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韋標方主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 點擊上方藍字，獲得更多精彩內容股骨頭壞死病專科一、正確認識股骨頭壞死01什么是股骨頭壞死股骨頭壞死，又稱股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因導致的骨滋養(yǎng)血管受損，進一步導致骨質的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死也是由于多種原因導致的股骨頭局部血運不良，從而進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡，但以31—60歲最多，無性別差異，開始多表現(xiàn)為髖關節(jié)或其周圍關節(jié)的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發(fā)展可導致髖關節(jié)的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，若不及時治療，還可導致終身殘疾。02?股骨頭壞死的病因股骨頭壞死的病因多種多樣比較復雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機理不清有關。我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十種常見的致病因素：1、創(chuàng)傷導致股骨頭壞死：如外力撞擊引起髖周軟組織損傷、股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。2、藥物導致股骨頭壞死：由于大量或長期使用激素類藥物，導致了激素在機體內的積蓄而發(fā)病。3、酒精刺激導致股骨頭壞死：由于長期大量的飲酒而造成血脂增高和肝功能的損害，進而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。4、風、寒、濕導致股骨頭壞死：臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。5、肝腎虧虛導致股骨頭壞死：表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽痿、早泄、多夢、遺精、乏力等。6、骨質疏松導致骨壞死：臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負重、易骨折。7、扁平髖導致骨壞死：臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。8、骨髓異常增生導致骨壞死：表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。9、骨結核合并骨壞死：表現(xiàn)為結核試驗陽性，午后低燒、痛有定處、消瘦、盜汗、乏力等。10、手術后骨壞死：在臨床中，髖關節(jié)手術致髖關節(jié)囊、髖周軟組織內瘢痕性血供受損，及骨移植、血管移植三年后、骨血供應不足而發(fā)生骨壞死。此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病造成的股骨頭壞死。在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導致骨細胞缺血、變性、壞死。03股骨頭壞死的分型二、股骨頭壞死的癥狀癥狀分期骨壞死的發(fā)生、演變和結局有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生→死骨被吸收→新骨形成。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法：Ⅰ期（前放射線期）此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負重時加重。查體：髖關節(jié)活動受限，以內旋活動受限最早出現(xiàn)，強力內旋時髖關節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期（壞死形成期/股骨頭變扁前期）臨床癥狀明顯，且較Ⅰ期加重。X線片顯示：股骨頭廣泛骨質疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關節(jié)間隙正常。Ⅲ期（移行期）臨床癥狀繼續(xù)加重。X線片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內，關節(jié)間隙輕度變窄。Ⅳ期（塌陷期）臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X線片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2㎜，有死骨形成，頭變扁，關節(jié)間隙變窄。Ⅴ期（骨關節(jié)炎期）臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關節(jié)活動范圍嚴重受限。X線片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關節(jié)間隙融合或消失，髖關節(jié)半脫位。癥狀表現(xiàn)早期癥狀主要癥狀為側臀部、腹股溝區(qū)或腰骶部疼痛、膝關節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關節(jié)的外展、內收、功能發(fā)生障礙。拍X線片時，會看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀患者跛行更加嚴重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無力、畏寒，下蹲困難、外展內收困難；這時拍X線片會看到股骨頭扁平、關節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關節(jié)面高低不平，這時即是股骨頭壞死晚期。三、股骨頭壞死的日常保健知識病要三分治療，七分調養(yǎng)，尤其是對于療程很長的慢性疾病來說，日常的護理很重要，股骨頭壞死就是慢性的骨科頑疾，而且治療的難度很大，因此日常的保健措施對于股骨頭壞死的康復有著至關重要的作用，那么股骨頭壞死日常保健要注意什么？對股骨頭壞死患者日常的保健要從生活中的飲食起居等細節(jié)入手，特別需要注意以下幾點：1、情緒：病后患者會不可避免地出現(xiàn)抑郁情緒，很多患者甚至有一個消極的抵抗疾病的心情。股骨頭壞死日常保健要注意什么？這段時間來樹立信心、活動性疾病患者的治療，從陰影中走出來，可以去面對生活。2、飲食：不管是什么病，飲食護理是非常重要的，良好的飲食患者身體恢復快速功能，提高病人的免疫能力。股骨頭壞死日常保健要注意什么？治療股骨頭壞死的股骨頭，應該多吃些高蛋白、維生素和鈣、鐵豐富的食物，高。3、功能：股骨頭壞死日常保健要注意什么？對于骨科疾病的患者來說，功能鍛煉是非常重要的，適當?shù)倪\動，減少脊柱畸形，髖關節(jié)屈曲，如每天早晚各1次，為腰椎和髖部伸展運動，有利于健康的恢復。4、環(huán)境衛(wèi)生：股骨頭壞死患者不能長期處在寒冷和濕潤的環(huán)境中，在潮濕的環(huán)境中，除了適當?shù)幕顒?，洗衣服和被褥，保持工作和生活環(huán)境的干燥，避免癥狀加重。通過上述內容詳細的介紹，想必大家也清楚的認識到了股骨頭壞死日常保健要注意什么這個問題的嚴重性，因此對于股骨頭壞死一定要對其重視起來，不要因為不當?shù)淖o理措施而影響了股骨頭壞死的治療效果。四、怎樣預防股骨頭壞死股骨頭壞死癥的發(fā)生，是完全可以預防的。如果在日常工作和生活中，或在某些疾病的治療用藥上多加小心注意就行，一般要做到以下幾個方面：1、一定要加強髖部的自我保護意識。2、走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。3、在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。5、髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復損傷髖關節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。8、對股骨頸骨折采用堅強內固定，同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進股骨頸愈合，增加頭部血運，防止骨壞死，術后應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性的發(fā)生。9、因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。10、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。11、對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工種并及時就醫(yī)。12、飲食上應做到：不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經?；顒拥葘晒穷^壞死均有預防作用。五、股骨頭壞死病人??????如何正確使用拐杖股骨頭壞死一旦被確診，應當正確使用拐杖，以有效的避免負重或部分負重。例如上樓時，應先邁上健側下肢，后邁患肢，最后雙拐再上去，下樓時應先讓雙拐下，后下患肢，最后下健肢。走平路時，可以先把左拐前移，后邁右下肢，再前移右拐，最后邁左下肢，即四點步態(tài)法。如果需要用單拐時切忌必須將拐杖放在健側腋下，并與患肢同時行走，這樣可以消除患側臀部肌疲勞，減輕患髖的受力，并增加穩(wěn)定性。如果需要用手杖應注意手杖的高度，不能高于本人的左粗隆頂端。選擇拐杖的質量以木質（水曲柳木較好）和金屬制（鋁合金）的最常用。要選擇無裂隙、疤結等質優(yōu)的拐杖，柄部要有足夠的海綿保護。高度的選擇應當是以本人腋前緣至足底外緣的長度外加5公分為宜，也可用本人身高減去40厘米為準。著力時要以手握拐杖橫柄，不要把身體重量壓在腋窩的拐柄區(qū)。使用拐杖的時間，要根據病情遵醫(yī)囑執(zhí)行。2022年11月11日
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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 一、 股骨頭壞死問答記者問：股骨頭壞死的早期典型癥狀會有哪些？鄭昱新：早期最常見的癥狀就是表現(xiàn)為髖關節(jié)的疼痛。很多患者可能也會有誤區(qū)，會覺得大腿外側的疼，或者是老百姓講的屁股疼都認為是股骨頭壞死。真正的股骨頭壞死的疼通常情況下都是腹股溝處的疼。記者問：了解到股骨頭壞死早期的診斷難度很大、誤診率很高，在目前的臨床上早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有哪些方法？鄭昱新：股骨頭壞死誤診率很高，這一點我也同意，但它對于專業(yè)醫(yī)生來說卻不難診斷。股骨頭壞死其實是一個比較容易診斷的病，有很多影像學的手段。為什么容易被誤診呢？因為很多人把髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)活動受限都歸結為股骨頭壞死，其實還有其他病因也會造成疼痛，比如說髖關節(jié)發(fā)育不良，這也是我們中國人很常見的病。也有很多人從影像學上只要看見股骨頭里面有變暗，或者密度不均勻，就認為是股骨頭壞死。股骨頭壞死很常見，但只是髖關節(jié)疾病中的一類，只是其中的一部分。而診斷的角度來講也比較容易，癥狀是髖關節(jié)疼痛，拍一個片子，如果拍片子不能診斷，做一個磁共振，幾乎就可以確定診斷的。記者問：股骨頭壞死的治療在目前的醫(yī)療市場上有一些亂像。在股骨頭壞死的規(guī)范診療上有哪些規(guī)范？鄭昱新：怎么樣來治療股骨頭壞死，我覺得應該從兩個角度來切入。第一，髖關節(jié)疼痛，一個疼痛的髖關節(jié)肯定不是一個好的關節(jié)。首先患者會覺得髖關節(jié)里面疼，甚至是一天24個小時、一個星期有七天持續(xù)的疼，晚上睡覺也疼。這個往往是因為股骨頭里面的動脈血液供應不上去，靜脈回流隨之也不行了，股骨頭內的壓力就會增高，股骨頭里面的壓力很高，你就會覺得疼，而且無時無刻都在疼。正因為這樣，病人很擔心，其實這正是疾病可能是在早期。也許經過一段時間你不疼了，其實是股骨頭破了，壓力釋放了，很多情況下疼痛的緩解或消失并不是治療的作用，反而是壞死進展到了一定階段；又經過相對長的一段時間，患者又開始表現(xiàn)出疼痛，這種疼痛往往是病人活動以后疼，長距離行走以后加重，休息以后可以緩解。這種疼通常是由于股骨頭破了、塌陷、變形了，變形以后導致髖關節(jié)里面所受的力不均勻，軟骨開始磨損，在這個基礎上繼發(fā)軟骨磨損、關節(jié)炎；再往后推一段時間，除了疼痛之外，由于髖關節(jié)活動受限，畸形，病人走路跛行，可以導致其他地方都疼了，下腰疼，或者會表現(xiàn)為膝關節(jié)內側疼痛。這時候病情更重了。股骨頭的疼痛在不同階段有不同的特點。第二，看片子。股骨頭壞死從片子上來看，可以把分成股骨頭塌陷和股骨頭沒有塌陷。如果股骨頭塌陷了，股骨頭從一個球形變成了一個不規(guī)則的形狀，通過任何辦法，不可能再變圓了，只能采用關節(jié)置換。如果股骨頭還是圓的，只是股骨頭內部有情況，則用另外一種辦法處理。所以，所謂的正規(guī)的治療應該是針對疾病的不同的階段以及患者表現(xiàn)出來不同的癥狀，根據這些表現(xiàn)，讓治療個體化。通?；颊邅磲t(yī)院，醫(yī)生首先要判斷患者是不是股骨頭壞死，然后要判斷患者股骨頭壞死到什么階段，再者最重要的是醫(yī)生能為患者解決什么問題。記者問：股骨頭壞死是分期的。它大概分為幾期，分期后的股骨頭壞死，治療有什么差異？鄭昱新：股骨頭壞死有不同的分期，但一般情況下，依據X光片表現(xiàn)把股骨頭壞死分期。簡單一點，可分成早期，股骨頭有壞死，但是沒有明顯的塌陷。而后期就說明股骨頭有塌陷了，塌陷的處理不一樣?？傮w來講，治療要服從整個疾病的規(guī)律，緩解髖關節(jié)疼痛、使患者活動好，走路也不瘸，想干什么都可以。記者問：早期的股骨頭壞死具體的治療是什么樣的？鄭昱新：把早期壞死的股骨頭比作一個雞蛋的話，雞蛋殼是完好的，但是里面的蛋清都壞了，對這個殼沒有支撐的作用。這時只要不給雞蛋任何的外力，雞蛋殼不會碎掉。所以我們以前會非常嚴格地限制病人的活動，但通常得股骨頭壞死的病人都是青壯年的人，讓病人不要下地，不要上班，不要做家務，可以防止股骨頭塌陷，但現(xiàn)實中不活動是不現(xiàn)實的，也是不明智的。因此從這個角度來講，我們現(xiàn)在不主張病人柱雙拐杖，而是主張病人不要長距離的行走，仍然鼓勵患者維持以前的生活和工作方式，完全沒有必要得了股骨頭壞死就放棄原來的工作。但是需要從運動和生活的方式上進行調整，比如說可以騎自行車、游泳，用這種的方式來替代以前長跑、爬山。從病人的疼痛角度來看，如果患者一天24小時都疼，而且尤其夜間疼比較厲害，說明骨內壓高，這樣做一個小的手術（髓心減壓），把股骨頭里面的壓力釋放，這對于患者有立竿見影的效果，對改善病人的血液循環(huán)也可能有一定的幫助。對于疼痛不是很厲害的病人，我們都不一定非要去做髓心減壓，保守治療（如中藥內服、理療等）就行。還有一種情況，病人的股骨頭沒有塌陷，但是股骨頭壞死的灶比較明顯，但不大而且距離關節(jié)面比較遠。現(xiàn)在可以擰進去一個特殊的材料做的金屬棒，可以跟人的骨頭整合到一起，長到一塊，用這個棒去撐住股骨頭壞死的區(qū)域。加一道梁不讓股骨頭塌陷，不讓這個雞蛋殼碎了并且撐住它。記者問：后期的股骨頭壞死應該如何治療？鄭昱新：股骨頭壞死有塌陷了，股骨頭變形了，關節(jié)間隙也沒有了，而且年齡大于50歲了，這樣的病人最好是做人工關節(jié)置換。即便間隙還有的病人多半的歸宿，也需要做人工關節(jié)置換。人工髖關節(jié)置換，是人類有外科手術以來，療效最確切、性價比最好的一個外科手術。對于小于50歲的年輕病人，建議做股骨頭成形術，我們采用不破壞股骨頭血供的外科技術，在股骨頭上開個洞，將自體骨移植進去，可以取得較好的效果，60%的患者痊愈，另外30%的患者至少可以延緩病情發(fā)展，等超過50歲以后再換關節(jié)。關于藥物的治療。到目前為止，對于股骨頭壞死還沒有特效的藥物，但并不等于說我們完全排斥藥物治療。使用藥物治療的目的：第一，止疼；第二，保護軟骨；第三，調節(jié)骨代謝，促進骨代謝、修復；第四，改善循環(huán)的藥物。要認識疾病、改善生活方式，學會和疾病共生存。同時，可以吃一些藥物，如果有一天真要做手術，也不要拒絕手術的來臨。記者問：股骨頭患者在日常生活中應該注意哪些問題？鄭昱新：首先要想辦法讓自己不疼，所以病人要在生活中體會自己做哪些動作就疼了，比如：路走多遠的路程就疼了，則要稍微的縮短一點路程?；颊咭m當?shù)目刂企w重，體重越大的人負荷越大，越容易出問題。希望患者能夠進行一些活動，適合游泳，在水里，因為身體有浮力，不會給股骨頭壓力，同時髖關節(jié)又能有足夠的活動度。從這個角度來講，病人是可以上班、可以日常生活，甚至可以從事一點體育活動的，但是要找到自己比較切合的方式。記者問：剛才您也提到，股骨頭壞死的治療誤區(qū)，很多人不愿意接受手術，對手術有很大的疑慮，對于這類患者您有什么樣的建議？鄭昱新：股骨頭壞死和很多其他病比起來，是一個結局比較容易預測、也是可以很好的干預的疾病。一般我會跟我的病人講，即使你什么也不做，你照樣活到100歲。這個病是一個可以治得很好，危害不那么大。而且只要經過恰當?shù)闹委?，我認為不會致殘。有的人不愿意做手術，推遲手術也是一個很聰明的選擇，但是這意味著很可能在很長的一段時間里面，患者的腿無論怎么樣精心調理，都時不時仍然會疼，活動也會時不時的受限，有時候明明很想做的事情做不了。這就要看每個人對于生活的期望和態(tài)度了！我個人一般會和患者討論，然后決定如何治療以及何時治療。讓患者去選擇一種更健康的生活方式更有益的，股骨頭壞死既不致死，也不致殘。前提是患者要有一點點勇氣，有一點點知識。記者問：股骨頭壞死可不可以預防？哪些是高危人群，需要提高警惕的？鄭昱新：股骨頭壞死從很大程度上來講是可以預防的，因為病因很清楚，在中國排在第一第二位的就是酒精和激素。如果老喝酒，量也很大，而且都喜歡喝白的，那就高危人群。因為我們有太多這樣的病人。一問病史，他就會告訴你，我喝酒，每次至少半斤，連早飯都得喝，甚至有病人躺在手術臺上還會問我，大夫，我做完這個手術之后能接著喝酒嗎？因為這對他來講成癮了，很遺憾的是這種人我們國家很多。第二件事情，你必須對你吃的藥要有所了解。某些藥物吃完了以后你覺得疼痛緩解的特別好，一看人也精神了，飯量也大了，每天精神也很愉悅，你吃了這種藥要很小心，多半都含激素。在中國只要把這兩件事情解決了，大多數(shù)的股骨頭壞死都會消失的。還有一些其他的疾病，比如說外傷，以及某些和職業(yè)相關的，例如潛水，不能潛太深，要遵循規(guī)則。從這些角度來講，股骨頭壞死總體還是一個可以預防的疾病。記者問：您對我們的網友有哪些寄語？股骨頭壞死與骨質疏松有什么樣的關系？鄭昱新：股骨頭壞死與骨質疏松沒有直接關系，老年的女性容易得骨質疏松。但是總體上來講，我倒認為骨質疏松是一個比股骨頭壞死更可怕的病。因為它來得非常隱秘，不知道哪一天就來了，會導致骨折，而且這種骨折會有比較嚴重的后果。一個老人如果發(fā)生髖關節(jié)骨折，他在一年之內死亡的概率增高許多。從這個角度來講，骨質疏松，它是一個隱匿疾病、可以累及很多人，可以讓很多老人都有這個病，而且你很難預防。反過來，股骨頭壞死是可以預防的?；疾『笥泻芏嗟氖侄慰梢匀ヌ幚?。專家介紹鄭昱新上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨關節(jié)病科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會關節(jié)病分會常務理事、中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會常委、上海中西醫(yī)結合學會骨傷科分會常委、上海中西醫(yī)結合學會關節(jié)病分會委員等。接受過國際一流的人工關節(jié)外科和關節(jié)鏡外科系統(tǒng)培訓，熟練掌握關節(jié)外科的手術技術，成功運用關節(jié)鏡和人工關節(jié)外科手術治療大量高難度復雜的關節(jié)傷病。此外，師從我國骨傷名醫(yī)——石印玉教授，在應用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關節(jié)手術后康復方面積累了豐富的經驗。發(fā)表各類論文120余篇，其中SCI論文11篇，總影響因子達到22.859分。主持、參加多項國家及上海市課題，并獲多項殊榮。2021年10月01日815
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）郭主任，我們知道長期使用激素有可能會導致股骨頭的壞死，但是有一些患者可能因為其他疾病，不得不長期的服用激素，這種情況您有什么好的建議嗎？如果患者因為其他一些疾病，比如說眼部的疾病、頭部的疾病、皮膚的疾病、腎臟的疾病，或者是結締組織病，等等這些疾病必須用激素的時候，要密切的觀察自己的骨骼的變化，一方面出現(xiàn)骨質疏松，最嚴重的并發(fā)癥就是出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。長期大量服用激素的病人，不是所有的人都得股骨頭壞死，只有一部分。我們國家觀察過這些大量用激素的病人，大概有超過30%的病人會出現(xiàn)股骨頭壞死。所以患其他疾病服用激素的患者要重視這個問題，要實時的來跟蹤自己的骨骼的變化，尤其是股骨頭壞死的可能性。當然了給激素的同時，這些各科大夫會同時給上一些成骨的藥，防止骨破壞的藥，活血的藥。但是這種藥物對骨壞死的發(fā)生控制作用是很有限的。換句話說，作用是比較微弱的，即使用這些藥，該出現(xiàn)股骨頭壞死的時候也會出現(xiàn)股骨頭壞死。一旦你到大夫那里檢查有明確的股骨頭壞死的時候，就要減少負重，能夠治好原發(fā)病的時候，盡早停止服用激素，可能會對病情控制有一定的幫助。如果已經能夠停用激素建議去找有經驗的大夫，看看做一些有效的。比如說我們的微創(chuàng)保頭手術，能夠來保持你的股骨頭在塌陷之前能得到一個很好的直接干預，直接的治療，這樣能使很多病人即使是發(fā)生了股骨頭壞死，也能得到一個很好的有效治療。有很多各種各樣原因，服用激素出現(xiàn)股骨頭壞死的，現(xiàn)在治療了以后得到了很好的恢復的例子，所以這種治療是非常有效的。當然了要及時盡早的不要把病情拖到很晚的時候再去治，可能早期保頭手術的機會就沒有了，恢復的機會也大大的減少了，所以這部分病人能早期干預，早期手術最好，如果不早期手術，那就要定期觀察，看看它的發(fā)生以后的發(fā)展情況，到一定程度，可能就得采取進一步的措施了，包括到晚期了就需要換人工關節(jié)，但是前提是要密切的跟蹤，系統(tǒng)的觀察，看它的轉歸是什么樣。但是有一部分病人用了大量激素以后，股骨頭壞死的進展非?？?，有的時候在幾個月之內，股骨頭整個都沒了，消失了，我們叫惡性的骨壞死的進展進程，這部分病人只能換人工關節(jié)了。所以服用激素的這部分病人，我們的建議是在原發(fā)病得到很好控制的情況下，盡早停用激素。另外要密切觀察骨骼的改變，尤其是出不出現(xiàn)股骨頭壞死。因為股骨頭壞死在所有的骨骼系統(tǒng)變化里是最嚴重的一個并發(fā)癥。密切觀察，及時的去進行干預，可能對于病情的逆轉是有幫助的。（采訪）其實不是說所有的長期服用激素的患者都會得股骨頭壞死，但是也建議這部分病人要更多一些的關注自己的骨骼情況，也盡早的控制好原發(fā)病的情況下停用激素。是這樣。2021年09月16日886
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邢丹副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 新型冠狀病毒肺炎相關股骨頭壞死防治的快速建議中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)學組 制訂背景 1新型冠狀病毒流行病學及診治特點 新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）,2019年底在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)冠狀病毒性肺炎病例，現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒命名為COVID-19。COVID-19是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1]。截至2020年2月11日的報道，新冠狀病毒肺炎總體呈現(xiàn)暴發(fā)流行模式，粗病死率為2.3%。60歲及以上的死亡病例占比達81%，有合并癥患者的死亡率高出很多[2]。而冠狀病毒是一個大型病毒家族，可引起感冒、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病[3, 4]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》中推薦的治療方案包括：休息、氧療、抗病毒治療、呼吸支持治療等。其中提到對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內（3-5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/kg/日?？梢妼τ贜CP的治療中，糖皮質激素的使用是非常謹慎的，這與治療SARS有很大的不同之處。目前，對冠狀病毒理化特性及診治的認識多來自對SARS和MERS的研究。基于既往SARS治療后發(fā)生股骨頭壞死的經驗，NCP的治療及治愈后的相關干預就顯得特別重要。 2間質性、難治性肺炎相關股骨頭壞死的潛在原因 股骨頭壞死是指股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構改變及塌陷，引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[5-7]。 冠狀病毒本身所致股骨頭壞死：治療SARS使用激素并發(fā)股骨頭壞死的病理變化大致表現(xiàn)為早期非特異性股骨頭、髖關節(jié)等炎性細胞滲出、水腫；中后期出現(xiàn)增生的纖維組織、壞死骨塊、新生骨帶等。其本身可能引發(fā)股骨頭壞死的機制包括：1、管狀病毒引起強烈的全身炎癥反應，釋放大量的炎癥介質，致股骨頭的血流動力學異常；2、患者體內海豹導型-氧化碳自由基合成酶及黃嘌呤氧化酶活性增高，產生過量自由基分子；3、低氧血癥導致循環(huán)所提供的氧供和股骨頭的氧需之間出現(xiàn)不平衡[8, 9]；4、人體血管內皮細胞的ACE2受體表達可能參與了SARS引起病理過程[10]。 激素所致股骨頭壞死：以SARS為例，糖皮質激素盡管挽救了SARS患者的生命，但部分患者相繼出現(xiàn)了骨壞死的病理現(xiàn)象，發(fā)生率為5%-33%，以股骨頭壞死多見[11, 12]。SARS所致的股骨頭壞死中，絕大多數(shù)患者接受了大劑量強的松龍靜脈注射及強的松口服治療[11, 13]，并認為激素用量越大（總量>2000mg的甲基潑尼松龍）、用藥時間越長（>18天）、沖擊劑量大且時間長是發(fā)生股骨頭壞死的高危因素。但并非使用不同劑量皮質激素的SARS患者均發(fā)生股骨頭壞死，股骨骨壞死受累時間多為6個月以內，多數(shù)可以3個月時發(fā)現(xiàn)[12, 14]。激素性股骨頭壞死的發(fā)生具有個體差異性，有時盡管應用較低劑量的激素，仍有風險發(fā)生骨壞死的風險。鑒于SARS使用激素合并骨壞死患者血液常出現(xiàn)高凝與低纖溶狀態(tài)[15]，與在處理NCP時近20%患者會出現(xiàn)凝血功能異常。另外，對于急重癥間質性肺炎患者必要時需使用糖皮質激素，均提示在NCP也有出現(xiàn)激素性股骨頭壞死的可能。 3制訂本建議的目的和意義 基于上述對NCP治療中直接或間接導致股骨頭壞死可能原因的分析，我們參考國內外已經發(fā)布的有關股骨頭壞死相關指南以及循證醫(yī)學證據，并結合既往國內外治療間質性肺炎所致股骨頭壞死的循證醫(yī)學證據及臨床經驗等，組織國內關節(jié)外科、循證醫(yī)學領域的專家，共同撰寫了本建議。本建議用于NCP患者痊愈后股骨頭壞死的風險評估、預防和臨床診治參考。對于這類患者尤其是治療中曾使用過激素類藥物的，更要突出早診斷、早治療的特點，降低股骨頭塌陷的發(fā)生率。 臨床問題及快速建議 以下為快速建議的具體內容： 臨床問題1：發(fā)生NCP后，哪些人群需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（風險因素） 建議內容：推薦曾感染過COVID-19病毒的患者應警惕股骨頭壞死的發(fā)生，尤其是重癥NCP且使用過糖皮質激素的患者。 證據總結：中國成人股骨頭壞死診療指南[16]指出：作為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，我國股骨頭壞死患者的發(fā)病風險包括：激素使用、酗酒、減壓病、鐮狀紅細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、化療、輻射、沉箱病、胰腺炎，Gaucher病和抽煙等。COVID-19可能引起細胞因子風暴綜合征，其臨床特點表現(xiàn)為全身性炎癥、血流動力學改變以及多器官功能衰竭等[17]。其病理表現(xiàn)是一種不受控制的或功能失調的免疫反應，免疫細胞大量激活，分泌大量細胞因子，導致細胞因子風暴出現(xiàn)。這種炎性介質的釋放本身就會造成全身多組織、多器官損傷，這里也包括血管組織。此外，應用激素也會導致股骨頭壞死的發(fā)生，一篇系統(tǒng)評價[18]總結了激素性股骨頭壞死發(fā)生的五個理論：1、血脂代謝異常；2、骨髓間充質干細胞的成骨活性降低；3、股骨頭血流中斷；4、炎癥與細胞凋亡；5、個體的基因易感性。另外，國際骨循環(huán)研究會《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因學分類標準（2019）》[19]提到，激素性股骨頭壞死的發(fā)生還與遺傳背景、激素持續(xù)時間、劑量有關。綜上，NCP患者發(fā)生股骨頭壞死的潛在原因可能包括：1、可能病毒本身引起的免疫反應對血管內皮細胞的損傷[10]；2、激素使用導致激素性股骨頭壞死[20]；3、遺傳因素或家族史；4、其他未知原因，例如艾滋病毒也與其有關，但目前尚不清楚它是否來自疾病的特定機制、抗逆轉錄病毒藥物或其他混雜的危險因素[21]。 建議說明：COVID-19病毒可能通過免疫調節(jié)參與了血管內皮的損傷過程，故感染者需要警惕股骨頭血管損傷導致的骨壞死出現(xiàn)。此外，在出現(xiàn)嚴重間質性肺炎的患者中，可能存在應用糖皮質激素的情況，對于這類人群尤其需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生。同時，還需要詢問患者是否有股骨頭壞死的家族史、是否應用過抗病毒藥物等特殊情況。因此，此類患者中無論使用過激素治療還是未使用過激素治療均需警惕股骨頭壞死。 臨床問題2：發(fā)生NCP且有激素使用史的患者，如何警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（預防） 建議內容：抗COVID-19病毒期間使用過激素者，應定期復查髖關節(jié)影像學指標，主要包括：核磁共振、骨盆正位X片及蛙式位片，隨訪周期建議每3個月一次，1年后每年1次，直至治療后5年。 證據總結：眾所周知，多數(shù)早期股骨頭壞死患者起病隱匿，無特殊臨床癥狀，故未及時就醫(yī)。Oinuma等[22]一項前瞻性研究中提到，在不考慮癥狀僅通過追蹤患者核磁成像的情況下，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死會在糖皮質激素應用后3-12個月內發(fā)生。李子榮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)股骨頭壞死發(fā)生在從應用激素開始起的6個月-1年內，最短者可在2個月時檢出。1991年國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期在以往Ficat分期等的基礎上做了修訂，強調了MRI對早期診斷股骨頭壞死的必要性[24]。ARCO在2019年修訂版《股骨頭壞死協(xié)會研究循環(huán)骨性分期系統(tǒng)》[25]中，也明確強調了股骨頭壞死I期時表現(xiàn)為X線正常，但核磁或骨掃描均陽性。 建議說明：激素的使用可能增加了病毒感染者發(fā)生股骨頭壞死的風險，因此對于這類患者需要格外警惕。早期需要對這類患者進行定期篩查，通過MRI診斷股骨頭壞死是必不可少的，具有較高的檢出率。對于已經確診股骨頭壞死的患者，為了給治療提供依據，可拍攝骨盆平片及蛙式位片。 臨床問題3：NCP治愈后的患者，為快速篩查股骨頭壞死，臨床醫(yī)生需要特別注意哪些癥狀和體征？（快速篩查） 建議內容：NCP治愈后的患者每次復查應詳細詢問病史，包括患者日常生活中髖關節(jié)等部位有無酸脹、疼痛等不適，體格檢查時注意核查有無腹股溝區(qū)、大粗隆外側區(qū)、臀后區(qū)等壓痛。 證據總結：我國《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》、日本厚生省骨壞死研究會 (Japanese Investigation Committee. JIC) [26, 27]及 Etienne等[28]都明確指出臨床癥狀、體征和病史，在診斷早期股骨頭壞死方面至關重要，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。如糖皮質激素的使用史、使用量、持續(xù)時間、遺傳背景等方面都是重要依據。而在臨床體征、體格檢查方面，以腹股溝區(qū)、臀部和大腿外側為主的關節(jié)周圍痛，疼痛表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)、大腿內側、臀部后側和膝關節(jié)內側放射，可伴有該區(qū)麻木感、關節(jié)僵硬或活動受限。體格檢查還可以出現(xiàn)患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、久坐、鴨步行走。早期的關節(jié)功能表現(xiàn)為外展、外旋活動受限。 建議說明：臨床醫(yī)生對于NCP治愈后的患者需要仔細詢問病史，注意對于隱匿癥狀的詢問。體格檢查時需要規(guī)范髖關節(jié)查體方法，關注相關區(qū)域是否出現(xiàn)陽性或可疑陽性體征。 臨床問題4：NCP治愈后的患者，為預防股骨頭壞死需要給予患者哪些生活建議？（生活建議） 建議內容：對NCP治愈后的患者日常生活建議，包括：提高健康素養(yǎng)、在病情允許的前提下停用或正規(guī)使用激素及抗病毒藥物、重視自身病情、按時隨訪觀察，做到對股骨頭壞死的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。生活中注意控制體重，鍛煉身體提高自身免疫力，戒煙酒，適當補充維生素D、補鈣及理療等。 證據總結：Mont等[29]的一篇Meta分析，詳細論述了激素使用量以及停止和合理使用激素對股骨頭壞死的影響，建議保持臨床療效和最小化風險的同時，謹慎使用盡可能低劑量的激素?！吨袊扇斯晒穷^壞死專家共識》[16]在保護性負重、藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、制動與牽引等方面闡述了一些股骨頭壞死早期預防及干預的措施。Pritchett JW等[30]提出，降脂藥物和抗凝藥物在預防股骨頭壞死方面具有一定的作用?；颊咝枰岣邔に亍⒖共《舅幬锛跋祖?zhèn)痛藥物的認識。平時要限制煙酒攝入，將血脂控制在正常范圍。如果一側確診股骨頭壞死應對另一側定期檢查。注意天氣變化、風寒濕邪、再次損傷，腋下架雙拐減輕負重，加強室內功能鍛煉（如內旋、外旋、空蹬等）。多曬太陽、可補鈣加服維生素D (醫(yī)生指導下服用)，多食用新鮮蔬菜和水果，控制飲食、減輕體重、防止骨關節(jié)面塌陷。鍛煉身體、提高自身免疫力，可適當選擇高壓氧、磁療等物理干預，這些對股骨頭壞死都有預防作用。 建議說明：為了預防股骨頭壞死的發(fā)生，從患者生活方式的改變著手可能會有重大的收效。給患者合理建議，在日常生活中預防股骨頭壞死的發(fā)生。因此，醫(yī)生可建議患者從飲食、運動、健康、用藥、理療等方面給予合理關注。 臨床問題5：NCP治愈后的患者，股骨頭壞死的早期診斷推薦哪些？（早期診斷） 建議內容：推薦仔細詢問病史和專業(yè)的髖關節(jié)體格檢查。尤其推薦髖關節(jié)核磁（MRI）檢查，特別是聯(lián)合使用過糖皮質激素的患者。 證據總結：股骨頭壞死的發(fā)生與進展取決于其所處的階段[31]。其早期階段的非明顯特異性癥狀和體征以及髖關節(jié)的正常X線表現(xiàn)可能會延遲診斷，仔細詢問病史、詳細的體格檢查和最佳的影像診斷方式選擇是識別危險因素和早期診斷的基本保證[32]。癥狀方面往往伴有髖關節(jié)活動不適，這取決于股骨頭壞死的階段，也可伴有臀部、腹股溝、大腿及膝關節(jié)處疼痛不適，早期的癥狀缺乏特異性，需謹慎鑒別[33]。有關影像學檢查，Mitchell 等[34]認為，X線和CT在股骨頭壞死早期不敏感，CT在診斷股骨頭壞死后期判斷軟骨下骨折有一定優(yōu)勢，可在之后的病情隨訪中發(fā)揮指導性作用。MRI具有最高的敏感性和特異性，被公認為目前診斷股骨頭壞死的金標準模式，對高?；颊哌M行定期的髖關節(jié)MRI監(jiān)測有助于早期壞死的診斷[35]。Manenti G等[36]在一篇綜述中鑒別了相關影像學檢查后認為核素掃描和MRI可及時反映出病變局部骨髓的改變，但核素掃描沒有特異性，并推薦MRI作為診斷早期股骨頭壞死的金標準，壞死區(qū)T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征即可診斷為股骨頭壞死。綜上所述，推薦將MRI作為股骨頭壞死早期診斷的唯一影像學檢查。 建議說明：股骨頭壞死早期修復不明顯，或僅有骨髓改變，無硬化帶形成，X線檢查仍是常規(guī)檢查，但早期缺乏敏感性，而MRI可及時反映骨髓改變和局部骨硬化，同時可以指導后續(xù)治療，是首選方法。CT容易描述晚期變形，可以減少MRI在檢測軟骨下骨折中的假陽性結果。 臨床問題6：NCP治療中或治療后，若診斷為早期股骨頭壞死，非手術治療是否有效？（非手術治療） 建議內容：未出現(xiàn)股骨頭塌陷且壞死面積小于30%，股骨頭前外側壁累及程度較輕（JIC分型的A、B、C1型）的患者，對于病程進展至ARCO ⅢA期或ⅢB期（塌陷≤4mm），但股骨頭前外側壁保留者可推薦非手術治療。推薦扶雙拐避免負重的同時聯(lián)合藥物治療，如抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴血管藥、中藥等，亦可輔助其他物理治療，如體外振波、高壓氧或電磁刺激等。 證據總結：股骨頭壞死面積和前外側壁累及程度（即壞死位置）對其保守治療結局至關重要[37]。幾篇綜述性研究[38-40]認為，避免負重可以緩解疼痛但可能不足以減緩疾病的進展，因此建議聯(lián)合其他治療。1篇系統(tǒng)評價[41]，總結了現(xiàn)有預防或治療股骨頭壞死藥物的有效性，結果顯示，抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴血管藥等雖然臨床應用多年，但其逆轉或減緩疾病進程的作用常存爭議。1篇綜述性研究[42]認為，藥物在預防或治療股骨頭壞死中的作用是針對特定的病因學機制，在適應癥選擇合適的前提下可能可以減緩疾病的進程。 1項病例系列研究[43]顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可能短期減緩SARS相關性股骨頭壞死的進展。1項12年回顧性研究[44]再次顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可以減緩SARS相關性股骨頭壞死的進展。 建議說明：目前非手術治療方式（免負重、藥物、輔助治療）在早期股骨頭壞死防治中的作用尚存爭議，但相信其對減緩疾病進展會起一定的輔助作用。因此，在權衡風險與獲益、在考慮經濟學因素后，仍然推薦保守治療。 臨床問題7：NCP治愈后后，若診斷為早、中期股骨頭壞死，保留股骨頭的相關手術治療是否有效？（手術治療） 建議內容：推薦股骨頭壞死進展至塌陷之前采用相應的保頭手術治療。根據其前外側壁受累及程度采用不同類型的保頭手術，較小面積壞死可行股骨頭髓芯減壓術；單純前或外側壁受累、塌陷2021年08月21日696
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 不少病人都有這樣的疑惑，明明已經對疾病產生了足夠的重視，進行過藥物或者物理方面的治療，也嚴格遵從醫(yī)囑，可是病情卻依然在不停地惡化，這是為什么呢?能讓病情平穩(wěn)下來嗎?在對股骨頭進行治療時必須同時考慮受損骨結構修復及血運兩方面，它們相輔相成，沒有骨結構的在修復便沒有血管床，血循系統(tǒng)也不可能得到修復，無法建立局部微循環(huán);同樣，沒有血運，骨組織重建得不到應有的物質基礎，也不可能使壞死的股骨頭得到修復?！币欢ㄒ盐赵缰衅谥委煹暮脮r機早中期就是骨壞死還停留在股骨頭軟骨層的階段，這一時期骨壞死還是能夠通過修養(yǎng)慢慢恢復的，可以理解為“康復”。只需將血堵打通，讓股骨頭恢復供血、骨髓內血流暢通，骨壞死病理演變進程就會停下并且會慢慢恢復，股骨頭壞死帶來的一系列癥狀也會慢慢消失。如果錯過了早中期的治療，當股骨頭壞死進入晚期，再想恢復就很難了。當前的醫(yī)療水平能夠做到增強骨質、誘導新骨再生，但是對于塌陷的骨頭是沒有辦法的，只能通過人工關節(jié)置換恢復髖關節(jié)功能，通過通暢血運消除肌肉萎縮、進行性營養(yǎng)不良等癥狀。從發(fā)病根源入手，診療股骨頭壞死在治療股骨頭壞死時，很多患者誤將“股骨頭壞死的誘因”當做引發(fā)股骨頭壞死的病根。他們認為“長期酗酒、服用激素及外傷骨折等”是股骨頭壞死病根，其實，這只是股骨頭壞死的誘因，并非股骨頭壞死的病根。股骨頭壞死是由于外傷、酒精、激素、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良等誘因導致位于股骨頭上下肢連接的三大供血動脈中的一根或多根血管因栓塞、斷裂或受壓等原因造成動脈血管供血不足引起股骨頭骨質受損、塌陷、下肢肌肉萎縮的慢性進行性病理演變過程，從而引起疼痛、跛行、拄拐、癱瘓等一系列不適癥狀。精準檢查是對癥治療的首要前提普通X片在骨壞死診治中的應用:一旦在X線片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說明已經進展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說明已進展到Ⅲ期。攝X線片時，應包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因為只有蛙式位相才能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。CT檢查在骨壞死中診治的應用CT檢查的影像學表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周圍出現(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結構中骨質片狀修復的表現(xiàn)。壞死區(qū)內點狀低信號區(qū)或微骨折預示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進展到Ⅲ期。核磁共振在骨壞死診治中的應用骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質的修復開始于壞死區(qū)和正常骨質之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產生一個硬化邊緣。MRI檢查應用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側骨壞死患者用于確定另一側是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪中復查MRI用于了解病情的進展是錯誤的。血循分析在骨壞死診治中的應用傳統(tǒng)檢查在股骨頭壞死的鑒別上功不可沒，但是在治療上有些力不從心，據了解，專業(yè)醫(yī)院引進專業(yè)檢查設備，在傳統(tǒng)檢查的基礎之上，進行血循分析，判斷股骨頭周圍血運是否暢通，對治療以及預后能起到精準的導向作用。患者須知世界上沒有一模一樣的樹葉，疾病更是這樣，作用于人體，產生不同的病癥，不同的表現(xiàn)方式，那么面對復雜多變的疾病，更需要靈活多變的治療方式和檢查手段，所以，廣大患友不要喪失信心，戒急戒躁，生活要繼續(xù)，治療更要全面。如何預防股骨頭壞死?1、一定要加強髖部的自我保護意識。2、走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。3、在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。5、髖部受傷后應及時治療，切不可在病傷未愈情況下過多行走，以免反復損傷髖關節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。8、因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素d、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。9、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。10、對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工種并及時就醫(yī)。11、飲食上應做到不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經?；顒拥取?/a>2021年04月28日814
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務人員涉及各級各類醫(yī)院，各種資質及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準確預測預后，可操作性強，能較準確指導科學選擇符合患者實際及較經濟的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。 ONFH的診治已經歷了數(shù)十年。近20年來，對其臨床特點、影像學表現(xiàn)，特別是先進技術的應用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進行修訂，以使進一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會的300余位醫(yī)務人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進行了界定。 3.強調了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國分期和分型。 6.對保髖手術方案及方法的選擇提出了有臨床證據的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關研究人員認真閱讀和實施此規(guī)范。更渴望在實踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性ONFH病理機制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內外專家對診療主要方面存在共識[1~3]，國內發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）[5]對股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經驗的積累，本《規(guī)范》將及時修訂。本《規(guī)范》不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復并導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關節(jié)脫位；髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）[7]。 ㈡大劑量長時間應用糖皮質激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動無明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關節(jié)屈曲內旋及外展均中度受限。 5.骨關節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節(jié)畸形（屈曲外旋、內收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關節(jié)發(fā)育不良及類風濕關節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標準[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應用。 6.組織病理學檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關節(jié)置換時并用，以證實診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標準為骨小梁內骨細胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標準：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內固定術后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內行MRI掃描。 2.對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月復查一次。 3.一側髖已明確診斷為ONFH，若無對側影像則應作雙髖MRI。 4.對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時性骨質疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復撞傷史，單側，MRI示T1WI股骨頭低信號區(qū)無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關節(jié)活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑒別較困難，應仔細鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關節(jié)面中部的低信號區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關節(jié)炎者更易鑒別。 3.強直性脊柱炎累及髖關節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關節(jié)間隙變窄。 4.類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎為全身多關節(jié)病變。累及髖關節(jié)早期表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關節(jié)積液且內有多個低信號影。CT可清楚顯示關節(jié)內鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經診斷，則應分期。分期的目的是用于指導制定治療方案，判斷預后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應用價值。根據近年來的臨床實踐，提出以Pennsylvania大學分期為基礎，并作改良，制訂中國分期。見表1 表1. 股骨頭壞死：中國分期 說明： 1.壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，小：30%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關節(jié)面長度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關節(jié)面塌陷深度測量，輕：4mm。 4.對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據壞死灶占據的股骨頭部位分型。分型對預后的估計及股骨頭塌陷的預測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應分型。國際上有日本骨壞死調查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶占據的三柱結構情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內側型）壞死灶占據內側柱；C型（中央型）壞死灶占據中央柱；L1型（次外側型）壞死灶占據外、中及內側柱，但外側柱部分存留；L2型（極外側型）壞死灶占據外側柱，中央、內側柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術治療[1,4,5] 1.保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強調早診早治和整體調節(jié)，根據中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡止痛、補腎健骨、健脾利濕等，根據患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。 (二)保髖手術治療 保髖手術治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術三大類。 1.髓心減壓術[1,47]。對減輕疼痛有效，建議應用細鉆（3.5mm），股骨頭內多處鉆孔。 2.自體骨髓單個核細胞植入[48,49]。應取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，謹慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經股骨大轉子下，前路經股骨頭、頸交界處開窗及經股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點，可選擇應用。減壓的同時應植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側分支大轉子骨，帶臀中肌支大轉子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術。目前應用較多的有經股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術[60,61]，經股骨轉子下內翻截骨術[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經血管單純介入治療[63]。 (三)人工關節(jié)置換術 相當部分ONFH患者最終要接受人工關節(jié)置換術。隨人工關節(jié)設計、材料及工藝改進，技術普及及提高，保髖手術適應范圍在縮小，人工關節(jié)置換術適應范圍在逐漸擴大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關節(jié)種類有： 1.表面置換術。適應范圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應用量下降。 2.股骨頭置換術。因不能預測術后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術。正在發(fā)展中。 4.全髖關節(jié)置換術。此是最經典，最成熟的，效果肯定持久的人工關節(jié)手術，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 (四)治療選擇原則 對ONFH選擇治療方案，應根據病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對保髖手術的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術等全面考慮，個體化選擇。 對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運植骨術，或打壓植骨術，藥物治療。﹤35歲，可選擇內翻截骨術。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經股骨轉子旋轉截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 八、療效評定及預后預測 (一)療效評定 應對臨床和影像分別評定[5,68,69]。 臨床評定可應用Harris髖關節(jié)功能評定[69]、UCLA髖關節(jié)活動評定、歐洲評定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學評分有時不對等，特別是青年人，應以臨床評定為主要參照。 (二)預后預測[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當，技術應用規(guī)范。 2)M型，C型可望預后良好。 3)L1型，治療選擇恰當，預后良好。 2.處于塌陷前期患者應及時治療，預后較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預后難以預料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日750
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 腰疼、膝蓋疼很常見，很多時候膝蓋、腰疼痛一般我們都會考慮本身膝關節(jié)或者腰椎有問題，或者是膝關節(jié)、腰椎周圍的肌肉軟組織出現(xiàn)了問題。但是其實還有部分的膝蓋、腰疼痛，是因為其它地方出現(xiàn)了問題而引起的，這個元兇可能在一個常被忽略的部位如：股骨頭壞死。為什么股骨頭壞死會導致腰疼、膝蓋疼這是因為，一般引起股骨頭壞死的神經根，都會在腰椎的三四節(jié)上，而這兩個的反射區(qū)域會在腰部以及膝蓋的部位，股骨頭壞死刺激周圍神經，放射到大腿內側和髖關節(jié)、臀外側及膝關節(jié)，特別是閉孔神經的作用較大，傳導股內收肌疼痛、股四頭肌及膝關節(jié)疼痛，所以會引起膝關節(jié)疼痛；放射到腰部就會“感覺”腰痛，其實是神經傳導給人的錯覺。所以腰疼和膝蓋疼也是，股骨頭壞死的重要癥狀之一。股骨頭壞死的癥狀表現(xiàn)股骨頭壞死早期癥狀有髖關節(jié)不靈活，臀部、腹股溝酸脹疼痛不適（大腿根部），中期主要表現(xiàn)髖關節(jié)疼痛和膝部疼痛。這種髖病膝痛，又稱異位性疼痛或放射性疼痛。因其“遠離”原發(fā)病灶常被忽視，易被誤診膝關節(jié)骨關節(jié)炎或膝關節(jié)損傷。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度運動、上下樓梯等誘因而加重。膝蓋疼不一定是膝關節(jié)本身病變所致。因此提醒患有膝關節(jié)慢性疼痛的病人，必須注意和警惕患有其他疾病的可能。隨著病情的發(fā)展疼痛會越來越嚴重，患者就會出現(xiàn)跛行，和髖部活動受限的癥狀，比如不能翹二郎腿，內旋受限，大腿不能旋轉，旋轉和活動髖關節(jié)時疼痛加重，而且在腹股溝正中點出現(xiàn)一陣一陣的刺痛，刺痛時間逐漸延長，如果有這些癥狀必須想到是股骨頭壞死的可能。股骨頭壞死如果不及時治療的話，病情發(fā)展到了晚期就會導致患者終身性的殘疾或者殘廢。因此股骨頭壞死早期治療很關鍵，建議大家出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀時，及時就醫(yī)，綜合考慮各種病因的可能性。誘發(fā)股骨頭壞死的原因哪些原因導致了股骨頭壞死？您知道嗎？經常喝酒的朋友注意了，喝酒與股骨頭壞死大有關系！每周250ml,飲酒20年以上或每周500ml，飲酒10年以上，容易患股骨頭壞死這個病。如何預防股骨頭壞死對于股骨頭壞死的預防，關鍵要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改變長期持續(xù)大量喝酒習慣；2）避免應用超劑量或長期不正當使用激素類藥物；3）在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的體力活；4）中老年人運動健身時量力而行，避免劇烈超負荷的運動，盡量避免髖關節(jié)損傷；5）股骨頸骨折病人術后要早鍛煉，晚負重。2021年04月22日1137
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 我們在關注股骨頭壞死怎么治療的同時，其實更應該關注如何預防股骨頭壞死。導致股骨頭壞死的原因非常多，激素無疑是最確切、最常見的原因之一。在大量應用激素的那天，無論是醫(yī)生還是患者都應該心里有根弦預防股骨頭壞死。畢竟上宮治未病，在疾病上處于萌芽狀態(tài)，或者說剛剛存在風險的時候就采取預防措施，成效最高、最主動。這有一個很典型的病例，一位27歲的小伙子，因為治療腎炎而短期內使用了大量激素，當大腿根出現(xiàn)不舒服的時候，磁共振已經診斷出了雙側股骨頭壞死，既然壞了，總是要治療吧。病人前來我門診咨詢，髓心減壓術和沖擊波到底哪個好？我查看了磁共振以后，發(fā)現(xiàn)了更大的問題，我說你這磁共振分辨率有些低，我懷疑股骨頭內已經有了很大的空洞，隨即就在我們這掃了個多維度的CT檢查結果比我想象的還重。 雙側骨骨頭都出現(xiàn)了巨大的空洞壞死，波及了外側柱的穩(wěn)定性，別說沖擊波或者隨心減壓了，指骨都已經晚了。于是我就給他準備了證明材料，我說你回去抓緊申報低保啊，殘疾證明什么的吧，疼痛嚴重了就換。股骨頭這么年輕，考慮到結婚、工作什么的，你拖不起啊，越拖越被動，將來還會肌肉萎縮、關節(jié)僵硬什么的，還會延長康復時間，心理上也是一個巨大的包2021年04月05日1236
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 創(chuàng)傷性股骨頭壞死非常常見，無論是股骨頸骨折、髖心經固定還是髖關節(jié)脫位，都有可能造成股骨頭壞死，最終關節(jié)置換股骨骨頸。不同的損傷部位對股骨頭的影響也是不同的，除了骨折部位對壞死有影響之外。 如何及時有效的固定，也是預防壞死的一個重要措施。此外呢，股骨頸骨折以后，壞死的情況還很復雜，比如說這一個非常輕微的骨折，在兩個月以后就得到很完美的愈合，但是很快。 九個月又發(fā)生了壞死。由于股骨頭受力負荷的復雜性，預防壞死還有一個重要的因素就是適當延長拄拐時間，不要過早丟拐。另外，單獨食用一個拐杖也會造成骨盆傾斜，因此一定要認真聽取醫(yī)生的建議。2021年02月23日1181
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