節(jié)置換？隨著人口老齡化，股骨頸骨折臨床發(fā)病率升高，由于老年人多數(shù)存在高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，無論保守治療，還是切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療，治療效果均不理想，骨折愈合率低、股骨頭壞死率較高，不能早期從病床上解放出來，并發(fā)癥多，多數(shù)患者會從此臥床不起。人工髖關(guān)節(jié)置換可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭股骨頭缺血性壞死的的問題，避免二次手術(shù)。此外，關(guān)節(jié)置換可以術(shù)后第一天就下地活動，早期活動避免了長期臥床引起褥瘡、肺炎和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年人股骨頸骨折的首選措施。03髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路有哪些？髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路有好幾種，因為只要能到達髖關(guān)節(jié)的入路都可以做髖關(guān)節(jié)置換：(1)目前最常用的是后外側(cè)入路，這類手術(shù)入路的好處就可以充分的暴露髖關(guān)節(jié)，將假體裝的比較精確，而且同時可以對于部分比較復雜的髖關(guān)節(jié)翻修或者是先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良這類復雜的病人比較有優(yōu)勢；后外側(cè)入路得缺點是會破壞關(guān)節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu)，對患者的損傷大，同時由于肌肉對關(guān)節(jié)具有重要的穩(wěn)固作用，破壞了肌肉，術(shù)后關(guān)節(jié)就容易出現(xiàn)后脫位，從而導致手術(shù)效果不佳。(2)第二類手術(shù)入路叫前外側(cè)入路，從前面外側(cè)進行手術(shù)入路，該手術(shù)的好處是相對脫位率比較低，但是缺點是可能手術(shù)當中要對肌肉分解比較多，術(shù)后的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后可能會出現(xiàn)跛行和力量下降的并發(fā)癥；(3)微創(chuàng)DAA入路，即直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。04什么是DAA 手術(shù)？有何優(yōu)點？DAA 手術(shù)是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)的手術(shù)入路，叫直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該入路從肌肉的間隙進行手術(shù)，創(chuàng)傷非常小，術(shù)后幾乎不存在早期脫位的可能性，可以早期的下地活動，甚至可以早期的下蹲。對患者的體位限制比較小，病人的感受也比較舒服。但是這類手術(shù)入路對病人有一定的要求，對于部分比較胖、肌肉比較發(fā)達、疾病比較嚴重或者有明顯伴有畸形的患者，不適合直接前入手術(shù)入路。由于DAA手術(shù)是通過正常的肌肉間隙暴露關(guān)節(jié)而進行的手術(shù)，對手術(shù)器械和醫(yī)生的技術(shù)要求都比較高，因此開展的醫(yī)院不多，但相信隨著患者對術(shù)后療效越來越高的要求，這種微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式會逐漸得到廣大醫(yī)生和患者的認可。2020年10月27日3242
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2020年08月22日900
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楊立文副主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 （一）定義股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頸處的骨小梁連續(xù)性中斷。（老年人一般指75歲以上） 如下圖所指位置。 股骨頸骨折示意圖（二）老年人股骨頸骨折發(fā)病特點：1）老年人； 2）常見誘因：骨質(zhì)疏松、骨強度下降，高齡患者髖部肌肉群力量下降相關(guān)等； 3）致病原因：由于上述因素，股骨頸骨折不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。 股骨頸骨折攝X片的表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)及體征1）髖部疼痛 2）不能站立或行走（部分嵌插型可行走，往往被忽視或漏診，需特別注意?。?3）患肢外旋短縮畸形 4）縱向叩擊或旋轉(zhuǎn)患肢導致疼痛加重 5）局部可有淤血，腫脹多不明顯，由于髖部肌肉和關(guān)節(jié)囊較深的原因 6）功能障礙，即受傷關(guān)節(jié)不能活動 （四）骨折類型骨折按移位程度的Garden分型骨折按部分分型（五）檢查X線檢查作為首選檢查，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片；有些無移位的骨折X線片上可以看不見骨折線，需行CT、磁共振檢查，或2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復查。 （六）診斷受傷史、影像檢查，結(jié)合臨床癥狀和特征查體，可明確診斷，必要時行CT、MRI磁共振檢查。 （七）并發(fā)癥1）骨折不愈合、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 2）長期臥床導致肺部感染、尿道感染、胃腸功能紊亂 3）深靜脈血栓、肺栓塞等，甚至死亡。 （八）老年人如何選擇治療1: 股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定治療空心螺釘內(nèi)固定治療失敗股骨頭壞死2: 人工股骨頭置換治療（九）保守或內(nèi)固定治療的弊端老齡患者股骨頸骨折保守治療面臨長期臥床，導致肺部感染、尿道感染、胃腸功能紊亂；深靜脈血栓、肺栓塞等，甚至死亡。再次由于股骨頸骨折保守或內(nèi)固定治療發(fā)生不愈合比較常見，其不愈合率為7%～15%，而且股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥，導致部分患者面臨二次行人工股骨頭置換術(shù)或失去二次手術(shù)機會，終身致殘或危機生命可能。 對于不能耐受人股骨頭置換患者可行骨折內(nèi)固定，減輕疼痛感，改善護理和適度減少臥床并發(fā)癥。 （十）人工股骨頭置換對老年患者的益處人工股骨頭置換是目前比較成熟的手術(shù)，該手術(shù)能有效解決患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，早期下床活動，減少患者臥床并發(fā)癥，減少致殘率和病死率。2020年03月11日4598
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李嘉副主任醫(yī)師 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 在日常生活中，我們經(jīng)常可以看到或聽到老年人摔倒或撞傷后髖部疼痛，有的當即就不能站立及行走，有的忍著疼痛還可拐著走，但2、3天后發(fā)現(xiàn)不能下床，來醫(yī)院就診拍X線后被診斷為：髖部骨折（主要包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)間骨折兩大類）。為什么老年人易發(fā)生髖部骨折呢？1、老年人骨量丟失、骨強度下降、合并骨質(zhì)疏松。2、髖部肌群退變，不能有效抵擋有害應(yīng)力。3、活動能力減低，機體協(xié)調(diào)能力下降。4、多合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，認知障礙等，易昏厥摔倒。老年股骨頸骨折有什么特點呢？1、具有較高的發(fā)病率，我國目前的老齡人口中，髖部骨折約達660萬，其中超過20%骨折一年后死亡。50~70歲的男性髖部骨折發(fā)生率為18%,女性為27%,而 >78歲男性上升到30%,女性上升為40%。2、不愈合率高，10%-20%。3、股骨頭壞死率高，20%-40%。如何診斷股骨頸骨折呢？1、明確外傷史；2、疼痛、患肢壓痛、縱向叩擊痛；3、髖部腫脹、瘀斑；4、肢體外旋短縮畸形；5、X線、CT改變。股骨頸骨折分型：如何選擇治療方案?目前對于老年股骨頸骨折，除伴有嚴重基礎(chǔ)性疾病或無法耐受手術(shù)者，一般均主張手術(shù)治療。非手術(shù)治療雖然避免手術(shù)風險，但易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死、下肢短縮，此外、臥床時間長、褥瘡、血栓并發(fā)癥發(fā)生率高。1、對于年齡＜50歲的，即使移位股骨頸骨折，建議選擇內(nèi)固定手術(shù)，將來發(fā)生股骨頭壞死 在考慮關(guān)節(jié)置換。2、對于55歲—80歲的移位股骨頸骨折患者，建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以早期下床活動，此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用約20~30年左右，使用時間長。3、對于年齡＞80歲的老年人，不管骨折是否移位，都可以選擇人工股骨頭置換術(shù)治療，創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間短，但假體使用年限一般10年左右。本文系李嘉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月06日6768
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